Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

3 lutego 2019

NR 48 (Styczeń 2019)

Praktyczna anatomia odcinka przedniego żuchwy dla implantologów

370

Podczas planowania zabiegów wszczepiania implantów w odcinku przednim żuchwy należy w szczególności ocenić struktury anatomiczne o najbardziej zmiennej topografii. Należą do nich otwory i kanały kostne oraz ich zawartość, tj. otwór bródkowy i przechodzący przez niego nerw bródkowy wraz z jego pętlą przednią, kanał przysieczny żuchwy wraz ze znajdującą się w nim gałęzią zębową dolną przednią oraz dodatkowe otwory na powierzchni wewnętrznej żuchwy zawierające włókna nerwowe i naczynia krwionośne. Mimo że wszystkie te struktury są dobrze widoczne na obrazach CBCT, ich prawidłowa ocena pozwalająca uniknąć powikłań w czasie i po zabiegu implantacji przysparza sporo trudności nawet doświadczonym lekarzom [1–3].

Otwór bródkowy jest bardzo ważnym punktem orientacyjnym. Włókna nerwu zębodołowego dolnego, biegnąc w kanale żuchwy w kierunku otworu bródkowego, rozdzielają się na dwie części, z których większa wychodzi na powierzchnię kości jako nerw bródkowy. Nerw bródkowy początkowo biegnie ku górze i bocznie, po czym wychodzi przez otwór bródkowy i zwraca się do przodu, oddając swoje gałęzie końcowe. Zakres unerwienia obejmuje skórę okolicy bródkowej, wargi dolnej i błonę śluzową wargi dolnej i dziąsła. Aby uniknąć uszkodzenia nerwu bródkowego, należy przede wszystkim uwzględnić jego lokalizację i uwzględnić wpływ resorpcji kości na jego położenie. Statystycznie otwór bródkowy zlokalizowany jest najczęściej pomiędzy wierzchołkami zębów przedtrzonowych. Podobnie jak w przypadku innych struktur kostnych czaszki, obserwuje się duże różnice populacyjne. Na przykład u osób, u których zęby dolne są wychylone doprzednio w stosunku do trzonu żuchwy, otwór bródkowy umiejscowiony jest bardziej dystalnie – bliżej pierwszego zęba trzonowego [4].

Należy również pamiętać, że w żuchwach o znacznym stopniu resorpcji otwór bródkowy może znajdować się na grzbiecie części zębodołowej żuchwy. Jeżeli otwór bródkowy położony jest powyżej kanału żuchwy, nerw zębodołowy dolny najpierw mija otwór bródkowy, po czym, by dostać się do otworu, zawraca ku tyłowi i górze. Wówczas tworzy się tzw. pętla przednia nerwu bródkowego [5], której uszkodzenie powoduje uszkodzenie całego nerwu bródkowego. Pętlę przednią nerwu bródkowego należy uwzględniać w planowaniu leczenia implantologicznego. Na podstawie badań anatomicznych zaleca się bezpieczną odległość wprowadzania implantu, która wynosi 4 mm od najbardziej doprzednio położonego punktu otworu bródkowego [6]. W literaturze podkreśla się również wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych przy diagnozowaniu pętli przedniej za pomocą radiogramów [6].

U większości osób pozostała, mniejsza część nerwu zębodołowego dolnego biegnie dalej w przedłużeniu kanału żuchwy. Część ta nazywana jest gałęzią zębodołową lub zębową przednią albo nerwem siecznym lub przysiecznym żuchwy, a kanał, w którym biegnie – kanałem przysiecznym żuchwy. Gałąź ta unerwia zęby przednie żuchwy (poprzez splot zębowy dolny) oraz dziąsło powierzchni zewnętrznej części zębodołowej żuchwy. Należy pamiętać, że gałązki splotu zębowego dolnego mogą przekraczać linie pośrodkową i biorą udział w unerwieniu siekaczy strony przeciwnej. Kanał przysieczny żuchwy biegnie ku dołowi, w stronę spojenia żuchwy. Położony jest nisko i z reguły pozostaje poza zasięgiem implantów, niemniej należy pamiętać, że w przypadku żuchwy o dużym stopniu resorpcji kanał będzie położony bliżej grzbietu części zębodołowej. Częstość występowania kanału przysiecznego podawana w literaturze różni się od 11% do 92% w zależności od metody badania. W celu oceny występowania kanału zaleca się wykonanie tomografii komputerowej [6].

Przy planowaniu zabiegów wprowadzania implantów w okolicy przedniej żuchwy należy również uwzględnić topografię dodatkowych otworów na powierzchni wewnętrznej żuchwy. Te otwory dodatkowe, nazywane często w literaturze otworami językowymi, występują w ponad 90% przypadków. Ich liczba jest zmienna, a średnica może sięgać nawet 1,5 mm [7]. Otwory językowe występują tak samo często w żuchwach uzębionych i bezzębnych, zwykle są zlokalizowane powyżej lub poniżej kolca bródkowego, natomiast w żuchwach o znacznym stopniu resorpcji znajdują się blisko grzbietu wyrostka zębodołowego [8]. Wśród badaczy nie ma zgodności co do zawartości otworów językowych. Niektórzy uważają, że w otworze przebiega tętnica będąca anastomozą tętnicy językowej i podjęzykowej [9]. W innych badaniach wykazano, że w otworach tych znajdują się włókna nerwowe będące odgałęzieniami nerwu żuchwowo-gnykowego [10]. 

Badania immunohistochemiczne wykazały natomiast, że w otworach tych znajdują się pęczki naczyniowo-nerwowe składające się z gałęzi tętnicy podjęzykowej, nerwu żuchwowo-gnykowego i towarzyszących żył [11]. Gałęzie tętnicze przebiegające w otworach językowych są na tyle duże, że mogą być przyczyną silnego krwawienia podczas zabiegu w przedniej okolicy żuchwy.

W praktyce lekarskiej wszystkie opisane powyżej struktury obserwuje się wyłącznie na obrazach radiologicznych. Unikatową – i od niedawna dostępną także w Polsce – możliwość zobaczenia tych struktur i wypreparowania ich zawartości dają praktyczne szkolenia na nieutrwalonych preparatach ludzkich (tzw. cadaverach). Warsztaty na cadaverach są szeroko praktykowaną i najbardziej wartościową formą edukacji lekarzy i lekarzy dentystów na całym świecie. 

POZNAŃ LAB Instytut Medycyny Praktyczne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy