Dostęp do dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów zawierających dane na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta. Ma ona dwojaki charakter: zewnętrzny (obejmuje dokumenty przeznaczone na użytek pacjenta, a więc np. zalecenia czy skierowania) i wewnętrzny (w zakresie, w jakim sporządzona jest na potrzeby zakładu świadczącego usługi zdrowotne). Regulacje ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 r. (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417) regulują problematykę indywidualnej dokumentacji wewnętrznej. Każda taka dokumentacja musi zawierać oznaczenie pacjenta (jego dane, adres, numer PESEL, oznaczenie płci itp.), a ponadto informacje na temat podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta oraz przeprowadzanych zabiegów i czynności medycznych. Wszystkie dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie oraz szczególnym ograniczeniom w zakresie ich udostępniania.

Obowiązki ciążące na podmiotach świadczących usługi zdrowotne

Podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych (szpital, przychodnia, lekarz prowadzący prywatny gabinet), ma obowiązek prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewnić należytą ochronę danych medycznych. Nie może dojść do sytuacji, w której podmiot, świadcząc usługę zdrowotną, nie prowadzi dokumentacji, szczególnie jeśli chodzi o stan zdrowia pacjenta. Pacjent kontynuujący leczenie w innym miejscu powinien mieć własną dokumentację medyczną opisującą przebieg choroby.

Obowiązek przechowywania dokumentacji ciąży na świadczeniodawcy jednak jedynie przez określony czas. Co do zasady jest to czas 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia termin ten wynosi 30 lat, natomiast dokumentację dzieci do 2. roku życia przechowuje się aż 22 lata.

Odrębnej regulacji podlegają zdjęcia rentgenowskie – są przechowywane 10 lat, oraz skierowania i zalecenia – 5 lat. Po
upływie określonego okresu podmiot przechowujący dokumentację obowiązany jest do zniszczenia dokumentacji w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Prawo wglądu

Prawo do wglądu w dokumentację medyczną określa ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W art. 23 ustawy zostały przyznane dwa rodzaje uprawnień pacjentów, czyli prawo do dostępu do informacji zawartych w dokumentacji medycznej oraz prawo do ochrony danych w nich zawartych. Żaden z pacjentów nie może być pozbawiony tych praw przez jakiekolwiek działanie bądź zaniechanie. Pierwsze prawo dotyczy dostępu do dokumentacji związanej ze stanem zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, które jest ściśle związane z prawem pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia, wynikającego z art. 9 ustawy. Prawo do dostępu jest prawem osobistym, bowiem dotyczy wyłącznie osoby pacjenta oraz dokonanych świadczeń medycznych.

Ze względu na to, że dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe pacjentów, dostęp do nich mają tylko ściśle określone osoby. Na podstawie art. 26 ustawy o prawach pacjenta, dokumentację medyczną można udostępnić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicom w wypadku osoby niepełnoletniej) bądź też osobie upoważnionej przez pacjenta na piśmie. Pacjent ma prawo do upoważnienia innej osoby do wglądu w dokumentację medyczną, z zastrzeżeniem osób małoletnich, których rodzice lub opiekunowie prawni mają prawo do dokumentacji medycznej, gdyż są jego przedstawicielami ustawowymi. Osoba upoważniona działa w imieniu pacjenta, a samo upoważnienie włącza się do dokumentacji medycznej. Przepisy o prawach pacjenta nie precyzują dokładnie, do kogo pacjent powinien zwrócić się o udostępnienie dokumentacji medycznej. Jednakże, jeżeli dotyczy to podmiotu leczniczego, wówczas powinien zgłosić swój wniosek do kierownika danego podmiotu.

Ustawa przewiduje również, że po śmierci pacjenta prawo do wglądu w taką dokumentację ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Upoważnienie takie powinno zawierać:

• miejscowość i datę,
• podstawowe dane (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL),
• podstawowe dane osoby upoważnionej (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu tożsamości),
• wyraźny podpis pacjenta.

Osoby te mogą pozyskać informacje o stanie zdrowia pacjenta, a także udzielonych świadczeniach medycznych. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w artykule 26 § 3 przewiduje również możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej w określonych sytuacjach innym podmiotom. Na przykład: organom władzy publicznej i NFZ, innym placówkom świadczącym usługi zdrowotne (gdy wymaga tego ciągłość leczenia), organom rentowym (w związku z prowadzonym postępowaniem) czy wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także dla celów naukowych: szkole wyższej lub instytutowi badawczemu, jednak z tym zastrzeżeniem, że nie zawiera wówczas danych umożliwiających identyfikację pacjenta.

Pewne wątpliwości wywołuje kategoria studentów stomatologii odbywających praktyki oraz kwestia ich uprawnień do wglądu w dokumentację medyczną. Student stomatologii nie ma upoważnienia ex lege do przetwarzania danych w dokumentacji medycznej, np. podczas praktyk zawodowych. – Interpretacja przepisów nie pozwala jednak na jednolite wnioski – zauważa mec. Michał Kozik, radca prawny Naczelnej Izby Lekarskiej. Zdaniem Michała Kozika ustawa o ochronie danych osobowych zezwala na przetwarzanie danych medycznych w celu: ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych.

Byłbym skłonny nazwać studenta taką osobą, ale inne interpretacje także są możliwe – mówił prawnik podczas dyskusji dotyczącej kształcenia dentystów zorganizowanej przez Komisję Kształcenia NRL. Kozik stoi na stanowisku, że studenci mogą przetwarzać dane wrażliwe w dokumentacji medycznej, jednak nie ex lege. Jego zdaniem konieczne jest upoważnienie w trybie ustawy o ochronie danych osobowych.

Sposób udostępniania

Podstawową formą udostępniania dokumentacji jest prawo wglądu. Wgląd jest bezpłatny i następuje w placówce świadczeniodawcy po uprzednim uzgodnieniu terminu. Istotne jest, że placówka, w której pacjent się leczył, nie może odmówić mu dostępu do dokumentacji medycznej. Inną metodą uzyskania danych z dokumentacji medycznej jest poproszenie o sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu. Uzyskanie którejkolwiek z tych form informacji podlega opłacie. Maksymalna wysokość opłaty nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 1998 r. Nr 162, poz. 1118).

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (1 marca 2015–31 maja 2015) wynoszą:

• jedna strona wyciągu lub odpisu – 7,89 zł,
• jedna strona kopii – 0,79 zł,
• wyciąg, odpis lub kopia na nośniku elektronicznym – 7,89 zł.

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

W określonych sytuacjach uprawnione podmioty mogą również żądać udostępnienia dokumentacji w oryginale za pokwitowaniem odbioru, wówczas jest ona udostępniona z zastrzeżeniem terminu zwrotu.

Lekarz stomatolog ma obowiązek wyjaśnić pacjentowi treść dokumentacji medycznej w zrozumiały i wyczerpujący sposób. Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie pisemnej, jak i w formie elektronicznej. Druga z nich zapewnia pacjentowi szybszy dostęp do informacji o jego stanie zdrowia i dokonanych świadczeniach medycznych, co przyczynia się do szybszego wprowadzania i wyszukiwania danych.

Odpowiedzialność

Dokumentacja medyczna zawiera dane, które powinny podlegać specjalnej ochronie. Ważne jest również, aby zabezpieczać dokumentację nie tylko przed udostępnianiem jej nieupoważnionym osobom, ale również przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą.

W przypadku utraty dokumentacji medycznej dane opisujące stan zdrowia pacjenta czy dane o udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych mogą zostać udostępnione osobom nieupoważnionym. Zagubienie dokumentacji medycznej wiąże się z odpowiedzialnością administracyjną i karną.

Za odpowiednie przechowywanie i ochronę dokumentacji medycznej odpowiedzialna jest placówka medyczna, która daną dokumentację sporządziła. Również placówki, które zakończyły swoją działalność w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, obowiązane są wskazać wojewodzie miejsce przechowywania swoich dokumentacji, przy czym wybór tego miejsca nie jest regulowany przepisami. W razie wątpliwości to właśnie do stosownego wydziału w urzędzie wojewódzkim należy udać się z pytaniem o miejsce, w którym znajduje się dana dokumentacja medyczna. Może się również zdarzyć, że z jakichś przyczyn dokumentacja medyczna zaginie lub zostanie zniszczona. Wówczas osoba obowiązana do ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej podlega odpowiedzialności za naruszenie zasad ich ochrony. W takim wypadku stosuje się przepisy ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883), która przewiduje dla administratora danych karę grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do lat dwóch, a w wypadku działań nieumyślnych – do roku.

Udostępnienie pomiędzy gabinetami stomatologicznymi

Niekiedy legitymację do żądania udostępnienia dokumentacji medycznej posiadają inne podmioty zamiast lub obok pacjenta. Jedną z najczęściej spotykanych w praktyce jest sytuacja, gdy o udostępnienie dokumentacji medycznej bezpośrednio zwraca się do lekarza stomatologa inny lekarz, z innego podmiotu medycznego. Przyczyna jest zazwyczaj prozaiczna – pacjent udał się na leczenie do konkurencji, a ta z kolei występuje o dokumentację medyczną, by móc jak najsprawniej kontynuować leczenie. Nasuwa się pytanie, jak w takim wypadku postąpić. 

Należy podkreślić, że stomatologiczny podmiot leczniczy (w tym indywidualna praktyka lekarska) jest uprawniony do wystąpienia bez zgody pacjenta do innego podmiotu o udostępnienie dokumentacji medycznej, ale wyłącznie w celu zachowania ciągłości leczenia. Tym samym konieczne jest wystąpienie z wnioskiem o wydanie dokumentacji. Wniosek powinien być oczywiście sporządzony na piśmie (nie ma tu miejsca na telefony, SMS-y, maile itp.) i powinien zostać podpisany przez kierownika podmiotu leczniczego występującego o udostępnienie dokumentacji medycznej. Wniosek powinien być zaadresowany do kierownika podmiotu leczniczego, który nie zawsze będzie lekarzem wykonującym dane świadczenia medyczne. Najczęściej w indywidualnych praktykach lekarskich będzie to jednak ta sama osoba. Ważne jest, by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu, dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres, w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji). W oparciu o przepisy prawa można określić minimalną zawartość wniosku, która pozwoli na udostępnienie dokumentów uprawnionemu podmiotowi i w zgodnym z wnioskiem zakresie.

1. Istotne jest na początku określenie nadawcy (podmiotu występującego o udostępnienia) i odbiorcy (podmiotu wezwanego do udostępnienia). Następnie należy zbadać, czy wskazane zostały dane pacjenta, tak by możliwe było określenie jego tożsamości. Należy bezwzględnie dokonać weryfikacji legitymacji podmiotu zwracającego się o udostępnienie i w tym celu sprawdzić, czy informacja o jego wpisie widnieje w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą.
2. Trzeba także pamiętać o dokonaniu weryfikacji upoważnienia, tj. sprawdzeniu, czy podmiot wnioskujący o udostępnienie dokumentacji medycznej był już uprzednio upoważniony przez pacjenta do dostępu do danych medycznych. Jeżeli nie, do wniosku musi być załączone pisemne upoważnienie wskazujące prawo dostępu do dokumentacji medycznej. Szalenie istotne z punktu widzenia wymogów przepisów prawa oraz podjęcia decyzji o udostępnieniu dokumentacji jest uzasadnienie wniosku o takie udostępnienie. Podmiot wykonujący działalność leczniczą, do którego trafił były już pacjent, może skierować wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, jeżeli ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych – inaczej mówiąc – ciągłości leczenia.
3. Kolejnym krokiem jest określenie granic kierowanego wniosku. Należy dokładnie wiedzieć, udostępnienia jakiej dokumentacji medycznej żąda podmiot leczniczy. Zatem z wniosku musi jasno wynikać, czy dotyczy on wyłącznie zdjęcia OPG, a może RTG punktowego konkretnego zęba. Decyzja o udostępnieniu dokumentacji medycznej nie może wykraczać poza granice wniosku, tj. nie można wydać więcej, aniżeli dany podmiot żąda.
4. Ostatni już element, na jaki trzeba zwrócić uwagę, to fakt, czy wniosek zawiera formę udostępnienia dokumentacji medycznej. Chodzi więc o sposób, w jaki podmiot wzywający prosi o zaoferowanie wglądu w dokumentację.

Może być to w formie:

• wglądu w gabinecie,
• wydania odpisu,
• wydania kopii,
• wydania oryginału.

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje zaś przez:

• przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją,
• dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji.

Jeżeli te wszystkie elementy znajdą się we wniosku i zostaną uiszczone należne opłaty za udostępnienie dokumentacji, w zasadzie nie ma żadnych podstaw do odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej. Dokumentacja powinna zostać wydana. Wydanie dokumentacji, jak również odmowa jej wydania, powinny nastąpić na piśmie. Odmowa wydania powinna dodatkowo zawierać pisemne uzasadnienie.

Wydając oryginały, należy uprzednio wykonać ich kserokopię oraz w pierwszej kolejności przyjąć – od pomiotu który zwraca się o udostępnienie dokumentacji – tzw. zastawnik. Zastawnik to dowód wydania oryginału dokumentacji. Wydana dokumentacja powinna zostać odnotowana w rejestrze udostępnień. Jeżeli dokumentacja jest wysyłana listownie, dla własnego bezpieczeństwa i pewności, że list na pewno dotarł i że odebrała go uprawniona osoba, należy go zaopatrzyć w tzw. zwrotne potwierdzenie odbioru (żółta zwrotka), które najlepiej podpiąć do zachowanej przez siebie decyzji o udostępnieniu dokumentacji i w tej formie przechowywać.