Uogólniony stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej – mucositis
Mucositis pojawia się u ok. 80% pacjentów otrzymujących chemioterapię wysokodawkową, u 20–40% pacjentów, u których zastosowano konwencjonalną chemioterapię, i u ok. 50% chorych poddanych radioterapii w obrębie szyi lub głowy.
POLECAMY
Stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej to najczęściej występujące powikłanie terapii przeciwnowotworowej w obrębie układu stomatognatycznego. To również najbardziej uciążliwa dla chorego zmiana, łącząca się ze znacznego stopnia dolegliwościami bólowymi, utrudniająca spożywanie posiłków, prowadząca tym samym do niedożywienia i będąca przyczyną dyskomfortu w tak znacznym stopniu, że jakość życia pacjenta radykalnie się zmniejsza.
Ból wywołuje połykanie śliny, najmniejszy ruch języka, warg, komunikacja z otoczeniem za pomocą wyrażania emocji mimiką czy mówienie.
Przyczyną zapalenia błony śluzowej jamy ustnej jest zahamowanie przez chemio- i/lub radioterapię proliferacji zdrowych komórek błony podstawnej nabłonka śluzówki jamy ustnej. Skutkiem tego jest podrażnienie, a następnie zanik komórek, ich apoptoza i kolejno owrzodzenie, a w następstwie tego obnażenie tkanek głębiej leżących i powstanie otwartej drogi dla infekcji, także uogólnionej, która w przypadku osłabionego nowotworem organizmu może się nawet zakończyć śmiertelnie. Najbardziej wrażliwe na tego typu zmiany są komórki ulegające rogowaceniu: nabłonek czerwieni warg, błona śluzowa policzków, podniebienia miękkiego, gardła.
Mucositis może przebiegać w postaci łagodnej lub ciężkiej. Zaawansowanie zmian zależy przede wszystkim od stopnia neutropenii. Im jest ona większa, tym zmiany śluzówki są poważniejsze. Zmiany o charakterze rumienia lub nadżerki mogą się pojawić już nawet w 3. dniu terapii.
Ustalono 4 stopnie nasilenia zmian:
- 1. stopień – rozległy rumień, brak dolegliwości bólowych lub wrażliwość błony śluzowej niewielkiego stopnia,
- 2. stopień – rumień z powierzchownymi nadżerkami, dolegliwości bólowe, z możliwością spożywania twardych pokarmów,
- 3. stopień – rumień ze zlewającymi się nadżerkami, dolegliwości bólowe, brak możliwości spożywania twardych pokarmów,
- 4. stopień – zmiany zapalno-nekrotyczne obejmujące całą błonę śluzową, także gardło i przełyk, konieczność odżywiania parenteralnego.
Stopień nasilenia zmian zależy od rodzaju terapii. U chorych poddawanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych częstość zapalenia błony śluzowej jamy ustnej o znacznym nasileniu (3. lub 4. stopień według Światowej Organizacji Zdrowia) może sięgać nawet 75%. Z kolei w przypadku standardowej, wieloetapowej chemioterapii (z użyciem 5-fluorouracylu, kapecytabiny lub tegafuru) stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej (3. lub 4. stopnia) pojawia się w 20–50% przypadków. Odsetek ten wzrasta do 60%, gdy podawanie antymetabolitów w przypadku chłoniaka nieziarniczego, raka piersi, płuca lub jelita grubego łączone jest z metotreksatem. Terapia kombinowana (chemioterapia wraz z radioterapią) wywołuje natomiast multiplikację zmian w jamie ustnej.
Znaczne ryzyko zaostrzenia zmian mucositis pierwotnie powstałych po terapii onkologicznej pojawia się z powodu oportunistycznego nadkażenia ich (bakteriami, grzybami, wirusami).
Niestety, wciąż brak jest określonych standardów leczenia tego problemu. Dlatego profilaktyka mucositis i wczesna diagnostyka są tak bardzo ważne. Pierwszorzędową rolę odegrać w nich może sam pacjent, wspierany i kierowany przez stomatologa.
Jak zapobiegać?
Najważniejsze i kluczowe w profilaktyce mucositis jest właściwe przygotowanie jamy ustnej przez stomatologa jeszcze przed rozpoczęciem walki z nowotworem, a ze strony pacjenta rygorystyczna higiena oraz unikanie nawet najmniejszych urazów (szczoteczką do zębów, spożywanym pokarmem, używaną protezą). Warto tutaj podzielić też pacjentów na dwie grupy: tych, którzy utrzymywali prawidłową higienę wcześniej, dbali o zdrowie jamy ustnej, i takich, u których nawet nauka nawyków higienicznych może spowodować krwawienie zapalnie zmienionych tkanek. Cenna jest weryfikacja nawyków żywieniowych.
W Stanach Zjednoczonych proponuje się też dodatkowo pacjentom, którym podawana jest kroplówka z chemią, ssanie kostek lodu trzymanych po obu stronach policzka, już na 30 min przed i przez cały czas trwania wlewu dożylnego. Niestety, dotyczy to tylko wlewów krótko trwających (30–60 min). Oziębienie błony śluzowej i obkurczenie naczyń krwionośnych podczas przepływu w nich leków onkologicznych zmniejsza ryzyko wystąpienia mucositis.
Leczenie
Im wcześniej wykryte i im mniejsze zmiany, tym łatwiejsze w leczeniu. Najczęściej stosowane środki lecznicze to płukanki. Skuteczny bywa roztwór soli fizjologicznej, sam lub w połączeniu z sodą oczyszczoną, do stosowania nawet co pół godziny. Roztwór wody utlenionej (1:4) skuteczny jest w fazie nadżerek i owrzodzeń, w celu oczyszczenia ich z zalegających na powierzchni złogów martwych tkanek. Codzienne stosowanie tego roztworu jest jednak szkodliwe.
Bardzo pomocne w zapobieganiu, łagodzeniu i dezynfekowaniu zmian są mieszanki roztworu fosforanu sodu z chlorkiem wapnia. Niestety, miesięczny koszt terapii bywa niebagatelny.
Stosowane są także specjalne receptury na „koktajle” lub „magiczne płukanki”. Mają one w swoim składzie prócz substancji przeciwbólowych i przeciwzapalnych, także środki przeciwgrzybicze i steroidy. Lek aplikuje się co kilka godzin na błonę śluzową. Wymaga to dużej dyscypliny pacjenta. Leczenie nie jest łatwe i nie zawsze skuteczne.
Opanowanie towarzyszących stanowi zapalnemu jamy ustanej dolegliwości bólowych wydaje się kluczowe na każdym etapie choroby. Jako przeciwbólowe leczenie z wyboru w przebiegu mucositis zaleca się podawanie morfiny. Leki znieczulające miejscowo przynoszą złagodzenie nasilenia bólu krótkoterminowo. Niefarmakologiczne opanowanie bólu wywołanego przez mucositis obejmuje akupunkturę, techniki relaksacyjne, hipnozę i interwencję psychologa.
Obiecujące jest miejscowe zastosowanie rekombinowanego ludzkiego czynnika wzrostu keratynocytów (rHuKGF1) o nazwie Palifermin. Zaleca się go głównie w przypadku chemioterapii wysokodawkowej. Jest to jednak leczenie bardzo kosztowne, towarzyszą mu też liczne objawy uboczne.
Podczas leczenia rozwiniętego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej w trakcie chemioterapii o standardowych dawkach leczniczych nie zaleca się stosowania chlorheksydyny.
U chorych otrzymujących 5-fluorouracyl w standardowych dawkach lub podczas terapii wysokodawkowej, np. melfalanem, z równoczesnym naświetlaniem lub bez, warto rozważyć zarówno w celach profilaktycznych, jak i leczniczych krioterapię.
Sugerowane w przypadku mucositis u chorych poddawanych wysokodawkowej chemioterapii lub chemioterapii przed przeszczepem komórek krwiotwórczych jest też stosowanie laseroterapii o małej mocy (low level laser therapy – LLLT). Jednak zarówno laseroterapia, jak i krioterapia są nadal metodami rzadko stosowanymi w Polsce.
Bywają sytuacje, że mucositis wstrzymuje kolejne cykle chemioterapii lub naświetlań, dlatego tak ważne jest niedopuszczenie do ich powstania, przez profilaktykę i przygotowanie jamy ustnej jeszcze przed rozpoczęciem leczenia nowotworu.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 64 lat zgłosiła się z powodu uogólnionych zmian zapalnych błony śluzowej jamy ustnej, które utrzymywały się i nasilały od ok. 3 tygodni. W wywiadzie podała, że jest w trakcie chemioterapii, w związku z obecnością niezłośliwych zmian rozrostowych narządów rodnych. W przypadku braku ich reakcji na wprowadzoną nieinwazyjną terapię, przewidywano zabieg chirurgiczny. W dniu pierwszej wizyty w gabinecie stomatologicznym była po trzecim podaniu leków cytostatycznych. Bólowi w jamie ustnej towarzyszyło uczucie suchości, problemy z mówieniem, połykaniem i jedzeniem.
Zdiagnozowano: mucositis, glossitis, kserostomię.
Wprowadzono miejscowo do pędzlowania mieszankę z hydrokortyzonem, neomycyną i anestezyną. Zlecono naprzemienne, częste płukanie jamy ustnej roztworami soli kuchennej i sody oczyszczonej, ograniczenie używania protez i weryfikację diety. Po uzyskaniu poprawy stanu błony śluzowej wprowadzono płukanie naparem rumianku i pędzlowanie witaminą A w płynie. Uzyskano stabilną poprawę stanu miejscowego. Mimo podania w międzyczasie kolejnej dawki cytostatyków nie nastąpiło pogorszenie.
Podsumowanie
Około połowa pacjentów onkologicznych poddanych chemioterapii lub po przeszczepie szpiku kostnego dotknięta jest skutkami ubocznymi tego leczenia w obrębie jamy ustnej. Obligatoryjne staje się więc promowanie zdrowia jamy ustnej przez zespół zajmujący się pacjentem z chorobą nowotworową. Niezbędna staje się w takiej sytuacji ścisła, interdyscyplinarna współpraca z udziałem specjalistów z wielu dziedzin.
Rozmowa informacyjna z pacjentem, pilnowanie przestrzegania zaleceń profilaktycznych, leczenie wczesnych symptomów skutków ubocznych, a co za tym idzie – minimalizowanie bólu, w znacznym stopniu może poprawić samopoczucie pacjenta i jego jakość życia.
