Przede wszystkim uproszczenie procedur
Nic więc dziwnego, że instrumentarium endodontyczne zaczęło zmieniać się w kierunku uproszczenia procedur, zmniejszenia liczby potrzebnych do zabiegu narzędzi i zwiększenia ich trwałości.
POLECAMY
Jednym z rozwiązań tego problemu jest uproszczenie sekwencji narzędzi mechanicznych potrzebnych do opracowania kanału przy zachowaniu tradycyjnej, rotacyjnej, techniki ruchu pilnika w kanale. Innym jest wprowadzenie systemów wykorzystujących ruch recyprokatywny. Ruch recyprokatywny oznacza, że narzędzie jest obracane w kanale w jedną stronę o zaprogramowany kąt, a następnie automatycznie zaczyna obracać się w stronę przeciwną. Taki cykl jest powtarzany oscylacyjnie w trakcie opracowywania kanału. W tradycyjnych maszynowych systemach rotacyjnych odwrócenie kierunku ruchu (autorewers) następowało po osiągnięciu przez narzędzie pewnego oporu (określonego momentu obrotowego) w kanale korzeniowym i miało zapobiegać jego złamaniu. W nowych systemach ma się więc do czynienia niejako z automatycznym rewersem przy każdym ruchu, bez względu na obciążenie narzędzia. Taka filozofia pracy minimalizuje ryzyko złamania narzędzia kanałowego w trakcie pracy, jednocześnie ułatwiając i skracając sam proces preparacji.
Aby wykorzystać system pilników recyprokatywnych, potrzeba jednak specyficznego mikrosilnika endodontycznego, co oznacza kolejne urządzenie w gabinecie.
Spośród mniej przyziemnych, ale istotniejszych dla lekarzy potencjalnych wad systemów typu reciproc można wymienić jeszcze wyniki niektórych badań naukowych na temat zachowania narzędzi recyprokatywnych w trakcie opracowywania kanału korzeniowego. Okazało się bowiem, że fakt odwrócenia kierunku ruchu narzędzia powoduje również odwrócenie kierunku transportu opiłków ze ścian kanału korzeniowego do wewnątrz zamiast na zewnątrz. Wprawdzie dzieje się to tylko chwilowo i w niewielkim zakresie (zaraz następuje przecież kolejny ruch w „dobrą” stronę, przesuwający opiłki na zewnątrz), ale mimo wszystko w okolicy zakończenia kanału sytuacja taka może doprowadzić do przepchnięcia zakażonej zębiny z kanałów w tkanki okołowierzchołkowe. To wiąże się ze zwiększonym odsetkiem powikłań pozabiegowych w postaci dłużej utrzymujących się dolegliwości bólowych. Potwierdzają to liczne badania naukowe, w których ocenia się poziom dolegliwości bólowych pacjentów po leczeniu endodontycznym w zależności od rodzaju zastosowanego systemu pilników. W przypadku systemów recyprokalnych ryzyko wystąpienia dolegliwości pozabiegowych jest statystycznie wyższe niż w przypadku tradycyjnych systemów rotacyjnych.
Endostar E3 jako dobry przykład
W przypadku systemów rotacyjnych również można zaobserwować tendencję do upraszczania procedury opracowywania kanałów poprzez zmniejszenie liczby pilników w sekwencji preparacji. Dobrym przykładem może być tutaj system Endostar E3 firmy Poldent, w którym procedura mechanicznego opracowania kanału została sprowadzona do trzech narzędzi w sekwencji techniki crown-down.
Po odnalezieniu ujść kanałów należy dokonać ich negocjacji do ustalenia prawidłowej długości roboczej kanałów. Następnie, podobnie jak w przypadku innych systemów rotacyjnych, zalecane jest opracowanie kanałów pilnikami ręcznymi. W przypadku systemu E3 opracowanie ręczne powinno zostać wykonane do narzędzia o średnicy ISO 20. Potem można przystąpić do opracowania mechanicznego.
Narzędzia E3 zaprojektowane są w sposób minimalizujący ryzyko popełnienia błędu przez pracującego nimi lekarza. Ich zakończenie jest zaokrąglone, dzięki czemu ograniczana jest możliwość nadpreparacji kanału korzeniowego i wytworzenia stopnia lub też via falsy przy opracowywaniu kolejnymi narzędziami. Jednocześnie boczne ściany narzędzi wyposażone są w dwie krawędzie tnące, rozmieszczone symetrycznie na obwodzie, co zmniejsza ryzyko zablokowania narzędzia w kanale i przyspiesza ścinanie zębiny.
Preparacja kanałów narzędziami powinna odbywać się w obecności płynu lub żelu z zawartością EDTA, aby zapewnić poślizg narzędzia w kanale, ewentualnie w kanale wypełnionym roztworem podchlorynu sodu.
Wszystkie narzędzia z systemu powinny pracować przy liczbie obrotów w zakresie 150–300 na minutę, co jest możliwe do zaprogramowania w każdym dostępnym silniku endodontycznym, a nawet w większości unitów stomatologicznych. Natomiast dla każdego narzędzia zalecany jest inny graniczny moment obrotowy, który wymaga zaprogramowania w mikrosilniku endodontycznym. Takim systemem będzie się więc najwygodniej pracować przy kątnicy endodontycznej, która będzie miała możliwość zaprogramowania kilku różnych ustawień momentu obrotowego dla różnych narzędzi i łatwego przełączania między nimi.
Trochę o narzędziach
Narzędzia z systemu E3 wprowadzane są do kanału w technice crown-down, czyli rozpoczynając od narzędzia o największej stożkowatości i najmniejszej długości. W tym systemie jest to pilnik o stożkowatości 8% i rozmiarze ISO 30, który powinien pracować, nie przekraczając momentu obrotowego z zakresu 3–4 Ncm (bezpieczniej jest ustawić 3 Ncm). Tym narzędziem opracowuje się kanał na długość równą około połowie długości roboczej. Ze względu na dużą średnicę pilnik ten słabo nadaje się do pracy w zakrzywionych kanałach, więc jeśli wyczuje się duży opór w kanale, nie powinno się dochodzić nawet do połowy kanału.
Kolejne narzędzie w sekwencji to pilnik o rozmiarze ISO 25 i stożkowatości 6%, który pracuje przy momencie obrotowym w zakresie 2–3 Ncm (jeśli poprzednio były ustawione 3 Ncm, to takie ustawienie może pozostać). Tym narzędziem opracowuje się kanał na ok. 2/3 jego długości. Potem wykonuje się rekapitulację kanału narzędziem ręcznym o małej średnicy (ISO 15) i rozszerzalności 2%, wchodząc nim na długość roboczą, a następnie wprowadza tak narzędzie rotacyjne.
Część wierzchołkową kanału opracowuje się ostatecznie trzecim narzędziem z systemu E3, czyli pilnikiem 04/30 przy ustawionym granicznym momencie obrotowym w zakresie 1–2 Ncm, kontrolując długość roboczą narzędziem ręcznym ISO 15 i endometrem. Kontrola długości roboczej na tym etapie jest bardzo istotna, gdyż poszerzenie i opracowanie kanału może spowodować zmianę długości jego światła ze względu na inne układanie się narzędzia kanałowego wewnątrz opracowanego kanału (względem pomiaru początkowego w kanale nieopracowanym).
Po opracowaniu kanału narzędziami rotacyjnymi wskazana jest kontrola kanału za pomocą ręcznego narzędzia ISO 30 o rozszerzalności 2%, które powinno wchodzić na długość roboczą i stawiać lekki opór w kanale korzeniowym. Jeśli tak jest, można mieć pewność, że kanał został opracowany na szerokość prawidłowo.
Rozmiary pilników są dobrane w sposób bardzo uniwersalny, dzięki czemu można opracować nimi większość kanałów korzeniowych w zębach siecznych, przedtrzonowych i trzonowych, nie napotykając żadnych trudności.
Jeśli zdarzy się, że utrudnione może być opracowanie kanału ostatnim narzędziem z sekwencji (30/04), co będzie występować w przypadku wąskich i zakrzywionych kanałów, to w takiej sytuacji robi się rzecz następującą. Z zestawu E3 SMALL wybiera się pierwszy pilnik w sekwencji – ISO 20 o rozszerzalności 6% i wprowadza go o ok. 2 mm głębiej niż ostatni pilnik z podstawowej sekwencji E3. Podobnie postępuje się z następnym pilnikiem – 25/04, który zazwyczaj uda się wprowadzić ok. 2–3 mm krócej niż długość robocza. Na długość roboczą należy starać się wejść dopiero trzecim pilnikiem z sekwencji o rozmiarze 20/04. W żadnym przypadku nie można próbować zbyt mocno pracować pilnikami.
Przy pierwszym sygnale blokowania się pilnika w kanale należy natychmiast się wycofać. I tak sekwencja E3 SMALL gwarantuje opracowanie każdego kanału na długość roboczą. Mowa tu przecież o kanałach, które wcześniej ręcznie zostały opracowane do rozmiaru ISO 20/02, a obecnie muszą zostać poszerzone w zakresie 20/04, czyli zmienia się tylko kąt rozszerzalności narzędzia.
Po osiągnięciu długości roboczej konieczne jest poszerzenie kanału, tak aby możliwe było jego skuteczne wypełnienie gutaperką. W tym celu konieczne jest opracowanie kanału na długość roboczą pilnikiem o rozmiarze 25/04 (a więc drugim w sekwencji E3 SMALL) oraz pilnikiem 30/04, a więc ostatnim z sekwencji E3 BASIC.
Jak widać, w przypadku wąskich i zakrzywionych kanałów procedura z prostej 3-pilnikowej zmienia się na nieco bardziej skomplikowaną, zakładającą użycie 6 narzędzi rotacyjnych. Jednak uniwersalność zestawu podstawowego sprawia, że konieczność użycia dodatkowych pilników jest w zasadzie ograniczona do czwartych lub niektórych policzkowych kanałów w górnych zębach trzonowych.
Można mieć jednak do czynienia również z odmienną sytuacją – kanałami o szerszym przekroju lub niestandardowym kształcie. O tym lekarz zorientuje się zazwyczaj już na etapie opracowania podstawowym zestawem narzędzi E3, wyczuwając brak oporu pilników w kanale, ale ostatecznym potwierdzeniem jest „luźny” ruch w kanale narzędzia ręcznego ISO 30/02 po opracowaniu kanału sekwencją E3 BASIC.
Wówczas konieczne jest dodanie do sekwencji podstawowej dodatkowych pilników z zestawu E3 BIG. Kolejnymi pilnikami z tego zestawu opracowuje się kanał za każdym razem na całą długość roboczą.
Rozmiary pilników to kolejno: 35/04, potem 40/04 oraz 45/04. Każdorazowo pomiędzy preparacjami pilnikami rotacyjnymi do kanału wprowadza się ręczne narzędzie o adekwatnym rozmiarze i sprawdza, czy blokuje się w kanale przy próbie obrotu. Jeśli będzie obracało się swobodnie, tzn. że kanał jest szerszy i jeszcze nie opracowany – wówczas konieczne jest dalsze opracowywanie pilnikami z sekwencji E3 BIG. W przypadku wszystkich tych pilników wystarczy ustawienie jednego, granicznego momentu obrotowego w zakresie 2–3 Ncm.
Po opracowaniu kanału ostatnim pilnikiem rotacyjnym pozostaje etap jego chemicznej dezynfekcji i wypełnienia. Dezynfekcja powinna zostać przeprowadzona za pomocą roztworu podchlorynu sodu. Warto zwrócić uwagę, że kanał po opracowaniu maszynowym systemem E3 jest na tyle szeroki, że łatwo zaaplikować tam płyn dezynfekujący bez ryzyka przepchnięcia go poza otwór wierzchołkowy. Łatwiej również przeprowadzić aktywację płynu ultradźwiękami za pomocą skalera.
Wypełnienie tak opracowanych kanałów jest stosunkowo proste dzięki ćwiekom dopasowanym do kształtu ostatniego narzędzia w kanale. Wystarczy wybrać ćwiek gutaperkowy o pasującej rozszerzalności i średnicy, a następnie
dopasować go w odpowiedni sposób do długości roboczej w kanale – w zależności od przyjętej metody wypełnienia kanałów korzeniowych.
Idealne rozwiązanie
Klasyczne systemy rotacyjne w porównaniu z systemami recyprokalnymi uchodzą za bezpieczniejsze w stosowaniu u pacjentów, ze względu na brak ryzyka podrażnienia tkanek okołowierzchołkowych. Uproszczenie sekwencji pilników dokonane w systemie E3 jest idealnym rozwiązaniem, znacznie ułatwiającym pracę lekarza stomatologa przy zabiegach endodontycznych.
Jednocześnie system zawiera uzupełniające sekwencje pilników dla wąskich i zakrzywionych oraz bardzo szerokich kanałów. Nie będą one zbyt często potrzebne w gabinecie, ale są cennym dodatkiem, który umożliwia poradzenie sobie z każdą sytuacją kliniczną w leczeniu endodontycznym. Te zalety czynią z systemu E3 idealne rozwiązanie, jeśli nie planuje się inwestycji w odrębny, recyprokalny silnik endodontyczny, a chce się w pełni wykorzystać zalety mechanicznej preparacji kanałów korzeniowych.
