Postępowanie stomatologa we wstrząsie anafilaktycznym – zastosowanie adrenaliny w stanach zagrożenia życia

W artykule omówiona zostanie patofizjologia, rozpoznanie oraz leczenie wstrząsu anafilaktycznego ze szczególnym uwzględnieniem zastosowania adrenaliny.

Anafilaksja

Anafilaksja zdefiniowana jest przez European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee jako ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona lub układowa reakcja nadwrażliwości. W przebiegu tej reakcji występują szybko rozwijające się zagrażające życiu zaburzenia w zakresie dróg oddechowych, oddychania lub układu krążenia, a najczęściej również reakcje w zakresie skóry i/lub błon śluzowych. W przypadku prawdziwej reakcji anafilaktycznej z udziałem immunoglobuliny klasy E (IgE) najpierw występuje ekspozycja na antygen, a dopiero po wytworzeniu swoistych IgE dochodzi przy kolejnej ekspozycji do degranulacji komórek tucznych. Reakcje pseudoanafilaktyczne są niezależne od IgE, jednak są klinicznie niemożliwe do odróżnienia od prawdziwej reakcji anafilaktycznej.

Epidemiologia

Ogólna częstość występowania przypadków anafilaksji wynosić może nawet do 1000 przypadków na 100 000 osób rocznie, a ryzyko jej wystąpienia w ciągu całego życia człowieka wynosi 0,05–2,0%.

Europejska Rada Resuscytacji podaje, że w Europie reakcja anafilaktyczna występuje średnio u 300 pacjentów na 100 000 mieszkańców rocznie. Oznacza to, że ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej w czasie leczenia stomatologicznego istnieje, a stomatolog musi znać prawidłowe postępowanie ratunkowe oraz mieć przygotowany odpowiedni sprzęt i leki ratujące życie. Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że mimo poważnego stanu pacjenta w trakcie reakcji anafilaktycznej, ogólne rokowanie jest dobre, zwłaszcza w przypadku niezwłocznego zastosowania prawidłowego leczenia, w tym przede wszystkim podania domięśniowego adrenaliny.

Reakcja anafilaktyczna może być wywoływana m.in. przez żywność, leki, występować po użądleniu lub po ekspozycji na lateks. W niewielkiej części (2%) przypadków reakcja anafilaktyczna doprowadza do nagłego zatrzymania krążenia. Analiza zgonów pacjentów wskazuje, że do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi w czasie do 30 minut od kontaktu z alergenem podanym doustnie, czas ten przy użądleniu wynosi 10–15 minut, zaś przy podaniu dożylnym leku do 5 minut. Ryzyko zgonu jest szczególnie wysokie u pacjentów ze współistniejącą astmą, szczególnie źle leczoną, oraz w przypadkach niepodania adrenaliny w przypadkach ciężkich. Zgon pacjenta nigdy nie wystąpił, jeśli od kontaktu z alergenem upłynęło ponad 6 godzin. 

Czynniki wywołujące

Czynniki wywołujące anafilaksję są różne i zależą od wieku pacjenta. W grupie pediatrycznej dominują uczulenia na żywność (szczególnie istotne są orzechy), u osób dorosłych zaś na leki. Dużą część leków wywołujących uczulenia stanowią preparaty stosowane w anestezjologii (w tym leki zwiotczające mięśnie szkieletowe), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy, antybiotyki i środki kontrastowe. Główne obawy stomatologów związane z możliwością wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w gabinecie dotyczą leków znieczulających miejscowo. Należy zdawać sobie jednak sprawę z faktu, że obecnie produkowane preparaty de facto rzadko są przyczyną wstrząsu anafilaktycznego. Reakcja taka może również wystąpić po innych substancjach i preparatach, a nawet przy kontakcie z lateksem. 

Reakcja anafilaktyczna staje się bardzo prawdopodobna po wystąpieniu charakterystycznych objawów, szczególnie zaś po podaniu leków, o których wiadomo, że stosunkowo często mogą wywoływać takie reakcje. Występujące objawy nie są jednak stałe, ich zakres jest szeroki, co może być przyczyną trudności diagnostycznych. W efekcie część chorych z rozwijającym się wstrząsem anafilaktycznym nie otrzymuje prawidłowego leczenia, z drugiej zaś strony adrenalina bywa podawana pacjentom, u których występują jedynie objawy skórne, reakcje wazowagalne czy napady paniki. Należy zawsze pamiętać, że w przypadku podejrzenia wstrząsu anafilaktycznego zawsze trzeba wdrożyć postępowanie ratunkowe i w takich przypadkach nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania domięśniowego adrenaliny.

Rozpoznanie anafilaksji

Rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego jest możliwe, o ile spełnione są trzy następujące kryteria:

• nagłe wystąpienie i szybka progresja objawów,
• zagrażające życiu zaburzenia drożności dróg oddechowych i/lub oddychania i/lub układu krążenia (ABC),
• zmiany w obrębie skóry i/lub błon śluzowych (zaczerwienienie, pokrzywka, obrzęk naczyniopochodny) – występuje w 80% przypadków wstrząsu anafilaktycznego.

Warto pamiętać, że izolowane zmiany w obrębie skóry lub śluzówek (bez zagrożenia drożności dróg oddechowych, zaburzeń oddychania i krążenia oraz przy braku szybkiej progresji objawów) nie świadczą o reakcji anafilaktycznej. Zmiany te mogą być z drugiej strony nieobecne lub bardzo słabo zaznaczone nawet w przypadku 20% reakcji anafilaktycznych.

Przez nagłe wystąpienie i szybką progresję objawów należy rozumieć zły ogólny wygląd pacjenta, uczucie zwiększającego się zagrożenia i gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego narastające w szybkim, czasami wręcz błyskawicznym tempie. Przez zaburzenia w zakresie drożności dróg oddechowych należy rozumieć uczucie zaciskania się gardła, trudności w połykaniu, chrypkę i przede wszystkim stridor. Stridor jest wysokotonowym dźwiękiem powstającym podczas wdechu przy częściowej niedrożności dróg oddechowych. 

Do zaburzeń oddychania zaliczyć można duszność, skrócenie oddechu, świsty, zmęczenie wysiłkiem oddechowym i inne objawy niedotlenienia. Zaburzenia układu krążenia to tachykardia, hipotensja aż do utraty przytomności, wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego i nagłego zatrzymania krążenia. Zmiany w układzie krążenia wywołane są rozszerzeniem naczyń krwionośnych oraz depresją mięśnia sercowego i przesunięciem płynów do przestrzeni pozanaczyniowej. Należy pamiętać, że jeśli występuje bradykardia, świadczy to prawie zawsze o ciężkim stanie pacjenta i najczęściej bezpośrednio poprzedza nagłe zatrzymanie krążenia. 

Reakcje w obrębie skóry i błony śluzowej mają różnorodny przebieg – od niewielkich zmian aż po duże o dramatycznym przebiegu. U pacjentów we wstrząsie anafilaktycznym może wystąpić obrzęk głębiej leżących tkanek, w tym jamy ustnej i gardła, a najczęściej powiek lub warg.

Diagnostyka różnicowa

Stomatolog przy podejrzeniu wstrząsu anafilaktycznego musi rozważyć inne możliwe rozpoznania, w tym zagrażającą życiu astmę (najczęściej u dzieci), omdlenie wazowagalne, zawał mięśnia sercowego, hipoglikemię, padaczkę czy incydent paniki z hiperwentylacją. W przypadku astmy oskrzelowej występuje nasilona duszność, zaburzenia fazy wydechowej, świsty, skrajne zmęczenie wysiłkiem oddechowym, cicha klatka piersiowa przy całkowitym zaburzeniu wentylacji. 

Należy zwrócić uwagę na częstość akcji serca, która w przypadku omdlenia jest zmniejszona (bradykardia), zaś w anafilaksji przyspieszona (tachykardia) oraz występowanie objawów zapowiadających omdlenie – presyncope, bladości skóry, rozszerzenia źrenic. W omdleniu zwykle pomaga ułożenie pacjenta z uniesieniem kończyn dolnych. W przypadku zawału mięśnia sercowego charakterystyczne objawy to ból w klatce piersiowej z możliwym promieniowaniem, częste zaburzenia rytmu serca, typowy wywiad. Istotne znaczenie ma również rozróżnienie incydentów paniki od prawdziwej anafilaksji. Ma to szczególnie istotne znaczenie u osób, które są przekonane o występowaniu uczulenia na różne substancje i w pewnym sensie wręcz oczekują na pierwsze symptomy wstrząsu anafilaktycznego. Chorzy tacy mogą mieć uczucie zagrożenia, duszność, jednak nie występuje spadek ciśnienia tętniczego. 

Leczenie reakcji anafilaktycznej

Leczenie przypadków wstrząsu anafilaktycznego zależy od warunków i miejsca udzielania pomocy. W gabinecie stomatologicznym dostępna jest większość leków stosowanych w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego, w tym szczególnie adrenalina, której podanie domięśniowe jest postępowaniem z wyboru. 

Przy rozpoznawaniu i leczeniu reakcji anafilaktycznej należy stosować podejście zgodne ze schematem ABCDE, czyli ocena drożności dróg oddechowych, oddychania, układu krążenia, stanu neurologicznego oraz skóry i błon śluzowych. 
Postępowanie zależne jest od liczby i wyszkolenia personelu medycznego oraz dostępnego sprzętu. Minimalne postępowanie, które zalecane jest przez Europejską Radę Resuscytacji, obejmuje:

• Rozpoznanie, czy stan pacjenta jest poważny.
• Niezwłoczne wezwanie pomocy.
• Przeprowadzenie oceny wstępnej i leczenia zgodnie ze schematem ABCDE.
• Rozpoczęcie leczenia adrenaliną, o ile jest ona wskazana.
• Zapewnienie dalszego leczenia specjalistycznego.

Pozycja pacjenta

Jako generalną zasadę należy przyjąć układanie pacjenta przytomnego w takiej pozycji, aby ułatwić mu oddychanie, często jest to pozycja siedząca. Ułożenie na płasko z ewentualnym uniesieniem kończyn dolnych może być zastosowane u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia, w tym przede wszystkim z hipotensją. Pacjenci nieprzytomni, ale oddychający prawidłowo, mogą być układani w pozycji bocznej (bezpiecznej). Pacjentki ciężarne należy układać na lewym boku, aby zapobiec wystąpieniu zespołu aortalno-kawalnego.

Kontakt z alergenem

Jeśli jest to tylko możliwe, należy zniwelować kontakt z czynnikiem wywołującym reakcję anafilaktyczną. Po podaniu dotkankowym preparatu może okazać się to fizycznie niewykonalne. Przy użądleniu należy jak najszybciej usunąć żądła.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK)

W przypadku nagłego zatrzymania krążenia, które rozpoznaje się u chorego niereagującego na potrząsanie, nieprzytomnego, nieoddychającego prawidłowo (obecność nieprawidłowego oddechu agonalnego sugeruje wystąpienie NZK) oraz przy braku tętna na tętnicach szyjnych, należy wdrożyć resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [obecnie ERC (ang. European Resuscitation Council) 2015]. W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia nie zaleca się podawania adrenaliny drogą domięśniową, jedynie dożylnie lub jako alternatywę doszpikowo (droga możliwa przy posiadaniu odpowiedniego sprzętu). Należy zwrócić uwagę na fakt, że wytyczne ERC 2015 zalecają wyposażenie każdej placówki ochrony zdrowia w defibrylator zautomatyzowany AED (ang. automated external defibrillator). Dotyczy to również gabinetów stomatologicznych. Obecnie nie ma obowiązku prawnego wyposażania gabinetu stomatologicznego w AED, jednak jest to bardzo zalecane. Posiadanie i zastosowanie AED gwałtownie zwiększa szanse pacjenta na przeżycie incydentu NZK z dobrym rokowaniem neurologicznym, co dla każdego lekarza ma podstawowe znaczenie.

Adrenalina (epinefryna)

Adrenalina jest aminą sympatykomimetyczną, którą można otrzymać syntetycznie. Wykazuje ona działanie sympatykomimetyczne zależne od bezpośredniego lub pośredniego pobudzenia receptorów alfa- i beta-adrenergicznych. Adrenalina jest lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym. Na skutek stymulacji receptorów beta-adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz zmniejszenie uwalniania histaminy i leukotrienów. Aktywacja receptorów beta2-adrenergicznych hamuje degranulację komórek tucznych. Mechanizm hamowania przez adrenalinę uwalniania z komórek tucznych (mastocytów) histaminy, serotoniny, bradykininy i innych substancji wazoaktywnych ma podstawowe znaczenie w zmniejszeniu nasilenia reakcji alergicznych, w których pośredniczy IgE. Zapobieganie nadmiernemu wydzielaniu tych substancji występuje szczególnie w przypadku szybkiego podania adrenaliny.
Adrenalina podawana domięśniowo charakteryzuje się szerszym marginesem bezpieczeństwa, nie ma konieczności założenia dostępu dożylnego, co w przypadku wstrząsu jest trudniejsze technicznie. Adrenalina podawana jest domięśniowo w boczną 1/3 górną część uda. Przy braku poprawy klinicznej adrenalinę można ponownie podać domięśniowo w tej samej dawce po 5 minutach.

Adrenalina stosowana jest w przypadku zatrzymania krążenia niezależnie od mechanizmu, nasilonej reakcji anafilaktycznej, wstrząsu anafilaktycznego, napadu astmy oskrzelowej, ciężkiej bradykardii, wstrząsu kardiogennego, jak również jako dodatek do środków znieczulających miejscowo w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania. 

Podanie adrenaliny powoduje pobudzenie układu współczulnego, w tym: tachykardię, zaburzenia rytmu serca, kołatania, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, drażliwość, bóle i zawroty głowy, drżenia, osłabienie i rozszerzenie źrenic.

W przypadku stanu zagrożenia życia praktycznie nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do podania adrenaliny, zwłaszcza że przy stosowaniu zalecanych dawek domięśniowo we wstrząsie anafilaktycznym działania niepożądane występują zdecydowanie rzadziej niż w przypadku podawania dożylnego.

Dożylne podanie adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym zarezerwowane jest do postępowania wysokospecjalistycznego i nie powinno być nigdy stosowane w gabinecie stomatologicznym. Stomatolog może jednak podawać dożylnie adrenalinę w przypadku NZK zgodnie z obowiązującym protokołem ALS ERC 2015 (tj. 1 mg dożylnie co 3–5 minut). Adrenalinę należy również podawać dożylnie w przypadku NZK wywołanego wstrząsem anafilaktycznym, jednak dopóki nie dojdzie do NZK, należy stosować adrenalinę jedynie domięśniowo.

Jeśli brak jest oznak wstrząsu anafilaktycznego, ale obecne są inne objawy układowej reakcji alergicznej, należy ściśle obserwować stan pacjenta i leczenia objawowego z zastosowaniem schematu ABCDE. 

Podanie domięśniowe adrenaliny

U większości osób najlepszą drogą podania adrenaliny w leczeniu reakcji anafilaktycznej jest droga domięśniowa. Należy najszybciej jak to jest możliwe rozpocząć monitorowanie pacjenta [tętno, ciśnienie tętnicze krwi, elektrokardiogram (EKG), pulsoksymetria]. Postępowanie to ułatwi monitorowanie reakcji na adrenalinę. Droga domięśniowa ma szereg zalet – margines bezpieczeństwa jest większy, nie wymaga zapewnienia dostępu dożylnego, podawanie drogą domięśniową jest łatwiejsze w nauce. Zalecanym miejscem podania domięśniowego adrenaliny jest przednio-boczna strona środkowej 1/3 części uda. 
Należy powtórzyć zalecaną dawkę domięśniową adrenaliny, jeśli stan pacjenta nie poprawia się. Kolejne dawki można podawać co około 5 minut, zależnie od reakcji pacjenta na lek. 

Ampułko-strzykawki są często zalecane u pacjentów z ryzykiem reakcji anafilaktycznych do samodzielnego użycia w sytuacji zagrożenia życia. Jeśli ampułko-strzykawka jest dostępna w trakcie działań ratunkowych, personel medyczny powinien u pacjenta ze wstrząsem anafilaktycznym zastosować tę formę leku. Zalecana dawka adrenaliny u dorosłego w przypadku stosowania ampułko-strzykawek wynosi 0,3–0,5 mg domięśniowo. Przy stosowaniu ampułko-strzykawki z adrenaliną nie zostało jednoznacznie określone, którzy pacjenci mają zastosować dawkę 0,3 mg domięśniowo, a którzy zaś 0,5 mg. Należy pamiętać, że część ampułko-strzykawek z adrenaliną zawiera 1 mg adrenaliny, a blokada na tłoku ogranicza podawaną dawkę do 0,3 mg.

Tlenoterapia

U chorego należy jak najszybciej zastosować tlenoterapię, używając maski z rezerwuarem. Szybkość przepływu tlenu powinna wynosić co najmniej 10 l/min. 

Podanie tlenu zapewnia szereg korzystnych działań, w tym w szczególności zwiększa dostępność tlenu w płucach (denitrogenacja) na wypadek chwilowego wystąpienia całkowitej niedrożności dróg oddechowych. Tlenoterapia jest stosowana w każdym przypadku zagrożenia życia pacjenta. Należy bardzo poważnie rozważyć wyposażenie gabinetu stomatologicznego w możliwość prowadzenia tlenoterapii.

Płyny infuzyjne 

Płynoterapię należy rozpocząć jak najwcześniej, niezwłocznie po zapewnieniu dostępu dożylnego. Podawanie krystaloidów wynika z dużej utraty objętości płynów z łożyska naczyniowego. Należy szybko przetoczyć dożylnie 500–1000 ml krystaloidów u osób dorosłych, a u dzieci zastosować wlew 20 ml/kg m.c. O ile jest to konieczne, można zastosować kolejne przetoczenie krystaloidów, zwłaszcza że niedobór objętości w łożysku naczyniowym jest stosunkowo duży i konieczne może okazać się zastosowanie dużych objętości płynów infuzyjnych. U pacjentów można podać izotoniczny chlorek sodu (0,9% NaCl lub płyny wieloelektrolitowe). Wstrząs anafilaktyczny jest realną sytuacją, w której stomatolog może wykorzystać płyny infuzyjne z posiadanej tacy przeciwwstrząsowej.

Leki antyhistaminowe

Lekami drugiego rzutu w leczeniu reakcji anafilaktycznej są preparaty antyhistaminowe. Nie ma dobrej jakości dowodów naukowych wskazujących na zasadność ich stosowania, jednak są one podawane rutynowo. W przypadku wystąpienia prawdziwej reakcji anafilaktycznej bez zastosowania leków pierwszego rzutu (w tym przede wszystkim adrenaliny) preparaty te raczej nie będą skuteczne.

Steroidy

Kortykosteroidy mogą zapobiegać lub skracać reakcje o przedłużonym przebiegu. Zmniejszają też ryzyko nawrotu reakcji anafilaktycznej. Podstawowym lekiem jest hydrokortyzon, który podawany jest powoli dożylnie lub domięśniowo (przy braku możliwości podania dożylnego). Należy pamiętać, że steroidy w przypadku wstrząsu anafilaktycznego nie są lekami pierwszego rzutu.

Monitorowanie pacjenta 

Monitorowanie pacjenta obejmuje częstość akcji serca, pulsoksymetrię, ciśnienie tętnicze krwi oraz EKG. Przenośne pulsoksymetry są obecnie niedrogimi urządzeniami (najtańsze kosztują niecałe 100 zł) i w opinii autora powinny znaleźć się na wyposażeniu każdego gabinetu stomatologicznego. Należy często mierzyć podstawowe parametry życiowe i zapisywać je w dokumentacji medycznej. Podstawowe znaczenie ma ciągła ocena kliniczna uwzględniająca stan świadomości pacjenta, częstość oddechów i częstość akcji serca.

Dokumentacja leczenia

Stomatolog powinien pamiętać o właściwym udokumentowaniu swojego postępowania, objawów i możliwej przyczyny wystąpienia reakcji anafilaktycznej ze względów medycznych oraz prawnych. Należy odnotować podane leki i czas wystąpienia reakcji. Jako dobrą zasadę kliniczną należy przyjąć odkładanie opakowań użytych leków, szczególnie ampułek do osobnego pojemnika, tak aby móc później dokładnie odnotować zastosowane leki, dawki oraz numery seryjne preparatów i ich daty ważności.

Leczenie szpitalne

Ze względu na ryzyko nawrotu reakcji anafilaktycznej pacjenci, u których wystąpił wstrząs anafilaktyczny, powinni być bezwzględnie leczeni i obserwowani w warunkach szpitalnych. Pacjenci ci powinni być następnie skierowani na konsultację specjalistyczną (specjalista alergolog) w celu dalszej diagnostyki, identyfikacji przyczyny i ustalenia postępowania. Oddział ratunkowy, na którym będzie leczony pacjent, powinien rozważyć wypisanie choremu recepty na ampułko-strzykawkę z adrenaliną i zapewnić mu konsultację specjalistyczną (notabene lek ten jest obecnie w dużym stopniu refundowany przez NFZ). Chorych należy też przeszkolić w zakresie jej stosowania, a dalszą opiekę powierzyć lekarzowi rodzinnemu lub specjaliście alergologowi.

Leczenie na etapie szpitalnym

Okres obserwacji pacjenta w warunkach szpitalnych (typowo na oddziale ratunkowym – SOR) powinien wynosić co najmniej 6 godzin. W warunkach szpitalnych można przeprowadzić analizę gazometrii krwi tętniczej, wykonać rentgenogram (RTG) klatki piersiowej, zapis EKG oraz oznaczyć parametry krytyczne – badania laboratoryjne krwi. W warunkach szpitalnych można u chorego oznaczyć stężenie tryptazy. Tryptaza jest składnikiem ziarnistości mastocytów, w procesie ich degranulacji dochodzi do zwiększenia jej stężenia we krwi. Oznaczenie tryptazy ułatwia laboratoryjne potwierdzenie wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Jeśli jest to wykonalne, pacjent powinien zostać skonsultowany przez specjalistę alergologa w zakresie dalszego leczenia oraz ewentualnie wydłużonej obserwacji. Należy przy tym pamiętać, że u części chorych, zwłaszcza z ciężką astmą, występuje nawrót objawów – reakcja dwufazowa, która występuje w 1–20% przypadków. Przy wypisie ze szpitala należy wziąć również pod uwagę czynniki społeczne, w tym zdolność do samoopieki, obecność rodziny, wiek chorego i jego miejsce zamieszkania. 

Edukacja pacjenta

Pacjent powinien zostać szczegółowo oceniony pod kątem możliwych reakcji anafilaktycznych, należy też przedstawić mu wszystkie nazwy handlowe leków, a zwłaszcza preparatów OTC (ang. over-the-counter), na których składnik może być on uczulony. Szczególnie istotne jest nauczenie chorych rozpoznawania pierwszych objawów rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej, tak aby mogli oni wezwać pomoc medyczną oraz przygotować leki do podania. Rodzina i opiekunowie pacjenta powinni zostać przeszkoleni w zakresie użycia ampułko-strzykawek, w tym praktycznie z zakresu przygotowania leku i jego podania domięśniowego. Wszystkie osoby ze zwiększonym ryzykiem reakcji anafilaktycznych powinny rozważyć noszenie przy sobie informacji o możliwości wystąpienia u nich reakcji anafilaktycznej, np. w postaci bransoletek z odpowiednią treścią.

Podsumowanie

Reakcja anafilaktyczna może się zdarzyć w przeróżnych okolicznościach, zarówno w trakcie leczenia stomatologicznego, jak też poza gabinetem. Czynniki wywołujące wstrząs anafilaktyczny są różnorodne, nie można ich utożsamiać jedynie z lekami miejscowo znieczulającymi. Leki miejscowo znieczulające de facto rzadko wywołują wstrząs anafilaktyczny. Wstrząs anafilaktyczny należy odróżnić m.in. od omdlenia wazowagalnego, padaczki, ciężkiej astmy. Zgon na skutek reakcji anafilaktycznej występuje rzadko. Personel medyczny powinien szybko i niezwłocznie rozpoznać wstrząs anafilaktyczny, uwzględniając stan ogólny, zagrożenie ze strony dróg oddechowych, oddychania oraz układu krążenia. Przy rozpoznaniu reakcji anafilaktycznej należy wziąć pod uwagę zagrożenie ze strony: A – dróg oddechowych: obrzęk, chrypka, świst krtaniowy (stridor), B – oddychania: tachypnoe, świsty, wyczerpanie wysiłkiem oddechowym, sinica, saturacja mierzona pulsoksymetrem (SpO2) < 92%, splątanie, C – układu krążenia: bladość powłok, lepkość skóry, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, omdlenie, senność, utrata przytomności. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze podanie domięśniowe adrenaliny. Ampułko-strzykawka z adrenaliną jest wygodną postacią do szybkiego i niezwłocznego podania leku. Pacjenci, u których wystąpiła w przeszłości poważna reakcja anafilaktyczna, powinni być wyposażeni w ampułko-strzykawkę z adrenaliną i przeszkoleni w zakresie jej użycia. Adrenalina musi znajdować się w zestawie przeciwwstrząsowym (na tacy przeciwwstrząsowej). Adrenalina jest podstawowym lekiem stosowanym we wstrząsie anafilaktycznym, a jej szybkie i niezwłoczne podanie domięśniowe może uratować pacjentowi życie.