Dołącz do czytelników
Brak wyników

Periodontologia w praktyce stomatologa – profilaktyka raka jamy ustnej
Studium dwóch przypadków

artykuły | 11 stycznia 2018 | NR 24
192

Nowotwory jamy ustnej występują na czwartym miejscu w rankingu wszystkich złośliwych zmian nowotworowych i na drugim, po raku krtani, jeśli chodzi o obszar głowy i szyi. Równocześnie zdecydowana większość ich przypadków diagnozowana jest w późnym stadium rozwoju, co skutkuje niepomyślną prognozą leczenia, a nawet zgonem pacjenta (ok. 50% chorych przeżywa 3 lata, 30% 5 lat, a zaledwie 10% 10 lat).

Nieuchwytne zazwyczaj objawy raka jamy ustnej, a także bagatelizowanie pierwszych symptomów oraz stanów przednowotworowych sprawiają, że leczenie zmiany rozpoczyna się często, gdy są one bardzo rozległe. Terapia, najczęściej oparta na zabiegu operacyjnym łączonym też z radio- lub chemioterapią, bywa bardzo brutalna dla pacjenta. Dochodzi bowiem do ingerencji w narządy twarzoczaszki, które są bardzo ważne z punktu widzenia fizjologicznego i emocjonalnego. Twarz to przecież niepowtarzalna, indywidualna wizytówka każdego człowieka. Odpowiedzialna jest za mimikę, czyli niewerbalną komunikację, wyrażanie emocji. Dlatego często wycięcie guza powoduje poważne okaleczenie pacjenta, także z punktu widzenia psychicznego. Obecne w okolicy operowanej zęby, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne, ślinianki i struktury kostne – składając się na tzw. układ stomatognatyczny, odpowiadają za żucie, wstępne trawienie, połykanie i mówienie. Stąd zaburzenie po operacji szeregu ważnych życiowo funkcji. Dodatkowo usunięcie guza, jeśli jest on bardzo zaawansowany, wiąże się z wymogiem zachowania tzw. marginesu onkologicznego, a zatem wycięciem także tkanek sąsiednich. Bywa więc, że operacja sięga szyi, z wycięciem okolicznych węzłów chłonnych dla zminimalizowania ryzyka przerzutów. Dlatego też w przypadku pacjenta onkologicznego z nowotworem jamy ustnej lekarz ma do czynienia nie tylko z lękiem przed nawrotem choroby czy przerzutami, ale także z obawą dotyczącą wyglądu, którego pacjent zazwyczaj nie potrafi zaakceptować po operacji. Problemem jest również wiążące się z okaleczeniem fizycznym ograniczenie kontaktów z otoczeniem (np. problemy z mówieniem spowodowane częściową amputacją języka). 

Dlatego tak ważna jest profilaktyka i wczesna diagnoza złośliwych form nowotworowych w obrębie jamy ustnej. Niestety, ta wciąż pozostawia wiele do życzenia. Znajomość wszystkich czynników ryzyka i zwrócenie uwagi na zmiany błony śluzowej jamy ustnej o charakterze przednowotworowym powinny stać się codziennym elementem pracy stomatologa. Pozwoli to zachować skuteczną czujność onkologiczną, zwłaszcza że częstotliwość wizyt pacjentów w gabinetach stomatologicznych – z powodów profilaktycznych, leczniczych czy tylko bólowych – na to pozwala.

Rakotwórcze czynniki ryzyka 

Rakotwórcze czynniki wewnątrzpochodne:

  • wrażliwość osobnicza, czyli genetyczna (np. nieprawidłowość genu p53, określanego jako gen supresorowy nowotworów),
  • niektóre choroby ogólne (zaburzenia hormonalne, choroby przemiany materii, przewodu pokarmowego, układu nerwowego, choroby krwi).

Rakotwórcze czynniki zewnątrzpochodne:

  • tytoń (w każdej postaci) oraz produkty jego spalania (palenie papierosów, fajki, cygar, sziszy, żucie tytoniu), 
  • alkohol (wiele wskazuje, że również ten zawarty w płynach do płukania jamy ustnej),
  • urazy, szczególnie przewlekłe (drażniące, ostre brzegi zębów z nieleczonymi ubytkami, nieusunięte korzenie zębów, wadliwie założone wypełnienia, nieprawidłowe uzupełnienia protetyczne),
  • wirusy, np. wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV),
  • odżywianie (szczególnie niedobory witamin z grupy B i A oraz żelaza, doprowadzające do zmian zanikowych błony śluzowej),
  • napromienianie (szczególnie promienie słoneczne w związku z rakiem wargi dolnej, ale także promienie ultrafioletowe i promieniowanie jonizujące, a także rentgenowskie, chociaż to ostatnie w najmniejszym stopniu).

Nierzadko stomatolog ma do czynienia z sytuacją, kiedy czynniki ryzyka sumują się (np. palenie tytoniu i alkohol lub zaniedbania higieny jamy ustnej i niedożywienie), co stwarza większe ryzyko zagrożenia nowotworowego.

Związek palenia papierosów ze zmianami nowotworowymi w jamie ustnej jest absolutnie bezdyskusyjny (ryzyko kancerogenezy dotyczy także biernych palaczy). Natomiast połączone działanie alkoholu i papierosów daje już wręcz zabójczą kombinację o charakterze rakotwórczym w stosunku do błony śluzowej jamy ustnej. Nie jest odkryciem, że nałogi te nie występują oddzielnie i nałóg palenia papierosów bardzo często nakłada się na nadużywanie alkoholu (ryzyko wynikające z picia wina jest tutaj najmniejsze). Palenie papierosów oraz alkohol traktowane są jako przyczyna ok. 80% przypadków raka jamy ustnej, a dotyczą one w przeważającym stopniu mężczyzn po 50. roku życia.

Wirus HPV – nowy, poważny czynnik ryzyka

W ostatnich latach zwrócono uwagę na fakt coraz częściej obserwowanych przypadków raka jamy ustnej u coraz młodszych osób, bez obecności uchwytnych czynników ryzyka (np. w postaci tytoniu czy alkoholu). Okazało się, że są to pacjenci zainfekowani wirusem HPV, tym samym, który odpowiedzialny jest za raka szyjki macicy. Badania ujawniły, że przyczynowy wirus ma swoje siedzisko nie tylko w narządach płciowych (głównie w pochwie), odbycie, ale również obecny jest w jamie ustnej (w migdałkach podniebiennych i językowych). U szeregu zainfekowanych osób może stać się przyczyną rozwoju raka w obrębie jamy ustnej. Stąd coraz częściej mówi się o raku jamy ustnej także jako o chorobie „przenoszonej” drogą płciową. 

Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej na skutek infekcji HPV zwiększają:

  • przedwczesne rozpoczęcie kontaktów seksualnych,
  • mnogość partnerów seksualnych,
  • obecna u partnera zdiagnozowana infekcja HPV,
  • partner, który leczony był na raka pochodzącego z infekcji HPV,
  • seks oralny,
  • open mouth kissing (do dowolnego, indywidualnego tłumaczenia),
  • obecność w rodzinie osoby zainfekowanej wirusem HPV.

Specjaliści podkreślają, że wystarczy tylko jeden kontakt seksualny z zakażoną osobą, a konsekwencje często są dożywotnie.

Rak związany z infekcją HPV:

  • to rak, który dotyczy osób bez obecności innych, ważnych czynników ryzyka (papierosów, alkoholu),
  • to rak, który pojawia się u osób młodszych o 3–5 lat niż statystycznie rzecz biorąc rak jamy ustnej,
  • ma mniejsze ryzyko przerzutów,
  • obserwuje się u niego łagodniejszą prognozę, ponieważ jest bardziej podatny na leczenie radio- i chemioterapią.

Niestety, przewiduje się, że w 2020 r. więcej będzie przypadków raka jamy ustnej na skutek infekcji HPV niż przypadków raka szyjki macicy z tego samego powodu.

Uwaga na raki epidermoidalne!

Rak z reguły nie powstaje nagle. Niekiedy upływa szereg lat od pojawienia się tzw. stanu przednowotworowego do jego metaplazji nowotworowej. Niestety, w jamie ustnej pojawiają się tzw. raki o charakterze epidermoidalnym, które powstają de novo na zdrowej błonie śluzowej jamy ustnej, bez wcześniejszej obecności stanu przedrakowego. 
Najczęściej mają one formę owrzodzeń otoczonych wywiniętym wałem śluzówki. Proliferują one w głąb tkanki, ku tkance łącznej, a następnie struktur kostnych. Zmiana początkowo niewielka, niebudząca pozornie podejrzeń, niebolesna, z czasem podstępnie rozrasta się, przybiera formę z dolegliwościami bólowymi, zaawansowaną. Dno owrzodzenia wypełnione jest masą nekrotyczną. Bywa ona przyczyną nieświeżego oddechu. Całość łatwo ulega rozkrwawieniu. Zmiany na krawędziach, spodniej stronie, w pobliżu dna jamy ustnej języka mogą hamować jego mobilność. Jeśli są natomiast obecne na śluzówce policzków lub podniebienia, bywają przyczyną szczękościsku. Gdy zmiany dotyczą wyrostka zębodołowego, powodują ruchomość zębów. Raki o takich cechach klinicznych powinny być różnicowane z owrzodzeniami urazowymi. Te ostatnie jednak po ok. 2 tygodniach terapii i usunięciu czynnika przyczynowego ulegają zagojeniu. 

Najczęstsze typowe stany przedrakowe

Obecność stanu przedrakowego nie jest gwarancją rozwoju złośliwej sprawy nowotworowej. Obowiązkiem jednak jest jego leczenie i baczna obserwacja, ale przede wszystkim wyeliminowanie czynników ryzyka, które spowodowały jej powstanie i które mogą przyspieszyć jej metaplazję nowotworową. Możliwość zezłośliwienia zaliczanych do tej grupy chorób wynosi 10–20%. 

Do najczęściej spotykanych należą:

  • leukoplakia,
  • niektóre choroby warg,
  • przewlekłe owrzodzenia.

Leukoplakia 

Okolice szczególnie narażone na rozwój zmian o charakterze leukoplakii to błona śluzowa wewnętrznej powierzchni policzków, bliżej kącików warg i na poziomie linii zgryzowej, dolna i boczna powierzchnia języka, podniebienie. Kluczową przyczyną powstania leukoplakii jest palenie papierosów, które wywołuje zaburzenia w rogowaceniu wierzchnich warstw nabłonka. Manifestuje się to zmleczeniem lub pojawieniem białych plam na śluzówce, których nie da się usunąć nakładaczem. W stanach zaawansowanych mają one czerwoną obwódkę rumieniową, która sygnalizuje szybki rozwój wykwitów. Zmiany bywają również delikatnie pobruzdowane. Obraz leukopl...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy