Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dostęp do dokumentacji medycznej

artykuły | 16 stycznia 2018 | NR 26
163

Dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie przy zachowaniu ciągłości leczenia. Każdy szpital, przychodnia czy też lekarz w gabinecie prywatnym zobowiązani są do jej prowadzenia. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej opisującej jego stan zdrowia i udzielone mu świadczenia zdrowotne. Dane podane przez pacjenta chronione są zarówno przepisami przewidzianymi przez ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, jak i przepisami odrębnymi – m.in. ustawą o ochronie danych osobowych.

Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów zawierających dane na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta. Ma ona dwojaki charakter: zewnętrzny (obejmuje dokumenty przeznaczone na użytek pacjenta, a więc np. zalecenia czy skierowania) i wewnętrzny (w zakresie, w jakim sporządzona jest na potrzeby zakładu świadczącego usługi zdrowotne). Regulacje ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 r. (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417) regulują problematykę indywidualnej dokumentacji wewnętrznej. Każda taka dokumentacja musi zawierać oznaczenie pacjenta (jego dane, adres, numer PESEL, oznaczenie płci itp.), a ponadto informacje na temat podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta oraz przeprowadzanych zabiegów i czynności medycznych. Wszystkie dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie oraz szczególnym ograniczeniom w zakresie ich udostępniania.

Obowiązki ciążące na podmiotach świadczących usługi zdrowotne

Podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych (szpital, przychodnia, lekarz prowadzący prywatny gabinet), ma obowiązek prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewnić należytą ochronę danych medycznych. Nie może dojść do sytuacji, w której podmiot, świadcząc usługę zdrowotną, nie prowadzi dokumentacji, szczególnie jeśli chodzi o stan zdrowia pacjenta. Pacjent kontynuujący leczenie w innym miejscu powinien mieć własną dokumentację medyczną opisującą przebieg choroby.

Obowiązek przechowywania dokumentacji ciąży na świadczeniodawcy jednak jedynie przez określony czas. Co do zasady jest to czas 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia termin ten wynosi 30 lat, natomiast dokumentację dzieci do 2. roku życia przechowuje się aż 22 lata.

Odrębnej regulacji podlegają zdjęcia rentgenowskie – są przechowywane 10 lat, oraz skierowania i zalecenia – 5 lat. Po
upływie określonego okresu podmiot przechowujący dokumentację obowiązany jest do zniszczenia dokumentacji w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Prawo wglądu

Prawo do wglądu w dokumentację medyczną określa ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W art. 23 ustawy zostały przyznane dwa rodzaje uprawnień pacjentów, czyli prawo do dostępu do informacji zawartych w dokumentacji medycznej oraz prawo do ochrony danych w nich zawartych. Żaden z pacjentów nie może być pozbawiony tych praw przez jakiekolwiek działanie bądź zaniechanie. Pierwsze prawo dotyczy dostępu do dokumentacji związanej ze stanem zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, które jest ściśle związane z prawem pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia, wynikającego z art. 9 ustawy. Prawo do dostępu jest prawem osobistym, bowiem dotyczy wyłącznie osoby pacjenta oraz dokonanych świadczeń medycznych.

Ze względu na to, że dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe pacjentów, dostęp do nich mają tylko ściśle określone osoby. Na podstawie art. 26 ustawy o prawach pacjenta, dokumentację medyczną można udostępnić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicom w wypadku osoby niepełnoletniej) bądź też osobie upoważnionej przez pacjenta na piśmie. Pacjent ma prawo do upoważnienia innej osoby do wglądu w dokumentację medyczną, z zastrzeżeniem osób małoletnich, których rodzice lub opiekunowie prawni mają prawo do dokumentacji medycznej, gdyż są jego przedstawicielami ustawowymi. Osoba upoważniona działa w imieniu pacjenta, a samo upoważnienie włącza się do dokumentacji medycznej. Przepisy o prawach pacjenta nie precyzują dokładnie, do kogo pacjent powinien zwrócić się o udostępnienie dokumentacji medycznej. Jednakże, jeżeli dotyczy to podmiotu leczniczego, wówczas powinien zgłosić swój wniosek do kierownika danego podmiotu.

Ustawa przewiduje również, że po śmierci pacjenta prawo do wglądu w taką dokumentację ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Upoważnienie takie powinno zawierać:

  • miejscowość i datę,
  • podstawowe dane (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL),
  • podstawowe dane osoby upoważnionej (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu tożsamości),
  • wyraźny podpis pacjenta.

Osoby te mogą pozyskać informacje o stanie zdrowia pacjenta, a także udzielonych świadczeniach medycznych. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w artykule 26 § 3 przewiduje również możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej w określonych sytuacjach innym podmiotom. Na przykład: organom władzy publicznej i NFZ, innym placówkom świadczącym usługi zdrowotne (gdy wymaga tego ciągłość leczenia), organom rentowym (w związku z prowadzonym postępowaniem) czy wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także dla celów naukowych: szkole wyższej lub instytutowi badawczemu, jednak z tym zastrzeżeniem, że nie zawiera wówczas danych umożliwiających identyfikację pacjenta.

Pewne wątpliwości wywołuje kategoria studentów stomatologii odbywających praktyki oraz kwestia ich uprawnień do wglądu w dokumentację medyczną. Student stomatologii nie ma upoważnienia ex lege do przetwarzania danych w dokumentacji medycznej, np. podczas praktyk zawodowych. – Interpretacja przepisów nie pozwala jednak na jednolite wnioski – zauważa mec. Michał Kozik, radca prawny Naczelnej Izby Lekarskiej. Zdaniem Michała Kozika ustawa o ochronie danych osobowych zezwala na przetwarzanie danych medycznych w celu: ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych.

Byłbym skłonny nazwać studenta taką osobą, ale inne interpretacje także są możliwe – mówił prawnik podczas dyskusji dotyczącej kształcenia dentystów zorganizowanej przez Komisję Kształcenia NRL. Kozik stoi na stanowisku, że studenci mogą przetwarzać dane wrażliwe w dokumentacji medycznej, jednak nie ex lege. Jego zdaniem konieczne jest upoważnienie w trybie ustawy o ochronie danych osobowych.

Sposób udostępniania

Podstawową formą udostępniania dokumentacji jest prawo wglądu. Wgląd jest bezpłatny i następuje w placówce świadczeniodawcy po uprzednim uzgodnieniu terminu. Istotne jest, że placówka, w której pacjent się leczył, nie może odmówić mu dostępu do dokumentacji medycznej. Inną metodą uzyskania danych z dokumentacji medycznej jest poproszenie o sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu. Uzyskanie którejkolwiek z tych form informacji podlega opłacie. Maksymalna wysokość opłaty nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 1998 r. Nr 162, poz. 1118).

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (1 marca 2015–31 maja 2015) wynoszą:

  • jedna strona wyciągu lub odpisu – 7,89 zł,
  • jedna strona kopii – 0,79 zł,
  • wyciąg, odpis lub kopia na nośniku elektronicznym – 7,89 zł.

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

W określonych sytuacjach uprawnione podmioty mogą również żądać udostępnienia dokumentacji w oryginale za pokwitowaniem odbioru, wówczas jest ona udostępniona z zastrzeżeniem terminu zwrotu.

Lekarz stomatolog ma obowiązek wyjaśnić pacjentowi treść dokumentacji medycznej w zrozumiały i wyczerpujący sposób. Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie pisemnej, jak i w formie elektronicznej. Dr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy