Nieopublikowane jeszcze badania ankietowe przeprowadzone na licznej grupie stomatologów w Polsce sugerują, że posiadanie przez stomatologa defibrylatora zautomatyzowanego (ang. automated external defibrillator – AED) jest rzadkością. Należy uwzględnić również fakt, że duża część stomatologów nie bierze regularnie udziału w szkoleniach z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej i nie jest właściwie przygotowana do prowadzenia resuscytacji. Uwzględnić należy również trudności z zapewnieniem dostępu dożylnego, brak możliwości podania leków stosowanych w resuscytacji i brak podstawowych elementów wchodzących w skład standardu ALS (ang. advanced life support – zaawansowane czynności resuscytacyjne). Śmiertelność w przypadku opóźnienia w dotarciu zespołu ratownictwa medycznego jest dość wysoka i może przekraczać 90% [2].
POLECAMY
Biorąc pod uwagę realia pracy stomatologa prywatnie praktykującego, należy postawić pytanie, co poza szkoleniami, posiadaniem worka samorozprężalnego i lekami z tacy przeciwwstrząsowej może być istotnym czynnikiem wpływającym na przeżycie przez pacjenta incydentu nagłego zatrzymania krążenia podczas leczenia stomatologicznego. Europejska Rada Resuscytacji zaleca wyposażenie gabinetów stomatologicznych w AED. Większość przypadków pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia wykazuje w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) rytm poddający się defibrylacji – migotanie komór lub częstoskurcz komorowy. Podstawowym sposobem postępowania i to niezwykle skutecznym jest przeprowadzenie defibrylacji elektrycznej [3].
Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny dokonuje automatycznej analizy zapisu EKG pacjenta i z wysoką swoistością oraz czułością rozpoznaje zaburzenia rytmu poddające się defibrylacji/kardiowersji elektrycznej. Prawdopodobieństwo, że urządzenie niewłaściwie rozpozna rytm serca, jest minimalne i w praktyce do pominięcia. Należy pamiętać, że urządzenie w żaden sposób nie sprawdza obecności oddechu ani tętna, kieruje się jedynie zapisem EKG, który ocenia w czasie kilkunastu sekund. Na tej podstawie podejmowana jest decyzja o wykonaniu defibrylacji bądź też o jej niewykonywaniu, jednak ostatecznie to osoba udzielająca pomocy wyzwala impuls poprzez naciśnięcie specjalnego przycisku. Przycisk ten aktywowany jest jedynie w przypadku, gdy urządzenie rozpozna rytm defibracyjny. Urządzenie wygeneruje impuls elektryczny dopiero w momencie naciśnięcia oznakowanego przycisku, co zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa. Defibrylator zautomatyzowany wspomaga proces prowadzenia działań ratowniczych poprzez komendy głosowe i wizualne na urządzeniu. Ratownik ma przede wszystkim rozpoznać stan zagrożenia życia u pacjenta i przynieść urządzenie, włączyć je i postępować zgodnie z instrukcjami [1].
Olbrzymi postęp w zakresie technologii, w tym wprowadzenie defibrylacji dwufazowej, spowodował zmniejszenie rozmiarów urządzenia, energii defibrylacji oraz kosztów. Obecnie dostępne na rynku urządzenia dostępne są w cenie od ok. 1000 euro, zapewniając nieprzerwaną gotowość do działań ratunkowych przez okres nawet 5 lat. Po tym okresie lub wcześniej, zależnie od zaleceń producenta, konieczna jest wymiana baterii i/lub elektrod samoprzylepnych [1].
Dostępność defibrylatorów AED wynika z wdrażania programów profilaktycznych, szerokiej działalności organizacji pozarządowych oraz dzięki środkom publicznym. Nowelizacja Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym nakazuje tworzenie centralnego rejestru lokalizacji defibrylatorów AED w Polsce, co może przyspieszyć dostęp do tego urządzenia w przypadku nagłego zatrzymania krążenia i jest niezwykle cennym i dobrym pomysłem wdrażanym już w innych krajach europejskich. Defibrylatory AED dostępne są w różnych miejscach publicznych, w szkołach, na dworcach, w miejscach użyteczności publicznej. Coraz więcej defibrylatorów AED umieszczanych jest w placówkach ochrony zdrowia, w tym w gabinetach lekarskich i gabinetach stomatologicznych. W dobie coraz większych roszczeń rodzin i samych pacjentów należy rozważyć jednorazowy wydatek pod kątem bezpieczeństwa pacjenta i bezpieczeństwa prawnego prowadzonego gabinetu.
Defibrylacja ręczna i zautomatyzowana
W przypadku migotania komór (ang. ventricular fibrillation – VF) oraz częstoskurczu komorowego bez tętna (ang. pulseless ventricular tachycardia – PVT) podstawowym czynnikiem obniżającym śmiertelność jest skrócenie czasu od wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia do pierwszej defibrylacji. Opóźnienie defibrylacji o każdą minutę zmniejsza szanse pacjenta nawet o 10%. Zastosowanie defibrylacji AED w czasie do 3–5 minut zgodnie z wytycznymi ERC 2015 może w przypadku pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia zapewnić przeżycie z dobrym rokowaniem neurologicznym na poziomie przekraczającym 50% (a nawet do 70%). Tak dobry rezultat możliwy jest dzięki skróceniu czasu bez perfuzji mózgu, przy zachowanych zasobach ATP (adenozyno-5'-trifosforanu) w komórkach [1, 3].
Defibrylator zautomatyzowany jest urządzeniem składającym się z baterii, kondensatora magazynującego energię oraz elektrod samoprzylepnych, a także układów sterowania i analizy rytmu serca.
W przeciwieństwie do defibrylatora manualnego urządzenie automatycznie rozpoznaje rytm serca i podejmuje decyzję o przygotowaniu do wyładowania elektrycznego, które jednakże uruchamia osoba obsługująca. Dzięki zaimplementowanym protokołom urządzenie jest bezpieczne dla pacjenta, ratownika i otoczenia. Praktycznie nie jest możliwe wywołanie defibrylacji przypadkowo bez wskazań, tak aby to mogło zagrozić pacjentowi.
Zadaniem ratownika jest zgodnie z procedurą BLS (ang. basic life support)/AED ERC 2015 sprawdzenie objawów czynności życiowych, dostarczenie urządzenia, włączenie go i ścisłe oraz niezwłoczne wykonywanie poleceń. W przypadku personelu medycznego czasami jest to kłopotliwe, gdyż szczególnie lekarze wykazują tendencję do „modyfikacji” czasów oraz kolejności działań, co jednak nie poprawia skuteczności działań. Wytyczne ERC 2015 jednoznacznie precyzują, że należy ścisłe przestrzegać zaleceń, a zaimplementowany w AED protokół jest idealnie zgodny z wytycznymi. Urządzenie prosi o zdjęcie odzieży z poszkodowanego i naklejenie elektrod w miejscach typowych. Miejsca te zaznaczone są zarówno na elektrodach, na urządzeniu oraz precyzowane są w zaleceniach słownych. Jedną z elektrod umieszcza się po prawej stronie klatki piersiowej pod prawym obojczykiem, drugą zaś w linii pachowej środkowej po stronie lewej w 5. przestrzeni międzyżebrowej. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest alternatywne ułożenie elektrod, np. po obu bokach klatki piersiowej. Nie wolno naklejać elektrody na piersi kobiety, bardziej pod piersią oraz z boku, tak aby prąd elektryczny płynął przez serce i omijał tkanki o dużym oporze elektrycznym. W przypadku dzieci w wieku 1–8 lat należy włączyć tryb pediatryczny i/lub zastosować elektrody pediatryczne. Część dostępnych na rynku urządzeń ma tryb pediatryczny, a część samodzielnie przełącza się w tryb pediatryczny po podłączeniu elektrod pediatrycznych [1, 2].
Dostępne na rynku defibrylatory AED w krótkim czasie dokonują analizy rytmu serca, skracając czas bez uciskania klatki piersiowej. Defibrylacja wykonywana jest jednorazowo, po czym zalecany jest 2-minutowy okres uciskania klatki piersiowej i wentylacji w proporcji 30:2. Niektóre urządzenie mogą dodatkowo oceniać jakość prowadzonego pośredniego masażu serca – głębokość i częstość uciśnięć klatki piersiowej.
Chociaż odnotowywano pojedyncze przypadki powikłań związanych z nieprawidłowym użyciem AED, awarią AED, przypadkowe wykonanie defibrylacji podczas szkolenia jest niewielkie. Należy zwrócić uwagę, aby podczas defibrylacji nikt nie dotykał pacjenta bezpośrednio ani pośrednio.
Po włączeniu urządzenia i naklejeniu elektrod wszystkie kolejne czynności wykonywane są na polecenie urządzenia zgodnie z protokołem ERC 2015. Zadaniem ratownika jest szybkie wykonywanie poleceń, co skutkuje wysoką przeżywalnością pacjentów. Należy pamiętać, że posiadanie defibrylatora AED jest jednym z podstawowych elementów postępowania w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, szczególnie zaś polecane są urządzenia wyposażone w tzw. asystenta resuscytacji, oceniającego na bieżąco jakość uciśnięć klatki piersiowej i doradzającego, jak poprawić jakość resuscytacji.
Podsumowując, defibrylatory AED są urządzeniami zapewniającymi bezpieczeństwo pacjenta podczas leczenia stomatologicznego, zwłaszcza w grupach pacjentów wysokiego ryzyka. Zastosowanie AED w nagłym zatrzymaniu krążenia gwałtownie zwiększa przeżywalność pacjentów.
Piśmiennictwo
- Truhlář A., Deakin C.D., Soar J., Khalifa G.E., Alfonzo A. et al. Cardiac arrest in special circumstances section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015; 95: 148–201.
- Perkins G.D., Handley A.J., Koster R.W., Castrén M., Smyth M.A. et al. Adult basic life support and automated external defibrillation section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation. 2015; 95: 81–99.
- Soar J., Nolan J.P., Böttiger B.W., Perkins G.D., Lott C. et al. Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015; 95: 100–47.
