Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Gerostomatologia - nieuchronna kolej rzeczy?

0 116

Żyjemy w czasach, kiedy wciąż wzrasta liczba osób starszych, rośnie średnia wieku, wydłuża się czas życia i przybywa pacjentów w podeszłym wieku z naturalnym uzębieniem. Konieczne jest zatem poznanie ich specyficznych problemów stomatologicznych i sposobów ich rozwiązywania. Jest to o tyle ważne, że stan ogólny ich zdrowia wpływa na zdrowie jamy ustnej i vice versa – stan uzębienia i całej jamy ustnej ma wpływ na ogólne zdrowie i przebieg szeregu schorzeń.

Pojawia się także kolejny element – współpraca interdyscyplinarna i pomoc, jaką stomatolodzy mogą ofiarować lekarzom ogólnym, personelowi opiekującemu się osobami w wieku starszym, przewlekle chorym czy leżącym w szpitalach, hospicjach, domach opieki oraz wsparcie ich rodzin. 

Sam problem gerostomatologii nie jest jeszcze zauważany w Polsce w sposób wystarczający tak przez samych zainteresowanych (pacjentów), jak i szeroko pojęte środowisko medyczne. Wciąż jeszcze nie ma świadomości, że stan całej jamy ustnej wpływa na przebieg, a przede wszystkim zaostrzenie wielu poważnych przewlekłych schorzeń, i jak zaniedbania zdrowotne w obrębie jamy ustnej mogą pogorszyć stan ogólny, także przez zaburzoną wydolność żucia. To przecież w procesie żucia pokarm mieszany jest ze śliną (koktajlem wody, protein, elektrolitów, soli mineralnych), by uformowany kęs pokarmowy łatwiej wślizgiwał się do żołądka. Natomiast enzymy obecne w ślinie tną makromolekuły pokarmu na mniejsze fragmenty, ułatwiając asymilację składników pokarmowych w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Pokarm, który nie jest prawidłowo przeżuty, jest przyczyną nadprodukcji kwasów żołądkowych, rozwoju bakterii potencjalnie patologicznych, czego rezultatem może być refluks żołądkowo-przełykowy, nadkwasota, a na dłuższą metę wrzody żołądka. 

Skutkiem zaniedbanego uzębienia lub jego braku stają się też z czasem złe nawyki żywieniowe, a w konsekwencji pogorszenie odżywienia całego organizmu. Problem z jedzeniem owoców, twardych warzyw, mięsa powoduje u osób starszych zastępowanie ich w diecie pustymi węglowodanami. Powoduje to niedobór protein, witamin, wapnia, z wszystkimi tego konsekwencjami dla ogólnego stanu zdrowia i przebiegu współistniejących chorób ogólnych. A wtedy nawet najlepsza terapia celowana nie przyniesie szybko oczekiwanych rezultatów.

Równocześnie szereg leków zazwyczaj przewlekle zażywanych przez starszych pacjentów, niezbędnych ze wskazań ogólnych, modyfikuje pracę gruczołów ślinowych i zmniejsza wydzielanie śliny, co prócz uciążliwej dla pacjenta suchości błony śluzowej jamy ustnej redukuje miejscowe zdolności obronne jamy ustnej, ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Osoby starsze w miarę upływu czasu dość często mają też problem z samodzielnym wykonywaniem zabiegów higienicznych. Prozaiczna czynność szczotkowania zębów, dbania o użytkowane uzupełnienia protetyczne, słowem higiena jamy ustnej, staje się z czasem poważnym problemem lub jest pomijana. Schorzenia ogólne (np. choroba Parkinsona, Alzheimera, udar mózgu lub inne) sprawiają, że wcześniej proste czynności higieniczne nie mogą być wykonane samodzielnie i starannie. Osoby starsze częściej też przebywają w szpitalach, sanatoriach, hospicjach. Zdane są wtedy na pomoc pielęgniarek, higienistek stomatologicznych i innych osób zajmujących się pielęgnacją osób starszych i przewlekle chorych. Wtedy także wiedza ich opiekunów na temat higieny jamy ustnej może okazać się kluczem do rozwiązania problemu zdrowia jamy ustnej osoby starszej.

Stąd tak ważna wiedza na temat zmian zachodzących z wiekiem w jamie ustnej, problemów im towarzyszących i sposobach radzenia sobie z nimi.

Zmiany w narządzie zębowym wynikające ze starzenia się organizmu

Na początek o tym, jak zmienia się morfologia i fizjologia jamy ustnej oraz narządu zębowego u osób starszych. Skrupulatne poznanie tych zmian jest o tyle ważne, że pomaga w różnicowaniu ich z równolegle toczącymi się zjawiskami chorobowymi, które już wymagają leczenia. Co więcej, w przypadku narządu zębowego wpływ na proces starzenia mają także: przedwczesna utrata zębów, nieprzestrzeganie higieny jamy ustnej, nieprawidłowa dieta, stres, złe nawyki i przyzwyczajenia (parafunkcje).

Zmiany w wyglądzie twarzy (zewnątrzustne)

Zmiany w wyglądzie dotyczą dolnej części twarzy. Mięśnie mimiczne tracą napięcie, pogłębiają się fałdy nosowo-wargowe, czerwień wargową zaczynają otaczać zmarszczki. Odległość między czubkiem nosa a guzowatością bródki (szczególnie widoczna z profilu) zmniejsza się. To wynik ścierania tkanek twardych zębów, ich przedwczesnej utraty, resorpcji wyrostków zębodołowych kości szczęk i żuchwy. Zbliżenie się nosa do bródki to także konsekwencja dysproporcji między wielkością szczęki i żuchwy wynikająca z przeciwnych kierunków resorpcji ich wyrostków zębodołowych (w szczęce zanik wyrostka postępuje z zewnątrz do wewnątrz, a w żuchwie kierunek zaniku jest odwrotny – prowadzi z wewnątrz na zewnątrz).

Zmiany wewnątrzustne

Zmiany będące następstwem starzenia się wewnątrz jamy ustnej dotyczą tkanek zębów (szkliwa, zębiny, cementu korzeniowego, miazgi zębowej), przyzębia (przyczepu nabłonkowego, kości wyrostka zębodołowego), a także błony śluzowej oraz języka. Zęby w wieku starczym mają tendencję do wędrowania, dochodzi do utraty punktów stycznych, pojawiają się tzw. wtórne wady zgryzu.

  • Szkliwo – w miarę upływu czasu traci naturalny połysk, jest mniej przezierne, zmniejsza się w nim ilość substancji organicznej, ale kosztem zwiększonej mineralizacji. Zęby stają się w związku z tym ciemniejsze i proces próchnicowy nie ma w nich charakteru tak ekstensywnego jak wcześniej i przebiega powoli. Obserwuje się też starcie szkliwa powierzchni żujących i brzegów siecznych zębów. Ma ono postać atrycji, abrazji, abfrakcji, w ostatnim okresie coraz częściej obserwowanej erozji. 
  • Zębina – zwiększa swoją grubość od strony miazgi, kontynuując dentynogenezę w postaci zębiny wtórnej. To sprawia, że komora miazgi i kanały korzeniowe stają się mniejsze. Dochodzi do ich obliteryzacji poprzez odkładanie zębiny sklerotycznej. Utrudnia to zazwyczaj dostęp do kanałów korzeniowych i leczenie kanałowe.
  • Cement – w okolicy wierzchołka korzenia pogrubia się. Ten w okolicy szyjki zębowej narażony jest na negatywne czynniki środowiskowe. Upływ czasu powoduje degenerację cementocytów.
  • Miazga zębowa – zmniejsza swoją objętość. Pojawiają się zwapnienia. Zmniejsza się unaczynienie. Redukcji ulega liczba włókien nerwowych. Ogólna aktywność (reaktywność) miazgi zębowej się zmniejsza.
  • Tkanki przyzębia – w nich najbardziej widoczne jest tzw. bierne wyrzynanie zębów. Polega ono na powolnym, stałym przesuwaniu się przyczepu nabłonkowego wzdłuż cementu korzeniowego w kierunku dowierzchołkowym. Kliniczna korona zębów wydłuża się, dochodzi do obnażenia szyjki zębowej, później korzenia. Jeżeli proces ten jest tylko wynikiem starzenia się organizmu i nie nakłada się na niego zapalenie przyzębia, to równomiernie z przesuwaniem się przyczepu postępuje zanik dziąsła i kości wyrostka zębodołowego. Zanik kości wyrostka ma wtedy charakter poziomy, regularny, korzenie zębów mocno tkwią w zębodole i są sprawne czynnościowo. Procesowi temu nie towarzyszy zazwyczaj nadwrażliwość szyjek zębowych. 
  • Język – zanikają jego brodawki, pogłębiają się bruzdy na jego powierzchni, często powiększa się jego masa i objętość (szczególnie, jeśli brakuje zębów i konieczne jest objęcie ich funkcji częściowo przez język). Na brzusznej powierzchni języka często widać żylakowatości związane z niewydolnością krążenia, nadciśnieniem. W związku ze zmniejszeniem się w obrębie jamy ustnej liczby kubków smakowych w starszym wieku zmniejsza się odczucie smaku słodkiego i słonego, wzmaga natomiast odczucie smaku gorzkiego. U noszących protezy nasila się odczucie smaku kwaśnego. Niedobory witamin, szczególnie B12, B2, B6, PP, również żelaza, kwasu foliowego, odbijają się na stanie języka. Jego powierzchnia grzbietowa bywa wtedy blada, obserwuje się postępujący zanik brodawek nitkowatych i pojawienie gładkich, suchych, jakby polakierowanych czerwonych plam. Towarzyszy temu pieczenie i ból.
  • Błona śluzowa jamy ustnej – jest z wiekiem gorzej unaczyniona, w mniejszym stopniu nawilżona, bardziej wrażliwa na urazy, także podczas żucia (staje się cieńsza). Bardzo reaguje na choroby ogólnoustrojowe często dotykające osoby w podeszłym wieku. Częściej pojawiają się: spierzchnięcie warg, przewlekłe lub nawrotowe zapalenie ich kącików, w przypadkach braku witamin aftowe, nawracające zapalenia jamy ustnej lub owrzodzenia rzekomoaftowe. Obecne są one na błonie śluzowej policzków, wzdłuż fałdów, są bardzo bolesne i trudno się goją. Często objawy w jamie ustnej wyprzedzają w czasie inne konsekwencje ogólnoustrojowe, dużo bardziej poważne w skutkach (np. anemię, choroby żołądka, dwunastnicy, wątroby). Osoby starsze częściej dotyka także grzybica jamy ustnej związana z użytkowaniem akrylanowych uzupełnień protetycznych, cukrzycą, zaburzoną pracą gruczołów ślinowych, ale także wynikająca z niedoboru witamin (z grupy B) oraz diety bogatej w węglowodany. Infekcja dotyczy wtedy całej błony śluzowej, włącznie z językiem i kącikami warg. Towarzyszą jej pieczenie, dolegliwości bólowe, problemy ze spożywaniem pokarmów. W jamie ustnej kobiet w wieku podeszłym w okresie pomenopauzalnym błona śluzowa reaguje na wygasanie aktywności jajników. Do głównych tego objawów należy scieńczenie błony śluzowej, jej suchość spowodowana brakiem estrogenu, zaburzenia smaku. Często pojawia się zespół pieczenia (stomatodynia) dotyczący śluzówki warg, policzków, języka lub podniebienia.

Suchość jamy ustnej

Częstą dolegliwością pacjentów w podeszłym wieku jest suchość jamy ustnej. Ten problem, wbrew pozorom obecny na bardzo szeroką skalę i bardzo uciążliwy, zazwyczaj jest bagatelizowany. Prócz znacznego dyskomfortu w trakcie mówienia i spożywania posiłków predysponuje on do pojawienia się szeregu chorób w jamie ustnej lub/i utrudnia ich leczenie. W sposób radykalny obniża jakość życia osoby dotkniętej tą dolegliwością. Sam wiek nie jest przyczyną większych zmian w wydzielaniu śliny. Problemem jest wzrost z wiekiem wrażliwości ślinianek i małych gruczołów ślinowych na środki farmakologiczne i naświetlanie promieniami podczas terapii przeciwnowotworowych. Kserostomia (suchość śluzówki jamy ustnej) pochodzenia farmakologicznego ma związek z jednej strony z tym, jakie leki zażywa pacjent (zarejestrowanych z potwierdzonym skutkiem ubocznym w postaci suchości jamy ustnej jest już kilkaset), z drugiej z liczbą tych leków (tabletek) podawanych w trakcie całego dnia. Pojedynczo zażywany lek wpływa na wydzielanie śliny stymulowanej. Na ślinę niestymulowaną wpływ ma natomiast liczba podawanych pacjentowi leków. Już samo ograniczenie mnogości połykanych przez chorego tabletek w sposób znaczący poprawia jego komfort związany z nawilżeniem śluzówki jamy ustnej. Niestety, z wiekiem wzrasta liczba zażywanych leków niezbędnych ze wskazań ogólnych. Do pobudzenia ślinianek można wykorzystać szereg gum do żucia bez cukru i pastylek, które często mają w swym składzie także antybakteryjne enzymy lub systemy buforujące (V6-Stimorol, Freedent-Wrigley). Pobudzenie gruczołów ślinowych można też uzyskać przez ssanie skórki cytryny, suszonych śliwek, mrożonych plasterków ananasa, ogórka (ich zimno dodatkowo łagodzi odczucie pieczenia tak często towarzyszące wysuszeniu śluzówki). Cenne okazuje się także częste przepłukiwanie jamy ustnej (również po szczotkowaniu zębów) roztworem soli fizjologicznej (domowej roboty: około 1/4 łyżeczki soli kuchennej na szklankę wody). Dobrze robią też płukanki ciepłą maceracją z siemienia lnianego, kwiatu malwy, a także pędzlowanie błony śluzowej roztworem wodnym witaminy A. Niestety, te sposoby nie rekompensują wszystkich tych funkcji śliny, które zapewniają równowagę w obrębie jamy ustnej, jak również nie chronią zębów przed próchnicą. Z pomocą przychodzą gotowe, dostępne w aptekach tzw. substytuty śliny. Skutecznie zapewniają one ochronę błony śluzowej, a także zębów oraz dają komfort pacjentowi [np. Vivo-Dental, Si-Dent, Salivarex (Pater Laboratorium)].

Cenne u osób z wysuszoną śuzówką bywają zalecenia dietetyczne. Spożycie cukrów prostych powinno być u nich ograniczone lub zastąpione aspartamem, sacharyną, acesulfamem, sorbitolem lub ksylitolem. Konsumpcja pokarmów z ostrymi, drażniącymi śluzówkę przyprawami powinna być ograniczona, podobnie jak tych bardzo gorących. Preferowane jest pożywienie ciepłe lub letnie o łagodnych smakach, z minimalną ilością przypraw. Należy unikać soków owocowych, szczególnie ze świeżych owoców, zarówno z powodu zbyt ostrego ich smaku, jak i ryzyka powstania nadżerek szkliwa. Picie kawy i herbaty oraz spożywanie pokarmów wzmagających pragnienie (suche ciastka, krakersy, chipsy) należy również zredukować.

Odżywianie a wpływ na poprawę zdrowia jamy ustnej

Ograniczenie pokarmów i napojów sprzyjających powstawaniu próchnicy jest kluczowym elementem zmniejszającym ilość kariogennych bakterii w płytce nazębnej, w przypadku obecności resztkowego uzębienia. Zważając na fakt, że obnażone powierzchnie korzeni zębów są bardziej podatne na próchnicę niż szkliwo ich koron, nawet umiarkowana podaż pokarmów z zawartością węglowodanów może okazać się dla nich szkodliwa. Równocześnie większa część osób w wieku podeszłym cierpi na dysfunkcję gruczołów ślinowych, która spowodowana jest szeregiem zażywanych leków ze wskazań ogólnych. Tym samym miejscowe zdolności obronne organizmu zawdzięczane ślinie wraz z mechanicznym opłukiwaniem przez nią powierzch...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy