Endodoncja bez bólu. Jak skutecznie znieczulić?

Jednym z warunków przeprowadzenia prawidłowego leczenia kanałowego jest wykonanie skutecznego znieczulenia miejscowego.

Endodoncja przeprowadzona bez bólu to mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pozabiegowych, bezpieczeństwo pracy lekarza i komfortowe warunki leczenia. Dowiedziono, że ból i lęk związany z niedostatecznym znieczuleniem w trakcie leczenia stomatologicznego podwyższa ciśnienie tętnicze krwi i może nawet sprzyjać nagłemu zatrzymaniu krążenia (chorobom układu sercowo-naczyniowego, włącznie z zatrzymaniem krążenia; 15% populacji wykazuje obniżony próg pobudliwości bólowej, a reakcja na bodźce jest wzmożona). Podczas leczenia kanałowego liczba pacjentów nadreaktywnych znacząco wzrasta. Związane jest to z bólem występującym już w trakcie zgłaszania się na wizytę, zmęczeniem, lękiem i w dużej mierze strachem. Kontrola bólu w trakcie leczenia ma więc kluczowe znaczenie w eliminacji powikłań ogólnoustrojowych.

Stwierdzono, że główną przyczyną interwencji pogotowia ratunkowego w gabinecie stomatologicznym jest narastanie objawów ogólnoustrojowych u pacjentów wskutek lęku przed ukłuciem igły podczas znieczulenia i wskutek bólu związanego z leczeniem. Z tego może wynikać, że reakcja uczuleniowa na leki znieczulające może nie mieć pierwszoplanowego znaczenia. 
Niestety, pełne objawy znieczulenia obserwowane w jamie ustnej, czyli drętwienie wargi i połowy języka, po podaniu znieczulenia w okolicę otworu żuchwy nie zawsze jest równoznaczny ze znieczuleniem miazgi zębów trzonowych żuchwy. 
Przed znieczuleniem pacjenta należy przeprowadzić testy na żywotność miazgi (testy termiczne, badanie testerem żywotności miazgi, ewentualnie test nawiercania zębiny). Nie ma idealnego narzędzia czy testu do określenia stanu miazgi. Najbardziej prosty, a równocześnie obiektywny jest test nawiercenia zębiny. Należy jednak pamiętać, że w zębie wielokanałowym może też zaistnieć szczególny problem diagnostyczny.

Często stres związany z pojawieniem się bólu w trakcie leczenia wywołuje nagłe uwalnianie wewnątrzpochodnych katecholamin, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, napadem dusznicy bolesnej, atakiem astmy, zaburzeniami układu krążeniowego lub omdleniem.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań (np. omdlenia) w trakcie wykonywania znieczulenia wskazane jest: 

• ułożenie pacjenta w pozycji horyzontalnej, 
• ogrzanie roztworu znieczulającego do temperatury ciała, 
• zastosowanie znieczulenia powierzchniowego,
• utrzymanie stałego kontaktu z pacjentem i odwrócenie uwagi od wykonywanego zabiegu, 
• powolne deponowanie środka znieczulającego,
• znieczulanie drogi dojścia do okostnej poprzez deponowanie roztworu znieczulającego w trakcie wkłuwania igły,
• podanie u pacjentów nadreaktywnych środków uspokajających z grupy benzodiazepin (diazepam, midazolam) po wykluczeniu przeciwwskazań (uwaga, przeciwwskazane jest wówczas prowadzenie pojazdów mechanicznych, przed zaordynowaniem benzodiazepiny należy uprzedzić o tym pacjenta).

Działanie środków znieczulających polega na zahamowaniu depolaryzacji włókien nerwowych (przewodzenia impulsów). Odbywa się to poprzez wnikanie roztworu znieczulającego w poprzek błony plazmatycznej do światła neuronu i blokowanie kanałów sodowych. Stosowane w stomatologii środki znieczulające różnią się miedzy sobą: szybkością działania, czasem trwania anestezji, stężeniem i zależną od niego siłą znieczulenia. Na skuteczność działania środka znieczulającego ma także wpływ zdolność rozpuszczania w tłuszczach, wychwytywania przez białka i absorbowalność. Roztwory znieczulające dobrze rozpuszczalne w tłuszczach (bupiwakaina, ropiwakaina i tetrakaina) wykazują długi czas działania. W stomatologii najczęściej stosowanymi środkami znieczulającymi są roztwory lidokainy (np. Xylodont, Xylonor, Lignokaina), artykainy (np. Citocartin, Ubistesin), mepiwakainy (Mepivastesin). Należą one do związków amidowych i oprócz estrów stanowią główną grupę środków miejscowo znieczulających. 

Lidokaina, znana od 1947 r., jest najczęściej stosowanym w stomatologii środkiem znieczulającym. Występuje w stężeniach od 0,5% do 4%. Zapewnia szybkie działanie od momentu wstrzyknięcia i wystarczające, głębokie znieczulenie, chociaż ze względu na niskie wychwytywanie ma relatywnie krótkotrwałe działanie. 

Drugi używany uniwersalnie środek to artykaina wprowadzona na rynek w Kanadzie w 1986 r. Występuje w stężeniach od 2% do 4%. W przeciwieństwie do innych znieczuleń amidowych zawiera pierścień tiofenowy (zamiast benzenowego) i dodatkowo grupę estrową. Dzięki temu wykazuje niską toksyczność ze względu na podwójny mechanizm degradacji – osoczowy (hydroliza przez esterazy osoczowe) i wątrobowy. Wykazuje szybszy czas działania niż lidokaina i zapewnia dłużej trwającą anestezję. Skuteczność anestezji artykainy i lidokainy jest porównywalna.

Z kolei mepiwakaina wykazuje działanie zbliżone do lidokainy. Może być stosowana w stężeniu 2-procentowym w połączeniu ze środkami obkurczającymi naczynia lub w postaci czystej w stężeniu 3-procentowym. Jest zalecana w przypadku występowania przeciwwskazań do środków obkurczających naczynia. W formie bez adrenaliny jej czas działania wynosi 20–30 minut. Wykazuje nieznaczne zdolności do zwężania naczyń krwionośnych. 

Dodanie do środków znieczulających środków obkurczających naczynia umożliwia dłuższe utrzymanie środka w obszarze znieczulenia, tym samym zapewnia skuteczniejsze działanie środka, a także w przypadku zbiegów krwawych ułatwia prawidłową hemostazę. Dłuższe wchłanianie zmniejsza toksyczność środka znieczulającego.

Jednak przy wyborze anestetyku wzbogaconego o środek obkurczający naczynia należy wziąć pod uwagę działanie układu współczulnego i przywspółczulnego związane z uwalnianiem wewnątrzpochodnych katecholamin, toksyczność wazokonstryktorów, a także wpływ środków obkurczających naczynia na średni poziom ciśnienia tętniczego krwi (może to być ograniczeniem ich stosowania u pacjentów z chorobami układu krążenia). Nie mniej ważne są reakcje krzyżowe leków.
Stosowanie czystych anestetyków zapewnia gorszy efekt znieczulający, co w efekcie sprzyja reakcji stresowej i uwalnianiu wewnątrzpochodnych katecholamin – głównie noradrenaliny odpowiedzialnej za efekt kardiotoksyczny.

Badania naukowe dowodzą, że wzrost poziomu adrenaliny w osoczu po podaniu znieczulania ze środkiem obkurczającym naczynia nie wpływa w sposób znaczący na układ sercowo-naczyniowy zarówno u pacjentów zdrowych, jak i chorych z małymi i średnimi obciążeniami kardiologicznymi. 

Współcześnie środkiem obkurczającym naczynia z wyboru, stosowanym w roztworach znieczulających, jest adrenalina. Odchodzi się natomiast od stosowania noradrenaliny.

Pallasch wykazał, że zaburzenia hemodynamiczne związane ze wzrostem poziomu adrenaliny w osoczu są krótkotrwałe ze względu na krótki okres półtrwania adrenaliny (mniej niż 1 min). Stwierdził także, że korzyści wynikające ze stosowania środków obkurczających naczynia w znieczuleniach przewyższają powikłania wynikające z ich użycia. Autorzy Knoll-Kohler i Fortsch, podobnie jak Pallasch, zwrócili szczególną uwagę na zasadność stosowania roztworów znieczulających z adrenaliną właśnie u pacjentów chorych kardiologicznie ze względu na dużą skuteczność tych środków w zapewnieniu znieczulenia w zabiegach endodontycznych i chirurgicznych oraz eliminacji stresu śródzabiegowego.

Adrenalina jest głównie agonistą receptorów α (a te znajdują się głównie w obrębie jamy ustnej), działa więc obwodowo, powodując skurcz naczyń, przez co wydłuża czas wchłaniania środka znieczulającego, zmniejszając jego toksyczność. Podana obwodowo (nie do naczynia) ma ograniczone działanie systemowe na mięsień sercowy i średni poziom ciśnienia tętniczego krwi. Adrenalina zwiększa częstość skurczów mięśnia sercowego, objętość wyrzutową krwi, ciśnienie skurczowe, zużycie tlenu przez mięsień sercowy i automatyzm. Nie wpływa jednak na średni wzrost ciśnienia tętniczego krwi, gdyż obniża ciśnienie rozkurczowe.

Noradrenalina zaś jest agonistą głównie receptorów β1. Działa zwykle ośrodkowo, co skutkuje wzrostem częstości skurczu mięśnia sercowego i wzrostem ciśnienia tętniczego krwi. Roztwory znieczulające z noradrenaliną są przeciwwskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym ze względu na wzrost ciśnienia tętniczego. 

Z badań wynika, że podanie 1–3 nabojów 2-procenotwej lignokainy z adrenaliną w stężeniu 1:100 000 (26–54 µg adrenaliny) jest dobrze tolerowane przez pacjentów z nadciśnieniem (kontrolowanym) i schorzeniami kardiologicznymi. Ponadto stwierdzono, że korzyści wynikające z podania znieczulenia z adrenaliną przewyższają ryzyko wystąpienia powikłań. Już w 1964 r. na wspólnej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Dentystycznego (ang. American Dental Association – ADA) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. American Heart Association – AHA) wydano oświadczenie, że „stężenia środków obkurczających naczynia w roztworach do znieczulenia miejscowego nie są przeciwwskazane u pacjentów z problemami kardiologicznymi, jeżeli znieczulenia podawane są zgodnie z zasadami i stosowaniem aspiracji”. 

W 1986 r. AHA wydało oświadczenie, że „środki obkurczające naczynia powinny być stosowane w miejscowych znieczuleniach dentystycznych tylko wtedy, jeżeli pozwolą na skrócenie zabiegu i zapewnią głębokie (skuteczne) znieczulenie. Stosując wazokonstryktory, należy jednak wykazać szczególną ostrożność, żeby uniknąć podania środka do naczynia. Należy stosować najmniejszą konieczną dawkę środka obkurczającego naczynia”. 

U pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną dawka środka obkurczającego naczynia nie powinna przekroczyć 40 µg (co stanowi około 4 ampułki z adrenaliną w stężeniu 1:200 000, np. Citocartin 200). Pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną i komorowymi zaburzeniami rytmu powinni być leczeni w warunkach szpitalnych.

Maksymalna dawka środka znieczulającego na przykładzie 2-procentowej lidokainy

2% lidokaina = 20 mg/ml
kartridż = 1,8 ml = 36 mg/ml
max. dawka 7 mg/kg ciała czyli np. dla 60-kilogramowej kobiety 7 mg × 60 = 420 mg
1,8 ml kartridż = 36 mg
max. dawka = 420 mg: 36 mg = 11,66

Maksymalna dawka epinefryny

% = 1/100 = g/dl
1/100 = 1% = 1 g/dl = 0,01 mg/ml
1/100 000 = 0,001% = 0,001 g/dl = 0,01 mg/ml
kartridż = 1,8 ml
kartridż 1/100 000 = 0,01 mg/ml × 1,8 ml = 0,018 mg ~ 0,02 mg epinefryny
Max. dawka epinefryny:
Zdrowy pacjent = 0,2 mg = 10 kartridży
Kardiologiczny pacjent = 0,04 = 2 kartridże

Stosowanie roztworów znieczulających ze środkami obkurczającymi naczynia nie jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Zaleca się jedynie zmniejszenie dawki środka znieczulającego ze względu na efekt wysokiego poziomu progesteronu, który sprzyja większej wrażliwości aksjonów nerwowych na blokowanie.

Stosując roztwory znieczulające ze środkami obkurczającymi naczynia, należy także wziąć pod uwagę interakcje z trójcyklicznymi środkami antydepresyjnymi i inhibitorami monoaminooksydazy (MAO).

Preparaty znieczulające z dodatkiem leków obkurczających naczynia są przeciwwskazane w jaskrze ze zmniejszonym kątem przesączania. Ostrożność należy także zachować u pacjentów z zaawansowanymi chorobami gruczołu tarczowego.

Przedawkowanie środka znieczulającego

Przedawkowanie środka znieczulającego charakteryzuje się następującymi objawami:

• objawy początkowe – drgawki, skurcze mięśni, 
• objawy późne – depresja oddechowa i utrata przytomności,
• objawy ostateczne – depresja układu krążeniowego, niedotlenie, zatrzymanie krążenia, śmierć.

Objawy przedawkowania środków obkurczających naczynia:

• wzrost częstości skurczów serca, tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego krwi,
• lęk, podenerwowanie, strach,
• arytmia.

Czynności zapobiegawcze: 

• dobra technika znieczulenia i umiejętności,
• wywiad ogólnomedyczny,
• zwrócenie uwagi na interakcje z innymi lekami i wiek pacjenta,
• unikanie dużych dawek znieczulenia.

Igła czy elektroniczny deponator środka znieczulającego? 

Najbardziej popularnym urządzeniem do wykonywania znieczuleń stomatologicznych jest strzykawka typu karpula. Oprócz karpul dostępne są także urządzenia bardziej zaawansowane technologicznie, np. Sleeper One, Quick Sleeper, The Wand, Anaeject, które dzięki elektronicznie sterowanemu systemowi kontroli prędkości deponowania znieczulenia umożliwiają wstrzykiwanie roztworu znieczulającego w sposób bezbolesny. Mogą być one stosowane do wykonywania znieczuleń nasiękowych, przewodowych, domiazgowych i śródwięzadłowych. Istotny jest aspekt psychologiczny znieczulania – pacjenci z dentofobią mniej obawiają się znieczulenia podawanego w sposób elektroniczny niż klasycznie za pomocą igły i karpuli.
Godne polecenia są również urządzenia umożliwiające wykonywanie znieczuleń śródkostnych, np. Quick Sleeper, system X-Tip (ryc. 1). 

Znieczulenie dokostne polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego do kości gąbczastej po uprzednim strepanowaniu blaszki zbitej zębodołu. Wykonanie znieczulenia dokostnego wymaga wcześniejszego nasiękowego znieczulenia błony śluzowej w okolicy miejsca trepanacji blaszki zbitej zębodołu. W systemie X-Tip znieczulenie nasiękowe wykonuje się strzykawką typu karpula. Następnie trepanem z zestawu X-Tip, zamontowanym w końcówce mikrosilnika, przewierca się blaszkę zbitą w celu stworzenia kanału do kości gąbczastej. Po trepanacji blaszki zbitej wyjmuje się bolec trepana, wprowadza się w jego miejsce igłę karpuli i deponuje roztwór znieczulający do kości gąbczastej. 

W nowoczesnym systemie Quick Sleeper wszystkie etapy zabiegu (znieczulenie nasiękowe, trepanację blaszki zbitej oraz podawanie znieczulenia do kości) wykonuje się jednym urządzeniem, które dzięki mikroprocesorowo sterowanemu systemowi iniekcji i trepanacji blaszki zbitej zapewnia bezbolesne, szybkie i skuteczne wykonanie wszystkich etapów znieczulenia. Z kolei Sleeper umożliwia wykonanie znieczuleń nasiękowych, przewodowych, śródwięzadłowych i domiazgowych. Funkcja czterech różnych szybkości podania środka daje możliwość bezbolesnego znieczulenia w większości sytuacji klinicznych. Przy znieczuleniach przewodowych lub śródwięzadłowych należy włączyć aspirację.

Różne typy znieczuleń    

W leczeniu kanałowym szczególne zastosowanie mają znieczulenia: nasiękowe, przewodowe, domiazgowe, śródwięzadłowe i dokostne.

Podstawowe znieczulenia w endodoncji to znieczulenie nasiękowe i przewodowe. Twórcą znieczulenia przewodowego był William Stewart Halsted. W celu wyeliminowania bólu podczas zabiegów w jamie ustnej 1 grudnia 1884 r. podał on pacjentowi cierpiącemu z tego powodu 0,6 ml 4-procentowego roztworu kokainy w okolicę otworu żuchwowego.

Połowa żuchwy, język, dziąsła i zęby zostały znieczulone na około 25 minut, a ząb przyczynowy usunięto bezboleśnie. Pierwsze znieczulenie nasiękowe do zabiegu stomatologicznego wykonał Carl Ludwig Schleich. Znieczulenia nasiękowe polegają na wstrzyknięciu roztworu znieczulającego pod błonę śluzową w rzucie wierzchołka korzenia zęba. Po wkłuciu igłę prowadzi się w kierunku wierzchołka korzenia zęba do kontaktu z kością, cały czas podając niewielką ilość środka znieczulającego. Deponowany w trakcie iniekcji płyn toruje drogę dla ostrza igły, czyniąc zabieg bezbolesnym. Uzupełnieniem znieczulenia od strony przedsionkowej może być wykonanie znieczulenia na podniebieniu, jednakże do większości zabiegów w endodoncji w szczęce i w przednim odcinku żuchwy wystarczające może być zdeponowanie anestetyku od strony przedsionka. W zabiegach chirurgicznych w szczęce (resekcje, kiretaż okołowierzchołkowy) jest konieczne podanie również znieczulenia od strony podniebienia. Wykonując znieczulenie w tej okolicy, należy uważać, aby nie zranić tętnicy podniebiennej.

W przypadku dodatniego wyniku aspiracji należy wycofać igłę, wymienić ampułkę ze znieczuleniem i wkłuć się ponownie w innym miejscu. Znieczulenia nasiękowe umożliwiają skuteczną anestezję wszystkich zębów szczęki i częściową zębów siecznych żuchwy. 

W przypadku braku skutecznego znieczulenia zębów trzonowych szczęki metodą nasiękową wskazane jest wykonanie znieczulenia przewodowego do guza szczęki. Technika znieczulenia do guza szczęki polega na wkłuciu igły w przedsionku jamy ustnej na wysokości zęba drugiego trzonowego (poza grzebieniem jarzmowo-zębodołowym). W tej okolicy anatomicznej wskazana jest częsta aspiracja ze względu na mieszczący się tam splot żylny skrzydłowy. 

W przypadku uzyskania niedostatecznego znieczulenia nasiękowego zębów siecznych żuchwy zaleca się wykonanie znieczulenia przewodowego do otworu bródkowego lub otworu żuchwy. Może to być związane z obecnością dodatkowych gałązek unerwienia od nerwu zębodołowego dolnego. Znieczulenie to, szczególnie w przypadku leczenia siekaczy przyśrodkowych w żuchwie, należy wykonać obustronnie do dwóch otworów bródkowych ze względu na przekraczanie przez gałązki prawego i lewego nerwu bródkowego linii pośrodkowej. 

Zakres unerwienia siekacza prawego żuchwy może pochodzić jednocześnie z prawego i lewego nerwu bródkowego. 
Znieczulenie kłów i zębów przedtrzonowych w żuchwie uzyskuje się poprzez znieczulenie przewodowe do odpowiedniego otworu bródkowego lub otworu żuchwy. Otwór bródkowy najczęściej znajduje się kilka milimetrów poniżej wierzchołków korzeni zębów przedtrzonowych żuchwy pomiędzy pierwszym a drugim przedtrzonowcem.

W celu znieczulenia zębów trzonowych w żuchwie należy wykonać znieczulenie do otworu żuchwy (znieczulić nerw zębodołowy dolny). Metoda ta określana jest jako trójfazowa. Uzyskuje się znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego, a także językowego. W przypadku leczenia chirurgicznego konieczne jest dodatkowo znieczulenie nerwu policzkowego od strony przedsionkowej. Metoda znieczulenia przewodowego wymaga częstej aspiracji.

Znieczulenie to wykonuje się bocznie od fałdu skrzydłowo-żuchwowo widocznego przy szeroko otwartych ustach, wkłuwając igłę do oporu kości żuchwy. Jeżeli fałd skrzydłowo-żuchwowy nie jest widoczny, igłę należy wkłuć przyśrodkowo od dołu zatrzonowcowego (ryc. 2).

Wykonując znieczulenie do otworu żuchwy, igłę należy ustawić ostrzem w kierunku kości (odwrotnie niż w znieczuleniu nasiękowym, gdzie igłę ustawia się ścięciem w kierunku kości). Ma to istotne znaczenie w przypadku stosowania igieł do karpuli, które mają mniejszą średnicę i są bardziej elastyczne niż tradycyjne igły iniekcyjne. Duża elastyczność igły podczas wprowadzania jej na znaczną głębokość powoduje zjawisko defleksji, czyli zbaczania igły w kierunku przeciwnym do ścięcia jej wierzchołka.

Nieprawidłowe ustawienie igły podczas wykonywania znieczulenia do otworu żuchwy, tzn. ścięciem w kierunku kości, skutkuje odsuwaniem się igły od gałęzi żuchwy do tyłu i utrudnia uzyskanie kontaktu z kością. W efekcie igła może być wprowadzona na zbyt dużą głębokość (za gałąź żuchwy), powodując znieczulenie ślinianki przyusznej wraz z nerwem twarzowym zamiast nerwu zębodołowego dolnego. U pacjenta pojawia się objaw znieczulenia skóry twarzy, a nawet opadnięcie powieki i niemożność zamknięcia oka. Objawy te ustępują wraz z ustąpieniem objawów znieczulenia.

Dlaczego znieczulenie przewodowe nie zawsze działa?

Z piśmiennictwa wynika, że znieczulenie przewodowe do otworu żuchwy zapewnia całkowicie bezbolesne wykonanie ekstyrpacji przyżyciowej w zębach trzonowych żuchwy z zapaleniem miazgi tylko w 19–56% przypadków, co wskazuje, że ponad 1/3 wykonywanych znieczuleń przewodowych może być nieskuteczna.

Jedną z przyczyn niewystarczającej skuteczności znieczulenia przewodowego mogą być warunki anatomiczne. Za niedostateczne znieczulenie zębów trzonowych dolnych najczęściej odpowiedzialna jest dodatkowa, często długa gałąź od nerwu zębodołowego dolnego – nerw żuchwowo-gnykowy, znany również w piśmiennictwie jako nerw mielohyloidalny.
 Inną z przyczyn może być istniejący stan zapalny, a co za tym idzie – niskie pH, które może wpłynąć na częściową dezaktywację środka, a także obniża jego przenikalność przez błony komórkowe. Przekrwienie może dodatkowo nasilić szybką eliminację roztworu znieczulającego. Obniżony próg pobudliwości może również mieć znaczenie w nadreaktywnym odczuwaniu bólu. Dodatkowo czynniki lękowe mogą również mieć istotne znaczenie. Tradycyjna blokada nerwu zębodołowego dolnego (ang. inferior alveolar nerve block – IANB) wykazuje, jak podają Vivek Aggarwal i wsp., niski odsetek powodzeń w przypadku zapalenia miazgi. Oceniano trzy alternatywne techniki znieczulenia zębów trzonowych żuchwy – metodę Gow-Gates, technikę Vazirani-Akinosi („wysokie” znieczulenia) – znieczulenie nasiękowego od strony policzkowej i językowej oraz klasyczne znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego u pacjentów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Żadna z metod nie wykazała akceptowalnego odsetka powodzeń.

W wielu sytuacjach konieczne jest więc wykonanie dodatkowego znieczulenia, np. domiazgowego, śródwięzadłowgo lub dokostnego. 

Jeżeli uda się uzyskać otwór trepanacyjny (najlepiej wykonać go w okolicy ujścia najszerszego kanału), można zastosować znieczulenie domiazgowe. Igłę należy wymienić na sterylną i wkłuć ją bezpośrednio do miazgi. Należy podać niewielką ilość środka, a następnie można przesunąć ją głębiej i podać kolejną porcję.

Przed wykonaniem tego zabiegu pacjenta należy uprzedzić o przejściowych (krótkotrwałych) dolegliwościach bólowych, jakie mogą towarzyszyć trepanacji komory i iniekcji domiazgowej. Po znieczuleniu miazgi komorowej usuwa się sklepienie komory. Następnie wkłuwa się igłę do każdego ujścia kanałowego, podając jednocześnie roztwór znieczulający. Najlepszą skuteczność uzyskuje się, wprowadzając roztwór znieczulający w momencie zaklinowania igły w kanale. Można kilkakrotnie podać niewielką ilość środka z kilku wkłuć coraz głębiej w kanale. Zapobiega to wypływaniu znieczulenia poza jamę zęba. Znieczulenie domiazgowe, stosowane jako uzupełnienie znieczulenia przewodowego lub nasiękowego, zapewnia wykonanie zabiegu ekstyrpacji przyżyciowej w sposób bezbolesny. Jedyną wadą znieczulenia domiazgowego jest dyskomfort odczuwany przez pacjenta w chwili trepanacji komory i iniekcji domiazgowej, zwłaszcza jeżeli ząb jest w ostrym stanie zapalnym. Niejednokrotnie jednak właśnie w sytuacji ostrego zapalenia miazgi jest to jedyna skuteczna metoda. Tym bardziej że współcześnie zalecanym standardem jest leczenie przyżyciowe chorób miazgi (bez dewitalizacji).

Inną alternatywą może być uzupełnienie klasycznego znieczulenia znieczuleniem śródwięzadłowym.

Zabieg polega na wprowadzeniu roztworu znieczulającego poprzez kieszonkę przyzębną do ozębnej. 

Wymaga stosowania strzykawek ciśnieniowych lub urządzeń z elektronicznym systemem deponowania płynu. Zalecana objętość środka znieczulającego na jeden korzeń wynosi 0,12–0,18 cm3, co odpowiada 2–3 naciśnięciom dźwigni strzykawki ciśnieniowej. Płyn należy podawać bardzo wolno (jedno uruchomienie dźwigni powinno trwać około 7 sekund). Maksymalna dawka roztworu znieczulającego wynosi około 0,4 cm3 na jeden korzeń. Efekt znieczulający utrzymuje się do 30 minut od momentu wstrzyknięcia anestetyku. Przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia śródwięzadłowego są choroby przyzębia i zły stan higieny jamy ustnej. 

Znieczuleniem, które umożliwia bezbolesne leczenie endodontyczne w zapaleniach miazgi, jest znieczulenie dokostne. W tej technice znieczulenia z wykorzystaniem powyżej wspomnianego już urządzenia Quick Sleeper, w pierwszym etapie wykonuje się znieczulenie nasiękowe od strony przedsionkowej, wykorzystując system kontrolowanej iniekcji. Końcówkę urządzenia trzyma się uchwytem pisarskim, co daje możliwość uzyskania stabilnego podparcia i precyzyjnego wkłucia igły. Po uzyskaniu znieczulenia nasiękowego igłę wprowadza się w przestrzeń międzykorzeniową prostopadle do części zębodołowej żuchwy około 2–3 mm poniżej linii dziąsła brzeżnego. Po uzyskaniu kontaktu z kością uruchamia się moduł obracający igłę wraz z ampułką znieczulenia. Obracająca się igła jak trepan powoduje nawiercenie blaszki zbitej zębodołu, co umożliwia wprowadzenie ostrza igły w kość gąbczastą. Następnie uruchamia się system wstrzykiwania roztworu znieczulającego. Wprowadzany płyn znieczulający rozpływa się w kości gąbczastej, powodując znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych korzeni kilku zębów. Należy pamiętać, że w istocie gąbczastej kości znieczulenie penetruje łatwiej ku przodowi. W znieczuleniu dokostnym w żuchwie uzyskuje się znieczulenie około dwóch zębów umieszczonych mezjalnie i jednego zęba umieszczonego dystalnie od miejsca wkłucia igły. Iniekcja regulowana przez elektroniczny układ kontroli podaży środka zabezpiecza przed złamaniem igły. Efekt znieczulenia występuje w ciągu kilku sekund od iniekcji. Znieczulenie to jest również doskonałą alternatywą w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej i implantologicznej.

Przy znieczuleniu dokostnym nie obserwuje się objawów znieczulenia tkanek miękkich, co niejednokrotnie stanowi dla pacjentów dyskomfort (jak to ma miejsce przy innych znieczuleniach).

Czas trwania znieczulenia dokostnego uzależniony jest od objętości podanego roztworu znieczulającego i od zawartości środka obkurczającego naczynia w płynie znieczulającym. W znieczuleniach dokostnych zaleca się stosowanie roztworów znieczulających ze środkiem obkurczającym naczynia w rozcieńczeniu 1:80 000. Wykorzystując wspomniane urządzenie Quick Sleeper, można wykonać znieczulenie dokostne, nasiękowe, przewodowe, domiazgowe i śródwięzadłowe. Znieczulenie dokostne może być stosowane jako technika samodzielna lub uzupełniająca znieczulenie przewodowe. Inne urządzenia to np.: X-tip, Cyberjet, czy Stabident. 

Zakończenie

Endodoncja jest dziedziną stomatologii, w której wykonuje się zabiegi na jednej z najbardziej unerwionych czuciowo tkanek ludzkiego organizmu – miazdze zębowej. Dlatego niezmiernie istotne jest jej prawidłowe znieczulenie. Konieczne są jednak dalsze badania nad diagnostyką stanu miazgi, tak aby wykluczyć niepotrzebne pomyłki. Z kolei znajomość farmakologii anestetyków zapewni bezpieczne stosowanie odpowiednich roztworów znieczulających u pacjentów zdrowych i obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi. Umiejętność doboru odpowiedniej techniki znieczulenia do określonej sytuacji klinicznej zagwarantuje komfort leczenia pacjentów.