Czujność onkologiczna w gabinecie stomatologa

Raki jamy ustnej znajdują się na 4. miejscu, jeśli chodzi o częstość występowania złośliwych zmian nowotworowych u człowieka. Zdecydowana większość ich przypadków jest diagnozowana w późnym stadium rozwoju choroby, co skutkuje niepomyślną prognozą leczenia i nawet zgonem pacjenta (ok. 50% chorych przeżywa 3 lata, ok. 30% 5 lat, a zaledwie 10% 10 lat).

Równocześnie terapia zaawansowanej zmiany rakowej, najczęściej polegająca na zabiegu chirurgicznym, łączonym też z radioterapią lub chemioterapią, bywa bardzo brutalna dla chorego. Dochodzi bowiem podczas niej do ingerencji w narządy twarzoczaszki, które są bardzo ważne zarówno z punktu widzenia fizjologicznego, jak i emocjonalnego. Twarz to przecież niepowtarzalna, indywidualna wizytówka każdego człowieka, odpowiedzialna za mimikę, czyli niewerbalną komunikację i wyrażanie emocji. 

W przypadku pacjenta onkologicznego z nowotworem jamy ustnej mamy do czynienia więc nie tylko z lękiem przed samą chorobą czy przerzutami, ale także z obawą dotyczącą wyglądu, ograniczeniem kontaktów z otoczeniem, których pacjent zazwyczaj nie potrafi zaakceptować. 

Dlatego tak ważne wydaje się zwrócenie uwagi na problem czujności onkologicznej, w którego rozwiązaniu powinni pomagać pacjentowi wszyscy członkowie zespołu stomatologicznego. 

Rakotwórcze czynniki ryzyka w jamie ustnej 

Czynniki ryzyka wpływające na powstanie zmian przednowotworowych można podzielić na wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne.

Czynniki wewnątrzpochodne to:

• wrażliwość osobnicza (czyli genetyczna, np. nieprawidłowość genu p53, określanego jako gen supresorowy nowotworów),
• niektóre choroby ogólne (zaburzenia hormonalne, choroby przemiany materii, przewodu pokarmowego, układu nerwowego, choroby krwi).

Czynniki zewnątrzpochodne to:

• tytoń (w każdej postaci) oraz produkty jego spalania (palenie papierosów, fajki, cygar, sziszy, żucie tytoniu), 
• alkohol (wiele wskazuje, że również ten zawarty w płynach do płukania jamy ustnej),
• urazy, szczególnie przewlekłe (drażniące, ostre brzegi zębów z nieleczonymi ubytkami, nieusunięte korzenie zębów, wadliwie założone wypełnienia, nieprawidłowe uzupełnienia protetyczne),
• wirusy (np. wirus brodawczaka ludzkiego; ang. human papilloma virus – HPV),
• odżywianie (zwłaszcza niedobory witamin z grupy B i A oraz żelaza, doprowadzające do zmian zanikowych błony śluzowej),
• napromienianie (szczególnie promienie słoneczne w związku z rakiem wargi dolnej, jak również promienie ultrafioletowe i promieniowanie jonizujące, a także rentgenowskie, chociaż to ostatnie w najmniejszym stopniu).

Czynniki ryzyka często się sumują (np. palenie tytoniu i alkohol lub zaniedbania higieny jamy ustnej i niedożywienie), a to już znacznie zwiększa zagrożenie chorobą nowotworową.

O ile sam stomatolog odpowiedzialny jest za zwrócenie uwagi na każdy element sprzyjający ryzyku metaplazji nowotworowej, o tyle pozostali członkowie jego zespołu mogą w selektywny sposób go w tym wspierać. 

Higienistka, papierosy i rak jamy ustnej

Rola odegrana przez higienistkę może okazać się nieoceniona, szczególnie w kontekście związku papierosów ze zmianami przednowotworowymi, a także walki pacjenta z nałogiem w okresie leczenia zmiany nowotworowej już zdiagnozowanej.

Rozbudowanie przez higienistkę instruktażu higieny jamy ustnej o kilka słów na temat negatywnych skutków nałogu palenia papierosów, a zwłaszcza związku z rakiem jamy ustnej i podkreślenie potrzeby walki z tym nałogiem, to znaczny wkład w późniejszą, bardziej już merytoryczą rozmowę stomatologa z pacjentem. 

Zarówno palenie papierosów, jak i żucie tytoniu predysponuje do powstania zmian przednowotworowych na błonie śluzowej jamy ustnej oraz czerwieni warg. Palenie papierosów podrażnia błonę śluzową jamy ustnej w sposób chemiczny oraz mechaniczny (działanie wysokiej temperatury, wywoływanie różnicy ciśnień). Dym papierosowy zawiera ponad 4000 związków chemicznych w formie cząsteczek lub gazowej, z których wiele ma charakter toksyczny, podrażniający, a szereg kancerogenny. Składniki dymu o cechach toksycznych w stosunku do genotypu odpowiedzialne są za rozwój nowotworów w tych częściach organizmu, z którymi ma on bezpośredni kontakt, także w jamie ustnej. Zalicza się do nich: benzopiren, naftyloaminę, aminobifenyl, benzen, arszenik, chrom, chlorek winylu, polon (z czasem połowicznego rozkładu 1000 lat) oraz dimetylonitrozaminę. Wśród pozostałych, szkodliwych składników dymu papierosowego wymienia się: amoniak, formaldehyd, tlenek węgla, nikotynę, toluen, dwutlenek azotu i akroleinę.

Składniki te są genotoksyczne, szczególnie w stosunku do keratynocytów i limfocytów. Ich bezpośrednim celem jest także ważny gen supresorowy p35. Gen ten zapewnia stabilność i prawidłową genetykę komórki. Koduje on produkcję proteiny, która odpowiada za kontrolę pomiędzy fazą G1 (pierwszy etap wzrostu komórki) a fazą S (etap duplikacji materiału genetycznego) cyklu komórkowego. Ekspresja tego genu, a tym samym wzrost produkcji białka p35 zwieksza się w każdej sytuacji stresowej dla komórki. Taką może być np. uszkodzenie DNA. Białko p53 w sposób selektywny łączy się z regionami regulującymi szereg genów, aktywując transkrypcję. W konsekwencji uruchomione zostają mechanizmy, które w ramach obrony powodują zatrzymanie całego cyklu komórkowego lub apoptozę komórki z uszkodzonym DNA. Taka blokada cyklu komórkowego uruchamia natychmiast mechanizmy naprawcze, tu np. uszkodzonego DNA. Mechanizmy te, naprawiając uszkodzenie, równocześnie blokują aktywność proteiny p35, co powoduje ponowne uruchomienie cyklu komórkowego i normalne już rozmnażanie komórki z prawidłowym, naprawionym DNA. Jeśli uszkodzenie DNA nie może jednak zostać naprawione, organizm radzi sobie, usuwając komórkę za pomocą zjawiska apoptozy.

Uszkodzeniu jednak może ulec sam mechanizm kontroli, czyli może dojść do mutacji genu, który odpowiedzialny jest za produkcję białka p35. Sytuację taką mogą wywołać składniki dymu papierosowego. Wtedy powstaje zmutowane białko p35 lub nie jest ono wcale produkowane. Skutki tego są dla organizmu katastrofalne. Komórka z niefunkcjonujacym genem p35 staje się nieśmiertelna i może rozmnażać się mimo anormalnego genomu. Może ona również kumulować kolejne uszkodzenia genomu. Zwiększa to w sposób znaczący ryzyko powstania klonu komórek rakowych, które mogą stale proliferować w tkance macierzystej, a dodatkowo rozprzestrzeniać się drogą krwionośną i limfatyczną po całym organizmie.

Celem dymu papierosowego jest nie tylko gen regulujący p35, ale również i inne, odpowiedzialne za kontrolę namnażania komórek. Szkodliwe substancje powstające ze spalania tytoniu mają także wpływ na chromosomy. Podczas podziału komórkowego część materiału genetycznego nie zostaje w nich umieszczona, a jest oddzielona, aby utworzyć w cytoplaźmie jąderka. Te ostatnie nie reagują na informacje płynace ze środowiska, w wyniku czego funkcjonowanie całej komórki zostaje zaburzone.

Zmiany przednowotworowe związane z paleniem papierosów

Stan przedrakowy to taka zmiana patologiczna w jamie ustnej, która ułatwia rozwój złośliwej choroby nowotworowej. Nie każdy jednak stan kliniczny, określany jako przedrakowy musi prowadzić do powstania złośliwego nowotworu. Określa się, że możliwość zezłośliwienia zaliczanych do tej grupy chorób wynosi 10–20%. Niebagatelny wpływ na powstanie takich zmian w jamie ustnej ma palenie papierosów.

Najczęściej w takim kontekście wymieniana jest leukoplakia. Okolice szczególnie narażone na jej rozwój to błona śluzowa wewnętrznej powierzchni policzków, bliżej kącików warg i na poziomie linii zgryzowej, dolna i boczna powierzchnia języka oraz podniebienie. Palenie papierosów (kontakt bezpośredni z toksycznymi składnikami dymu, zwiekszenie temperatury w jamie ustnej, wahania ciśnienia podczas zaciągania się, obniżenie wydzielania śliny) wywołują zaburzenia w rogowaceniu wierzchnich warstw nabłonka. Klinicznie manifestuje się to zmleczeniem lub pojawieniem białych plam na śluzówce. W stanach zaawansowanych mają one czerwoną obwódkę rumieniową, która sygnalizuje szybki rozwój wykwitów. Zmiany bywają również niekiedy delikatnie pobruzdowane. Charakterystyczny jest obraz leukoplakii podniebienia twardego u palaczy. Na jednolicie biało zabarwionym podniebieniu widoczne są drobne czerwone kropki wielkości główki od szpilki (to ujścia drobnych gruczołów ślinowych w stanie zapalnym). Podział na leukoplakię homogenną i niehomogenną ma na celu sugestię większego ryzyka transformacji nowotworowej tej ostatniej. Ogólnie rzecz ujmując, leukoplakia jest zmianą asymptomatyczną, której nie towarzyszą zmiany w okolicznych węzłach chłonnych. Jeśli pojawiają się dolegliwości bólowe, zauważalny jest odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych, zmiana staje się twardsza, zmienia się jej struktura i ma tendencję do rozprzestrzeniania się, należy obawiać się jej transformacji. A to narzuca konieczność wykonania biopsji (pobrania wycinka). Lokalizacja zmiany na języku lub podniebieniu oraz stwierdzenie dysplazji nabłonka zwiększa ryzyko przekształcenia w zmianę rakową. Każde 10–15 lat zwieksza to ryzyko o 5–10%. Wyhamowanie tego procesu może nastąpić dzięki wstrzymaniu się od palenia papierosów (rośnie ono proporcjnalnie do liczby lat niepalenia).

Diagnostyka różnicowa leukoplakii papierosowych od innych białych zmian błony śluzowej jamy ustnej powinna obejmować: leukoplakie idiopatyczne, białe zmiany o charakterze urazowym, liszaj płaski i kandydozę.

Warto zaznaczyć, że leukoplakii niehomogennej często towarzyszą zmiany o charakterze erozyjnym lub erytroplazji czy owrzodzeń, szczególnie jeśli nałogowi palenia papierosów towarzyszy nadmierne spożycie alkoholu. 

Picie alkoholu również niesie ze sobą ryzyko metaplazji nowotworowej. Coraz częściej sygnalizuje się, że ryzykowne jest nawet przewlekłe i systematyczne stosowanie płukanek do płukania jamy ustnej, zwłaszcza tych, w których zawartość alkoholu przekracza 25%. W porównaniu z piwem i wódką ryzyko wynikające z picia wina jest najmniejsze. Połączone działanie alkoholu i papierosów daje natomiast zabójczą kombinację o działaniu rakotwórczym w stosunku do błony śluzowej jamy ustnej.

Technik dentystyczny i przewlekłe owrzodzenia

Najczęstszą przyczyną przewlekłych owrzodzeń są źle dopasowane lub już niespełniające swoich funkcji protezy ruchome. Powstaniu ich sprzyjają także zaburzenia w odżywianiu błony śluzowej jamy ustnej pacjenta (często będacego już w wieku podeszłym, któremu towarzyszy wiele schorzeń ogólnych): niewydolność krążenia, niedokrwistość, niedobory witamin, cukrzyca. 

Leczenie odleżyny nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie. Już samo usunięcie czynnika drażniącego (korekta bądź zaprzestanie użytkowania starej, niefunkcjonalnej protezy) przynosi ulgę i powoduje gojenie się rany. Dodatkowo należy wprowadzić stosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych, dezynfekujących i ściągających (w formie żeli, płukanek). 

Szczególnie u osób starszych obecność ruchomych uzupełnień protetycznych stwarza ryzyko rozwoju zmiany nowotworowej. Z jednej strony związane jest to z nieprzestrzeganiem wizyt kontrolnych (często świadomość bezzębia jest równoznaczna z brakiem potrzeby u pacjenta wizyt u stomatologa), rzadką wymianą uzupełnień protetycznych (użytkowanie tej samej, ruchomej protezy nawet 20 lat i dłużej) i bagatelizowaniem stomatopatii protetycznych (przewlekła obecność stanów zapalnych i odleżyn z owrzodzeniami włącznie), a z drugiej wiąże się z faktem, że osoby starsze mają mniej sprawnie działający miejscowy układ odpornościowy (występują u nich np. zaburzenia w wydzielaniu śliny), towarzyszące schorzenia ogólnoustrojowe, nieprawidłowo się odżywiają, są często również nałogowymi palaczami lub nadużywają alkoholu. To wszystko, niestety, sprzyja niezauważonej długo przemianie owrzodzenia odleżynowego w zmianę rakową.

Świadomość technika dentystycznego w zakresie ryzyka metaplazji nowotworowej owrzodzenia, zainicjowanego ruchomym uzupełnieniem protetycznym powinna rzutować na jego staranność w wykonaniu prac akrylanowych, zwróceniu uwagi na najmniejsze detale, które mogą, stale drażniąc błonę śluzową, spowodować powstanie ryzykownej zmiany i długotrwałe jej utrzymywanie się. Wykonanie protez o gładkich powierzchniach, mających dobre utrzymanie i stabilizację na podłożu powinno stać się jego priorytetem. Każda natomiast korekta protezy z użyciem frezów powinna być uzupełniona wygładzeniem i wypolerowaniem miejsca korekty.

Bądź czujny, stomatologu – wirus HPV to nowy, poważny czynnik ryzyka!

W ostatnich latach zwrócono uwagę na fakt coraz częściej obserwowanych przypadków raka jamy ustnej u coraz młodszych osób, bez obecności uchwytnych czynników ryzyka (np. w postaci tytoniu czy alkoholu). Okazało się, że są to pacjenci zainfekowani wirusem HPV, tym samym, który jest odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Badania ujawniły, że przyczynowy wirus ma swoje siedlisko nie tylko w narządach płciowych (głównie w pochwie), odbycie, ale jest również obecny w jamie ustnej (w migdałkach podniebiennych i językowych). U szeregu zainfekowanych osób może stać się przyczyną rozwoju raka w obrębie jamy ustnej. Z tego względu coraz częściej mówi się o raku jamy ustnej jako o chorobie „przenoszonej drogą płciową”. 

Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej na skutek infekcji HPV zwiększają:

• przedwczesne rozpoczęcie kontaktów seksualnych,
• mnogość partnerów seksualnych,
• obecna u partnera zdiagnozowana infekcja HPV,
• partner, który leczony był na raka pochodzącego z infekcji HPV,
• seks oralny,
• ,,open mouth kissing” (do dowolnego, indywidualnego tłumaczenia),
• obecność w rodzinie osoby zainfekowanej wirusem HPV.

To, co podkreślają specjaliści, to fakt, że wystarczy dosłownie tylko jeden kontakt seksualny z „niewłaściwą osobą” i mogą być tego często „dożywotnie” konsekwencje.

Rak związany z infekcją HPV to rak, który:

• dotyczy osób bez obecności innych, ważnych czynników ryzyka (papierosów, alkoholu),
• pojawia się u osób młodszych o 3–5 lat niż statystycznie rak jamy ustnej,
• wykazuje mniejsze ryzyko przerzutów,
• charakteryzuje się łagodniejszą prognozą, ponieważ jest bardziej podatny na leczenie radioterapią i chemioterapią.

Przewiduje się, że w 2020 r. więcej będzie przypadków raka jamy ustnej związanego z infekcją HPV niż przypadków raka szyjki macicy z tego samego powodu.

Nie bagatelizuj kancerofobii!

Obok pacjentów, którzy całymi miesiącami bagatelizują poważną zmianę w jamie ustnej, istnieją też tacy, którzy raz po raz wpadają w nieuzasadnioną panikę. Doszukują się zmian nowotworowych w anatomicznych strukturach jamy ustnej, których wcześniej nie zauważali. Kancerofobia, czyli paniczny lęk przed zachorowaniem na raka, powoduje, że pacjenci ci, mając łatwy dostęp do jamy ustnej, kilkukrotnie w ciągu dnia korzystają z domowych, małych lusterek i badają każdy centymetr kwadratowy jamy ustnej oraz wszystkie jej zakamarki, doszukując się patologii w miejscu, gdzie jej nie ma. Nierzadko do kancerofobii dołącza się stomatodynia. Jej symptomy w postaci szczypania, pieczenia języka, błony śluzowej warg czy podniebienia przy braku jakichkolwiek zmian chorobowych stanowią prawdziwe wyzwanie dla psychologicznych umiejętności stomatologa. 

Zakończenie

Rak nie powstaje nagle. Często upływa wiele lat od pojawienia się stanu przednowotworowego czy nowotworu we wczesnym stadium do pierwszych, zauważalnych przez chorego objawów, które diagnozowane są jako – niestety – już zaawansowane stadium choroby nowotworowej. Bywają już wówczas zaatakowane struktury sąsiednie: kość, zatoka szczękowa, mięśnie, naczynia krwionośne, włókna nerwowe czy skóra. Mocno zaznaczony jest odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych. Często obecne są przerzuty do płuc, wątroby, mózgu. Zmiany rakowe szczególnie często dotyczą mężczyzn, nałogowych palaczy papierosów i osób nadużywających alkohol. Prawdopodobieństwo pojawienia się zmiany wzrasta wraz z wiekiem i liczbą lat trwania nałogu palenia. Wczesne wykrycie nowotworu i/lub eliminacja czynników ryzyka, szczególnie walka z paleniem papierosów, jest warunkiem ich skutecznego leczenia.

Kluczowe starania idące ze strony pacjenta powinny natomiast koncentrować się na regularnych wizytach kontrolnych, na porzuceniu lub ograniczeniu palenia papierosów, spożycia alkoholu, ale także odpowiedniej diecie, spożywaniu świeżych owoców, wzbogaceniu diety witaminami z grupy A, C, E oraz innymi antyoksydantami. Niebagatelny jest w tym miejscu także element dotyczący samobadania jamy ustnej.

Na koniec cytat z „Gazety Lekarskiej” jak powinno wyglądać samobadanie pacjenta:

Samobadanie składa się z dwóch części, a każda obejmuje 6 elementów:

Badanie wewnątrzustne

Przed badaniem zdejmij ruchome uzupełnienia protetyczne lub aparaty ortodontyczne. W dobrym świetle sztucznym obejrzyj dokładnie wnętrze jamy ustnej. Oceń je pod kątem istnienia zmian koloru i twardości błony śluzowej, pojawienia się zmian patologicznych oraz obrzęków. Uwagę skieruj na:

• Wargi i przedsionek jamy ustnej – podnieś wargi i najpierw oceń wzrokowo błonę śluzową i czerwień, a następnie wykonaj badanie palpacyjne przy użyciu kciuka i palca wskazującego w celu wyczucia zmian gęstości tkanki, występowania zmian patologicznych lub obrzęków po wewnętrznej stronie wargi, w dnie przedsionka i na powierzchni dziąseł obu łuków zębowych.
• Policzki – odciągnij kciukiem policzek i wizualne sprawdź wygląd błony śluzowej. Wprowadź palec wskazujący pod policzek i spróbuj wyczuć zmiany gęstości tkanki, obrzęki lub utratę ciągłości nabłonka. To samo badanie powtórz na drugim policzku.
• Język – oglądnij powierzchnię grzbietową wyciągniętego języka i jego bocznych stron. Oceń, czy są zmiany koloru, czy występują zmiany patologiczne, w szczególności owrzodzenia i powiększenia języka, a następnie dotknij palcem wskazującym i kciukiem trzonu języka poprzez gazik.
• Dno jamy ustnej – oglądnij dno jamy ustnej po podniesieniu języka, a następnie wprowadź palec wskazujący wzdłuż dolnego łuku zębowego i spróbuj wyczuć obrzęk i obecność zmian w dnie jamy ustnej i dolnej powierzchni języka.
• Podniebienie – oglądnij podniebienie twarde i miękkie w celu oceny występowania zmian koloru błony śluzowej, symetrii i zmian patologicznych, a w przypadku ich stwierdzenia badaj palpacyjne palcem wskazującym.
• Tylną część jamy ustnej – po uciśnięciu łyżeczką języka oglądnij łuki podniebienne, języczek, migdałki i tylną ścianę gardła, także przy wymawianiu litery A.

Badanie zewnątrzustne

Badaniu poddane powinny być:

• Okolica przed- i zauszna – wizualnie oceń symetrię, sprawdź, czy płatek w którymś uchu nie odstaje bardziej, a następnie oceń palpacyjnie opuszkami palców, także podczas otwierania ust.
• Okolice szyi po obu stronach – badanie palpacyjne obustronne rozpocznij za uszami i przesuwaj się w dół szyi przy lekkim uniesieniu głowy.
• Szyja przy skręcie bocznym głową w jedną stronę – wykonaj głębokie badanie opuszkami palców jednej ręki po przeciwnej i obu stronach wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Badanie to powtórz po drugiej stronie szyi.
• Środkowa część szyi podczas przełykania – poszukaj bolesności podczas próby „uchwycenia” gardła w trakcie przełykania śliny.
• Okolice podżuchwowe – wykonaj obustronne badanie palpacyjne przy lekko uniesionej głowie od okolicy za kątem żuchwy ku linii pośrodkowej, cały czas w kontakcie z trzonem żuchwy.
• Dół nadobojczykowy – przeprowadź jednostronne, głębokie badanie palpacyjne przy lekko ugiętych stawach śródręczno-paliczkowych, badanie powtórz po drugiej stronie”.

Źródło: "Gazeta Lekarska"

OPISY PRZYPADKÓW 

Przypadek 1.

Pacjentka w wieku 57 lat (niepaląca papierosów), skierowana przez stomatologa po kilkumiesięcznej terapii na konsultację w kierunku choroby przyzębia. Zlecane przez niego miejscowo środki przeciwzapalne i dwukrotna antybiotykoterapia nie przynosiły efektu. Zmiana w okolicy zębów 16. i 17. usytuowana podniebiennie nie dawała dolegliwości bólowych. W obrazie RTG dystalnie od zęba 17. widoczny brak blaszki zbitej okolicy guza szczęki, brzeg kości postrzępiony. W związku z charakterystycznymi cechami owrzodzenia nowotworowego (wałowate zgrubienie brzegu, kalafiorowata część środkowa, łatwo ulegająca krwawieniu, węzły chlonne podżuchwowe strony prawej powiększone) u pacjentki natychmiast pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Po otrzymaniu wyniku (rak płaskonabłonkowy) pazjentka została skierowana do kliniki onkologicznej.

Przypadek 2.

Pacjentka w wieku 65 lat zgłosiła się z powodu powiększającej się od 3 miesięcy zmiany w okolicy zęba 45. (dojęzykowo), która uniemożliwiała noszenie ruchomego uzupełnienia protetycznego. Cechy owrzodzenia nowotworowego (wałowate zgrubienie brzegu, kalafiorowata część środkowa, łatwo ulegająca krwawieniu, węzły chłonne podżuchwowe strony prawej powiększone) wraz z obrazem RTG (mezjalnie od zęba 45. widoczny brak blaszki zbitej wyrostka zębodołowego, brzeg kości postrzępiony) zadecydowały o pobraniu wycinka do badania histopatologicznego. Po otrzymaniu wyniku (rak płaskonabłonkowy) pacjentka została skierowana do kliniki onkologicznej.