Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapewnienie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego pacjenta w gabinecie stomatologicznym

artykuły | 18 kwietnia 2018 | NR 36
182

Sprawdzenie drożności i udrożnienie dróg oddechowych stanowi jedno z podstawowych zadań w przypadku nagłego zagrożenia życia pacjenta, w tym pacjenta w gabinecie stomatologicznym. Celem niniejszego artykułu jest przypomnienie i usystematyzowanie wiedzy z zakresu postępowania na drogach oddechowych u pacjentów w stanach nagłych zagrożeń.

W stanach nagłego zagrożenia życia stomatolog powinien podjąć czynności ratujące życie, do których należy udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych pacjenta. W przypadku poważnej częściowej, a tym bardziej całkowitej niedrożności dróg oddechowych dość szybko dochodzi do niedotlenienia życiowo ważnych narządów, w szczególności niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, co może skutkować trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego [1]. Stomatolog zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ang. European Resuscitation Council – ERC) 2015 powinien umieć podejmować podstawowe i zaawansowane czynności ratunkowe w obrębie dróg oddechowych, w tym bezprzyrządowo udrożnić drogi oddechowe, usunąć ciało obce, założyć rurkę ustno-gardłową, prowadzić wentylację worek – zastawka – maska, a także założyć urządzenia nadgłośniowe, w tym rurkę krtaniową, maskę krtaniową oraz I-gel [2]. 

Optymalne postępowanie na drogach oddechowych pacjenta wymaga posiadania odpowiedniego sprzętu i umiejętności. Drogi oddechowe i przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych stanowią nieodłączny element kursów i szkoleń z zakresie stanów nagłych w stomatologii. Ważne jest, aby zgodnie z wytycznymi ERC uczestniczyć w takich kursach corocznie [2].

Sprzęt umożliwiający zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylację obejmuje worek samorozprężalny z zastawką jednokierunkową i maskami twarzowymi o różnych rozmiarach, worek rezerwuarowy, źródło tlenu, urządzenie do odsysania, zestaw rurek ustno-gardłowych oraz co najmniej jedno z dostępnych na rynku urządzeń nadgłośniowych (rurka krtaniowa, maska krtaniowa, I-gel itp.). Warto zwrócić uwagę, że chociaż zalecane jest posiadanie niezależnego ssaka, to ostatecznie można użyć ssaka stomatologicznego, który jest bardzo wydajny. Niezbędne jest posiadanie cewników umożliwiających odessanie górnych dróg oddechowych.  

Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych

Odchylenie głowy do tyłu z uniesieniem żuchwy – ten podstawowy manewr umożliwia udrożnienie dróg oddechowych w przypadkach typowych. Ważne jest, aby pamiętać o uniesieniu żuchwy, które ułatwia uniesienie nagłośni odsuwające ją od wejścia do krtani. Samo odchylenie głowy do tyłu i ułożenie drugiej dłoni pod karkiem poszkodowanego nie jest wystarczające do udrożnienia dróg oddechowych. W przypadku dzieci mogą wystąpić dodatkowe problemy związane z zabezpieczeniem dróg oddechowych. U dzieci do 8. roku życia dość szybko dochodzi do niedotlenienia organizmu na skutek wysokiego współczynnika metabolizmu i małej czynnościowej objętości zalegającej u nieprzytomnego dziecka. U małych dzieci język jest stosunkowo duży, może też dochodzić do przerośnięcia migdałków, co prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. Należy pamiętać, że wentylując małe dzieci, należy upewnić się, że uciska się jedynie części kostne, a nie tkanki miękkie, co może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych [3].

Ciało obce w drogach oddechowych

W przypadku podejrzenia całkowitej niedrożności dróg oddechowych należy wykonać u osoby dorosłej i dziecka powyżej 1. roku życia do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, a następnie w przypadku nieskuteczności podejmowanych prób wykonać do 5 rękoczynów Heimlicha. Rękoczyn ten polega na zaciśnięciu dłoni w pięść, która obejmowana jest przez drugą dłoń i umieszczana w nadbrzuszu poszkodowanego i ucisku nadbrzusza pod skosem w kierunku dogłowowym i dokręgosłupowym. Orientacyjny punkt ułożenia dłoni znajduje się w połowie odległości między pępkiem i wyrostkiem mieczykowatym. 

Jeśli te działania nie przynoszą rezultatu, po utracie przytomności przez poszkodowanego należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej, co może wygenerować na tyle duże ciśnienie w kartce piersiowej, że uda się usunąć ciało obce [3].

Wentylacja przez maskę twarzową

Jest to powszechnie stosowana metoda wentylacji, której umiejętność ma podstawowe znaczenie podczas podstawowych i zaawansowanych czynności resuscytacyjnych. Należy pamiętać, że samo posiadanie w gabinecie worka samorozprężalnego (zestaw worek – zastawka – maska), zwłaszcza fabrycznie jałowo zapakowanego i nigdy niesprawdzanego, nie gwarantuje dobrej wentylacji.

Dostępne są różne rodzaje masek do wentylacji, jednak zaleca się stosowanie masek z materiału przezroczystego, co umożliwia obserwację, czy nie dochodzi do wydobywania się treści żołądkowej i ewentualnego zachłyśnięcia. Istnieje kilka rodzajów mankietów uszczelniających. Ważne jest, aby posiadać maski o różnych rozmiarach, w tym dla osób dorosłych i dzieci. Przy braku możliwości prowadzenia lub braku skuteczności wentylacji przez maskę należy niezwłocznie wprowadzić rurkę ustno-gardłową. Prawidłowo dobrana pod względem rozmiaru rurka ustno-gardłowa ułatwia prowadzenie wentylacji przez udrożnienie dróg oddechowych. Przymierzając rurkę ustno-gardłową, należy pamiętać, że jej długość odpowiada odległości od płatka ucha do kącika ust lub od kąta żuchwy do wysokości siekaczy. 

Prowadząc wentylację przez maskę twarzową, należy pamiętać, że konieczne jest sprawdzenie zestawu pod kątem szczelności i prawidłowości wentylacji. Niestety, czasami – choć dużo rzadziej niż to bywało w przeszłości – zdarza się nieprawidłowe złożenie zestawu w taki sposób, że wentylacja nie jest możliwa. Dysponując źródłem tlenu, należy sprawdzić ciśnienie w butli, podłączyć dren z jednej strony do reduktora z drugiej do worka samorozprężalnego i ustawić przepływ na 12–15 l/min, tak aby stale wypełniony był worek rezerwuarowy dołączony do worka samorozprężalnego. Istotnym elementem jest prawidłowe dobranie rozmiaru maski twarzowej, tak aby nie było przecieku wokół maski. Wentylując pacjenta przez układ worek – zastawka – maska, trzeba pamiętać, że konieczne jest udrożnienie dróg oddechowych. Najlepiej zastosować rękoczyn potrójny – unieść bródkę, odgiąć głowę i otworzyć usta porządkowanego, a następnie umieścić maskę na twarzy. Ważne jest, aby na masce ułożyć jedynie dwa palce – kciuk i palec wskazujący – zaś pozostałe palce ułożyć na żuchwie, dociskając ją do maski. Dociskanie maski do żuchwy powoduje pogorszenie drożności dróg oddechowych i należy dążyć do utrzymania odpowiedniej pozycji.

Przy braku możliwości prowadzenia skutecznej wentylacji należy założyć rurkę ustno-gardłowa i/lub zmienić maskę twarzową. Worek samorozprężalny, jeśli jest to możliwe, należy uciskać jedną ręką. Czynność tę może wykonywać osoba asystująca, jednak należy pamiętać o odpowiedniej objętości oddechowej, która powinna zapewnić unoszenie klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu. Hiperwentylacja prowadzi do gwałtownego zwiększenia ryzyka rozdęcia żołądka i zachłyśnięcia i obkurczenia naczyń krwionośnych doprowadzających krew do mózgu. Często popełnianym błędem jest brak kontroli jakości unoszenia się klatki piersiowej. Osoba prowadząca wentylację powinna obserwować unoszenie się klatki piersiowej, często widoczna jest też para wodna na masce, a przede wszystkich słyszalne są szmery oddechowe. Należy mieć świadomość, że do skutecznego prowadzenia wentylacji z użyciem zestawu maska – zastawka – worek konieczne jest posiadanie doświadczenia i zachowanie spokoju. Typowe błędy to nieprawidłowy rozmiar maski twarzowej, brak założenia rurki ustno-gardłowej, wentylacja ze zbyt dużą częstościowością i objętością. Zaleca się wykonywanie 10–12 oddechów na minutę u dorosłego, jednak należy unikać hiperwentylacji, np. 20–30 oddechów na minutę, pamiętając, iż w typowym przypadku pełne zapotrzebowanie organizmu na tlen można osiągnąć zaledwie kilkoma wdechami na minutę (przy wentylacji 100% tlenem).

Maski krtaniowe 

Maska krtaniowa (ang. laryngeal mask airway – LMA) została opracowana w latach 80. XX w. przez brytyjskiego anestezjologa dr Braina i od tej pory jest szeroko stosowana na całym świecie nie tylko do planowych znieczuleń ogólnych przez anestezjologów, ale również w medycynie ratunkowej w stanach nagłych zagrożeń. Europejska Rada Resuscytacji uznaje LMA i inne urządzenia nadgłośniowe za alternatywy dla intubacji dotchawiczej. Wokół intubacji dotchawiczej narosło szereg mitów, a do tej pory cześć lekarzy w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia za wszelką cenę podejmować będzie wielokrotne próby intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej, zamiast zastosować metody alternatywne. Niedotlenienie związane z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy