Zgoda pacjenta na leczenie endodontyczne

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE ENDODONTYCZNE

Imię i nazwisko pacjenta, nr PESEL ……………………………………………………….

Zgodnie z art. 32–35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.) oraz art. 16–18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne zęba ..………...…. przez lek. dent. ……………………................................................... w ……………………………...

Oświadczam, że udzieliłem(am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia – zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik...