Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

20 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Diagnostyka obrazowa w protetyce

283

Diagnostyka obrazowa jest obecnie nieodłączną częścią stomatologii i trudno już wyobrazić sobie prowadzenie leczenia bez wykonania chociażby zdjęcia zębowego, np. w endodoncji czy ortodoncji. Nieco inaczej sprawa ma się w protetyce, gdzie badania radiologiczne mają szczególne znaczenie w implantoprotetyce, natomiast w samej dyscyplinie podstawowej zdjęcia wykorzystywane są głównie do oceny podłoża protetycznego. Trzecim ważnym zagadnieniem związanym z protetyką jest badanie stanu stawów skroniowo-żuchwowych. Te trzy aspekty zostaną omówione w niniejszym artykule. 

Wieloletnie doświadczenia zarówno w implantoprotetyce, jak i w terapii schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych jasno wskazują, że powodzenie leczenia zależy w ogromnej mierze od dobrej diagnostyki wstępnej oraz prawidłowego zaplanowania leczenia. 

Radiodiagnostyka w protetyce stomatologicznej

Ocena podłoża protetycznego odbywa się zazwyczaj na podstawie zdjęcia pantomograficznego, które daje całościową informację na temat zębów pozostających w łukach, które mogą stanowić filary protetyczne, oraz ewentualnych problemów z zaopatrzeniem protetycznym, takich jak np. obecność zatrzymanych zębów, o których istnieniu pacjent nie był świadomy. Może bowiem dojść do ucisku protezy na kość nad zębem zatrzymanym i trudności w użytkowaniu uzupełnienia protetycznego. Pantomogram pozwala także na wykrycie przypadkowych zmian, takich jak torbiele czy inne schorzenia kości, które będą wymagały leczenia w pierwszej kolejności (zdj. 1). Oczywiście z uwagi na względy techniczne (warstwowość zdjęcia, liczne cienie wtórne, możliwe błędy w pozycjonowaniu) diagnostyka próchnicy, zmian okołowierzchołkowych i jakości leczenia kanałowego ewentualnych zębów filarowych wymaga uzupełnienia o zdjęcia wewnątrzustne.

Radiodiagnostyka w schorzeniach stawów skroniowo--żuchwowych

Lekarze dentyści o wiele częściej sięgają po narzędzia z zakresu diagnostyki obrazowej, gdy celem badania są stawy skroniowo-żuchwowe (SSŻ). W tym celu stosowanych jest szereg technik obrazowania, ale na dziś nie ma jednej metody, która pozwoliłaby na jednoczesne dokładne ukazanie wszystkich szczegółów budowy SSŻ. Omówienie badań uwidaczniających tkanki miękkie SSŻ, takich jak tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego (RM) i ultrasonografia (USG) przekraczają ramy niniejszego opracowania, stąd skupiono się na metodach opartych na wiązce promieniowania rentgenowskiego (RTG). Należą do nich zdjęcia RTG (sumacyjne i warstwowe) oraz badania tomograficzne – tomografia stożkowa (ang. cone-beam computed tomography – CBCT) i „medyczna” tomografia komputerowa (TK). Aparaty TK z reguły znajdują się w szpitalach i dużych przychodniach lekarskich, a SSŻ rzadziej bywa przedmiotem obrazowania przy użyciu tego sprzętu. Z kolei tomografy CBCT częściej stanowią wyposażenie gabinetów stomatologicznych niż przychodni radiologii lekarskiej, stąd lekarz dentysta powinien mieć wiedzę i umiejętności przydatne do oceny SSŻ w tych przekrojach. Należy przy tym pamiętać, że w aparatach CBCT, które oferują opcję regionu zainteresowania wyśrodkowanego na SSŻ, w polu obrazowania znajdują się także struktury ucha środkowego i wewnętrznego. Ich analiza nierzadko stanowi wyzwanie nawet dla lekarza radiologa, który nie specjalizuje się w tzw. radiologii głowy i szyi, tym bardziej jest trudna dla lekarza dentysty. Należy jednak pamiętać, że według obowiązujących w Polsce przepisów, całość obrazów z badania CBCT wymaga oceny i opisu lekarskiego, jeśli więc dentysta nie czuje się na siłach interpretować przekrojów piramidy kości skroniowej, winien nawiązać współpracę z lekarzem radiologiem, aby nie przeoczyć potencjalnych zmian w strukturach kostnych ucha. 

Stosowane w diagnostyce podłoża protetycznego zdjęcie pantomograficzne ma ograniczone znaczenie względem obrazowania ssż. Dzieje się tak z kilku powodów. Jednym z nich jest pozycja łuków zębowych względem siebie podczas wykonywania tego radiogramu. Dla przypomnienia, pacjent uzębiony zagryza brzegami siecznymi rowki na zagryzaku, aby zęby znajdowały się w pozycji dokładnie naprzeciwko, a tym samym były widoczne w obrazowanej warstwie. Z punktu widzenia diagnostyki SSŻ jest to pozycja niekorzystna, pośrednia między zwarciem a rozwarciem, a stwierdzenie asymetrii położenia głów żuchwy w tej fazie rozwierania nie musi świadczyć o istnieniu asymetrii w pełnym rozwarciu. Także pozycja ta z reguły nie pozwala na rozpoznanie radiologiczne zwichnięcia nawykowego. Drugą przyczyną, dla której pantomogram nie jest zdjęciem z wyboru do obrazowania SSŻ, jest jego warstwowy charakter. Oznacza to, że w zależności od kąta nachylenia osi długiej głów żuchwy względem płaszczyzny pośrodkowej ciała, głowy żuchwy nie zawsze są w całości objęte przez obrazowaną warstwę w pantomografii, a tym samym może dojść do zafałszowania ich obrazu. Jednym z częstych artefaktów związanych z geometrią projekcji pantomograficznej jest pojawianie się w wyrostku kłykciowym tzw. obrazu pseudotorbieli w miejscu, gdzie grubość wyrostka jest relatywnie mniejsza niż w sąsiadujących regionach. Nie oznacza to jednak, że w wyrostku obecna jest prawdziwa torbiel. Nieznajomość obrazu takich pseudotorbieli może prowadzić do nadrozpoznawania zmian patologicznych w wyrostkach kłykciowych żuchwy (zdj. 2). Kolejnym problemem w ocenie położenia i kształtu głów żuchwy na zdjęciach pantomograficznych jest duża zmienność ustawienia pacjenta w zależności od operatora oraz podatność na błędy techniczne i artefakty. Nawet badania wykonane za pomocą tego samego aparatu przez tego samego operatora w pewnym odstępie czasu mogą skutkować otrzymaniem odmiennego obrazu radiologicznego głów żuchwy, a tym samym brakiem możliwości porównania między dwoma badaniami.

Lepszym rozwiązaniem w radiodiagnostyce SSŻ jest zastosowanie opcji obrazowania warstwowego w aparacie pantomograficznym celowanego na stawy. Zazwyczaj otrzymuje się jednoczasowo zdjęcia obydwu stawów – w jednej fazie w zwarciu, w drugiej fazie w rozwarciu w projekcji strzałkowej (zdj. 3). Możliwe jest też wykonanie badania np. w zwarciu w jednej fazie i w zwarciu konstrukcyjnym w drugiej fazie. Szyna zwarciowa użyta do badania nie będzie widoczna na otrzymanym radiogramie, zaś dzięki niej lekarz będzie mógł stwierdzić, czy ma ona pożądany wpływ na ustawienie głów żuchwy w panewkach. W zależności od opcji oprogramowania danego aparatu pantomograficznego możliwe jest otrzymanie nie tylko przekrojów przystrzałkowych SSŻ, a więc równoległych do osi krótkich głów żuchwy, ale również przekrojów czołowych skośnych, a więc równoległych do osi długich żuchwy. W ostatnim czasie te przekroje są jednak zastępowanie przez badanie CBCT.

W przypadku, gdy aparat pantomograficzny nie jest dostępny, np. w warunkach zakładu radiologii lekarskiej, można zastosować inne projekcje obrazujące SSŻ. 

Należą do nich: 

  • relatywnie najczęściej zlecane zdjęcia skroniowo-uszne według Schüllera,
  • zdjęcia w projekcji potyliczno-nosowej według Clementschitscha,
  • zdjęcie osiowe czaszki,
  • zdjęcia przezgardłowe według Parma. 

Należy podkreślić, że nie powinno się zlecać badania tylko jednego ssż, ponieważ jednostkę funkcjonalną stanowią obydwa stawy i wymagają łącznego badania. Poniżej pokrótce omówione zostały techniki wykonywania wyżej wymienionych radiogramów.

Zdjęcia stawów skroniowo-żuchwowych według Schüllera:

  • wykonywane w zwarciu i w rozwarciu,
  • wykonywane w pozycji leżącej lub siedzącej przy statywie medycznego aparatu RTG kostnego,
  • głowa pacjenta przylega stroną badaną do detektora promieniowania, 
  • płaszczyzna pośrodkowa głowy jest ustawiona równolegle do płaszczyzny detektora promieniowania,
  • linia międzyźreniczna prostopadła do płaszczyzny detektora promieniowania,
  • promień centralny wiązki RTG pada pod kątem 25–30° doogonowo, około 1 cm do przodu i 5 cm powyżej otworu słuchowego zewnętrznego po stronie badanego stawu skroniowo-żuchwowego,
  • otrzymane zdjęcia są sumacyjne, a więc trudne do interpretacji ze względu na rzutowanie się na siebie obrazów piramid kości skroniowej obydwu stron.

Zdjęcie potyliczno-nosowe według Clementschitscha:

  • wykonywane w pozycji leżącej lub siedzącej,
  • w pozycji siedzącej pacjent siedzi z głową pochyloną do przodu, dotyka do statywu czołem i nosem, a jego płaszczyzna oczodołowo-uszna środkowa jest pozioma,
  • w pozycji leżącej na stole radiograficznym pacjent dotyka do płaszczyzny stołu czołem i nosem,
  • usta pacjenta są otwarte, ponieważ wówczas głowy żuchwy są poza dołami stawowymi i tym samym są lepiej widoczne na otrzymanych radiogramach,
  • promień centralny wiązki RTG pada pod kątem 30° w kierunku dogłowowym i jest wyśrodkowany na głowy żuchwy,
  • służy do oceny porównawczej głów i szyjek żuchwy,
  • w czasach przed wprowadzeniem badań tomograficznych stanowiły właściwie jedyną możliwość dobrego uwidocznienia wyrostków kłykciowych w rzucie tylno-przednim (płaszczyźnie czołowej). 

Zdjęcie osiowe części twarzowej czaszki w projekcji podbródkowo-ciemieniowej:

  • wykonywanie na leżąco lub na siedząco ewentualnie stojąco w przystawce do zdjęć cefalometrycznych,
  • w pozycji leżącej pacjent leży na plecach na stole radiograficznym z głową odchyloną do tyłu tak bardzo, jak to jest możliwe,
  • w pozycji siedzącej pacjent siedzi tyłem do statywu z głową odchyloną ku tyłowi tak bardzo, jak to jest możliwe,
  • linia oczodołowo-uszna przebiega pionowo, równolegle do płaszczyzny detektora promieniowania,
  • promień centralny wiązki RTG pada w linii pośrodkowej przedniej w połowie odległości między otworami słuchowymi zewnętrznymi a kolcem nosowym przednim i jednocześnie między wyniosłością krtaniową i bródką,
  • można dla uproszczenia stwierdzić, że promień centralny RTG pada w połowie teoretycznej linii łączącej ze sobą miejsca położenia drugich zębów trzonowych dolnych, 
  • jak już wspomniano, zdjęcie można wykonać również w cefalostacie, ale wówczas nie ma możliwości regulacji kąta padania promienia centralnego, jak to jest możliwe w medycznym aparacie RTG, z tego względu nie zawsze udaje się otrzymać zdjęcie osiowe, gdyż zależy to od możliwości odgięcia przez pacjenta głowy do tyłu,
  • ograniczeniem wykonywania zdjęć w tej projekcji są stany po urazie kręgosłupa szyjnego czy też zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego uniemożliwiające odchylenie głowy ku tyłowi,
  • radiogram ukazuje ustawienie osi długich głów żuchwy względem płaszczyzny pośrodkowej ciała, a taka informacja jest przydatna do prawidłowego wyznaczenia kąta padania obrazowanej warstwy do zdjęć tomograficznych SSŻ.

Zdjęcie przezgardłowe według Parma:

  • wykonywane na siedząco,
  • mogło być wykonywane przy użyciu aparatu do zdjęć wewnątrzustnych i kasety do zdjęć zewnątrzustnych,
  • obecnie w praktyce nie jest wykonywane, ponieważ lekarze dentyści nie dysponują zazwyczaj w gabinetach dużymi detektorami promieniowania RTG – zazwyczaj są to detektory o małym polu służące do badań wewnątrzustnych lub detektory bezpośrednie do badań zewnątrzustnych,
  • w dobie zdjęć warstwowych SSŻ i CBCT zdjęcia przezgardłowe według Parma wyszły już niemal z użytku. 

Tomografia stożkowa w diagnostyce stawów skroniowo--żuchwowych

  • Możliwe jest wykonanie badania aparatem o dużym polu obrazowania, w którym obydwa stawy znajdują się w obrębie jednej badanej objętości lub aparatem o średnim polu obrazowania, gdzie każdy SSŻ stanowi oddzielne badanie z punktu widzenia operatora, ale musi być łącznie traktowane przez osobę opisującą.
  • W badaniach CBCT obowiązuje analiza obrazów SSŻ we wszystkich dostępnych przekrojach płaszczyznowych.
  • W zależności od opcji oprogramowania w danym aparacie CBCT należy dążyć do wyznaczenia przekrojów przechodzących przez głowy żuchwy równolegle do ich osi krótkich i długich.

Artrografia stawów skroniowo-żuchwowych

Innym badaniem z zakresu radiodiagnostyki jest artrografia SSŻ. Polega ona na nakłuciu jamy stawowej (górnego i/lub dolnego piętra stawu) i podaniu do niej środka kontrastującego pod kontrolą fluoroskopii, tomografii stożkowej lub tomografii komputerowej, w dobie tomografii RM jest rzadziej stosowany do oceny SSŻ.

Zmiany patologiczne stawów skroniowo--żuchwowych w badaniach radiologicznych

W praktyce klinicznej lekarz dentysta najczęściej na zdjęciach RTG i w badaniach CBCT spotyka się ze zmianami zwyrodnieniowymi i urazami SSŻ, rzadziej stanami zapalnymi i zaburzeniami rozwojowymi, a najrzadziej z nowotworami pierwotnymi i wtórnymi.

Poniżej pokrótce omówione zostaną obrazy radiologiczne tych schorzeń. 

Zmiany zwyrodnieniowe stawów skroniowo--żuchwowych

Zmiany zwyrodnieniowe SSŻ dzielą się na pierwotne, tj. rozwijające się w następstwie nadmiernego obciążenia prawidłowych powierzchni stawowych, i wtórne, pojawiające się w obrębie powierzchni stawowych, które zostały wcześniej uszkodzone w przebiegu innych toczących się procesów chorobowych, takich jak zapalenia czy urazy. 

Obraz radiologiczny zmian zwyrodnieniowych SSŻ (zdj. 4, 5):

  • spłaszczenie powierzchni stawowych,
  • zwężenie szpary stawowej,
  • sklerotyzacja podchrzęstna powierzchni stawowych, czyli zagęszczenia struktury kostnej pod blaszką zbitą zewnętrzną powierzchni stawowych,
  • osteofity, czyli wyrośla kostne na powierzchniach stawowych, szczególnie często stwierdzane na przedniej powierzchni głowy żuchwy, ale widywane i na powierzchniach bocznych; ich nasilenie waha się od nieznacznych, uchwytnych głównie na przekrojach CBCT, po masywne, widoczne także na zdjęciach RTG,
  • zwyrodnieniowe torbielki podchrzęstne, tzw. geody,
  • nadżerki powierzchni stawowych, tzw. uzury, znacznie częściej w zakresie głowy żuchwy niż dołu stawowego w kości skroniowej,
  • wolne ciała chrzęstno-kostne w jamie stawowej.

Urazy stawów skroniowo-żuchwowych

Urazy SSŻ możliwe do zdiagnozowania na zdjęciach RTG i w badaniach CBCT można podzielić na zwichnięcia i złamania, a najczęstsze jest złamanie wyrostka kłykciowego.

Złamania wyrostka kłykciowego

W obrębie wyrostka kłykciowego może dojść do złamania zewnątrzstawowego lub wewnątrzstawowego, w tym złamania samej głowy żuchwy lub złamania podgłówkowego. Rzadko spotyka się izolowane złamania głowy żuchwy, natomiast złamania wyrostka kłykciowego często obserwuje się przy złamaniach trzonu lub kąta żuchwy strony przeciwnej. Stąd, analizując badania obrazowe pacjentów z wywiadem pourazowym, należy zwrócić szczególną uwagę na wyrostek kłykciowy strony przeciwnej do urazu, gdyż do złamań dochodzi wówczas w mechanizmie pośrednim. Praktyka kliniczna uczy, że takie właśnie złamania wyrostka kłykciowego bywają niezdiagnozowane prawidłowo. Inny przypadek trudności diagnostycznych to obustronne złamanie wyrostków kłykciowych. Z kolei złamania wewnątrzstawowe wymagają dalszej diagnostyki obrazowej (RM, USG) w celu obrazowania uszkodzeń w tkankach miękkich SSŻ i wysięku w szparze stawowej.

Rzadziej spotyka się inne, poważniejsze złamania w obrębie SSŻ – ze złamaniem dołu żuchwowego kości skroniowej i przemieszczeniem głowy żuchwy w kierunku środkowego dołu czaszki. Te złamania mogą być potencjalnie śmiertelne. Wymagają dalszej diagnostyki obrazowej w postaci badania TK, ewentualnie RM głowy. Oprócz opisanych powyżej złamań, do których dochodzi przy relatywnie dużej sile urazu, bywają także złamania niskoenergetyczne, zwane kiedyś złamaniami patologicznymi. Dotyczą one kości już zmienionej przez proces patologiczny, np. nowotworowy lub zapalenie kości i szpiku kostnego. Również dużo rzadziej spotykane są złamania wyrostka dziobiastego, o których jednak trzeba pamiętać, analizując radiogramy i badania CBCT u pacjentów z wywiadem urazowym. 

Obraz radiologiczny złamania wyrostka kłykciowego (zdj. 6, 7):

  • szczelina złamania w postaci pasma przejaśnienia w obrębie kości, bez sklerotycznych brzegów,
  • jeśli doszło do znacznego przemieszczenia odłamów, szczelina jest wyraźnie widoczna, ponieważ jest szeroka, a w dodat...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy