Badacze i lekarze najwięcej uwagi poświęcają zagadnieniu eliminacji szczepu bakterii Enterococcus faecalis ze względu na jego zdolność do głębokiego wnikania w kanaliki zębinowe, adaptacji do zmieniających się warunków środowiskowych i aktywacji po dłuższym okresie latencji.
POLECAMY
Te cechy, w połączeniu ze znaczną odpornością na działanie środków do chemicznej dezynfekcji, sprawiają, że bakterie te są uznawane za odpowiedzialne za większość infekcyjnych powikłań po leczeniu endodontycznym.
Jednym ze sposobów na zwiększenie skuteczności eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych jest zastosowanie laserów stomatologicznych. Spośród różnych rodzajów laserów w endodoncji do dezynfekcji endodontycznej zastosowanie znajdują: Nd-YAG, Er-YAG, Er,Cr:YSGG oraz lasery diodowe.
Laser oddziałuje na tkanki za pośrednictwem promieniowania świetlnego o określonej długości fali, bez bezpośredniego kontaktu instrumentu z tkankami. Sama nazwa laser jest akronimem angielskich słów light amplification by stimulated emission of radiation, czyli wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania. Promieniowanie lasera jest spójne, zazwyczaj spolaryzowane i ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności. W zależności od konstrukcji samego lasera uzyskuje się światło o różnej długości fali. W przypadku omawianych laserów będzie to kolejno:
- diodowy – 908 nm,
- Nd-YAG – 1064 nm,
- Er-YAG – 2940 nm,
- Er,Cr:YSGG – 2780 nm.
Promieniowanie elektromagnetyczne o tej długości fali mieści się poza zakresem światła widzialnego, stąd sam promień lasera jest w trakcie zabiegu niewidoczny, co nie oznacza oczywiście, że nie oddziałuje on z tkankami. W przypadku wszystkich wymienionych powyżej laserów emitowane promieniowanie jest doskonale pochłaniane przez wodę oraz (w mniejszym zakresie) hemoglobinę, stąd lasery te stosowane są w stomatologii głównie w chirurgii tkanek miękkich (laser diodowy) i w stomatologii zachowawczej do dopracowywania ubytków próchnicowych (lasery Er-YAG i Er,Cr:YSGG).
Schemat postępowania
Zastosowanie lasera do dezynfekcji kanałów korzeniowych przebiega zawsze według tego samego schematu, bez względu na konkretny rodzaj czy też model lasera stosowany w gabinecie stomatologicznym, pod warunkiem oczywiście, że będzie to laser: diodowy, Nd-YAG, Er-YAG lub Er,Cr:YSGG.
Końcówka laserowa, którą umieszcza się w kanale korzeniowym, musi się do niego zmieścić, powinna więc być włóknem szklanym o średnicy 200–400 µm. Należy pamiętać, że włókno szklane ma pewną elastyczność, więc jest w stanie dopasować się do lekko zakrzywionego kanału, jeśli tylko ma on gładko opracowane ścianki boczne. Najczęściej jednak włókno lasera będzie miało jednolity przekrój na całej długości, co nie odpowiada kształtom narzędzi kanałowych, które rozszerzają się od wierzchołka. Stąd kanał, który będzie dezynfekowany laserem, powinien zostać opracowany minimum do ISO 30 przy rozszerzalności narzędzia 02 – szersze opracowanie będzie ułatwiało dezynfekcję.
Po przygotowaniu odpowiedniego włókna szklanego należy wybrać stosowny tryb pracy lasera. W większości nowoczesnych urządzeń jest to kwestia wyboru określonego programu, np. o nazwie endodoncja, który będzie już miał zaprogramowane parametry pracy lasera odpowiednie do zabiegu.
W zależności od rodzaju lasera, w ramach zaprogramowanych wartości, można najczęściej zobaczyć parametry z zakresu:
- laser Nd-YAG moc 1,5 W, częstotliwość 15 Hz,
- laser diodowy moc tryb pulsacji,
- laser Er-YAG, laser Er,Cr:YSGG – energia impulsu 50 mJ, częstotliwość 15 Hz.
Po wybraniu odpowiedniego programu i parametrów pracy lasera w endodoncji należy ustalić długość włókna laserowego umieszczanego w kanale korzeniowym. Powinno to być o 1 mm mniej niż długość robocza kanału, jeśli chce się naświetlić tylko ścianki całego kanału. Jeśli planowane jest oddziaływanie laserem także na tkanki okołowierzchołkowe, wówczas długość włókna w kanale korzeniowym powinna być równa długości roboczej kanału. Najprościej posłużyć się w tym celu stoperem endodontycznym założonym bezpośrednio na włókno laserowe.
Należy pamiętać, aby w tym momencie zadbać o bezpieczeństwo i swoje, i pacjenta i założyć okulary ochronne, dedykowane do pracy z danym rodzajem lasera.
Następnie włókno wprowadzane jest do kanału korzeniowego na zaplanowaną głębokość. Przy tej czynności laser nie powinien być jeszcze włączony. Po umieszczeniu włókna na zadanej głębokości aktywuje się promień lasera i powolnym ruchem wysuwa włókno z kanału korzeniowego. W przypadku szerokich kanałów przy ruchu wysuwania włókna z kanału należy jeszcze wykonywać boczne ruchy omiatające, które umożliwią oświetlenie bocznych ścianek kanału korzeniowego.
Tempo wysuwania włókna z kanału powinno wynosić ok. 1 mm na sekundę. Zakładając, iż długość większości kanałów wynosi ok. 10–15 mm, daje to 10 sekund ruchu włókna w kanale.
Po wysunięciu włókna wyłącza się promień lasera, wsuwa włókno ponownie na zadaną długość i powtarza całą procedurę. Czynności te ponawia się w taki sposób 4–5 razy, aby osiągnąć maksymalną skuteczność dezynfekcji.
Ważne jest, aby aktywować laser tylko przy ruchu wysuwania z kanału, a nie przy wkładaniu włókna do kanału. Pozwoli to uniknąć niebezpieczeństwa opracowania kanału z użyciem lasera. Przy każdym rodzaju lasera promień w kontakcie z zębiną może spowodować powstanie nierówności w ścianie kanału korzeniowego, które utrudnią późniejsze wypełnienie kanału. Ryzyko takie jest największe w przypadku laserów Er-YAG oraz Er,Cr:YSGG, które zasadniczo pozwalają na opracowywanie tkanek twardych zębów.
Włókno w ruchu
Równie ważne jest ciągłe utrzymywanie włókna w kanale korzeniowym w ruchu, co pozwoli zapobiec lokalnym wzrostom temperatury. Działanie lasera powoduje zawsze pewien efekt termiczny, który mógłby przyczynić się do podrażnienia ozębnej w przypadku nadmiernego wzrostu temperatury ściany kanału korzeniowego. Ciągły ruch włókna w kanale uniemożliwia powstanie takiego efektu, a sam zabieg dezynfekcji laserowej jest oczywiście całkowicie bezbolesny dla pacjenta.
Wykonanie zabiegu dezynfekcji laserowej kanału korzeniowego wygląda zawsze w ten sam sposób. W piśmiennictwie można natomiast napotkać kontrowersje i różnice w sposobie implementacji opisanych powyżej czynności w całej procedurze leczenia endodontycznego. Jest kilka różnych wzorów postępowania, z których każdy poparty jest odpowiednimi badaniami klinicznymi.
Działanie laserów w dezynfekcji kanałów korzeniowych według kilku procedur stosowania
Dezynfekcja kanałów korzeniowych tylko poprzez działanie światła laserowego
Według tej procedury postępowanie polega na zastosowaniu lasera zamiast płukania środkami dezynfekującymi w fazie chemicznej dezynfekcji kanałów korzeniowych po ich chemomechanicznym opracowaniu. Część przeprowadzanych badań (głównie in vivo) wykazała skuteczność działania światła laserów diodowego i erbowo-jagowego porównywalną ze skutecznością działania 2,5-procentowego roztworu podchlorynu sodu. Badania in vivo, testujące skuteczność dezynfekcji
w 1/3 dowierzchołkowej części kanału, wykazały jednak niewystarczającą skuteczność samej dezynfekcji laserowej – usuwała ona 80% bakterii szczepu Enterococcus faecalis, podczas gdy roztwór 5,25-procentowego podchlorynu sodu usuwał w tych samych warunkach 92% tych bakterii. Na podstawie takich badań można stwierdzić, że zastosowanie samego światła laserowego odpowiada skutecznością płukaniu roztworem podchlorynu sodu o stężeniu 2,5% i może nie doprowadzić do całkowitego usunięcia bakterii z systemu kanałów korzeniowych, zwłaszcza w 1/3 dowierzchołkowej części kanału.
Jeśli ma się w gabinecie laser diodowy o długości fali 980 nm, najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w ramach leczenia endodontycznego w następującej kolejności:
- Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami.
- Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu.
- Po instrumentacji przepłukanie kanału korzeniowego roztworem EDTA.
- Osuszenie kanału korzeniowego sączkami papierowymi.
- Aplikacja promieniowania laserowego w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera).
- Wypełnienie kanału korzeniowego.
