W przypadku pacjentów dziecięcych można napotkać problemy związane z przestrzeganiem fundamentalnych zasad prawidłowego leczenia endodontycznego:
POLECAMY
- suchość pola operacyjnego uzyskana za pomocą koferdamu,
- staranne wykonanie każdej procedury bez względu na to, ile czasu ona zajmuje,
- swoboda działania lekarza w obrębie jamy ustnej pacjenta,
- pełna kontrola każdego etapu leczenia, również poprzez rentgenogram (RTG).
Leczenie endodontyczne u dzieci często musi być sztuką pewnego kompromisu pomiędzy jakością zastosowanych procedur a stopniem współpracy ze strony małego pacjenta. Wynik leczenia jest też obarczony dużo większą niepewnością niż u osób dorosłych. Sprzymierzeńcem lekarza jest jednakże sam organizm dziecięcy, który wykazuje ogromne możliwości obronne systemu immunologicznego, nieporównywalnie większe niż u dorosłego. Uspokojeni tą wiedzą stomatolodzy mogą więc przystąpić do leczenia.
Leczenie endodontyczne dzieci jest wskazane u małych pacjentów, u których nie chce się usuwać zębów mlecznych ze względu na:
- brak zawiązka zęba stałego,
- wskazane pozostawienie pełnego uzębienia mlecznego, aby uniknąć kłopotów z późniejszym ustawieniem zębów stałych,
- zaburzenia krzepliwości krwi,
- brak współpracy ze strony małego pacjenta i chęć uniknięcia dużej psychicznej traumy stomatologicznej na pierwszej wizycie.
Instrumentarium
Ze względu na małe rozmiary jamy ustnej u pacjentów i związaną z tym szczupłość miejsca w polu zabiegowym oraz gorszą współpracę ze strony pacjenta należy wprowadzić pewne modyfikacje do instrumentarium używanego w leczeniu endodontycznym. Do zabiegów powinna być przygotowana:
- duża liczba wałków ligninowych – zamiast koferdamu, którego raczej nie uda się założyć;
- standardowy zestaw narzędzi z lusterkiem o zmniejszonej średnicy,;
- narzędzia kanałowe ręczne ISO 15–40 o długości 21 mm – tak aby łatwiej można było nimi operować w jamie ustnej u pacjenta. Ponieważ i tak lekarz będzie głównie operować narzędziami z zakresu 30–40, cieńsze narzędzia można jeszcze dodatkowo skrócić o 2–3 mm;
- narzędzia maszynowe ISO 20, 25, 30/0,4 (np. S5 Poldent) – narzędzia maszynowe pozwalają na szybsze opracowanie światła kanałów, w przypadku zębów mlecznych trzeba je tylko odpowiednio dostosować poprzez obcięcie i zaokrąglenie czubka narzędzia, tak aby długość narzędzia razem z główką kątnicy nie przekraczała 20 mm. Przy tak spreparowanych narzędziach można pozwolić sobie na pracę standardową kątnicą 1:1 bez pomiaru momentu obrotowego, ustawiając liczbę obrotów na 200/min. Szanse na złamanie skróconego narzędzia są znikome, a nawet jeśli doszłoby do tego, problem rozwiązuje się, usuwając ząb mleczny;
- roztwór fizjologiczny NaCl w strzykawce z igłą z otworem bocznym do płukania kanałów – standardowo powinien to być jedyny płyn używany u dzieci do płukania w kanałach ze względu na brak ryzyka powikłań. Użycie bardziej agresywnych płynów płuczących jest możliwe tylko u pacjentów doskonale współpracujących, również gdy ma się pewność co do braku rozpoczętej resorpcji korzeni;
- jałowe kuleczki z waty;
- formokrezol – przez pewien czas był wycofany z obrotu, obecnie ponownie jest dostępny;
- preparat nietwardniejący wodorotlenku wapnia w aplikatorze z odpowiednią końcówką – Calcipast firmy Cerkamed jest konfekcjonowany w sposób, który zapewnia bardzo łatwą aplikację do kanału korzeniowego, redukując ryzyko przepchnięcia materiału poza kanał korzeniowy. Można go używać jako środka do wypełniania kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Stanowi on alternatywę dla tlenku cynku zmieszanego z eugenolem, który jest dużo trudniejszy w aplikacji;
- prosty materiał tymczasowy – np. Coltosol;
- cement szkło-jonomerowy jako ostateczne wypełnienie ubytku.
Postępowanie
Postępowanie lecznicze zależeć będzie od wieku pacjenta, wyników badania stomatologicznego oraz stopnia współpracy z pacjentem, który uda się osiągnąć w ramach adaptacji do leczenia stomatologicznego. Możliwych jest kilka wariantów postępowania w niemal każdym przypadku leczenia dziecka, w zależności od opisanych poniżej czynników.
- Ząb mleczny z żywą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta współpracującego,
- u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
- na zdjęciu znaczna resorpcja korzeni.
Schemat działania
- Wskazana jest ekstrakcja zęba mlecznego.
- Ząb mleczny z martwą lub częściowo martwą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta współpracującego,
- u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
- na zdjęciu znaczna resorpcja korzeni.
Schemat działania
- Wskazana jest ekstrakcja zęba mlecznego.
- Ząb mleczny z żywą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta współpracującego,
- u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
- na zdjęciu brak resorpcji korzeni lub nie jest ona zaawansowana.
Schemat działania
- Komorę zęba należy otworzyć, izolując ząb od dostępu śliny wałkami ligninowymi.
- Miazgę koronową usunąć za pomocą wiertła w kształcie szerokiego walca z zaokrąglonym czubkiem. Najlepiej, aby wszystkie wiertła były turbinowe.
- Krwawienie z miazgi kanałowej odsączyć jałową kuleczką z waty.
- Dno komory należy przykryć grubą (około 1 mm) warstwą MTA (ang. mineral trioxide aggregate).
- Nałożyć wilgotną kuleczkę z waty i całość zakryć materiałem tymczasowym – np. Coltosolem.
- Jeśli powyższa procedura wzbudza pewne wątpliwości co do czystości pola operacyjnego w trakcie jej przeprowadzania, można przed nałożeniem MTA zaaplikować na dno komory watkę nasączoną formokrezolem na czas 3 minut.
- Na kolejnej wizycie należy usunąć materiał tymczasowy i wypełnić zęby cementem szkło-jonomerowym.
- Ząb mleczny z żywą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta częściowo współpracującego,
- u którego nie można przeprowadzić zabiegu w znieczuleniu miejscowym i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
- na zdjęciu brak resorpcji korzeni lub nie jest ona zaawansowana.
Schemat działania
- Na stwierdzone obnażenie miazgi założyć środek dewitalizujący (devipasta, depulpin itp.).
- Na to założyć małą kuleczkę z jałowej waty i wypełnienie tymczasowe (Coltosol).
- Kolejna wizyta powinna nastąpić po upływie ok. 1 tygodnia, jeśli pacjent reaguje bólem na delikatny kontakt ze zgłębnikiem w miejscu obnażenia miazgi, należy powtórzyć dewitalizację. Jeśli natomiast nie, postępuje się zgodnie ze schematem.
- Komorę zęba należy otworzyć, izolując ząb od dostępu śliny wałkami ligninowymi.
- Miazgę koronową usunąć za pomocą wiertła w kształcie szerokiego walca z zaokrąglonym czubkiem. Najlepiej, aby wszystkie wiertła były turbinowe.
- Krwawienie z miazgi kanałowej odsączyć jałową kuleczką z waty.
- Dno komory przykryć grubą (ok. 1 mm) warstwą MTA.
- Potem nałożyć wilgotną kuleczkę z waty i całość zakryć materiałem tymczasowym – np. Coltosolem.
- Jeśli powyższa procedura wzbudza pewne wątpliwości co do czystości pola operacyjnego w trakcie jej przeprowadzania można przed nałożeniem MTA zaaplikować na dno komory watkę nasączoną formokrezolem na czas 3 minut.
- Na kolejnej wizycie należy usunąć materiał tymczasowy i wypełnić ząb cementem szkło-jonomerowym
- Ząb mleczny z martwą lub częściowo martwą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta współpracującego,
- u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
- na zdjęciu brak resorpcji korzeni lub nie jest ona zaawansowana,
- brak objawów ze strony tkanek okołowierzchołkowych.
Schemat działania
- Komorę zęba należy otworzyć, izolując ząb od dostępu śliny wałkami ligninowymi.
- Odnaleźć ujścia kanałów korzeniowych – są one umiejscowione podobnie jak w zębach stałych.
- Zmierzyć długość kanałów korzeniowych orientacyjnie, według zdjęcia RTG (jeśli to możliwe to endometrem), na narzędziach ustalić długość krótszą o 2 mm.
- Kanały opracować narzędziem ręcznym ISO 30 (długość narzędzi 21 mm) lub skróconym narzędziem maszynowym ISO 30/0,4 z zaokrąglonym zakończeniem (np. przygotowany system S5 Poldent).
- Kanały przepłukać roztworem fizjologicznym NaCl za pomocą strzykawki z boczną igłą.
- Kanały osuszyć kulką z jałowej waty i sączkami.
- Do kanałów zaaplikować jako wypełnienie nietwardniejący wodorotlenek wapnia ze strzykawki z aplikatorem (Calcipast, Cerkamed).
- Ubytek wypełnić cementem szkło-jonomerowym.
- Ząb mleczny z martwą lub częściowo martwą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta częściowo współpracującego,
- u którego można porozumieć się na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach; jeśli ma się do czynienia z odczynem zapalnym ze strony tkanek okołowierzchołkowych, najczęściej znieczulenie nie jest już potrzebne,
- na zdjęciu brak resorpcji korzeni lub nie jest ona zaawansowana,
- objawy ze strony tkanek okołowierzchołkowych w postaci obrzęku lub przetoki.
Schemat działania
- Komorę zęba należy otworzyć, izolując ząb od dostępu śliny wałkami ligninowymi.
- Odnaleźć ujścia kanałów korzeniowych – są one umiejscowione podobnie jak w zębach stałych.
- Zmierzyć długość kanałów korzeniowych orientacyjnie, według zdjęcia RTG, na narzędziach ustalić długość krótszą o 2 mm lub delikatnie wprowadzając narzędzie do kanału do pierwszego kontaktu z tkanką zasygnalizowanego przez pacjenta.
- Kanały opracować narzędziem ręcznym ISO 30 (długość narzędzi 21 mm) lub skróconym narzędziem maszynowym ISO 30/0,4 z zaokrąglonym zakończeniem (np. przygotowany system S5 Poldent).
- Kanały przepłukać roztworem fizjologicznym NaCl za pomocą strzykawki z boczną igłą.
- Kanały osuszyć kulką z jałowej waty i sączkami.
- Zaaplikować na dno komory watkę nasączoną formokrezolem.
- Całość pokryć materiałem tymczasowym i pozostawić na tydzień.
- Jeśli w tym czasie dojdzie do ustąpienia dolegliwości bólowych oraz zamknięcia przetoki, można kontynuować leczenie. Jeśli po tygodniu nie uda się osiągnąć takiego efektu, ząb powinien zostać usunięty.
- Na kolejnej wizycie usunąć opatrunek tymczasowy.
- Do kanałów zaaplikować jako wypełnienie nietwardniejący wodorotlenek wapnia ze strzykawki z aplikatorem (Calcipast, Cerkamed).
- Ubytek wypełnić cementem szkło-jonomerowym.
- Ząb mleczny z martwą lub częściowo martwą miazgą wymagającą leczenia:
- u pacjenta częściowo współpracującego,
- u którego można porozumieć się na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach; jeśli ma się do czynienia z odczynem zapalnym ze strony tkanek okołowierzchołkowych, najczęściej znieczulenie nie jest już potrzebne,
- na zdjęciu widoczna resorpcja korzeni w różnym stopniu zaawansowania,
- brak objawów lub są obecne objawy ze strony tkanek okołowierzchołkowych w postaci obrzęku lub przetoki.
Schemat działania
- Ząb taki powinien zostać usunięty. Często natomiast trzeba odroczyć taki zabieg ze względu na brak przygotowania psychologicznego ze strony małego pacjenta do czasu następnej wizyty – taka sytuacja dotyczy zwłaszcza młodszych dzieci, które odwiedzają gabinet stomatologiczny po raz pierwszy (często w ogóle po raz pierwszy w życiu), od razu z dolegliwościami bólowymi, często po nieprzespanej nocy.
- Komorę zęba należy otworzyć, izolując ząb od dostępu śliny wałkami ligninowymi.
- Odnaleźć ujścia kanałów korzeniowych – są one umiejscowione podobnie jak w zębach stałych.
- Kanały przepłukać roztworem fizjologicznym NaCl za pomocą strzykawki z boczną igłą.
- Kanały osuszyć kulką z jałowej waty i sączkami.
- Zaaplikować na dno komory watkę nasączoną formokrezolem.
- Całość pokryć materiałem tymczasowym i pozostawić na tydzień.
- Jeśli w tym czasie dojdzie do ustąpienia dolegliwości bólowych i ewentualnego zamknięcia przetoki, można rozważyć pozostawienie zęba jeszcze na tydzień. Maksymalnie po tym czasie ząb taki powinien zostać usunięty.
