Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie stomatologa we wstrząsie anafilaktycznym – zastosowanie adrenaliny w stanach zagrożenia życia

artykuły | 19 stycznia 2018 | NR 31
218


Stomatolog może spotkać się z reakcją anafilaktyczną zarówno w czasie codziennej pracy zawodowej, jak też poza gabinetem – udzielając pomocy jako przypadkowy świadek nagłego zagrożenia życia. Należy pamiętać, że jeżeli reakcja anafilaktyczna kończy się śmiercią pacjenta, zgon po kontakcie z czynnikiem wywołującym zwykle nastąpił bardzo szybko. Z tego względu niezwykle istotne jest niezwłoczne prawidłowe wdrożenie działań ratunkowych oraz odpowiednie przygotowanie gabinetu, w tym przede wszystkim posiadanie w zestawie przeciwwstrząsowym adrenaliny oraz gotowość do jej prawidłowego podania w stanie zagrożenia życia.

W artykule omówiona zostanie patofizjologia, rozpoznanie oraz leczenie wstrząsu anafilaktycznego ze szczególnym uwzględnieniem zastosowania adrenaliny.

Anafilaksja

Anafilaksja zdefiniowana jest przez European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee jako ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona lub układowa reakcja nadwrażliwości. W przebiegu tej reakcji występują szybko rozwijające się zagrażające życiu zaburzenia w zakresie dróg oddechowych, oddychania lub układu krążenia, a najczęściej również reakcje w zakresie skóry i/lub błon śluzowych. W przypadku prawdziwej reakcji anafilaktycznej z udziałem immunoglobuliny klasy E (IgE) najpierw występuje ekspozycja na antygen, a dopiero po wytworzeniu swoistych IgE dochodzi przy kolejnej ekspozycji do degranulacji komórek tucznych. Reakcje pseudoanafilaktyczne są niezależne od IgE, jednak są klinicznie niemożliwe do odróżnienia od prawdziwej reakcji anafilaktycznej.

Epidemiologia

Ogólna częstość występowania przypadków anafilaksji wynosić może nawet do 1000 przypadków na 100 000 osób rocznie, a ryzyko jej wystąpienia w ciągu całego życia człowieka wynosi 0,05–2,0%.

Europejska Rada Resuscytacji podaje, że w Europie reakcja anafilaktyczna występuje średnio u 300 pacjentów na 100 000 mieszkańców rocznie. Oznacza to, że ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej w czasie leczenia stomatologicznego istnieje, a stomatolog musi znać prawidłowe postępowanie ratunkowe oraz mieć przygotowany odpowiedni sprzęt i leki ratujące życie. Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że mimo poważnego stanu pacjenta w trakcie reakcji anafilaktycznej, ogólne rokowanie jest dobre, zwłaszcza w przypadku niezwłocznego zastosowania prawidłowego leczenia, w tym przede wszystkim podania domięśniowego adrenaliny.

Reakcja anafilaktyczna może być wywoływana m.in. przez żywność, leki, występować po użądleniu lub po ekspozycji na lateks. W niewielkiej części (2%) przypadków reakcja anafilaktyczna doprowadza do nagłego zatrzymania krążenia. Analiza zgonów pacjentów wskazuje, że do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi w czasie do 30 minut od kontaktu z alergenem podanym doustnie, czas ten przy użądleniu wynosi 10–15 minut, zaś przy podaniu dożylnym leku do 5 minut. Ryzyko zgonu jest szczególnie wysokie u pacjentów ze współistniejącą astmą, szczególnie źle leczoną, oraz w przypadkach niepodania adrenaliny w przypadkach ciężkich. Zgon pacjenta nigdy nie wystąpił, jeśli od kontaktu z alergenem upłynęło ponad 6 godzin. 

Czynniki wywołujące

Czynniki wywołujące anafilaksję są różne i zależą od wieku pacjenta. W grupie pediatrycznej dominują uczulenia na żywność (szczególnie istotne są orzechy), u osób dorosłych zaś na leki. Dużą część leków wywołujących uczulenia stanowią preparaty stosowane w anestezjologii (w tym leki zwiotczające mięśnie szkieletowe), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy, antybiotyki i środki kontrastowe. Główne obawy stomatologów związane z możliwością wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w gabinecie dotyczą leków znieczulających miejscowo. Należy zdawać sobie jednak sprawę z faktu, że obecnie produkowane preparaty de facto rzadko są przyczyną wstrząsu anafilaktycznego. Reakcja taka może również wystąpić po innych substancjach i preparatach, a nawet przy kontakcie z lateksem. 

Reakcja anafilaktyczna staje się bardzo prawdopodobna po wystąpieniu charakterystycznych objawów, szczególnie zaś po podaniu leków, o których wiadomo, że stosunkowo często mogą wywoływać takie reakcje. Występujące objawy nie są jednak stałe, ich zakres jest szeroki, co może być przyczyną trudności diagnostycznych. W efekcie część chorych z rozwijającym się wstrząsem anafilaktycznym nie otrzymuje prawidłowego leczenia, z drugiej zaś strony adrenalina bywa podawana pacjentom, u których występują jedynie objawy skórne, reakcje wazowagalne czy napady paniki. Należy zawsze pamiętać, że w przypadku podejrzenia wstrząsu anafilaktycznego zawsze trzeba wdrożyć postępowanie ratunkowe i w takich przypadkach nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania domięśniowego adrenaliny.

Rozpoznanie anafilaksji

Rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego jest możliwe, o ile spełnione są trzy następujące kryteria:

  • nagłe wystąpienie i szybka progresja objawów,
  • zagrażające życiu zaburzenia drożności dróg oddechowych i/lub oddychania i/lub układu krążenia (ABC),
  • zmiany w obrębie skóry i/lub błon śluzowych (zaczerwienienie, pokrzywka, obrzęk naczyniopochodny) – występuje w 80% przypadków wstrząsu anafilaktycznego.

Warto pamiętać, że izolowane zmiany w obrębie skóry lub śluzówek (bez zagrożenia drożności dróg oddechowych, zaburzeń oddychania i krążenia oraz przy braku szybkiej progresji objawów) nie świadczą o reakcji anafilaktycznej. Zmiany te mogą być z drugiej strony nieobecne lub bardzo słabo zaznaczone nawet w przypadku 20% reakcji anafilaktycznych.

Przez nagłe wystąpienie i szybką progresję objawów należy rozumieć zły ogólny wygląd pacjenta, uczucie zwiększającego się zagrożenia i gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego narastające w szybkim, czasami wręcz błyskawicznym tempie. Przez zaburzenia w zakresie drożności dróg oddechowych należy rozumieć uczucie zaciskania się gardła, trudności w połykaniu, chrypkę i przede wszystkim stridor. Stridor jest wysokotonowym dźwiękiem powstającym podczas wdechu przy częściowej niedrożności dróg oddechowych. 

Do zaburzeń oddychania zaliczyć można duszność, skrócenie oddechu, świsty, zmęczenie wysiłkiem oddechowym i inne objawy niedotlenienia. Zaburzenia układu krążenia to tachykardia, hipotensja aż do utraty przytomności, wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego i nagłego zatrzymania krążenia. Zmiany w układzie krążenia wywołane są rozszerzeniem naczyń krwionośnych oraz depresją mięśnia sercowego i przesunięciem płynów do przestrzeni pozanaczyniowej. Należy pamiętać, że jeśli występuje bradykardia, świadczy to prawie zawsze o ciężkim stanie pacjenta i najczęściej bezpośrednio poprzedza nagłe zatrzymanie krążenia. 

Reakcje w obrębie skóry i błony śluzowej mają różnorodny przebieg – od niewielkich zmian aż po duże o dramatycznym przebiegu. U pacjentów we wstrząsie anafilaktycznym może wystąpić obrzęk głębiej leżących tkanek, w tym jamy ustnej i gardła, a najczęściej powiek lub warg.

Diagnostyka różnicowa

Stomatolog przy podejrzeniu wstrząsu anafilaktycznego musi rozważyć inne możliwe rozpoznania, w tym zagrażającą życiu astmę (najczęściej u dzieci), omdlenie wazowagalne, zawał mięśnia sercowego, hipoglikemię, padaczkę czy incydent paniki z hiperwentylacją. W przypadku astmy oskrzelowej występuje nasilona duszność, zaburzenia fazy wydechowej, świsty, skrajne zmęczenie wysiłkiem oddechowym, cicha klatka piersiowa przy całkowitym zaburzeniu wentylacji. 

Należy zwrócić uwagę na częstość akcji serca, która w przypadku omdlenia jest zmniejszona (bradykardia), zaś w anafilaksji przyspieszona (tachykardia) oraz występowanie objawów zapowiadających omdlenie – presyncope, bladości skóry, rozszerzenia źrenic. W omdleniu zwykle pomaga ułożenie pacjenta z uniesieniem kończyn dolnych. W przypadku zawału mięśnia sercowego charakterystyczne objawy to ból w klatce piersiowej z możliwym promieniowaniem, częste zaburzenia rytmu serca, typowy wywiad. Istotne znaczenie ma również rozróżnienie incydentów paniki od prawdziwej anafilaksji. Ma to szczególnie istotne znaczenie u osób, które są przekonane o występowaniu uczulenia na różne substancje i w pewnym sensie wręcz oczekują na pierwsze symptomy wstrząsu anafilaktycznego. Chorzy tacy mogą mieć uczucie zagrożenia, duszność, jednak nie występuje spadek ciśnienia tętniczego. 

Leczenie reakcji anafilaktycznej

Leczenie przypadków wstrząsu anafilaktycznego zależy od warunków i miejsca udzielania pomocy. W gabinecie stomatologicznym dostępna jest większość leków stosowanych w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego, w tym szczególnie adrenalina, której podanie domięśniowe jest postępowaniem z wyboru. 

Przy rozpoznawaniu i leczeniu reakcji anafilaktycznej należy stosować podejście zgodne ze schematem ABCDE, czyli ocena drożności dróg oddechowych, oddychania, układu krążenia, stanu neurologicznego oraz skóry i błon śluzowych. 
Postępowanie zależne jest od liczby i wyszkolenia personelu medycznego oraz dostępnego sprzętu. Minimalne postępowanie, które zalecane jest przez Europejską Radę Resuscytacji, obejmuje:

  • Rozpoznanie, czy stan pacjenta jest poważny.
  • Niezwłoczne wezwanie pomocy.
  • Przeprowadzenie oceny wstępnej i leczenia zgodnie ze schematem ABCDE.
  • Rozpoczęcie leczenia adrenaliną, o ile jest ona wskazana.
  • Zapewnienie dalszego leczenia specjalistycznego.

Pozycja pacjenta

Jako generalną zasadę należy przyjąć układanie pacjenta przytomnego w takiej pozycji, aby ułatwić mu oddychanie, często jest to pozycja siedząca. Ułożenie na płasko z ewentualnym uniesieniem kończyn dolnych może być zastosowane u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia, w tym przede wszystkim z hipotensją. Pacjenci nieprzytomni, ale oddychający prawidłowo, mogą być układani w pozycji bocznej (bezpiecznej). Pacjentki ciężarne należy układać na lewym boku, aby zapobiec wystąpieniu zespołu aortalno-kawalnego.

Kontakt z alergenem

Jeśli jest to tylko możliwe, należy zniwelować kontakt z czynnikiem wywołującym reakcję anafilaktyczną. Po podaniu dotkankowym preparatu może okazać się to fizycznie niewykonalne. Przy użądleniu należy jak najszybciej usunąć żądła.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK)

W przypadku nagłego zatrzymania krążenia, które rozpoznaje się u chorego niereagującego na potrząsanie, nieprzytomnego, nieoddychającego prawidłowo (obecność nieprawidłowego oddechu agonalnego sugeruje wystąpienie NZK) oraz przy braku tętna na tętnicach szyjnych, należy wdrożyć resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [obecnie ERC (ang. European Resuscitation Council) 2015]. W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia nie zaleca się podawania adrenaliny drogą domięśniową, jedynie dożylnie lub jako alternatywę doszpikowo (droga możliwa przy posiadaniu odpowiedniego sprzętu). Należy zwrócić uwagę na fakt, że wytyczne ERC 2015 zalecają wyposażenie każdej placówki ochrony zdrowia w defibrylator zautomatyzowany AED (ang. automated external defibrillator). Dotyczy to również gabinetów stomatologicznych. Obecnie nie ma obowiązku prawnego wyposażania gabinetu stomatologicznego w AED, jednak jest to bardzo zalecane. Posiadanie i zastosowanie AED gwałtownie zwiększa szanse pacjenta na przeżycie incydentu NZK z dobrym rokowaniem neurologicznym, co dla każdego lekarza ma podstawowe znaczenie.

Adrenalina (epinefryna)

Adrenalina jest aminą sympatykomimetyczną, którą można otrzymać syntetycznie. Wykazuje ona działanie sympatykomimetyczne zależne od bezpośredniego lub pośredniego pobudzenia receptorów alfa- i beta-adrenergicznych. Adrenalina jest lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym. Na skutek stymulacji receptorów beta-adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz zmniejszenie uwalniania histaminy i leukotrienów. Aktywacja receptorów beta2-adrenergicznych hamuje degranulację komórek tucznych. Mechanizm hamowania przez adrenalinę uwalniania z komórek tucznych (mastocytów) histaminy, serotoniny, bradykininy i innych substancji wazoaktywnych ma podstawowe znaczenie w zmniejszeniu nasilenia reakcji alergicznych, w których pośredniczy IgE. Zapobieganie nadmiernemu wydzielaniu tych substancji występuje szczególnie w przypadku szybkiego podania adrenaliny.
Adrenalina podawana domięśniowo charakteryzuje się szerszym marginesem bezpieczeństwa, nie ma konieczności założenia dostępu dożylnego, co w przypadku wstrząsu jest trudniejsze technicznie. Adrenalina podawana jest domięśniowo w boczną 1/3 górną część uda. Przy braku poprawy klinicznej adrenalinę można ponownie podać domięśniowo w tej samej dawce po 5 minutach.

Adrenalina stosowana jest w przypadku zatrzymania krążenia niezależnie od mechanizmu, nasilonej reakcji anafilaktycznej, wstrząsu anafilaktycznego, napadu astmy oskrzelowej, ciężkiej bradykardii, wstrząsu kardiogennego, jak również jako dodatek do środków znieczulających miejscowo w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania. 

Podanie adrenaliny powoduje pobudzenie układu współczulnego, w tym: tachykardię, zaburzenia rytmu serca, kołatania, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, drażliwość, bóle i zawroty głowy, drżenia, osłabienie i rozszerzenie źrenic.

W przypadku stanu zagrożenia życia praktycznie nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do podania adrenaliny, zwłaszcza że przy stosowaniu zalecanych dawek domięśniowo we wstrząsie anafilaktycznym d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy