W przeszłości odtworzenie unikalnych cech charakterystycznych naturalnych zębów mogło być trudne i zniechęcające. Producenci wprowadzali liczne odcienie materiałów kompozytowych o różnym stopniu przezierności. Do indywidualnej odbudowy zęba należało użyć całej palety odcieni. Dlatego też technika bezpośredniej odbudowy kompozytowej była czasochłonna.
POLECAMY
Na szczęście producenci materiałów stomatologicznych udoskonalili przebieg leczenia, opracowując kompozyty do odbudowy bezpośredniej, które ułatwiają stosowanie techniki warstwowej. Współczesne biomimetyczne materiały kompozytowe do odbudowy bezpośredniej pozwalają na zmniejszenie liczby kolorów niezbędnych do stworzenia estetycznej odbudowy w prosty i przewidywalny sposób. Te nowe kompozyty są odpowiedzią na zapotrzebowanie na minimalnie inwazyjne leczenie, które zarazem zapewni większą wytrzymałość, lepsze właściwości optyczne, uniwersalność, lepszą adhezję oraz optymalne warunki pracy i możliwość modelowania podczas rekonstrukcji biologicznej, estetycznej i fizycznej naturalnych zębów6.
Wśród tych dostępnych od niedawna produktów znajdują się materiały nanohybrydowe, przeznaczone do odbudowy ubytków klas I–V. GrandioSO (VOCO) to nowy, uniwersalny, nanohybrydowy materiał odtwórczy, wykazujący bardzo wysoką odporność na ścieranie, większą trwałość koloru i połysku, odporność na zginanie podobną do naturalnych zębów oraz niski skurcz. GrandioSO jest materiałem wyjątkowym ze względu na jego budowę – w porównaniu z innymi mikrohybrydowymi materiałami złożonymi zawiera o 30–50% mniej żywicy7. GrandioSO zawiera wyjątkowo maleńkie nanocząstki dwutlenku krzemu o średnicy 20–40 nanometrów, pokryte specjalną powłoką8. Wypełniacz z ceramiki szklanej o średniej wielkości cząstek równej 1 µm w połączeniu ze specjalnymi nanocząstkami tworzy kompozyt nanohybrydowy, który pozostawia w tyle konwencjonalne kompozyty o ograniczonej użyteczności9.
Skurcz polimeryzacyjny najnowszych, nowoczesnych kompozytów wynosi 2–2,5%10. Jednak dzięki niskiej zawartości żywic w materiale GrandioSO udało się obniżyć skurcz do 1,6%, zmniejszając naprężenia, a w efekcie eliminując „białą linię”, która jest często widoczna w fazie wykańczania wypełnień z materiałów złożonych11.
Wyjątkowo wysoka twardość powierzchniowa, uzyskiwana przy zastosowaniu materiału GrandioSO, wynika ze zwiększonej zawartości wypełniacza. W konwencjonalnych materiałach kompozytowych zawartość wagowa wypełniacza to 70–77%, podczas gdy w przypadku GrandioSO jest to 89%12. Ze względu na wyjątkowo wysoką twardość powierzchniową (210,9 MHV) kompozyt GrandioSO jest materiałem najbardziej zbliżonym do naturalnego szkliwa (350–450 MVH)13. Zachowuje wytrzymałość, bardzo dobrze się poleruje oraz wykazuje trwałą odporność na abrazję i ścieranie14. Ponadto kompozyt ten zachowuje gładkość powierzchni i trwały połysk.
Chociaż odtworzenie naturalnej struktury, kształtu i odcienia zęba oraz jego zlanie się z otaczającym uzębieniem nadal wymaga starannego doboru koloru i artystycznej pracy warstwowej, dostępność nowych kompozytów nanohybrydowych, takich jak GrandioSO, upraszcza technikę postępowania. W poniższym artykule opisano wykorzystanie materiału GrandioSO do odbudowy przednich zębów szczęki u 48-letniej kobiety. Usunięto stare, przebarwione wypełnienia klasy IV w zębach 11 i 21, a następnie odmłodzono uśmiech pacjentki za pomocą kompozytu GrandioSO i przewidywalnej techniki warstwowej z użyciem dwóch odcieni.
Opis przypadku
48-letnia kobieta zgłosiła się w celu wymiany 15-letnich wypełnień w przednich zębach szczęki (ryc. 1 i 2). Pacjentka nie była zainteresowana licówkami porcelanowymi, nie zgadzała się też na zbędne usuwanie tkanek zębów. Interesowały ją tylko odwracalne i umożliwiające naprawę metody odbudowy.
Planowanie leczenia
Przed usunięciem starych wypełnień kompozytowych przeanalizowano zwarcie pacjentki. Przeprowadzono wszechstronne badanie wewnątrzustne, z uwzględnieniem wywiadu stomatologicznego, zdjęć radiologicznych i fotograficznych. Pacjentka była ogólnie zdrowa, nie stwierdzono przeciwwskazań do bezpośredniej odbudowy zębów 11 i 21 przy użyciu materiału kompozytowego.
Przeanalizowano cechy morfologiczne, histologiczne i optyczne zębów. W celu doboru odpowiedniego koloru materiału kompozytowego do odbudowy ubytków zastosowano przymiarkę kolorów A1 i A2 materiału GrandioSO (VOCO) na zębach 11 i 21. Pozwoliło to dentyście na wybór odpowiednich odcieni (ryc. 3 i 4). Kolor A2 zamierzano wykorzystać jako językową warstwę szkliwną, natomiast kolor A1 jako ostateczną warstwę kompozytu.
Schemat preparacji
Przed usunięciem istniejących wypełnień kompozytowych pobrano wyciski i odlano model diagnostyczny, na którym przeprowadzono próbną korektę za pomocą wosku (ryc. 5). Ten sam model wykorzystano także do wykonania klucza z masy wyciskowej o wysokiej lepkości (Registrado X-tra, VOCO). Klucz ten po umieszczeniu w jamie ustnej stanowił punkt odniesienia podczas nakładania materiału kompozytowego (ryc. 6). Klucz ułatwiał także zachowanie krawędzi w miejscu przejścia powierzchni wargowych w językowe15.
Usunięto stare wypełnienia, po czym opracowano zęby 11 i 21 za pomocą wierteł diamentowych. Dodatkowo na powierzchniach wargowych ścięto ukośnie krawędź preparacji na szerokości 2,5 mm (ryc. 7). Taki sposób preparacji zwiększa odporność na pękanie i trwałość wypełnień, a jednocześnie sprawia, że brzegi wypełnienia stają się niewidoczne16.
Następnie skontrolowano ubytki klasy IV od strony brzegów siecznych, po czym oczyszczono zęby pumeksem, opłukano i osuszono. Producenci stworzyli nowsze generacje samowytrawiających systemów wiążących, które zapewniają przewidywalną długoterminową adhezję, jednak dla uzyskania idealnych efektów klinicznych w piśmiennictwie nadal poleca się stosowanie wybiórczego wytrawiania szkliwa17 18 19 20. Dlatego opracowane ubytki wytrawiano przez 15 sekund 35-procentowym kwasem ortofosforowym (Vococid, VOCO), wypłukano i osuszono (ryc. 8). Następnie na powierzchnię preparacji naniesiono system wiążący w jednorazowych opakowaniach (Futurabond DC, VOCO), wcierając go szczoteczką przez 20 sekund (ryc. 9). System wiążący w takiej formie eliminuje ryzyko parowania, nie rozlewa się oraz wymaga mniej etapów pracy, zmniejszając w ten sposób podatność na błędy techniczne. System wiążący rozprowadzono cienką warstwą przy użyciu strumienia sprężonego powietrza, po czym polimeryzowano każdy ząb przez 10 sekund.
Wprowadzono do jamy ustnej klucz z masy wyciskowej o dużej lepkości. Następnie uformowano językowe powierzchnie szkliwne o grubości 1,5 mm z materiału GrandioSO w odcieniu A2 oraz zablokowano prześwitywanie w obrębie zęba 21 (ryc. 10). Warstwę tę polimeryzowano przez 10 sekund (warto zwrócić uwagę, że ciemniejsze kolory wymagają 20-sekundowej polimeryzacji). W celu uzyskania dostępu do tej szkliwnej warstwy językowej zdjęto klucz. Dla zapewnienia większej jasności i mniejszego stopnia nasycenia koloru w środkowej i siecznej 1/3 przyśrodkowego siekacza szczęki założono ponownie klucz, po czym nałożono, wymodelowano i polimeryzowano przez 10 sekund warstwę materiału w odcieniu A1. Analogicznie przeprowadzono ponowną odbudowę zęba 11 (ryc. 11–13).
Następnie wykończono wypełnienia przy użyciu serii krążków (ryc. 14) oraz kieliszków i płomyków do konturowania, formowania i nadawania połysku21. W ten sposób zapewniono zharmonizowanie wypełnień z sąsiadującymi zębami, jak i ze sobą nawzajem. Uzyskano także większy realizm poprzez lepsze zaznaczenie linii przejścia (mezjalnej linii załamania powierzchni). W celu zapewnienia naturalnego połysku zastosowano jednoetapowy system do polerowania (Dimanto, VOCO), który szczególnie dobrze nadaje się do stosowania z nowymi materiałami kompozytowymi o wysokiej twardości powierzchniowej (ryc. 15).
Podsumowanie
W przedstawionym przypadku przy użyciu wyłącznie dwóch odcieni materiału kompozytowego uzyskano metodą bezpośrednią nieodróżniające się od zębów wypełnienia klasy IV w zębach przednich (ryc. 16 i 17). Wraz z opracowaniem kompozytów nowej generacji pojawiła się możliwość odbudowy zębów przy użyciu zaledwie dwóch, a nie trzech lub więcej odcieni, przy jednoczesnym zapewnieniu trwałego i estetycznego wyglądu. Ułatwia to osiągnięcie celu, jakim jest leczenie mniej wrażliwe na błędy techniczne, prowadzone w sposób naśladujący naturę, zachowawczy i skuteczny.
