W stanach nagłego zagrożenia życia stomatolog powinien podjąć czynności ratujące życie, do których należy udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych pacjenta. W przypadku poważnej częściowej, a tym bardziej całkowitej niedrożności dróg oddechowych dość szybko dochodzi do niedotlenienia życiowo ważnych narządów, w szczególności niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, co może skutkować trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego [1]. Stomatolog zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ang. European Resuscitation Council – ERC) 2015 powinien umieć podejmować podstawowe i zaawansowane czynności ratunkowe w obrębie dróg oddechowych, w tym bezprzyrządowo udrożnić drogi oddechowe, usunąć ciało obce, założyć rurkę ustno-gardłową, prowadzić wentylację worek – zastawka – maska, a także założyć urządzenia nadgłośniowe, w tym rurkę krtaniową, maskę krtaniową oraz I-gel [2].
POLECAMY
Optymalne postępowanie na drogach oddechowych pacjenta wymaga posiadania odpowiedniego sprzętu i umiejętności. Drogi oddechowe i przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych stanowią nieodłączny element kursów i szkoleń z zakresie stanów nagłych w stomatologii. Ważne jest, aby zgodnie z wytycznymi ERC uczestniczyć w takich kursach corocznie [2].
Sprzęt umożliwiający zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylację obejmuje worek samorozprężalny z zastawką jednokierunkową i maskami twarzowymi o różnych rozmiarach, worek rezerwuarowy, źródło tlenu, urządzenie do odsysania, zestaw rurek ustno-gardłowych oraz co najmniej jedno z dostępnych na rynku urządzeń nadgłośniowych (rurka krtaniowa, maska krtaniowa, I-gel itp.). Warto zwrócić uwagę, że chociaż zalecane jest posiadanie niezależnego ssaka, to ostatecznie można użyć ssaka stomatologicznego, który jest bardzo wydajny. Niezbędne jest posiadanie cewników umożliwiających odessanie górnych dróg oddechowych.
Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych
Odchylenie głowy do tyłu z uniesieniem żuchwy – ten podstawowy manewr umożliwia udrożnienie dróg oddechowych w przypadkach typowych. Ważne jest, aby pamiętać o uniesieniu żuchwy, które ułatwia uniesienie nagłośni odsuwające ją od wejścia do krtani. Samo odchylenie głowy do tyłu i ułożenie drugiej dłoni pod karkiem poszkodowanego nie jest wystarczające do udrożnienia dróg oddechowych. W przypadku dzieci mogą wystąpić dodatkowe problemy związane z zabezpieczeniem dróg oddechowych. U dzieci do 8. roku życia dość szybko dochodzi do niedotlenienia organizmu na skutek wysokiego współczynnika metabolizmu i małej czynnościowej objętości zalegającej u nieprzytomnego dziecka. U małych dzieci język jest stosunkowo duży, może też dochodzić do przerośnięcia migdałków, co prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. Należy pamiętać, że wentylując małe dzieci, należy upewnić się, że uciska się jedynie części kostne, a nie tkanki miękkie, co może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych [3].
Ciało obce w drogach oddechowych
W przypadku podejrzenia całkowitej niedrożności dróg oddechowych należy wykonać u osoby dorosłej i dziecka powyżej 1. roku życia do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, a następnie w przypadku nieskuteczności podejmowanych prób wykonać do 5 rękoczynów Heimlicha. Rękoczyn ten polega na zaciśnięciu dłoni w pięść, która obejmowana jest przez drugą dłoń i umieszczana w nadbrzuszu poszkodowanego i ucisku nadbrzusza pod skosem w kierunku dogłowowym i dokręgosłupowym. Orientacyjny punkt ułożenia dłoni znajduje się w połowie odległości między pępkiem i wyrostkiem mieczykowatym.
Jeśli te działania nie przynoszą rezultatu, po utracie przytomności przez poszkodowanego należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej, co może wygenerować na tyle duże ciśnienie w kartce piersiowej, że uda się usunąć ciało obce [3].
Wentylacja przez maskę twarzową
Jest to powszechnie stosowana metoda wentylacji, której umiejętność ma podstawowe znaczenie podczas podstawowych i zaawansowanych czynności resuscytacyjnych. Należy pamiętać, że samo posiadanie w gabinecie worka samorozprężalnego (zestaw worek – zastawka – maska), zwłaszcza fabrycznie jałowo zapakowanego i nigdy niesprawdzanego, nie gwarantuje dobrej wentylacji.
Dostępne są różne rodzaje masek do wentylacji, jednak zaleca się stosowanie masek z materiału przezroczystego, co umożliwia obserwację, czy nie dochodzi do wydobywania się treści żołądkowej i ewentualnego zachłyśnięcia. Istnieje kilka rodzajów mankietów uszczelniających. Ważne jest, aby posiadać maski o różnych rozmiarach, w tym dla osób dorosłych i dzieci. Przy braku możliwości prowadzenia lub braku skuteczności wentylacji przez maskę należy niezwłocznie wprowadzić rurkę ustno-gardłową. Prawidłowo dobrana pod względem rozmiaru rurka ustno-gardłowa ułatwia prowadzenie wentylacji przez udrożnienie dróg oddechowych. Przymierzając rurkę ustno-gardłową, należy pamiętać, że jej długość odpowiada odległości od płatka ucha do kącika ust lub od kąta żuchwy do wysokości siekaczy.
Prowadząc wentylację przez maskę twarzową, należy pamiętać, że konieczne jest sprawdzenie zestawu pod kątem szczelności i prawidłowości wentylacji. Niestety, czasami – choć dużo rzadziej niż to bywało w przeszłości – zdarza się nieprawidłowe złożenie zestawu w taki sposób, że wentylacja nie jest możliwa. Dysponując źródłem tlenu, należy sprawdzić ciśnienie w butli, podłączyć dren z jednej strony do reduktora z drugiej do worka samorozprężalnego i ustawić przepływ na 12–15 l/min, tak aby stale wypełniony był worek rezerwuarowy dołączony do worka samorozprężalnego. Istotnym elementem jest prawidłowe dobranie rozmiaru maski twarzowej, tak aby nie było przecieku wokół maski. Wentylując pacjenta przez układ worek – zastawka – maska, trzeba pamiętać, że konieczne jest udrożnienie dróg oddechowych. Najlepiej zastosować rękoczyn potrójny – unieść bródkę, odgiąć głowę i otworzyć usta porządkowanego, a następnie umieścić maskę na twarzy. Ważne jest, aby na masce ułożyć jedynie dwa palce – kciuk i palec wskazujący – zaś pozostałe palce ułożyć na żuchwie, dociskając ją do maski. Dociskanie maski do żuchwy powoduje pogorszenie drożności dróg oddechowych i należy dążyć do utrzymania odpowiedniej pozycji.
Przy braku możliwości prowadzenia skutecznej wentylacji należy założyć rurkę ustno-gardłowa i/lub zmienić maskę twarzową. Worek samorozprężalny, jeśli jest to możliwe, należy uciskać jedną ręką. Czynność tę może wykonywać osoba asystująca, jednak należy pamiętać o odpowiedniej objętości oddechowej, która powinna zapewnić unoszenie klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu. Hiperwentylacja prowadzi do gwałtownego zwiększenia ryzyka rozdęcia żołądka i zachłyśnięcia i obkurczenia naczyń krwionośnych doprowadzających krew do mózgu. Często popełnianym błędem jest brak kontroli jakości unoszenia się klatki piersiowej. Osoba prowadząca wentylację powinna obserwować unoszenie się klatki piersiowej, często widoczna jest też para wodna na masce, a przede wszystkich słyszalne są szmery oddechowe. Należy mieć świadomość, że do skutecznego prowadzenia wentylacji z użyciem zestawu maska – zastawka – worek konieczne jest posiadanie doświadczenia i zachowanie spokoju. Typowe błędy to nieprawidłowy rozmiar maski twarzowej, brak założenia rurki ustno-gardłowej, wentylacja ze zbyt dużą częstościowością i objętością. Zaleca się wykonywanie 10–12 oddechów na minutę u dorosłego, jednak należy unikać hiperwentylacji, np. 20–30 oddechów na minutę, pamiętając, iż w typowym przypadku pełne zapotrzebowanie organizmu na tlen można osiągnąć zaledwie kilkoma wdechami na minutę (przy wentylacji 100% tlenem).
Maski krtaniowe
Maska krtaniowa (ang. laryngeal mask airway – LMA) została opracowana w latach 80. XX w. przez brytyjskiego anestezjologa dr Braina i od tej pory jest szeroko stosowana na całym świecie nie tylko do planowych znieczuleń ogólnych przez anestezjologów, ale również w medycynie ratunkowej w stanach nagłych zagrożeń. Europejska Rada Resuscytacji uznaje LMA i inne urządzenia nadgłośniowe za alternatywy dla intubacji dotchawiczej. Wokół intubacji dotchawiczej narosło szereg mitów, a do tej pory cześć lekarzy w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia za wszelką cenę podejmować będzie wielokrotne próby intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej, zamiast zastosować metody alternatywne. Niedotlenienie związane z powtarzanymi próbami intubacji wydłużają okresy bez dobrej jakości pośredniego masażu serca i zmniejszają szanse pacjenta na przeżycie. To samo dotyczy ponawianych prób założenia dostępu dożylnego zamiast dobrze prowadzonego uciskania klatki piersiowej i szybko wykonanej defibrylacji.
Maski krtaniowe obecne dostępne na rynku to urządzenia jednorazowe, a ich cena obecnie jest dość niska, przy bardzo wysokiej skuteczności w zakresie udrażniania dróg oddechowych. Maska krtaniowa wyposażona jest w mankiet uszczelniający, który zapewnia jej szczelność przy stosowaniu umiarkowanych ciśnień w drogach oddechowych. Mankiet uszczelniający wypełnia się powietrzem, stosując do tego strzykawkę. Zalecana objętość uszczelnienia podana jest na każdej masce i na jej opakowaniu zależnie od rozmiaru LMA. Rozmiar LMA dobiera się w oparciu o wagę pacjenta i wymiary twarzoczaszki, w tym szacowaną przestrzeń w obrębie gardła. Typowe rozmiary dla osób dorosłych to nr 3 (30–50 kg),
4 (50–70 kg) oraz 5 (70–90 kg) przy objętościach uszczelnienia na poziomie odpowiednio 20, 30 i 40 ml.
Niektóre modele LMA (np. LMA Proseal, LMA Supreme) wyposażone są w dodatkowy kanał przełykowy umożliwiający usunięcie gazów oraz treści żołądkowej, co zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia, a ich stopień uszczelnienia jest wyższy niż typowych LMA. Maski krtaniowe początkowo stosowane były jedynie na blokach operacyjnych, szybko jednak okazało się, że w trudnej sytuacji braku wentylacji i braku możliwości zaintubowania pacjenta w 2 na 3 przypadkach udaje się zapewnić zadowalającą wentylację po wprowadzeniu LMA. Własne doświadczenia autora wskazują, że nauczenie prawidłowej techniki wprowadzania LMA jest szybkie, a uczestnicy szkoleń prawidłowo zakładają maski krtaniowe już podczas pierwszej próby. Pewne obawy związane są z faktem, że LMA nie zapewnia pełnego odgrodzenia dróg oddechowych od przewodu pokarmowego, jednak należy uwzględnić znacznie mniejszego ryzyka zachłyśnięcia przy zmniejszonym ryzyku rozdęcia żołądka. Wielu autorów, doceniając zalety LMA, podkreśla, że wprowadza się je szybko, łatwo i z wysoką skutecznością, co umożliwia uniknięcie ciężkiego niedotlenienia pacjenta.
Rurka krtaniowa
Rurka krtaniowa (ang. laryngeal tube – LT) jest jednoświatłowym urządzeniem nadgłośniowym, ma mankiet ustno-gardłowy i przełykowy z otworami do prowadzenia wentylacji znajdującym się pomiędzy mankietami. Rurka krtaniowa zapewnia drożność dróg oddechowych i jest skuteczna podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W porównaniu z LMA zapewnia podobnego stopnia skuteczność wentylacji. Urządzenie to ma wielu zwolenników, część osób jednak zdecydowanie opowiada się za LMA, w tym w szczególności za urządzeniami z kanałem przełykowym (np. LMA Supreme). Zarówno w przypadku LMA, jak i LT należy unikać wentylacji chorego z dużymi ciśnieniami ze względu na ryzyko przecieku oraz uszczelniania rurek zbyt dużymi objętościami, co może doprowadzić do uszkodzenia i niedokrwienia śluzówki.
Technika wprowadzania LT polega na całkowitym opróżnieniu mankietu uszczelniającego, wsunięciu rurki LT obróconej, tak aby łatwo można ją było wprowadzić obok języka, następnie wypełnienie 2 mankietów uszczelniających, które wypełnia się jednym balonikiem kontrolnym zgodnie z informacją podaną na urządzeniu i opakowaniu. Po podłączeniu worka samorozprężalnego rozpoczyna się wentylację, wysuwając jednocześnie rurkę, tak aby znaleźć miejsce, w którym wentylacja jest optymalna. Na koniec procedury należy umocować rurkę do pacjenta.
I-gel
I-gel to urządzenie nadgłośniowe niewymagające uszczelnienia, wykonane z materiału w pewnym stopniu ulegającemu modelowaniu pod wpływem temperatury pacjenta. I-gel wprowadza się podobnie jak LMA. Urządzenie ma wbudowany kanał przełykowy umożliwiający ewakuację gazów z przewodu pokarmowego (np. na skutek nieprawidłowej wentylacji układem worek – maska – zastawka i rozdęcia żołądka) lub treści żołądkowej. Zaletą I-gel jest brak konieczności uszczelnienia oraz dość szeroki zakres wagowy urządzenia o danym rozmiarze. Przykładowo I-gel w rozmiarze 4 można założyć u pacjentów z masą ciała 50–90 kg, co praktycznie pokrywa dużą część populacji leczonych w gabinecie stomatologicznym pacjentów dorosłych. Podobnie jak w przypadku innych urządzeń nadgłośniowych należy unikać wentylacji dużymi ciśnieniami.
Podsumowanie
Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń zapewniających wentylację pacjenta zgodnie z wytycznymi ERC 2015. Powyżej wymieniono i omówiono urządzenia, które w zgodzie z wytycznymi mogą być po przeszkoleniu samodzielnie zakładane przez stomatologów w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia lub zatrzymania oddechu. Urządzenia nadgłośniowe są porównywalne pod względem skuteczności do intubacji dotchawiczej, która do prawidłowego wykonania wymaga dużej wprawy i związana jest z ryzykiem m.in. nieprawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej w przełyku, co w przypadku nierozpoznania na czas stanowi śmiertelne zagrożenie dla pacjenta. Stomatolog powinien mieć jedno z wymienionych urządzeń nadgłośniowych (LMA, LT, I-gel) albo inny model dostępny na rynku [1]. Nigdy niewyjmowany z opakowania i nigdy niesprawdzany worek samorozprężalny w przypadku jego użycia po raz pierwszy może nie zapewnić odpowiedniej wentylacji, jedynie rozdęcie żołądka, wentylację przełyku, nieszczelność, zwiększenie ryzyka regurgitacji i wymiotów. Należy pamiętać, że wentylacja workiem samorozprężalnym z maską jest dość trudna do wykonania przy braku wprawy i zdecydowanie dobrym rozwiązaniem jest posiadanie urządzenia umożliwiającego prowadzenie wentylacji i zabezpieczenie dróg oddechowych. Oczywiście sytuacje wymagające użycia tego sprzętu zdarzają się bardzo rzadko, jednak biorąc pod uwagę odpowiedzialność prawną, roszczenia pacjenta i jego rodziny, należy wziąć realnie pod uwagę wyposażenie gabinetu zgodnie z europejskimi standardami.
Piśmiennictwo
- Truhlář A., Deakin C.D., Soar J., Khalifa G.E.,
- Alfonzo A. et al. Cardiac arrest in special circumstances section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015; 95: 148–201.
- Soar J., Nolan J.P., Böttiger B.W., Perkins G.D., Lott C. et al. Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation
- Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015; 95: 100–47.
- Perkins G.D., Handley A.J., Koster R.W., Castrén M., Smyth M.A. et al. Adult basic life support and automated external defibrillation section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation. 2015; 95: 81–99.
