Nie taki liszaj straszny

Definicja i podział

Liszaj płaski to dermatoza. Występuje na skórze, niekiedy na skórze i błonie śluzowej (jamy ustnej, oczu, narządów płciowych) lub tylko na błonach śluzowych. Ma cechy choroby przewlekłej o różnorodnej manifestacji klinicznej. Około 51–76% przypadków liszaja ma swoje objawy w jamie ustnej.
Wykwitem na błonach śluzowych jest grudka płasko-wyniosła barwy białoszarej, różnej wielkości – od łebka od szpilki do ziarna prosa. Grudki pojawiają się na niezmienionej zapalnie błonie śluzowej. Klasyfikacji liszaja jest kilka. 

Klasyfikacja liszaja ze względu na rodzaj objawów klinicznych:

1. siateczkowy,
2. grudkowy,
3. płytkowy (tarczkowy),
4. atroficzny (zanikowy),
5. nadżerkowy,
6. pęcherzowy (najrzadziej występujący).

Formy a, b, c są zwane białymi. Towarzyszy im keratoza, najczęściej są bezbólowe.
Formy d, e, f są zwane czerwonymi. Towarzyszy im ból, pieczenie.

Najnowsza klasyfikacja WHO:

1. OLP (oral lichen planus) – typowe zmiany liszaja klinicznie i histologicznie,
2. LOL (like oral lichen) – zmiany liszajo-podobne: 
   1. klinicznie typowe, histologicznie kompatybilne,
   2. klinicznie kompatybilne, histologicznie typowe,
   3. klinicznie kompatybilne, histologicznie kompatybilne,
3. LOLI (like oral lichen induced) – zmiany liszajopodobne indukowane.

Etiologia

Przyczyna pojawienia się zmian liszaja płaskiego nie jest ostatecznie poznana. Określa się, że jest to choroba wynikająca z reakcji przeciwko nieznanemu antygenowi w warstwie podstawnej nabłonka. 
Obserwuje się też związek liszaja z niektórymi zmianami autoimmunologicznymi (zespołem Sjögrena, chorobą Hashimoto) czy innymi chorobami tarczycy: zapaleniem tarczycy, niedoczynnością tarczycy.
Także aspekt psychologiczny jest postrzegany jako przyczyna pojawienia się liszaja. Bardzo szeroko jest dyskutowany stres. Wciąż jednak brak jest dowodów naukowych potwierdzających tę koncepcję i jest ona traktowana jako kontrowersyjna. 
U chorych na liszaj obserwuje się strach i lęk, które nie są jednak traktowane jako specyficzne elementy kliniczne choroby.
Natomiast sam stres, strach, depresja, mogące odgrywać ważną rolę w inicjowaniu liszaja są równolegle znanymi czynnikami inicjującymi reakcje autoimmunologiczne.
Również stres spowodowany brakiem materiałów informacyjnych dla pacjenta wyjaśniających naturę choroby, niejednokrotnie brak poprawy podczas leczenia i przewlekłość choroby powodują u chorego emocje w postaci strachu przed ryzykiem zezłośliwienia zmiany chorobowej, z wszystkimi tego konsekwencjami. 
Sugerowana jest rola stresu psychologicznego i emocjonalnego w przebiegu choroby na okoliczność transformacji siateczkowatej formy liszaja w formę nadżerkową.
Badany jest też związek niektórych infekcji wirusowych z liszajem (CMV, HSV-1, EBV, HBV, HPV). Ostatnie badania w niektórych rejonach geograficznych wskazują na związek liszaja z infekcją hepatitis C virus (HCV). Dopuszcza się tutaj związek z genetyką badanej populacji, czynnikami środowiskowymi, genotypem HCV. Wciąż jednak mechanizm rozwoju OLP u pacjentów z HCV nie jest jasny.
Liszaj indukowany (LOLI) jest natomiast powiązany z:

• materiałami (amalgamat, metale, np. nikiel, złoto, chrom oraz materiały żywicopochodne),
• lekami (NLPZ, inhibitory ACE, Dapson, leki moczopędne, doustne leki przeciwcukrzycowe, np. tolbutamid, penicylamina, leki psychoterapeutyczne, przeciwmalaryczne, przeciwbakteryjne, przeciwhistaminowe, nasercowe, np. enalapril, methyldopa, propranolol, captopril, betablokery, sole złota, niektóre antydepresanty, leki antyretrowirusowe u chorych na HIV), 
• GVHD (graft-versus-host-disease).

U osób z liszajem obserwuje się zmniejszoną liczbę bakterii Streptococcus, częściej pojawia się zapalenie dziąseł i przyzębia. Pojawia się też nadkażenie zmian liszaja grzybem Candida albicans (37–50%); w niektórych przypadkach może to być infekcja wtórna, będąca skutkiem ubocznym miejscowego leczenia sterydami. 

Diagnostyka

Liszaj może się pojawiać na błonie śluzowej policzka (głównie w jego tylnej części), języka, dziąseł, czerwieni wargowej, podniebienia, w dnie jamy ustnej. Bardzo często zmiany umiejscawiają się obustronnie. Forma nadżerkowa częściej jest obecna w okolicach narażonych na drażnienie (mechaniczne, chemiczne). Cenne bywa wykonanie próby jodowej (próby Schillera): rozgałęzione wykwity liszaja są ostro odgraniczone od brązowo zabarwionej prawidłowej błony śluzowej. Liszaj częściej dotyczy kobiet w wieku średnim i starszym.  Dolegliwości bólowe pojawiają się tylko u części pacjentów (18–44%). Histopatologicznie obserwuje się dobrze widoczną strefę pasmowatego nacieku limfoidalnego w górnych warstwach błony śluzowej. Obecne są cechy zwyrodnienia wodniczkowego warstwy podstawnej nabłonka. Nie ma cech dysplazji. Sople nabłonkowe są wygładzone lub ukształtowane w postaci „zębów piły”.
Ostatnio pojawiła się nowa metoda diagnostyczna: odbiciowa mikroskopia konfokalna. Pozwala ona na bezinwazyjną ocenę in vivo w czasie rzeczywistym błony śluzowej do grubości 5 mm. Daje obraz poszczególnych warstw tkanek z dokładnością zbliżoną do histopatologicznej.
Forma siateczkowa obecna na języku powinna być różnicowana z językiem geograficznym (jest do niego podobny).
W przypadku nietypowego przebiegu liszaja wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o konsultację dermatologiczną, ginekologiczną, badanie obecności antygenu HCV, badanie mykologiczne, poznanie poziomu glukozy we krwi. 

Złuszczające zapalenie dziąseł

Złuszczające zapalenie dziąseł, zwane też wcześniej u kobiet pomenopauzalnym zapaleniem dziąseł, nie jest aktualnie traktowane jako jednostka chorobowa, ale objaw dermatoz, także liszaja. To jedyny objaw u mniej więcej 10% chorych na OLP.

OLP a cukrzyca

2,5–10% pacjentów z liszajem ma równocześnie rozpoznaną cukrzycę. Natomiast 30% chorych ma dodatni w tym temacie wywiad rodzinny. U nich częściej pojawia się postać nadżerkowa, oporna na leczenie. Triada objawów: cukrzyca, nadciśnienie, liszaj płaski to tzw. zespół Grinspana.

Leczenie

Jak dotąd brak złotego standardu leczenia OLP. Leczenie liszaja najlepiej poprowadzić wielopłaszczyznowo. Najważniejsze jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, dyskomfortu, pieczenia. Zmiany bez objawów bólowych, siateczkowe, nieerozyjne, wymagają wyłącznie obserwacji. Nie ma potrzeby ich leczenia. Zmiany atroficzne, erozyjne, pęcherzowe, z obecnością owrzodzeń, bezwzględnie wymagają leczenia.
Wskazana jest higienizacja (usunięcie płytki nazębnej, kamienia). W produktach do higieny jamy ustnej nie powinno być laurylosiarczanu sodu. SLS to silny detergent (używany jako spieniacz głównie w pastach do zębów), który podrażnia błonę śluzową i utrudnia gojenie.
Cenna jest modyfikacja stylu życia. Z pożywienia należy wyeliminować ostre przyprawy, suche owoce, sery, pomidory, cytrusy, czekoladę, kiwi.
Zaleca się miejscowe stosowanie sterydów cztery–pięć razy dziennie, po wcześniejszym osuszeniu zmiany chorobowej. Po ich nałożeniu przez mniej więcej 30 min nie należy jeść, pić i mówić. Miejscowemu leczeniu sterydami powinno towarzyszyć leczenie przeciwgrzybiczne.
Sterydy można zastosować też w postaci iniekcji doogniskowych lub w formie doustnej ogólnie. Jeśli brak efektów po użyciu sterydów lub pacjent ich nie toleruje, można zastosować miejscowe leczenie immunosupresyjne. Jest ono bezpieczniejsze.
Pozytywne efekty dostrzega się po miejscowym użyciu Aloe vera oraz kwasu hialuronowego.
Zmniejszone lub wyeliminowane zmiany liszaja po zaprzestaniu leczenia mają tendencję do nawrotów.

Ryzyko transformacji nowotworowej

Temat ryzyka transformacji nowotworowej liszaja jest bardzo kontrowersyjny. Przyjmuje się, iż ryzyko transformacji wynosi 0,5–2,9%. Czynnikami je zwiększającymi są: nikotynizm, alkoholizm, infekcja HCV. 
Wyższe ryzyko dotyczy postaci nadżerkowej, kobiet i raczej ma związek ze zmianami liszajopodobnymi. Potencjalna złośliwość typowego liszaja w formie siateczkowej jest całkowicie kontestowana. W przypadku innych postaci (erozyjnej, pęcherzowej) lub diagnozy wątpliwej koniecznie należy wykonać badanie histopatologiczne (biopsję spoza strefy erozyjnej zmiany).
Należy pamiętać, iż liszaj to zmiana przewlekła (przebiegająca z okresami zaostrzeń i remisji). Cechuje się nawrotowością zmian, nawet po całkowitym wyleczeniu. Niektóre formy liszaja stwarzają ryzyko transformacji nowotworowej. Wizyty kontrolne powinny się odbywać co trzy–sześć miesięcy. W nietypowym przebiegu zmian konieczne jest rozszerzenie diagnostyki (poza czysto stomatologiczną).