Rola płukania jest kluczowa wraz z różnymi sposobami aktywacji środków płuczących. Istotna może być również objętość i kolejność używanych środków płuczących.
POLECAMY
Stosowane obecnie środki mają za zadanie zwiększyć skuteczność opracowania mechanicznego i niejako samodzielnie opracować kanały w miejscach niedostępnych dla instrumentów. Preparaty chemiczne mają znaczenie wspomagające techniczne opracowanie powierzchni kanału oraz oddziałują na patogenną florę bakteryjną i grzyby tam obecne.
W piśmiennictwie endodontycznym występuje pojęcie kontroli mikrobiologicznej polegającej na stosowaniu podczas leczenia endodontycznego środków chemicznych:
- skutecznych zarówno w stosunku do bakterii tlenowych, jak i beztlenowych,
- uszkadzających syntezę ściany bakteryjnej,
- wpływających na zmianę przepuszczalności bakteryjnej błony cytoplazmatycznej,
- wpływających na syntezę białek i replikację chromosomalną bakterii.
Idealny środek chemiczny powinien być zdolny do neutralizacji zarówno samych bakterii, jak i czynników patogennych (enzymów, białek, toksyn). Aktywacja wybranymi metodami, jego objętość i częsta wymiana może zwiększać efektywność jego działania.
Powierzchnia ścian kanałów z żywą i nekrotyczną miazgą
Stan kliniczny miazgi zębów kwalifikowanych do leczenia endodontycznego
Jama zęba leczonego endodontycznie jest w zależności od rozpoznanej jednostki chorobowej wypełniona:
- żywą miazgą, np. przy leczeniu ze wskazań protetycznych,
- żywą miazgą będącą w stanie zapalnym,
- miazgą nekrotyczną,
- materiałem wypełniającym kanał
- (w przypadku leczenia już wykonanego),
- materiałem wypełniającym kanał i elementem dodatkowym, np. wkładem koronowo-korzeniowym.
Podczas zabiegu ekstyrpacji żywej miazgi dochodzi do usunięcia głównego pęczka naczyniowo-nerwowego. W bocznych rozgałęzieniach mogą pozostać resztki tkanki miazgowej, które wskutek pozbawienia dopływu krwi ulegają obkurczeniu i wycofaniu w głąb kanalików. W wyniku tego wewnątrz kanalików zębinowych ma się do czynienia z obumarłą, ale nie zainfekowaną miazgą. Z kolei wskutek toczącego się procesu zapalnego miazga traci swoją strukturę i na powierzchni zębiny pojawiają się luźne, nekrotyczne jej fragmenty. W wyniku współistniejącej infekcji bakteryjnej fragmentacja tkanki miazgowej jest bardziej nasilona. Obraz mikroskopowy ścian kanału przypomina powierzchnię pokrytą warstwą „szlamu” maskującego ujścia kanalików zębinowych. W miarę postępu zapalenia ognisk martwicy jest coraz więcej.
W kanałach zainfekowanych koncentrują się one najczęściej w części koronowej zęba. W części kanałowej jest ich znacznie mniej, szczególnie w przypadku zapaleń przebiegających przy zamkniętej komorze i obecności resztek żywej miazgi w okolicy apikalnej. W części wierzchołkowej korzenia (około 5 mm od wierzchołka) obraz mikroskopowy pokazuje mniej liczne kolonie bakteryjne zawieszone w świetle kanału, a znacznie rzadziej zbite kolonie przyczepione do jego ścian.
Dłużej trwające postacie zapaleń miazgi przebiegają z zaawansowanym namnażaniem komórek bakteryjnych wewnątrz kanałów i ma się wówczas do czynienia z warstwami biofilmu bakteryjnego pokrywającego wejścia do kanalików zębinowych. Zasięg penetracji bakterii ogranicza się zazwyczaj do bliskiego sąsiedztwa światła kanału, gdzie kończą się kanaliki zębinowe, a zaczyna żywa tkanka włókien ozębnowych.
Komórki bakteryjne tworzące biofilm wykazują często odmienne cechy niż komórki analogicznych gatunków pochodzących z hodowli. Jest to wynikiem umiejętności bakterii do adaptacji i współistnienia z innymi gatunkami w specyficznym środowisku biofilmu. Biofilm bakteryjny znacznie trudniej poddaje się działaniu środków chemicznych stosowanych podczas leczenia endodontycznego.
Obecność kolonii bakteryjnych na całej długości kanału korzeniowego obserwuje się w przypadku obecności zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.
Pięcioletnie obserwacje wyników leczenia endodontycznego Sjögrena potwierdziły znaczenie miejscowego zastosowania środków przeciwbakteryjnych. Sukces w leczeniu uzyskano w 94% przypadków, gdy uzyskano jałowość kanałów, a w przypadku kanałów z posiewem nie jałowym tylko w 67%.
Niepowodzenie leczenia endodontycznego może być spowodowane przetrwałą obecnością w systemie korzeniowym zęba bakterii Enterococcus faecalis. W przypadku rewizji leczenia jest ona najczęściej hodowana z posiewów. Bakteria ta jest w stanie przetrwać w kanalikach zębinowych, wykorzystując swoją zdolność do łączenia się z kolagenem zębiny i budowy stabilnego biofilmu. Występuje w przypadku zapaleń przewlekłych, a nie potwierdzono jej obecności w zapaleniach ostrych. Wydaje się, że bakteria ta może przedostawać się do systemu korzeniowego w trakcie niepotrzebnie przedłużanego leczenia endodontycznego i wielokrotnego zamykania oraz otwierania komory, a także stosowania nieszczelnych opatrunków do zamykania komory pomiędzy wizytami.
Działanie i wpływ środków chemicznych na właściwości zębiny korzeniowej
Twardość tkanki zębinowej wewnątrz kanału zdrowych zębów wynosi przeciętnie od 30 kg/mm2 do 60–70 kg/mm2 w zębach ze zwiększoną mineralizacją, np. u ludzi starszych. Utrata żywej miazgi powoduje zmiany właściwości fizycznych tkanek twardych zęba. Zmianie ulega poziom wilgotności, natura kolagenu oraz szereg wartości laboratoryjnych, co może sprzyjać złamaniom struktur zęba w trakcie obciążenia powierzchni okluzyjnej.
Preparacja wewnątrzkanałowa podczas leczenia endodontycznego powoduje wytworzenie znacznej ilości warstwy mazistej, która ulega przemieszczeniu do otwartych kanalików zębinowych. Sprzyja temu zjawisko adhezji między warstwą mazistą a zębiną kanalikową. W skład warstwy mazistej wchodzą amorficzne, nieregularne elementy pochodzenia organicznego i nieorganicznego: resztki miazgi, białka śliny, komórki krwi, komórki bakteryjne i grzybicze oraz zeskrobane ze ścian kanału elementy zębiny. Według różnych autorów warstwa ta ma grubość 1–5 µm i może penetrować w głąb kanalików zębinowych na głębokość do 40 µm.
Prawidłowe opracowanie chemiczne powierzchni musi polegać na stosowaniu aktywnych środków, które będą usuwały zarówno elementy organiczne, jak i nieorganiczne ze ścian kanału. Tylko taka preparacja pozwala na szczelne jego wypełnienie na dalszym etapie leczenia. Początkowo w pierwotnym leczeniu endodontycznym kanał zęba wypełniony jest przede wszystkim elementami organicznymi. Do ich usunięcia stosuje się różne stężenia podchlorynu sodu (NaOCl). Żywa miazga trudniej podlega chemicznej degradacji i jest trudniejsza do wypłukania niż miazga nekrotyczna. Preparaty
NaOCl okazały się najskuteczniejsze do usuwania zanieczyszczeń w części koronowej i środkowej kanałów korzeniowych. Ich skuteczność maleje w okolicy przywierzchołkowej. Stosowanie płukania tylko podchlorynem sodu powoduje pozostawienie zaczopowanych ujść kanalików zębinowych wraz z ich zawartością.
Podchloryn sodu jest środkiem chemicznym z wyboru do płukania systemu korzeniowego. Na każdy kanał korzeniowy należy użyć minimum 10 ml roztworu podchlorynu sodu w trakcie jego chemo-mechanicznego opracowywania. Podchloryn w większym stężeniu ma lepsze działanie proteolityczne.
Po ostatnim użyciu w kanale NaOCl konieczne jest płukanie wodą destylowaną, aby usunąć reszki podchlorynu, które przy suszeniu kanału mogą na drodze precypitować na jego ściankach.
Zastosowanie ultradźwięków i podniesienie temperatury płukania może wpłynąć na zwiększenie skuteczności tego procesu. Powstaje wówczas zjawisko kawitacji, a akustyczny strumień podnosi energię procesu (ciągła fala akustyczna). Jest to szczególnie pożądane w przypadku zakrzywionych (ale opracowanych) kanałów, w których płyn podczas klasycznego płukania nie wszędzie dociera.
Skuteczność działania środków płuczących, np. NaOCl, podnosi użycie ultradźwięków lub podgrzanie roztworu. Środkiem z wyboru do płukania pomiędzy stosowaniem NaOCl, kwasu edetynowego (EDTA) czy chlorheksydyny (CHX) powinna być woda destylowana i/lub sól fizjologiczna.
Do usuwania elementów nieorganicznych stosuje się związki chelatujące, najczęściej preparaty EDTA (wersenian sodu). Używa się ich po uprzednim działaniu NaOCl, ponieważ zanieczyszczenia organiczne znacznie redukują skuteczność działania tych środków. Jako że połączenie obu preparatów – EDTA i NaOCl powoduje powstanie substancji silnie przebarwiającej, należy pomiędzy stosowaniem tych środków stosować obfite płukanie wodą destylowaną lub solą fizjologiczną. Po płukaniu preparatami EDTA, a przed ostatecznym wypełnieniem kanału należy również usunąć jego pozostałości za pomocą roztworu soli fizjologicznej. Do usuwania elementów nieorganicznych z kanałów korzeniowych można stosować również roztwory kwasów, np. 40-procentowy kwas cytrynowy, ale w piśmiennictwie spotyka się opinie o ich zbytniej agresywności związanej z niskim pH, szczególnie w zębach osób młodych.
Niektórzy autorzy zalecają nawet po preparatach EDTA stosować płukanie roztworem podchlorynu sodu, nie tylko w celu rozpuszczenia uwolnionej części organicznej, ale także zneutralizowania kwaśnego odczynu EDTA. Kwas cytrynowy pomaga w eliminacji warstwy mazistej, EDTA oprócz działania na warstwę mazistą wykazuje własności lubrykujące i chelatujące.
Podsumowanie
Współczesna koncepcja leczenia endodontycznego kładzie ogromny nacisk na stosowanie preparacji chemicznej systemu korzeniowego zęba. Postęp w uzyskaniu dostępu do powierzchni wewnętrznej kanałów korzeniowych poprzez stosowanie mechanicznych metod opracowania tkanek i wizualizację procesu leczenia w mikroskopie endodontycznym jest ogromny. Jednak wskazuje w dalszym ciągu na ograniczone możliwości operatora w osiągnięciu dostępu do całej struktury wewnętrznej kanałów korzeniowych leczonych zębów. Prawidłowo stosowane środki chemiczne, a przede wszystkim środki płuczące, zwiększają szansę na dotarcie do tych przestrzeni, które są niedostępne preparacji mechanicznej, zwiastując osiągniecie sukcesu endodontycznego, czyli jak najdłuższego utrzymania leczonego zęba ze zdrową okolicą okołowierzchołkową w jamie ustnej.
