Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

1 kwietnia 2022

NR 67 (Marzec 2022)

Nakład bezpośredni. Kompozytowa odbudowa bezpośrednia z przykryciem guzków - opis przypadku

0 215

Współczesną podstawą zabezpieczenia biomechanicznego zębów z rozległą utratą tkanek twardych są odbudowy z przykryciem guzków w postaci nakładów protetycznych, ograniczające zakres preparacji w okolicy przyszyjkowej [1]. Nowoczesne materiały kompozytowe pozwalają na jednowizytowe wykonywanie odbudów z przykryciem guzków bezpośrednio w ustach pacjenta w formie tzw. nakładów bezpośrednich (direct overlay) [2–6]. W opisanym przypadku zaprezentowano odbudowę nakładem bezpośrednim pierwszego górnego zęba trzonowego z rozległym, głębokim, poddziąsłowym ubytkiem MOD.

Pacjent, lat 40, został skierowany w celu leczenia zachowawczego przed planowanym leczeniem ortodontycznym i kompleksową terapią protetyczną. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono (zdj. 1, 2):

POLECAMY

  • przebarwienia tetracyklinowe,
  • liczne nieszczelne, rozległe wypełnienia kompozytowe,
  • ogniska próchnicy pierwotnej i wtórnej,
  • znaczne osłabienie mechanicznie zębów bocznych (7, 8) (ubytki MOD, utrata guzków, pęknięcia).
     
Zdj. 1. Sytuacja początkowa – rozległe wypełnienie MOD

 

Zdj. 2. Sytuacja początkowa – niekompetentne punkty styczne, pęknięcie na powierzchni podniebiennej


Na podstawie badania klinicznego i rentgenowskiego (zdj. 3) ząb 16 zakwalifikowano do odbudowy bezpośredniej z przykryciem guzków tzw. nakładem bezpośrednim jako odbudowę tymczasową długoczasową na okres leczenia ortodontycznego.
 

Zdj. 3. Zdjęcie rentgenowskie skrzydłowo-zgryzowe. Widoczna nieszczelność wypełnienia na powierzchni dystalnej zęba 16


W znieczuleniu nasiękowym usunięto nieszczelne wypełnienia kompozytowe i skrócono guzki. W związku z poddziąsłowym usytuowaniem brzegu ubytku na powierzchni dystalnej preparację wykonano w rozszczelnionym koferdamie (zdj. 4). W celu poprawy szczelności izolacji oraz umożliwienia późniejszej aplikacji klina do odbudowy powierzchni stycznych wykonano gingiwektomię nożem elektrochirurgicznym (Surtron 50D, LED SPA) (zdj. 5). Zaletą cięcia przy użyciu diatermii chirurgicznej jest kauteryzacja tkanek miękkich i łatwość w uzyskaniu hemostazy [9]. 
 

Zdj. 4. Obniżenie guzków. Wstępna preparacja ubytku. Odsłonięcie dziąsła do gingiwektomii

 

Zdj. 5. Gingiwektomia elektrokoagulatorem


Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego w kwestii leczenia próchnicy głębokiej [10] doczyszczenie ściany dokomorowej ubytku przeprowadzono w pełnej izolacji koferdamem (Nictone, MDC Dental) (zdj. 6).
 

Zdj. 6. Ponowne umieszczenie gumy koferdamu w przestrzeni międzyzębowej 16/17


Po opracowaniu ubytku narzędziami rotacyjnymi szkliwo i zębinę wypiaskowano abrazyjnie tlenkiem glinu o wielkości ziarna 50 μm (Microetcher IIa, Danville). W obrębie szkliwa listwy mezjalnej i powierzchni podniebiennej widać liczne pęknięcia szkliwa, których część propaguje do zębiny. Obecność takich pęknięć jest bezwzględnym wskazaniem do przykrycia guzków [8, 11].
Izolacja pola zabiegowego koferdamem jest kluczowa w stomatologii adhezyjnej. Poza oczywistą zaletą pracy w koferdamie w postaci braku kontaminacji pola zabiegowego śliną i wilgocią guma koferdamu retrakuje dziąsło brzeżne. Tę ostatnią właściwość wykorzystano w celu szczelnej odbudowy brzegów dodziąsłowych. Inwersję koferdamu, czyli wprowadzenie gumy do rowka dziąsłowego, ustabilizowano taśmą teflonową (zdj. 7). 
 

Zdj. 7. Doszczelnienie gumy koferdamu białą taśmą teflonową. Piaskowanie abrazyjne ubytku


Ubytek na powierzchni mezjalnej odbudowano przy użyciu niebieskiego pierścienia 3D Composi-Tight Fusion (Garrison) i standardowej matrycy TOR VM (zdj. 8). 
 

Zdj. 8. Szczelność brzeżna matrycy mezjalnej


Odbudowa ubytku na powierzchni dystalnej ze względu na jego kształt i rozległość była trudniejszą procedurą. Pierwsza próba dopasowania przedłużonej matrycy TOR VM i zielonego pierścienia 3D Composi-Tight Fusion (Garrison) zakończyła się niepowodzeniem (zdj. 9). Matrycę zmieniono na kształtkę o większej wypukłości i długości (zdj. 10), pierścień zmieniono na mniejszy (Palodent V3, Dentsply) (zdj. 11).
 

Zdj. 9. Brak szczelności matrycy dystalnej

 

Zdj. 10. Zmiana matrycy na dłuższą i bardziej wypukłą

 

Zdj. 11. Doszczelnienie matrycy dystalnej pierścieniem


Ze względu na głębokość ubytku próchnicowego użyto systemu wiążącego o właściwościach przeciwbakteryjnych (Clearfil SE Protect, Kuraray Noritake). Bezpośrednie działanie bakteriobójcze, które utrzymuje się również po polimeryzacji systemu wiążącego, jest oparte na monomerze MDPB [12–14]. W skład systemu wiążącego Clearfil SE Protect wchodzi również fluor, który potęguje działanie przeciwbakteryjne [15]. Monomer MDPB jest pochodną 10-MDP i bierze czynny udział w tworzeniu warstwy hybrydowej w mechanizmie adhezji chemicznej [14]. Po aplikacji systemu wiążącego na powierzchnię zębiny zaaplikowano cienką warstwę nanohybrydowego kompozytu typu flow (Clearfil Majesty ES Flow High, Kuraray Noritake). 
Ściany styczne odbudowano techniką podwójnej gęstości [16] z wykorzystaniem klasycznego kompozytu w formie pasty (Clearfil Majesty ES-2 Universal) oraz materiału półpłynnego o zwiększonej ilości napełniacza (78% wagowo) (Clearfil Majesty ES Flow Super Low, Kuraray Noritake) [17] (zdj. 12, 13). Zrąb zęba wypełniono kompozytem typu bulk fill. Guzki odtworzono z wolnej ręki (zdj. 14, 15).
 

Zdj. 12. Zabezpieczenie warstwy hybrydowej kompozytem płynnym Clearfil Majesty ES FLow High A2, Kuraray Noritake

 

Zdj. 13. Odbudowa listew brzeżnych techniką podwójnej gęstości kompozytami Clearfil Majesty ES-2 Universal i Clearfil Majesty ES Flow Super Low A2, Kuraray Noritake

 

Zdj. 14. Wypełnienie zrębu zęba. Odbudowa guzków zęba z wolnej ręki kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake

 

Zdj. 15. Odbudowa guzków – widok podniebienny

 

Zdj. 16. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne

 

Zdj. 17. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne. Widok policzkowy

 

Zdj. 18. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne. Widok podniebienny

 

Zdj. 19. Dostosowanie w zgryzie. Kalka 100 μm

 

Zdj. 20. Dostosowanie w zgryzie. Kalki 200 μm i 16 μm


Do modelowania użyto kompozytu nanohybrydowego w kolorze uniwersalnym (Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake). Uniwersalność zastosowania tego materiału wynika z jego optycznych właściwości naśladowania koloru okolicznych tkanek, tzw. efektu kameleona. Bruzdy nakładu bezpośredniego optycznie uwydatniono przy użyciu podbarwiacza.
Polerowanie wstępne wykonano w osłonie koferdamu. Nadmiary kompozytu usunięto przy użyciu krążków ściernych, wierteł z nasypem diamentowym i gumki „brownie” (BAL, Nevadent). Polerowanie zasadnicze i polerowanie na wysoki połysk przeprowadzono zestawem gumek diamentowych o odpowiednio dużej i małej ścierności (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake) (zdj. 16–18). Po zdjęciu koferdamu nakład bezpośredni dostosowano w zgryzie (zdj. 19, 20). Miejsca wymagające korekty w okluzji ponownie wypolerowano ww. opisanym protokołem (zdj. 21, 22). 
 

Zdj. 21. Efekt końcowy. Polerowanie Clearfil Twist DIA, Kuraray Norit...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy