Wymiana wypełnień kompozytowych w zębach trzonowych
Pacjentka, lat 71, zgłosiła się do gabinetu z powodu potrzeby wymiany niezadowalających, zbyt dużych wypełnień kompozytowych w pierwszym i drugim dolnym prawym zębie trzonowym (zęby 46 i 47). Naturalne korony wykazywały niewielką ilość zachowanych tkanek i pacjentka nie zgadzała się na ich dalsze usuwanie. Ze względu na koszty pacjentka nie chciała również poddawać się leczeniu protetycznemu, np. w postaci uzupełnień ceramicznych. Zasugerowano więc wykonanie złożonych nakładów koronowych z materiału na bazie żywic w technice bezpośredniej, co wymagałoby redukcji guzków. W przypadku takiego niekonwencjonalnego podejścia ważne było uwzględnienie podczas projektowania powierzchni zwarciowych mocnych i słabych stron materiału odtwórczego i zachowanych tkanek zęba.
POLECAMY
Przygotowanie zębów do odbudowy
U pacjentki zastosowano znieczulenie miejscowe, podając 1 nabój 4-procentwej artykainy z zawartością 1:100 000 adrenaliny. Przed usunięciem istniejących wypełnień zaizolowano zęby koferdamem. Dla zapewnienia podstawy w postaci twardej zębiny wolnej od próchnicy zastosowano trzykrotnie weryfikację z użyciem preparatu do wykrywania próchnicy (Caries Marker, VOCO). Zmierzono grubość zachowanych guzków. Wynosiła ona u podstawy 3 mm. Brzegi silnie zukośniono, aby zmaksymalizować ilość materiału odtwórczego przy minimalnej redukcji w okolicy guzków i w ten sposób uzyskać dużą powierzchnię kontaktu. Zaplanowano brak kontaktów w zwarciu centralnym i innych nadmiernych kontaktów funkcjonalnych w obszarach ubytków objętych leczeniem.
Powierzchnię preparacji poddano mikroabrazji powietrznej z zastosowaniem tlenku glinu wielkości 27 mikronów.
Następnie zastosowano technikę wybiórczego wytrawiania szkliwa 33-procentowym kwasem ortofosforowym, po czym aplikowano system łączący Futurabond U (VOCO). Guzki językowe zęba 46 uformowano z wolnej ręki, stosując materiał Admira Fusion x-tra – kompozyt typu bulk fill na bazie czystej porcelany w odcieniu uniwersalnym. Guzki poszerzano etapami w kierunku centralnozwarciowym w warstwach 2 mm. W tym przypadku kluczowe znaczenie miało, aby nie nakładać tego materiału typu bulk fill w technice bulk, a dzięki temu na każdym etapie zapewnić maksymalną głębokość polimeryzacji.
Zaletą materiału Admira Fusion x-tra jest większa głębokość polimeryzacji, typowa dla tego materiału. Po polimeryzacji podstaw guzków językowych założono częściową formówkę z systemu V3 (Triodent). W okolicy przydziąsłowej, na dnie pudełka proksymalnego, zastosowano niewielką ilość płynnego materiału Admira Fusion Flow (VOCO) w odcieniu A3 w trzech warstwach po 0,25 mm (bardzo cienkich), aby zapewnić pełną i maksymalną hybrydyzację i adaptację w obrębie pobrzeża. Następnie warstwowo budowano pobrzeże z materiału Admira Fusion x-tra (w odcieniu U).
Stoki guzków przedsionkowych formowano warstwowo z materiału Admira Fusion x-tra, po czym zastosowano technikę podbarwiania bruzd według Tam (FinalTouch firmy VOCO w kolorze brązowym) w celu indywidualnego dostosowania odcienia koloru. W kolejnym etapie indywidualnie formowano guzki językowe. W ten sposób zakończono formowanie anatomicznej powierzchni zwarciowej. Po zakończeniu odbudowy zęba 46 założono zestaw formówek na ząb 47 (Omnimatrix, Ultradent po stronie dystalnej; V3 Triodent po stronie mezjalnej). Ząb 47 odbudowano w sposób warstwowy w podobny sposób, wykorzystując również materiał typu bulk fill (Admira Fusion x-tra) w odcieniu uniwersalnym.
W obrębie trójkątnych listewek zębów 46 i 47 zastosowano niewielką ilość odcienia białego (FinalTouch, VOCO) w celu indywidualnego dostosowania i imitacji odwapnień szkliwa. Następnie zaaplikowano warstwę gliceryny i przeprowadzono całkowitą polimeryzację kompozytu poprzez glicerynę dla uniknięcia warstwy inhibicji tlenowej. Konieczne było jedynie minimalne dostosowanie powierzchni zwarciowych. Ze względu na właściwości materiału ORMOCER (wysoką wytrzymałość na ściskanie i niską elastyczność) zeszlifowano powierzchnie zwarciowe do uzyskania lekkich kontaktów w pozycji centralnej i eliminacji nadmiernych kontaktów bocznych lub przeszkód. Wypełnienia wykończono z użyciem aerozolu wodnego i jednoetapowych polerek (Dimanto, VOCO) na wysoki połysk.
Uzasadnienie wyboru materiału
Stomatologia geriatryczna staje się coraz ważniejszym elementem codziennej praktyki stomatologicznej. Głównym celem leczenia w tej części populacji jest zasadniczo „zachowanie funkcjonalności bez wysokich kosztów”. Większość osób starszych nie jest zainteresowana inwestowaniem dużych kwot w swoje zęby. Z tego punktu widzenia kluczowa jest znajomość właściwości fizycznych materiałów do odbudowy bezpośredniej i pośredniej, aby w odpowiedni sposób planować odbudowę.
Cechy materiały Admira Fusion x-tra
Materiały kompozytowe na bazie żywic mają wysoką odporność na ściskanie, ale niską na zginanie i elastyczność. Wytrzymałość szkliwa na ściskanie wynosi 384 MPa, dla zębiny jest to 297 MPa. Z kolei wytrzymałość zębiny na zginanie wynosi 165,6 MPa. Odporność na ściskanie materiału Admira Fusion x-tra wynosi 307 MPa, natomiast jego odporność na zginanie 132 MPa, co stanowi wartości akceptowalne w porównaniu do naturalnych tkanek zębów.
Główna zaleta materiału Admira Fusion wynika z jego składu, ponieważ nie zawiera on konwencjonalnych monomerów metakrylanowych, dzięki czemu pozwala wykonywać wypełnienia bardziej biokompatybilne – właściwie jest to kompozyt oparty na czystej ceramice, który jest kompatybilny ze wszystkimi systemami adhezyjnymi. Jednocześnie ten skład zapewnia wyjątkowo niski skurcz objętościowy (1,25%), najniższy ze wszystkich produktów dostępnych obecnie na rynku. Możliwość utrzymania optymalnej szczelności brzeżnej jest również kluczowa w wypełnieniach klasy II, takich jak przedstawione w artykule, szczególnie w przypadku, kiedy brzeg wypełnienia znajduje się poniżej połączenia szkliwno-cementowego, a jego pobrzeże znajduje się w obrębie zębiny.
Badania dotyczące płynnych kompozytów
Arora i wsp. badali znaczenie płynnych kompozytów w odniesieniu do integralności brzeżnej wypełnień klasy II sięgających poniżej połączenia szkliwno-cementowego i stwierdzili znaczącą redukcję mikroprzecieku w przypadku zastosowania jako linera płynnego kompozytu zamiast zastosowania wyłącznie kondensowalnego materiału kompozytowego na bazie żywic [1].
Badanie to oparto na założeniu, że miejscem, w którym zaczynają się problemy w przypadku wypełnień klas II, jest zwykle brzeg wypełnienia w dnie ściany proksymalnej, szczególnie jeśli jest on położony poddziąsłowo. Oznacza to, że skurcz objętościowy i towarzyszące mu naprężenia to dwa dodatkowe czynniki związane z wysoką precyzją i integralnością pobrzeża.
Wyjątkowo niskie naprężenia związane ze skurczem charakteryzujące ten materiał typu bulk fill (3,71 MPa), w połączeniu z dużą głębokością polimeryzacji zapewniają maksymalną integralność brzeżną, szczególnie jeśli nakłada się go cienkimi warstwami, tak jak konwencjonalne materiały kompozytowe. Pod względem unikania podrażnienia dziąsła ważną rolę odgrywa biokompatybilność, natomiast materiały kompozytowe oparte na ceramice w mniejszym niż kompozyty na bazie żywic stopniu sprzyjają powstawaniu biofilmu.
Podsumowanie
Wyraźny efekt kameleona, jaki wykazuje ten materiał, w połączeniu z optymalnymi właściwościami podczas pracy sprawia, że w gabinecie autorki jest to materiał z wyboru w 90% przypadków wypełnień w odcinku bocznym. Jeśli połączy się to z prostymi w zastosowaniu kolorami zestawu do indywidualnej charakteryzacji FinalTouch, system ten pozwala ogromnie poprawić wydajność, estetykę, przewidywalność i integrację brzeżną przy użyciu właściwie tylko jednego inteligentnie zaprojektowanego materiału.
