Stomatolog musi podjąć decyzję dotyczącą właściwego przygotowania pacjenta do leczenia, zebrać wywiad o schorzeniach współistniejących i obciążeniach, uwzględniając wiek pacjenta i w niektórych przypadkach wyniki badań laboratoryjnych. Na podstawie tych danych może dokonać wyboru sposobu leczenia, prawidłowo zakwalifikować chorego do leczenia stomatologicznego oraz wybrać dawkę leku miejscowo znieczulającego. Jeszcze raz należy podkreślić, że podstawowe znaczenie ma prawidłowa kwalifikacja chorego do leczenia stomatologicznego, kwestia wyboru leku znieczulającego miejscowo jest wtórna do prawidłowości kwalifikacji chorego do leczenia. W niektórych przypadkach problemem nie jest kwestia zastosowania dodatku adrenaliny jako leku obkurczającego naczynia krwionośne, ale stan wydolności układu krążenia, w tym stan tętnic wieńcowych. U części chorych zgłaszających niepokojące objawy podstawowe znaczenie ma optymalne przygotowanie pacjenta do zabiegu przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza specjalistę w określonej dziedzinie medycyny.
POLECAMY
Wybierając określony preparat, należy kierować się jego charakterystyką, typem znieczulenia, stanem ogólnym pacjenta, szczególnie wydolnością wątroby i nerek, możliwością i dopuszczalnością zastosowania leków obkurczających naczynia, a także w pewnym stopniu osobistymi preferencjami i doświadczeniami.
Niniejszy artykuł ma służyć pomocą w doborze leków miejscowo znieczulających, a także przedstawiać podstawowe dane dotyczące dostępnych leków. Autor dołożył starań, aby przedstawić współczesną wiedzę w oparciu o dostępne aktualne piśmiennictwo. Należy zawsze pamiętać, że oficjalne i pełne dane dotyczące danego preparatu znajdują się w ulotce do leku, a także w oficjalnych publikacjach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, w „Farmakopei Polskiej” i innych oficjalnych publikacjach. W przypadku różnego typu wątpliwości dotyczących możliwości zastosowania danego leku miejscowo znieczulającego, np. u kobiet ciężarnych, należy uwzględnić informacje zawarte w oficjalnych dokumentach dla danego konkretnego preparatu, nie zaś grupy leków czy danej substancji.
Celem niniejszego artykułu jest przypomnienie podstawowych informacji dotyczących podstawowych leków znieczulających miejscowo stosowanych w stomatologii. Poniżej przedstawiono typowe preparaty stosowane w stomatologii, przypominając podstawowe informacje praktyczne dotyczące zastosowania danego leku, które oparto na oficjalnych informacjach producentów oraz danych z Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
Leki miejscowo znieczulające
Pożądane cechy leków miejscowo znieczulających obejmują m.in. dobrą rozpuszczalność w wodzie (i w płynach ustrojowych), brak działania drażniącego w miejscu podania, działanie jedynie w miejscu podania, brak działania ogólnoustrojowego, szybko występujące, odwracalne, ale wystarczająco długie działanie, brak działania alergizującego, stabilność w roztworze, możliwość przechowywania w temperaturze pokojowej oraz niskie koszty zakupu. Brak niestety leków mających wszystkie powyższe cechy, chociaż nowoczesne leki stosowane w stomatologii zbliżają się w pewnym stopniu do tych wymagań.
Leki miejscowo znieczulające można podzielić zależnie od budowy chemicznej i rodzaju wiązana na aminoamidy oraz estry. Praktycznie prawie wszystkie dostępne preparaty w postaci gotowej do podania w stomatologii to amidy. Przykładem estru jest prokaina.
Aminoamidy mają w swej cząsteczce wiązanie amidowe, a metabolizowane są głównie w wątrobie przez enzymy mikrosomalne. Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych po zastosowaniu leków z tej grupy jest niskie. Do amidów należą powszechnie używane w stomatologii: lidokaina, artykaina oraz mepiwakaina.
Istnieje wiele teorii działania leków miejscowo znieczulających, cześć związana jest z blokowaniem kanałów sodowych w nerwach i teorią istnienia swoistych receptorów.
Czynnikami, które w największym stopniu warunkują czas rozpoczęcia działania leku miejscowo znieczulającego, są pH tkanki oraz pKa leku. W praktyce pKa prawie wszystkich amidów jest zbliżone, za wyjątkiem bupiwakainy, która dzięki wyższemu pKa charakteryzuje się klinicznie istotnie dłuższym czasem początku działania. Czas działania leku miejscowo znieczulającego zależy od czasu kontaktu tego leku z nerwem, przez co tak istotny wpływ ma dodatek leków obkurczających naczynia krwionośne, który może o 50–100% wydłużyć czas działania leków miejscowo znieczulających. Czas działania leków miejscowo znieczulających zależy głównie od wydolności wątroby, w której głównie metabolizowane są prawie wszystkie leki miejscowo znieczulające (wyjątkiem jest artykaina rozkładana głównie w osoczu). Istotne klinicznie wydłużenie czasu działania leków miejscowo znieczulających i wydłużona biotransformacja występuje jedynie w przypadkach poważnego uszkodzenia i niewydolności wątroby.
Istotnym z punktu widzenia praktycznego problemem są reakcje uczuleniowe i wstrząs anafilaktyczny. Prawdziwa reakcja anafilaktyczna na amidowe leki miejscowo znieczulające zdarza się wyjątkowo rzadko. Większość doniesień o uczuleniu na lek miejscowo znieczulający to tak naprawdę opisy reakcji wazowagalnych, a nie wstrząsu anafilaktycznego. Do wystąpienia takiej reakcji predestynuje często niewłaściwa ocena stanu pacjenta, brak stosowania sedacji farmakologicznej i metod niefarmakologicznych redukcji stresu przed iniekcją leku miejscowo znieczulającego. Problemem mogą być również omdlenia nawykowe, sytuacyjne, związane z określonym schematem zachowań i zdarzeń. Nigdy nie można lekceważyć pacjenta, który oświadcza, że mdleje przy znieczuleniu lub pobieraniu krwi, gdyż często są to omdlenia sytuacyjne z dużym ryzykiem ponowienia reakcji. Częste powikłania po podaniu leków miejscowo znieczulających to omdlenia, hiperwentylacja, nudności, wymioty, zmiana częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego i reakcje przypominające wstrząs anafilaktyczny.
W przeszłości do leków miejscowo znieczulających producenci dodawali parabeny, co powodowało dość częste występowanie uczuleń i wstrząsu anafilaktycznego. Obecnie dostępne preparaty pozbawione są tych niebezpiecznych dodatków.
Leki miejscowo znieczulające mogą wywoływać reakcje toksyczne związane z niezamierzonym podaniem donaczyniowym oraz przedawkowaniem względnym lub bezwzględnym. Podstawowe znaczenie mają reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego oraz reakcje ze strony układu krążenia. Utrata przytomności, drgawki, zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, szumy, zawroty głowy są typowymi objawami związanymi ze zbyt dużym stężeniem leku miejscowo znieczulającego w osoczu. Przy dużo wyższych stężeniach dochodzi do zaburzeń czynności serca, zaburzenia przewodzenia bodźców elektrycznych oraz nagłego zatrzymania krążenia. Leki miejscowo znieczulające działają niestety nie tylko na nerwy obwodowe, ale również na włókna nerwowe odpowiedzialne za wytwarzanie i przewodzenie bodźców elektrycznych w sercu.
Lidokaina
Lidokaina jest lekiem miejscowo znieczulającym oraz lekiem przeciwarytmicznym. Działa ona poprzez stabilizację błon komórkowych, skraca czas trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji. Metabolizm lidokainy odbywa się w wątrobie, lek wydalany jest przez nerki, w większości w formie metabolitów.
Lidokaina jest dobrze poznanym lekiem i jest stosowana od 70 lat (1943, Nils Lofgren), stąd doświadczenie w zakresie stosowania tego leku oraz możliwe powikłania i działania niepożądane zostały dobrze poznane i udokumentowane, a preparat ten był najczęściej stosowanym lekiem znieczulającym w stomatologii. Lidokaina jest amidowym lekiem miejscowo znieczulającym i jest preparatem, do którego porównywane są inne leki. Porównując lidokainę z prokainą, można stwierdzić, że lidokaina wykazuje około dwukrotnie większą siłę działania, zapewnia mocniejsze i o dłuższym czasie trwania znieczulenie w porównaniu z prokainą.
Lidokaina dostępna jest jako preparat czysty, pozbawiony leków obkurczających naczynia oraz w połączeniu z adrenaliną w stężeniu 1: 100 000 i 1: 200 000. Zastosowanie lidokainy bez leków obkurczających wywołuje krótkotrwałe znieczulenie tkanek miękkich, a w przypadku znieczuleń w stomatologii lidokaina bez dodatku środków obkurczających ma ograniczone zastosowanie. Dodatek leków obkurczających znacznie wydłuża czas działania.
Dawkowanie. Bezpieczna dawka lidokainy to 3 mg/kg m.c. (bez dodatku adrenaliny) i 7 mg/kg m.c. (z adrenaliną, jednak nie więcej niż 500 mg). W praktyce stomatologicznej przy założeniu zastosowania roztworu 2-procentowego u dorosłego mężczyzny o wadze 70 kg oznacza to 10 ml roztworu 2-procentowej lidokainy bez adrenaliny oraz 25 ml roztworu 2-procentowego z adrenaliną, co najczęściej jest trudne do przekroczenia.
Przeciwwskazania. Lidokaina przeciwwskazana jest w przypadku nadwrażliwości na amidowe leki znieczulające miejscowo. Należy ostrożnie stosować ją w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub wątroby, padaczki oraz w przypadku bloków przedsionkowo-komorowych (bloków serca).
Objawy przedawkowania i przypadkowego podania donaczyniowego dotyczą przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia. W przypadku dawek stosowanych w stomatologii (pojedyncze mililitry roztworu) prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich działań toksycznych związanych z układem krążenia (depresja układu krążenia, zaburzenia rytmu serca, ciężki spadek ciśnienia tętniczego, zatrzymanie akcji serca) jest stosunkowo niewielkie. W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia należy podjąć czynności resuscytacyjne zgodnie z wytycznymi ERC 2015.
Okres ciąży i laktacji: Kategoria B/C. Ostrożnie stosować w okresie karmienia piersią.
Artykaina
Artykaina jest powszechnie stosowanym środkiem miejscowo znieczulającym w stomatologii. Jest ona dostępna jako roztwór 4-procentowy. Na rynku polskim dostępne są jedynie preparaty z dodatkiem środków obkurczających naczynia krwionośne.
Artykaina jest metabolizowana głównie w osoczu, częściowo jedynie w wątrobie. Zaletą zastosowania artykainy jest szybki początek działania oraz lepsza jakość znieczulenia, a także krótki czas działania i krótki czas połowiczej eliminacji, co umożliwia stosowanie roztworów bardziej stężonych.
Dawkowanie. Producenci zalecają, aby przy stosowaniu artykainy z adrenaliną nie przekraczać 7 mg/kg m.c. chlorowodorku artykainy (nie więcej jednak niż 500 mg) oraz – co jest generalnie zalecane – 0,2 mg adrenaliny. W przypadku dzieci dawkę należy przeliczyć w oparciu o masę ciała dziecka i jego wiek, nie przekraczając dawki 5 mg/kg m.c. chlorowodorku artykainy. Producenci zalecają podawanie leku u dzieci jedynie w wieku powyżej 4 lat. W przypadku podawania dwóch dawek maksymalnych, odstęp pomiędzy nimi powinien wynosić co najmniej 24 godziny.
- 1 ml 4-procentowego roztworu artykainy z adrenaliną 1: 100 000 zawiera 40 mg artykainy i 0,01 mg adrenaliny, a 1 wkład (1,7 ml) 68 mg artykainy oraz 0,017 mg adrenaliny,
- 1 ml 4-procentowego roztworu artykainy z adrenaliną 1: 200 000 zawiera 40 mg artykainy i 0,005 mg adrenaliny, a 1 wkład (1,7 ml) 68 mg artykainy oraz 0,0085 mg adrenaliny.
Przeciwwskazania. Uczulenie na artykainę lub substancje pomocnicze. Ciężkie zaburzenia przewodnictwa w sercu, skazy krwotoczne. Stosowanie leków miejscowo znieczulających z dodatkiem leków obkurczających naczynia krwionośne jest przeciwwskazane w przypadku poważnych schorzeń serca, nadciśnienia tętniczego, migreny, nadczynności tarczycy, przerostu prostaty, nefropatii oraz jaskry z wąskim kątem przesączania. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania przez chorego inhibitorów MAO oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiego nadciśnienia tętniczego).
Ciąża i laktacja. Doświadczenie w zakresie stosowania artykainy u kobiet ciężarnych jest ograniczone. Badania eksperymentalne nie pozwoliły na stwierdzenie toksycznego wpływu artykainy na płód. Część producentów w informacji do leku podaje, że danego preparatu nie należy stosować w okresie ciąży. Część producentów określa, że adrenalina może być stosowana u kobiet w ciąży, ale jedynie w przypadku, gdy lekarz uzna to za konieczne. Część producentów dopuszcza stosowanie w okresie laktacji, część stwierdza, że artykaina jest przeciwwskazana w okresie laktacji. Z formalnego punktu widzenia należy zawsze sprawdzić zalecenia dotyczące konkretnego stosowanego preparatu, co jest szczególnie ważne ze względów prawnych.
Mepiwakaina
Mepiwakaina jest lekiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej i została wprowadzona do użytku klinicznego ponad 50 lat temu. Jedną z głównych zalet mepiwakainy jest mniejszy stopień wywoływania rozszerzenia naczyń w porównaniu z lidokainą (bez dodatku leków obkurczających). Czas rozpoczęcia działania mepiwakainy jest krótki. Preparat ten dostępny jest jako roztwór 3-procentowy bez adrenaliny oraz 2-procentowy z dodatkiem adrenaliny. Mepiwakaina z adrenaliną zalecana jest w przypadku wykonywania zabiegów o wydłużonym czasie trwania oraz kiedy wskazana jest miejscowa anemizacja tkanek.
Dawkowanie. Producenci zalecają, aby przy stosowaniu mepiwakainy nie przekraczać w ciągu 90 minut 7 mg/kg m.c. chlorowodorku mepiwakainy (nie więcej jednak niż 500 mg) oraz 0,2 mg adrenaliny. Dawka maksymalna to 1000 mg mepiwakainy w ciągu 24 godzin. W przypadku dzieci dawkę należy przeliczyć w oparciu o masę ciała dziecka i jego wiek. Część producentów zaleca podawanie leku u dzieci w wieku powyżej 4 lat.
- 1 ml 3-procentowego roztworu mepiwakainy zawiera 30 mg mepiwakainy, a 1 wkład (1,8 ml) 54 mg mepiwakainy,
- 1 ml 2-procentowego roztworu mepiwakainy zawiera 20 mg mepiwakainy, a 1 wkład (1,8 ml) 36 mg mepiwakainy.
Przeciwwskazania. Uczulenie na lek lub substancje pomocnicze. Stosowanie leków miejscowo znieczulających z dodatkiem leków obkurczających naczynia krwionośne jest przeciwwskazane w przypadku poważnych schorzeń serca, nadciśnienia tętniczego, migreny, nadczynności tarczycy, przerostu prostaty, nefropatii oraz jaskry z wąskim kątem przesączania. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania przez chorego inhibitorów MAO oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiego nadciśnienia tętniczego).
Ciąża i laktacja. Doświadczenie w zakresie stosowania mepiwakainy u kobiet ciężarnych jest ograniczone. Mepiwakainy z adrenaliną nie należy stosować w okresie ciąży. Część producentów określa, że mepiwakaina bez adrenaliny może być stosowana u kobiet w ciąży, ale jedynie w przypadku, gdy lekarz uzna to za konieczne, przy czym może być stosowana w okresie laktacji.
Prylokaina
Prylokaina została wprowadzona na rynek również ponad 50 lat temu. Dostępna jest jako roztwór 4-procentowy. Prylokaina bez dodatku leków obkurczających naczynia krwionośne polecana jest w przypadku krótkich zabiegów stomatologicznych. Dodatek leków obkurczających znacznie wydłuża czas działania prylokainy. Podobnie jak w przypadku artykainy, prylokaina wykazuje dużą zdolność do wywoływania uszkodzenia nerwu w przypadku podania donerwowego, co może być spowodowane podobną budową chemiczną tych preparatów. Ze względu na ryzyko neurotoksyczności zalecane jest powolne podawanie leku, stosowanie prawidłowej techniki atraumatycznej oraz aspiracja przed podaniem.
Dawkowanie. Producenci zalecają, aby przy stosowaniu prylokainy nie przekraczać 8 mg/kg m.c. (nie więcej jednak niż 400 mg).
Bupiwakaina
Bupiwakaina jest syntetycznym amidowym lekiem miejscowo znieczulającym o długim czasie działania. Główną zaletą bupiwakainy jest długi czas działania, przekraczający w przypadku tkanek miękkich 12 godzin. Bupiwakaina metabolizowana jest głównie w wątrobie.
Przeciwwskazania. Uczulenie na lek lub substancje pomocnicze.
Dawkowanie. Maksymalna dawka jednorazowa wynosi 2 mg/kg m.c., jednak nie więcej niż 150 mg, przy czym 1 ml roztworu 0,5-procentowego zawiera 5 mg bupiwakainy.
Ciąża i laktacja. Kategoria C. Leku nie należy stosować we wczesnej ciąży. Lek przenika w niewielkich ilościach do mleka matki, nie stwarzając jednak ryzyka dla karmionego dziecka.
Ropiwakaina
Ropiwakaina jest amidowym lekiem miejscowo znieczulającym długodziałającym. Wykazuje przewagę nad bupiwakainą pod względem bezpieczeństwa, w tym w zakresie kardiotoksyczności i neurotoksyczności. Głównym miejscem metabolizmu ropiwakainy jest wątroba.
Przeciwwskazania. Uczulenie na lek lub substancje pomocnicze. Nie zaleca się u dzieci w wieku do 12. roku życia ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.
Ciąża i laktacja. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u kobiet ciężarnych. Doświadczenia ze stosowania ropiwakainy w znieczuleniu porodu i znieczuleniu do cięcia cesarskiego nie wykazało działań niepożądanych. W badaniach eksperymentalnych nie stwierdzono działań szkodliwych.
Dodatek wazokonstryktorów. Osobną kwestią zasługującą na wzmiankę jest stosowanie leków obkurczających. Należy pamiętać, że w roztworze adrenaliny 1: 200 000 w 1 ml znajduje się zaledwie 5 µg adrenaliny (0,005 mg), co – porównując do wydzielania amin endogennych w stresie związanym z leczeniem stomatologicznym – wydaje się bardzo małą dawką. Uznaje się ogólnie, że tak małe dawki adrenaliny mogą być bezpieczne nawet u pacjentów ze schorzeniami serca. Przy stosowaniu preparatów zwierających adrenalinę należy szczególnie zwrócić uwagę na technikę podania, aspirację, jednak nawet podanie całej dawki 5–10 µg adrenaliny dożylnie nie powinno spowodować ciężkiej reakcji ze strony układu krążenia zagrażającej życiu pacjenta albo reakcja ta będzie przejściowa ze względu na krótki czas połowiczej eliminacji adrenaliny.
W przypadkach obaw dotyczących stosowania adrenaliny jako leku obkurczającego naczynia krwionośne można rozważyć podawanie minimalnych dawek, monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi, ograniczenie całkowitej dawki adrenaliny do 0,04 mg (1 ampułka 1,8 ml roztworu 1: 50 000 lub 4 ampułki roztworu 1: 200 000), unikanie stosowania leków z adrenaliną w stężeniu 1: 50 000.
Specyficzne grupy chorych. W przypadku wyrównanej cukrzycy przy stosowaniu niewielkich dawek leków miejscowo znieczulających z adrenaliną ryzyko hiperglikemii jest niewielkie. Przy schorzeniach układu krążenia podstawowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja chorych do leczenia i unikanie przypadków braku właściwego leczenia specjalistycznego, np. u pacjenta z ciężkimi schorzeniami tętnic wieńcowych, który kwalifikuje się do diagnostyki kardiologicznej. Kwestia zastosowania lub odstąpienia od podawania adrenaliny jest wtórna do właściwej kwalifikacji chorych do leczenia stomatologicznego. W przypadku nadciśnienia tętniczego, a zwłaszcza niewydolności serca, należy stosować jak najmniejsze dawki leków obkurczających naczynia krwionośne, a rozległe leczenie stomatologiczne rozłożyć w czasie, uwzględniając czas połowiczej eliminacji leku miejscowo znieczulającego oraz wyjątkowo krótki czas rozkładu w organizmie adrenaliny. W przypadku schorzeń wątroby optymalnym postępowaniem jest wybór artykainy jako leku metabolizowanego głównie w osoczu, a nie w wątrobie. Aż na około 3000 przypadków zdarza się pacjent z ciężkim niedoborem pseudocholinesterazy osoczowej, a w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego leki miejscowo znieczulające o budowie estrowej (rozkładane w osoczu) są przeciwwskazane.
U chorych z niewydolnością nerek wymagających dializoterapii unika się wykonywania zabiegów w dniu przeprowadzania dializy, optymalne jest leczenie kolejnego dnia, w tym przed kolejnym zabiegiem dializoterapii.
Pacjentki ciężarne. Dla stomatologa istotne znaczenie ma fakt, czy ciąża przebiega prawidłowo, który to trymestr i tydzień ciąży oraz konsultacja ginekologiczno-położnicza. Pacjentki ciężarne mogą wymagać leczenia stomatologicznego, jednak należy rozważyć ryzyko zabiegu, uwzględnić niebezpieczeństwo dla płodu i w razie jakichkolwiek wątpliwości uzyskać konsultację specjalistyczną. Pacjentka ciężarna wymagać może również znieczulenia miejscowego. Należy pamiętać, że przeszacowanie ryzyka leczenia stomatologicznego i znieczulenia miejscowego w ciąży może spowodować rezygnację z koniecznego leczenia stomatologicznego, co może wiązać się w z konsekwencjami zdrowotnymi dla pacjentki i jej dziecka. W każdym przypadku obowiązuje informacja dołączana do danego preparatu ze względów prawnych. Prylokaina i lidokaina należą do grupy B leków możliwych do stosowania w ciąży, pozostałe zaś preparaty do grupy C. W praktyce stomatologicznej stosuje się tak małe stężenia i dawki adrenaliny, że jej wpływ na przepływ maciczno-łożyskowy może być do pominięcia. U pacjentek w III trymestrze ciąży należy pamiętać o ryzyku zespołu aorto-kawalnego i układać je podczas leczenia z pochyleniem na lewy bok.
Dzieci. Preparatem, który może być bezpiecznie stosowany u małych dzieci, jest lidokaina.
Osoby starsze. Brak jest istotnych klinicznie różnic w reakcji na leki miejscowo znieczulające między osobami starszymi i młodymi dorosłymi. Najlepiej jednak unikać podawania dawek maksymalnych.
Dokumentacja. Zalecane jest odnotowywanie rodzaju wykonanego znieczulenia, dawki i stężenia leku oraz dawki całkowitej użytego ewentualnie leku obkurczającego.
Podsumowując, wiele przeciwwskazań do podania samego leku jak też preparatu obkurczającego naczynia krwionośne należy skorelować z ilością podawanego preparatu oraz stopniem nasilenia schorzeń pacjenta. Nadrzędnym celem jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa, nie zaś unikanie podawania adrenaliny za wszelką cenę. W przypadkach wątpliwych należy rozważyć konstatację specjalistyczną w celu ustalenia stopnia nasilenia schorzenia podstawowego oraz uzyskać optymalne przygotowanie pacjenta. Niewydolność nerek lub wątroby ma istotne znaczenie kliniczne jedynie przy ponawianych dawkach leków miejscowo znieczulających lub u chorych z bardzo dużym stopniem niewydolności danego narządu. W większości przypadków leki miejscowo znieczulające można stosować bezpiecznie, a występujące reakcje po ich podaniu to w dużym stopniu omdlenia wazowagalne, którym można zapobiec dzięki ułożeniu pacjenta w pozycji półleżącej.
