Postępy medycyny i efekty profilaktyki stwarzają sytuację, gdy coraz więcej osób cieszy się przez coraz dłuższy czas własnym uzębieniem. Stwarza to nowe, dotychczas mniej znaczące w codziennej praktyce problemy, z którymi musi się zmierzyć stomatolog. Dotyczą one m.in. próchnicy cementu korzeniowego.
Bierne wyrzynanie się zębów, recesje dziąsłowe oraz epizody choroby przyzębia sprawiają, że w miarę starzenia się organizmu cement korzeniowy zębów pacjenta jest wystawiony na działanie środowiska jamy ustnej. Równocześnie istnieje szereg czynników ryzyka, zarówno miejscowych, jak i ogólnych, predysponujących do rozwoju próchnicy korzeni u osób w wieku podeszłym. Ten problem szczególnie dotyczy osób ze schorzeniami ogólnymi, kiedy szereg zlecanych leków czy terapie (chemo-, radioterapie) powodują dysfunkcję gruczołów ślinowych, a tym samym suchość jamy ustnej i wszystkie idące za tym konsekwencje niedoboru śliny.
Co więcej, w miarę upływu lat i postępującej recesji dziąseł powierzchnia narażonego na próchnicę cementu korzeniowego w jamie ustnej wzrasta. W tym samym czasie zdolności manualne i sprawność ruchowa osób starszych, schorowanych zmniejszają się, a w konsekwencji kontrola płytki nazębnej przestaje być skuteczna. U tych osób zmienia się również dieta (przeważają węglowodany, pokarmy miękkie, pożywienie przestaje być różnorodne, zmniejszona jest ilość świeżych owoców i warzyw), ograniczona jest także podaż fluoru. Wszystkie te elementy zwiększają ryzyko próchnicy cementu korzeniowego.
Wydaje się więc uzasadnione zadbanie o wczesną diagnostykę, wprowadzenie dodatkowych zabiegów profilaktycznych u osób ze zwiększonym ryzykiem próchnicy cementu korzeniowego. Ważne jest uświadomienie istnienia tego problemu personelowi szpitali czy opiekunom osób z grupy ryzyka.
POLECAMY
Kilka słów o etiologii
Budowa i skład chemiczny wierzchnich warstw cementu różnią się od szkliwa. Konsekwencją tego jest mniejsza oporność w stosunku do jego demineralizacji.
Dochodzi do niej, kiedy środowisko, z którym ma kontakt korzeń zęba, osiąga pH = 6,2–6,4. Dla szkliwa wartość krytyczna pH wynosi 5,5–5,7. To oznacza, że nawet umiarkowany atak kwasów płytki nazębnej (biofilmu), które nie mają jeszcze charakteru patologicznego w stosunku do szkliwa, może wywołać spustoszenie na powierzchni korzenia, i to dwukrotnie szybciej.
O ile w aktywnych ubytkach próchniczych korony zęba obecne są gatunki Streptococcus mutans i Lactobacillus, o tyle w aktywnych ubytkach próchniczych korzeni można znaleźć dodatkowo szczepy Actinomyces i Bifidobacterium. Wydaje się, że te ostatnie jako dodatkowe biorą udział w rozwoju próchnicy cementu. Kontrola płytki nazębnej będzie więc kluczowa w zapobieganiu powstawaniu ubytków próchniczych na powierzchni korzeni.
Niestety, utrzymanie prawidłowej kontroli płytki nazębnej u osób starszych w miarę upływu lat staje się coraz trudniejsze. Upośledzenie motoryki, różnego rodzaju ogólne dysfunkcje w sposób znaczący to utrudniają.
Diagnostyka
Diagnostyka próchnicy korzenia powinna się opierać na rozróżnieniu cementu zdrowego od cementu zdemineralizowanego, zaatakowanego przez próchnicę. Cement zabarwiony na kolor brązowy, brązowożółty będzie wskazywać na aktywny ubytek próchniczy, podczas gdy zabarwienie ciemne, zmierzające ku czarnemu, będzie sugerować zmianę nieaktywną. Badanie wzrokiem uzupełniane jest badaniem zgłębnikiem powierzchni, która dla zdrowego cementu jest gładka i twarda, podczas gdy przy toczącym się procesie chorobowym będzie szorstka i miękka.
Osiągnięcia techniki pozwalają uzupełnić diagnostykę, wykorzystując oporność elektryczną w urządzeniu ECM (Electronic Caries Monitor) oraz laser (DIAGNOdent). Urządzenia te bazują na wykrywaniu na powierzchni korzenia mikroubytków, których obecność jest uwarunkowana seriami odwracalnych procesów demineralizacji i remineralizacji. Ich wzajemna proporcja wydaje się związana z różnymi etapami rozwoju ubytku. Tymczasem w naszych warunkach są to jednak technologie przyszłości.
Profilaktyka
Zapobieganie i leczenie próchnicy cementu korzeniowego jest procesem kompleksowym i wymaga współdziałania pacjenta, zespołu stomatologicznego, lekarza ogólnego, często rodziny, opiekunów, personelu medycznego.
Profilaktyka powinna się opierać na:
- kontroli szkodliwych nawyków żywieniowych, ograniczeniu węglowodanów,
- kontroli chemicznej i mechanicznej płytki nazębnej,
- leczeniu azotem,
- stosowaniu fluoryzacji,
- leczeniu zachowawczym zmian zaawansowanych.
Bardzo cenne, jeżeli nie kluczowe, jest wytłumaczenie pacjentowi, że jest on narażony na większe ryzyko próchnicy, która będzie dotyczyć cementu, a które w miarę upływu lat będzie się pogłębiać, i dlatego powinien on dostosować się do ustalonego dla swoich potrzeb indywidualnego programu profilaktycznego.
Program ten powinien obejmować zlecenia dietetyczne, zasady mechanicznej i chemicznej kontroli płytki nazębnej oraz fluoryzację.
Zasady żywienia
Ograniczenie pokarmów i napojów sprzyjających powstawaniu próchnicy jest kluczowym elementem zmniejszającym ilość kariogennych bakterii w płytce nazębnej. Zważając na fakt, że powierzchnie korzeni zębów są bardziej podatne na próchnicę niż szkliwo ich koron, nawet umiarkowana podaż pokarmów z zawartością węglowodanów może okazać się dla nich szkodliwa. Równocześnie większa część osób w wieku podeszłym cierpi na dysfunkcję gruczołów ślinowych, która jest spowodowana szeregiem zażywanych leków ze wskazań ogólnych. Tym samym miejscowe zdolności obronne organizmu zawdzięczane ślinie wraz z mechanicznym opłukiwaniem przez nią powierzchni narażonych na próchnicę są ograniczone, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami. Zmniejszone zdolności buforowe, wydłużony czas wyrównania poposiłkowego pH sprzyjają rozwojowi próchnicogennych bakterii w płytce nazębnej.
W miarę upływu lat nie obserwuje się dużych różnic w strukturze gruczołów i w wydzielaniu ilości substancji przeciwbakteryjnych. Poziom immunoglobulin jest stabilny, a zmniejsza się tylko ilość tych wydzielanych przez szczelinę dziąsłową z powodu redukcji liczby zębów. Mniej jest natomiast elektrolitów i histatyn. Deficyt mucyn powoduje pogorszenie skuteczności aglutynacji bakterii i zmniejszenie usuwania ich z jamy ustnej za pomocą połykania.
Największym problemem jest jednak wzrost z wiekiem wrażliwości ślinianek i małych gruczołów ślinowych na środki farmakologiczne i naświetlanie promieniami podczas terapii przeciwnowotworowych. U osób starszych obserwuje się bowiem niewystarczającą rezerwę ślinową. Kserostomia pochodzenia farmakologicznego ma związek z jednej strony z tym, jakie leki zażywa pacjent (zarejestrowanych, powodujących suchość jamy ustnej jest już kilkaset), z drugiej – z ilością tych leków podawanych w ciągu dnia. Pojedynczo zażywany lek wpływa na ślinę stymulowaną. Na ślinę niestymulowaną wpływ ma natomiast ilość podawanych pacjentowi leków. Ograniczenie więc liczby połykanych przez chorego tabletek już w sposób znaczący poprawia komfort pacjenta. Niestety, z wiekiem wzrasta ilość zażywanych leków niezbędnych ze wskazań ogólnych.
W codziennej diecie ważne jest więc ograniczenie pokarmów zwiększających pragnienie, oklejających zęby (np. suchych ciastek). Polecane jest zastąpienie pokarmów cukrowych i cukru wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, tzw. słodzikami (np. ksylitolem, aspartamem, cyklaminianem sodu, sacharynianem sodu). Smak słodki zawdzięczają one związkom, które nie uczestniczą w produkcji kwasów przez płytkę nazębną. Ksylitol np. wstrzymuje prawie całkowicie jego produkcję przez bakterie uczestniczące w rozwoju próchnicy i produkty z jego zawartością są polecane. Sorbitol natomiast uczestniczy w produkcji kwasów przez biofilm, szczególnie przy niewydolności gruczołów ślinowych. Dlatego też osoby z suchością jamy ustnej powinny unikać produktów z zawartością sorbitolu.
Ważne jest rozwiązanie problemu z jedzeniem owoców, twardych warzyw, mięsa, gdyż z wiekiem istnieje tendencja do zastępowania ich w diecie pustymi węglowodanami. Przyczyną może być brak uzupełnienia protetycznego brakujących zębów lub złe jego dobranie, dopasowanie.
Higiena jamy ustnej (mechaniczna i chemiczna kontrola płytki nazębnej)
Kontrola indywidualna czy profesjonalna obecności płytki nazębnej, a tym samym zasady higieny są równoznaczne z profilaktyką próchnicy i stanu zapalnego dziąseł/przyzębia. Szczotkowanie zębów przy użyciu szczoteczki manualnej bądź elektrycznej powinno być z jednej strony efektywne, z drugiej jednak bezwzględnie atraumatyczne dla tkanek miękkich (dziąsła) i twardych (cement korzeniowy, okolica szyjki zęba). Pacjent powinien być świadomy absolutnego zakazu używania ruchów szorujących (zarezerwowanych wyłącznie dla powierzchni żujących zębów). Miękka szczoteczka do zębów powinna być uzupełniona szczoteczkami międzyzębowymi (różnych rozmiarów, w zależności od wielkości poszczególnych przestrzeni międzyzębowych) oraz szczoteczką jednopęczkową, która zapewni czystość okolicy przydziąsłowej wolno stojących zębów. U osób w podeszłym wieku ze względu na ograniczenia motoryki i zmniejszoną precyzję preferowane powinny być mechaniczne szczoteczki do zębów. Będą one bardziej efektywne od manualnych.
Obecność ruchomych uzupełnień protetycznych utrudnia i tak już często z powodów ogólnomedycznych upośledzone samooczyszczanie zębów przez ślinę z jej ograniczonymi miejscowymi zdolnościami przeciwpróchniczymi. Zaniedbania higieniczne są więc w dwójnasób ryzykowne. Natomiast brak dbałości o stałe uzupełnienia protetyczne będzie skutkować nieszczelnością koron, próchnicą korzeni, a w takich sytuacjach nawet ryzykiem złamania zęba filarowego.
Ważna jest równolegle prowadzona troska o higienę częściowych ruchomych uzupełnień protetycznych. Ruchome uzupełnienia protetyczne powinny być oczyszczane po każdym posiłku z użyciem specjalnej szczoteczki do czyszczenia protez, przeznaczonej do tego pasty lub proszku, a następnie dokładnie spłukane bieżącą wodą. Zahamuje to rozwój grzybów i innych drobnoustrojów.
Uzupełnieniem mechanicznego usuwania złogów z protezy jest stosowanie gotowych środków enzymatycznych i dezynfekujących w postaci tabletek. W przygotowanym roztworze umieszcza się protezy na 20–30 min, po czym dokładnie je płucze. Nocą należy zapewnić odpoczynek błonie śluzowej. Protezy pozostawia się po wieczornym umyciu i dezynfekcji w środowisku suchym. Wilgoć sprzyja namnażaniu drobnoustrojów.
Wizyty w gabinecie stomatologicznym w celach profilaktycznych powinny się odbywać co trzy miesiące. Profesjonalne usuwanie złogów nazębnych, podtrzymanie motywacji pacjenta, korekta poziomu higieny, ewentualnie jej modyfikacja w zależności od zaistniałej aktualnie sytuacji wzmocnią efekty codziennej dbałości i skuteczność pielęgnacji.
Szczotkowanie zębów bez użycia pasty do zębów i zastosowania na koniec czynności higienicznych płukanki do płukania jamy ustnej nie powinno już mieć miejsca. Użycie różnego rodzaju związków chemicznych, które redukują liczbę bakterii, hamują ich kolonizację i metabolizm, modyfikują ekologię jamy ustnej i aspekt biochemiczny biofilmu to nierozłączny dzisiaj element profilaktyki.
Substancje te dodawane są do past do zębów, płukanek, żeli, aerozoli, gum do żucia, lakierów. Obserwacje wskazują na ich bardzo dużą skuteczność przeciwpróchniczą w stosunku do korzeni zębów. Szczególnie dotyczy to chlorheksydyny pod różnymi postaciami (w pastach, płynach, żelach). Najefektywniejsze jest jednak regularne lakierowanie powierzchni korzeni lakierem chlorheksydynowym. Wartościowe są także jony metali (np. miedzi, cynku) dodawane do past i płynów czy wyciągi z roślin (np. sangwinaryna wchodząca w skład niektórych past). Warto profilaktycznie zastosować, prócz codziennego używania przeciwpróchnicowego płynu do płukania po wyszczotkowaniu zębów, płukanie roztworem chlorheksydyny, np. dwa razy w tygodniu. Pacjenci hospitalizowani, przewlekle chorzy, z upośledzonymi w związku z wiekiem zdolnościami manualnymi powinni stosować preparaty chlorheksydyny codziennie. Podobną profilaktykę warto zastosować u osób z upośledzonym wydzielaniem śliny.
O nadwrażliwości
Pojawiająca się nadwrażliwość zębów może stać się przyczyną zaniedbań higienicznych, konieczna jest więc walka z nią. Leczenie nadwrażliwości zębiny jest trudne.
Znoszenie nadwrażliwości szyjek zębowych odbywa się:
- przez zamykanie kanalików zębinowych i blokowanie w nich przepływu płynu, który przewodzi impulsy wywołujące ból (wytrącanie nierozpuszczalnych soli fluoru, strontu, wapnia, srebra, koagulację protein, a także mechaniczne zamknięcie ujść kanalików za pomocą glassjonomerów, czynników łączących, żywic oraz formowanie zębiny trzeciorzędowej);
- przez działanie na receptory poprzez zmniejszanie przewodnictwa impulsów, wpływanie na stabilizację błony komórek nerwowych (jony potasu, dyfundując z płynem kanalików zębinowych, zmieniają próg pobudliwości zakończeń miazgowych włókien nerwowych).
Przez pierwsze dwa–sześć tygodni walką z nadwrażliwością powinien się zajmować sam pacjent, po uzyskaniu wskazówek od lekarza. Konieczne jest wyeliminowanie nieprawidłowych nawyków higienicznych (jeśli takowe miały miejsce), szczególnie ruchów szorowania z użyciem twardej szczoteczki lub pasty o wysokim współczynniku ścieralności (RDA). Konieczne jest stosowanie miękkiej szczoteczki do zębów, odpowiednia dieta (wyeliminowanie kwaśnych pokarmów, soki owocowe powinny być pite przez słomkę) oraz zastosowanie preparatów znoszących nadwrażliwość w postaci past, płukanek czy żeli. W przypadku braku efektów konieczna jest pomoc stomatologa.
Fluoryzacja
Od kilkudziesięciu już lat standardem jest stosowanie związków fluoru w różnych formach w profilaktyce próchnicy. Najpopularniejsza jest podaż fluoru w paście do zębów (w przypadku próchnicy cementu powinna być to pasta z wysokim stężeniem fluoru, ok. 1450 ppm). Zaobserwowano, że najbardziej pozytywnie znaczący wpływ u osób starszych z ryzykiem próchnicy cementu ma odpowiednia ilość fluoru zawarta w wodzie pitnej (1 ppm F na litr). Zmiany próchnicze korzeni mogą zostać zatrzymane przez fluor obojętnie, na jakim etapie rozwoju i remineralizacji, nawet już w fazie tworzenia się ubytku. Jego równoczesna suplementacja w paście do zębów, płynie do płukania (w postaci fluorku sodu lub aminofluorku) i wodzie wywiera optymalny, przeciwpróchniczy wpływ na aktywność próchnicy cementu.
Ozon we wsparciu klasyki
W walce z negatywnymi skutkami biofilmu sięgnięto również po ozon. Użycie go może odwrócić w sposób znamienny początkowe zmiany próchnicy korzeni. Ich remineralizacja, a następnie pokrycie czynnikami wiążącymi (bondami światłoutwardzalnymi) jest jak najbardziej zachowawczym zabiegiem w stosunku do próchnicy korzenia, uzupełniającym klasyczną terapię początkowych ubytków.
Prócz zastosowania ozonu obowiązuje obserwowane już od wielu lat z pozytywnymi efektami chemomechaniczne opracowywanie ubytków oraz uzupełnianie ich materiałami uwalniającymi fluor, szczególnie na bazie glassjonomerów.
Zakończenie
Na koniec należy podkreślić, iż wstępna ocena ryzyka próchnicy korzeni konieczna jest dla odniesienia sukcesu w sferze zarówno profilaktyki, jak i leczenia. Leczenie zachowawcze powinno zostać podjęte dopiero po wcześniejszym zastosowaniu wszystkich możliwych metod profilaktyki.
