Nowoczesne metody opracowywania mechanicznego kanałów pozwalają szybko i łatwo poszerzyć pole operacyjne wewnątrz zęba, a czas zaoszczędzony w tej metodzie powinien być przeznaczony na dodatkową preparację chemiczną przy użyciu środków płuczących. Nie można prawidło opracować i przygotować do ostatecznego wypełnienia kanałów bez obfitego płukania aktywnymi środkami chemicznymi. W artykule przedstawiono standardy współczesnej irygacji kanałów, używane środki, zakres i cel ich działania.
Rola płukania jest kluczowa wraz z różnymi sposobami aktywacji środków płuczących. Istotna może być również objętość i kolejność używanych środków płuczących.
POLECAMY
Stosowane obecnie środki mają za zadanie zwiększyć skuteczność opracowania mechanicznego i niejako samodzielnie opracować kanały w miejscach niedostępnych dla instrumentów. Preparaty chemiczne mają znaczenie wspomagające techniczne opracowanie powierzchni kanału oraz oddziałują na patogenną florę bakteryjną i grzyby tam obecne.
W piśmiennictwie endodontycznym występuje pojęcie kontroli mikrobiologicznej polegającej na stosowaniu podczas leczenia endodontycznego środków chemicznych:
- skutecznych zarówno w stosunku do bakterii tlenowych, jak i beztlenowych,
- uszkadzających syntezę ściany bakteryjnej,
- wpływających na zmianę przepuszczalności bakteryjnej błony cytoplazmatycznej,
- wpływających na syntezę białek i replikację chromosomalną bakterii.
Idealny środek chemiczny powinien być zdolny do neutralizacji zarówno samych bakterii, jak i czynników patogennych (enzymów, białek, toksyn). Aktywacja wybranymi metodami, jego objętość i częsta wymiana może zwiększać efektywność jego działania.
Powierzchnia ścian kanałów z żywą i nekrotyczną miazgą
Stan kliniczny miazgi zębów kwalifikowanych do leczenia endodontycznego
Jama zęba leczonego endodontycznie jest w zależności od rozpoznanej jednostki chorobowej wypełniona:
- żywą miazgą, np. przy leczeniu ze wskazań protetycznych,
- żywą miazgą będącą w stanie zapalnym,
- miazgą nekrotyczną,
- materiałem wypełniającym kanał
- (w przypadku leczenia już wykonanego),
- materiałem wypełniającym kanał i elementem dodatkowym, np. wkładem koronowo-korzeniowym.
Podczas zabiegu ekstyrpacji żywej miazgi dochodzi do usunięcia głównego pęczka naczyniowo-nerwowego. W bocznych rozgałęzieniach mogą pozostać resztki tkanki miazgowej, które wskutek pozbawienia dopływu krwi ulegają obkurczeniu i wycofaniu w głąb kanalików. W wyniku tego wewnątrz kanalików zębinowych ma się do czynienia z obumarłą, ale nie zainfekowaną miazgą. Z kolei wskutek toczącego się procesu zapalnego miazga traci swoją strukturę i na powierzchni zębiny pojawiają się luźne, nekrotyczne jej fragmenty. W wyniku współistniejącej infekcji bakteryjnej fragmentacja tkanki miazgowej jest bardziej nasilona. Obraz mikroskopowy ścian kanału przypomina powierzchnię pokrytą warstwą „szlamu” maskującego ujścia kanalików zębinowych. W miarę postępu zapalenia ognisk martwicy jest coraz więcej.
W kanałach zainfekowanych koncentrują się one najczęściej w części koronowej zęba. W części kanałowej jest ich znacznie mniej, szczególnie w przypadku zapaleń przebiegających przy zamkniętej komorze i obecności resztek żywej miazgi w okolicy apikalnej. W części wierzchołkowej korzenia (około 5 mm od wierzchołka) obraz mikroskopowy pokazuje mniej liczne kolonie bakteryjne zawieszone w świetle kanału, a znacznie rzadziej zbite kolonie przyczepione do jego ścian.
Dłużej trwające postacie zapaleń miazgi przebiegają z zaawansowanym namnażaniem komórek bakteryjnych wewnątrz kanałów i ma się wówczas do czynienia z warstwami biofilmu bakteryjnego pokrywającego wejścia do kanalików zębinowych. Zasięg penetracji bakterii ogranicza się zazwyczaj do bliskiego sąsiedztwa światła kanału, gdzie kończą się kanaliki zębinowe, a zaczyna żywa tkanka włókien ozębnowych.
Komórki bakteryjne tworzące biofilm wykazują często odmienne cechy niż komórki analogicznych gatunków pochodzących z hodowli. Jest to wynikiem umiejętności bakterii do adaptacji i współistnienia z innymi gatunkami w specyficznym środowisku biofilmu. Biofilm bakteryjny znacznie trudniej poddaje się działaniu środków chemicznych stosowanych podczas leczenia endodontycznego.
Obecność kolonii bakteryjnych na całej długości kanału korzeniowego obserwuje się w przypadku obecności zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.
Pięcioletnie obserwacje wyników leczenia endodontycznego Sjögrena potwierdziły znaczenie miejscowego zastosowania środków przeciwbakteryjnych. Sukces w leczeniu uzyskano w 94% przypadków, gdy uzyskano jałowość kanałów, a w przypadku kanałów z posiewem nie jałowym tylko w 67%.
Niepowodzenie leczenia endodontycznego może być spowodowane przetrwałą obecnością w systemie korzeniowym zęba bakterii Enterococcus faecalis. W przypadku rewizji leczenia jest ona najczęściej hodowana z posiewów. Bakteria ta jest w stanie przetrwać w kanalikach zębinowych, wykorzystując swoją zdolność do łączenia się z kolagenem zębiny i budowy stabilnego biofilmu. Występuje w przypadku zapaleń przewlekłych, a nie potwierdzono jej obecności w zapaleniach ostrych. Wydaje się, że bakteria ta może przedostawać się do systemu korzeniowego w trakcie niepotrzebnie przedłużanego leczenia endodontycznego i wielokrotnego zamykania oraz otwierania komory, a także stosowania nieszczelnych opatrunków do zamykania komory pomiędzy wizytami.
Działanie i wpływ środków chemicznych na właściwości zębiny korzeniowej
Twardość tkanki zębinowej wewnątrz kanału zdrowych zębów wynosi przeciętnie od 30 kg/mm2 do 60–70 kg/mm2 w zębach ze zwiększoną mineralizacją, np. u ludzi starszych. Utrata żywej miazgi powoduje zmiany właściwości fizycznych tkanek twardych zęba. Zmianie ulega poziom wilgotności, natura kolagenu oraz szereg wartości laboratoryjnych, co może sprzyjać złamaniom struktur zęba w trakcie obciążenia powierzchni okluzyjnej.
Preparacja wewnątrzkanałowa podczas leczenia endodontycznego powoduje wytworzenie znacznej ilości warstwy mazistej, która ulega przemieszczeniu do otwartych kanalików zębinowych. Sprzyja temu zjawisko adhezji między warstwą mazistą a zębiną kanalikową. W skład warstwy mazistej wchodzą amorficzne, nieregularne elementy pochodzenia organicznego i nieorganicznego: resztki miazgi, białka śliny, komórki krwi, komórki bakteryjne i grzybicze oraz zeskrobane ze ścian kanału elementy zębiny. Według różnych autorów warstwa ta ma grubość 1–5 µm i może penetrować w głąb kanalików zębinowych na głębokość do 40 µm.
Prawidłowe opracowanie chemiczne powierzchni musi polegać na stosowaniu aktywnych środków, które będą usuwały zarówno elementy organiczne, jak i nieorganiczne ze ścian kanału. Tylko taka preparacja pozwala na szczelne jego wypełnienie na dalszym etapie leczenia. Początkowo w pierwotnym leczeniu endodontycznym kanał zęba wypełniony jest przede wszystkim elementami organicznymi. Do ich usunięcia stosuje się różne stężenia podchlorynu sodu (NaOCl). Żywa miazga trudniej podlega chemicznej d...
Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- ...i wiele więcej!