Dołącz do czytelników
Brak wyników

Endodoncja bez bólu. Jak skutecznie znieczulić?
Nauka i praktyka

artykuły | 18 stycznia 2018 | NR 30
176

Powszechnie znana jest taka sytuacja – pacjent z ostrym bólem zęba trzonowego w żuchwie, ząb boli trzeci dzień. Pacjent nie pozwala się dotknąć. Stomatolog znieczula. Jedna ampułka, dwie, objawy znieczulenia jak z podręcznika: zdrętwiała połowa języka, warga, policzek i nawet oko. A ząb boli. Pacjent nadal nie daje się dotknąć. Może lekarz nie potrafi znieczulić? Co zrobić? Dlaczego? Chyba każdemu praktykowi zdarzyła się choć raz w życiu zawodowym taka sytuacja. Niniejszy artykuł ma przybliżyć problematykę mechanizmu bólu w endodoncji oraz skutecznego znieczulenia pacjenta w sytuacjach awaryjnych.

Jednym z warunków przeprowadzenia prawidłowego leczenia kanałowego jest wykonanie skutecznego znieczulenia miejscowego.

Endodoncja przeprowadzona bez bólu to mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pozabiegowych, bezpieczeństwo pracy lekarza i komfortowe warunki leczenia. Dowiedziono, że ból i lęk związany z niedostatecznym znieczuleniem w trakcie leczenia stomatologicznego podwyższa ciśnienie tętnicze krwi i może nawet sprzyjać nagłemu zatrzymaniu krążenia (chorobom układu sercowo-naczyniowego, włącznie z zatrzymaniem krążenia; 15% populacji wykazuje obniżony próg pobudliwości bólowej, a reakcja na bodźce jest wzmożona). Podczas leczenia kanałowego liczba pacjentów nadreaktywnych znacząco wzrasta. Związane jest to z bólem występującym już w trakcie zgłaszania się na wizytę, zmęczeniem, lękiem i w dużej mierze strachem. Kontrola bólu w trakcie leczenia ma więc kluczowe znaczenie w eliminacji powikłań ogólnoustrojowych.

Stwierdzono, że główną przyczyną interwencji pogotowia ratunkowego w gabinecie stomatologicznym jest narastanie objawów ogólnoustrojowych u pacjentów wskutek lęku przed ukłuciem igły podczas znieczulenia i wskutek bólu związanego z leczeniem. Z tego może wynikać, że reakcja uczuleniowa na leki znieczulające może nie mieć pierwszoplanowego znaczenia. 
Niestety, pełne objawy znieczulenia obserwowane w jamie ustnej, czyli drętwienie wargi i połowy języka, po podaniu znieczulenia w okolicę otworu żuchwy nie zawsze jest równoznaczny ze znieczuleniem miazgi zębów trzonowych żuchwy. 
Przed znieczuleniem pacjenta należy przeprowadzić testy na żywotność miazgi (testy termiczne, badanie testerem żywotności miazgi, ewentualnie test nawiercania zębiny). Nie ma idealnego narzędzia czy testu do określenia stanu miazgi. Najbardziej prosty, a równocześnie obiektywny jest test nawiercenia zębiny. Należy jednak pamiętać, że w zębie wielokanałowym może też zaistnieć szczególny problem diagnostyczny.

Często stres związany z pojawieniem się bólu w trakcie leczenia wywołuje nagłe uwalnianie wewnątrzpochodnych katecholamin, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, napadem dusznicy bolesnej, atakiem astmy, zaburzeniami układu krążeniowego lub omdleniem.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań (np. omdlenia) w trakcie wykonywania znieczulenia wskazane jest: 

  • ułożenie pacjenta w pozycji horyzontalnej, 
  • ogrzanie roztworu znieczulającego do temperatury ciała, 
  • zastosowanie znieczulenia powierzchniowego,
  • utrzymanie stałego kontaktu z pacjentem i odwrócenie uwagi od wykonywanego zabiegu, 
  • powolne deponowanie środka znieczulającego,
  • znieczulanie drogi dojścia do okostnej poprzez deponowanie roztworu znieczulającego w trakcie wkłuwania igły,
  • podanie u pacjentów nadreaktywnych środków uspokajających z grupy benzodiazepin (diazepam, midazolam) po wykluczeniu przeciwwskazań (uwaga, przeciwwskazane jest wówczas prowadzenie pojazdów mechanicznych, przed zaordynowaniem benzodiazepiny należy uprzedzić o tym pacjenta).

Działanie środków znieczulających polega na zahamowaniu depolaryzacji włókien nerwowych (przewodzenia impulsów). Odbywa się to poprzez wnikanie roztworu znieczulającego w poprzek błony plazmatycznej do światła neuronu i blokowanie kanałów sodowych. Stosowane w stomatologii środki znieczulające różnią się miedzy sobą: szybkością działania, czasem trwania anestezji, stężeniem i zależną od niego siłą znieczulenia. Na skuteczność działania środka znieczulającego ma także wpływ zdolność rozpuszczania w tłuszczach, wychwytywania przez białka i absorbowalność. Roztwory znieczulające dobrze rozpuszczalne w tłuszczach (bupiwakaina, ropiwakaina i tetrakaina) wykazują długi czas działania. W stomatologii najczęściej stosowanymi środkami znieczulającymi są roztwory lidokainy (np. Xylodont, Xylonor, Lignokaina), artykainy (np. Citocartin, Ubistesin), mepiwakainy (Mepivastesin). Należą one do związków amidowych i oprócz estrów stanowią główną grupę środków miejscowo znieczulających. 

Lidokaina, znana od 1947 r., jest najczęściej stosowanym w stomatologii środkiem znieczulającym. Występuje w stężeniach od 0,5% do 4%. Zapewnia szybkie działanie od momentu wstrzyknięcia i wystarczające, głębokie znieczulenie, chociaż ze względu na niskie wychwytywanie ma relatywnie krótkotrwałe działanie. 

Drugi używany uniwersalnie środek to artykaina wprowadzona na rynek w Kanadzie w 1986 r. Występuje w stężeniach od 2% do 4%. W przeciwieństwie do innych znieczuleń amidowych zawiera pierścień tiofenowy (zamiast benzenowego) i dodatkowo grupę estrową. Dzięki temu wykazuje niską toksyczność ze względu na podwójny mechanizm degradacji – osoczowy (hydroliza przez esterazy osoczowe) i wątrobowy. Wykazuje szybszy czas działania niż lidokaina i zapewnia dłużej trwającą anestezję. Skuteczność anestezji artykainy i lidokainy jest porównywalna.

Z kolei mepiwakaina wykazuje działanie zbliżone do lidokainy. Może być stosowana w stężeniu 2-procentowym w połączeniu ze środkami obkurczającymi naczynia lub w postaci czystej w stężeniu 3-procentowym. Jest zalecana w przypadku występowania przeciwwskazań do środków obkurczających naczynia. W formie bez adrenaliny jej czas działania wynosi 20–30 minut. Wykazuje nieznaczne zdolności do zwężania naczyń krwionośnych. 

Dodanie do środków znieczulających środków obkurczających naczynia umożliwia dłuższe utrzymanie środka w obszarze znieczulenia, tym samym zapewnia skuteczniejsze działanie środka, a także w przypadku zbiegów krwawych ułatwia prawidłową hemostazę. Dłuższe wchłanianie zmniejsza toksyczność środka znieczulającego.

Jednak przy wyborze anestetyku wzbogaconego o środek obkurczający naczynia należy wziąć pod uwagę działanie układu współczulnego i przywspółczulnego związane z uwalnianiem wewnątrzpochodnych katecholamin, toksyczność wazokonstryktorów, a także wpływ środków obkurczających naczynia na średni poziom ciśnienia tętniczego krwi (może to być ograniczeniem ich stosowania u pacjentów z chorobami układu krążenia). Nie mniej ważne są reakcje krzyżowe leków.
Stosowanie czystych anestetyków zapewnia gorszy efekt znieczulający, co w efekcie sprzyja reakcji stresowej i uwalnianiu wewnątrzpochodnych katecholamin – głównie noradrenaliny odpowiedzialnej za efekt kardiotoksyczny.

Badania naukowe dowodzą, że wzrost poziomu adrenaliny w osoczu po podaniu znieczulania ze środkiem obkurczającym naczynia nie wpływa w sposób znaczący na układ sercowo-naczyniowy zarówno u pacjentów zdrowych, jak i chorych z małymi i średnimi obciążeniami kardiologicznymi. 

Współcześnie środkiem obkurczającym naczynia z wyboru, stosowanym w roztworach znieczulających, jest adrenalina. Odchodzi się natomiast od stosowania noradrenaliny.

Pallasch wykazał, że zaburzenia hemodynamiczne związane ze wzrostem poziomu adrenaliny w osoczu są krótkotrwałe ze względu na krótki okres półtrwania adrenaliny (mniej niż 1 min). Stwierdził także, że korzyści wynikające ze stosowania środków obkurczających naczynia w znieczuleniach przewyższają powikłania wynikające z ich użycia. Autorzy Knoll-Kohler i Fortsch, podobnie jak Pallasch, zwrócili szczególną uwagę na zasadność stosowania roztworów znieczulających z adrenaliną właśnie u pacjentów chorych kardiologicznie ze względu na dużą skuteczność tych środków w zapewnieniu znieczulenia w zabiegach endodontycznych i chirurgicznych oraz eliminacji stresu śródzabiegowego.

 

Tab. 1. Oficjalnie zalecane maksymalne dawki środków miejscowo znieczulających w Finlandii (Pharmaca Fennica 2004), Niemczech (Rote Liste 2004), Japonii (Drugs in Japan 2004, Japan Pharmaceutical Information Center), Szwecji (FASS 2004) i USA (Physician’s Desk Reference 2004), za [14]
  Finlandia Niemcy Japonia

Szwecja

USA

2-chloroprokaina

- - - -

800 mg

z epinefryną

- - 1000 mg -

1000 mg

Prokaina

- 500 mg 600 mg -

500 mg

z epinefryną

- 600 mg - - -

Artykaina

7 mg/kg 4 mg/kg - - -

z epinefryną

7 mg/kg 4 mg/kg - - -

Bupiwakaina

175 mg 150 mg 100 mg 150 mg

175 mg

z epinefryną

175 mg 150 mg - 150 mg

225 mg

Lewobupiwakaina

150 mg 150 mg - 150 mg

150 mg

z epinefryną

- - - - -

Lidokaina

200 mg 200 mg 200 mg 200 mg

200 mg

z epinefryną

500 mg 500 mg - 500 mg

500 mg

Mepiwakaina

- 300 mg 400 mg 350 mg

400 mg

z epinefryną

- 500 mg - 350 mg

550 mg

Prilokaina

400 mg - - 400 mg -

z epinefryną

600 mg - - 600 mg -

Ropiwakaina

225 mg - 200 mg 225 mg

225 mg

z epinefryną

225 mg - - 225 mg

225 mg

 

Adrenalina jest głównie agonistą receptorów α (a te znajdują się głównie w obrębie jamy ustnej), działa więc obwodowo, powodując skurcz naczyń, przez co wydłuża czas wchłaniania środka znieczulającego, zmniejszając jego toksyczność. Podana obwodowo (nie do naczynia) ma ograniczone działanie systemowe na mięsień sercowy i średni poziom ciśnienia tętniczego krwi. Adrenalina zwiększa częstość skurczów mięśnia sercowego, objętość wyrzutową krwi, ciśnienie skurczowe, zużycie tlenu przez mięsień sercowy i automatyzm. Nie wpływa jednak na średni wzrost ciśnienia tętniczego krwi, gdyż obniża ciśnienie rozkurczowe.

Noradrenalina zaś jest agonistą głównie receptorów β1. Działa zwykle ośrodkowo, co skutkuje wzrostem częstości skurczu mięśnia sercowego i wzrostem ciśnienia tętniczego krwi. Roztwory znieczulające z noradrenaliną są przeciwwskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym ze względu na wzrost ciśnienia tętniczego. 

Z badań wynika, że podanie 1–3 nabojów 2-procenotwej lignokainy z adrenaliną w stężeniu 1:100 000 (26–54 µg adrenaliny) jest dobrze tolerowane przez pacjentów z nadciśnieniem (kontrolowanym) i schorzeniami kardiologicznymi. Ponadto stwierdzono, że korzyści wynikające z podania znieczulenia z adrenaliną przewyższają ryzyko wystąpienia powikłań. Już w 1964 r. na wspólnej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Dentystycznego (ang. American Dental Association – ADA) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. American Heart Association – AHA) wydano oświadczenie, że „stężenia środków obkurczających naczynia w roztworach do znieczulenia miejscowego nie są przeciwwskazane u pacjentów z problemami kardiologicznymi, jeżeli znieczulenia podawane są zgodnie z zasadami i stosowaniem aspiracji”. 

W 1986 r. AHA wydało oświadczenie, że „środki obkurczające naczynia powinny być stosowane w miejscowych znieczuleniach dentystycznych tylko wtedy, jeżeli pozwolą na skrócenie zabiegu i zapewnią głębokie (skuteczne) znieczulenie. Stosując wazokonstryktory, należy jednak wykazać szczególną ostrożność, żeby uniknąć podania środka do naczynia. Należy stosować najmniejszą konieczną dawkę środka obkurczającego naczynia”. 

U pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną dawka środka obkurczającego naczynia nie powinna przekroczyć 40 µg (co stanowi około 4 ampułki z adrenaliną w stężeniu 1:200 000, np. Citocartin 200). Pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną i komorowymi zaburzeniami rytmu powinni być leczeni w warunkach szpitalnych.

Maksymalna dawka środka znieczulającego na przykładzie 2-procentowej lidokainy

2% lidokaina = 20 mg/ml
kartridż = 1,8 ml = 36 mg/ml
max. dawka 7 mg/kg ciała czyli np. dla 60-kilogramowej kobiety 7 mg × 60 = 420 mg
1,8 ml kartridż = 36 mg
max. dawka = 420 mg: 36 mg = 11,66


Maksymalna dawka epinefryny

% = 1/100 = g/dl
1/100 = 1% = 1 g/dl = 0,01 mg/ml
1/100 000 = 0,001% = 0,001 g/dl = 0,01 mg/ml
kartridż = 1,8 ml
kartridż 1/100 000 = 0,01 mg/ml × 1,8 ml = 0,018 mg ~ 0,02 mg epinefryny
Max. dawka epinefryny:
Zdrowy pacjent = 0,2 mg = 10 kartridży
Kardiologiczny pacjent = 0,04 = 2 kartridże

Stosowanie roztworów znieczulających ze środkami obkurczającymi naczynia nie jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Zaleca się jedynie zmniejszenie dawki środka znieczulającego ze względu na efekt wysokiego poziomu progesteronu, który sprzyja większej wrażliwości aksjonów nerwowych na blokowanie.

Stosując roztwory znieczulające ze środkami obkurczającymi naczynia, należy także wziąć pod uwagę interakcje z trójcyklicznymi środkami antydepresyjnymi i inhibitorami monoaminooksydazy (MAO).

Preparaty znieczulające z dodatkiem leków obkurczających naczynia są przeciwwskazane w jaskrze ze zmniejszonym kątem przesączania. Ostrożność należy także zachować u pacjentów z zaawansowanymi chorobami gruczołu tarczowego.

Przedawkowanie środka znieczulającego

Przedawkowanie środka znieczulającego charakteryzuje się następującymi objawami:

  • objawy początkowe – drgawki, skurcze mięśni, 
  • objawy późne – depresja oddechowa i utrata przytomności,
  • objawy ostateczne – depresja układu krążeniowego, niedotlenie, zatrzymanie krążenia, śmierć.

Objawy przedawkowania środków obkurczających naczynia:

  • wzrost częstości skurczów serca, tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego krwi,
  • lęk, podenerwowanie, strach,
  • arytmia.

Czynności zapobiegawcze: 

  • dobra technika znieczulenia i umiejętności,
  • wywiad ogólnomedyczny,
  • zwrócenie uwagi na interakcje z innymi lekami i wiek pacjenta,
  • unikanie dużych dawek znieczulenia.

 

zdj. 1.
zdj. 4.
zdj. 2.
Zdj. 3. Źródło: Budenz AW, Local
anasthaetics in dentistry, 2003

Igła czy elektroniczny deponator środka znieczulającego? 

Najbardziej popularnym urządzeniem do wykonywania znieczuleń stomatologicznych jest strzykawka typu karpula. Oprócz karpul dostępne są także urządzenia bardziej zaawansowane technologicznie, np. Sleeper One, Quick Sleeper, The Wand, Anaeject, które dzięki elektronicznie sterowanemu systemowi kontroli prędkości deponowania znieczulenia umożliwiają wstrzykiwanie roztworu znieczulającego w sposób bezbolesny. Mogą być one stosowane do wykonywania znieczuleń nasiękowych, przewodowych, domiazgowych i śródwięzadłowych. Istotny jest aspekt psychologiczny znieczulania – pacjenci z dentofobią mniej obawiają się znieczulenia podawanego w sposób elektroniczny niż klasycznie za pomocą igły i karpuli.
Godne polecenia są również urządzenia umożliwiające wykonywanie znieczuleń...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy