Zapalenie przyzębia a nadciśnienie tętnicze – czyli o czym każdy stomatolog wiedzieć powinien

Zapalenie przyzębia – epidemiologia

Zapalenie przyzębia jest globalnym problemem zdrowotnym i zajmuje 11. miejsce wśród najczęściej występujących chorób na świecie [1]. W badaniu autorstwa Nazira i wsp. z wykorzystaniem danych z 27 krajów oceniano globalną częstość występowania zapalenia przyzębia. Wykazano, że tylko 9,3% dorosłych, 9,7% osób starszych i 21,2% młodzieży nie miało zapalenia przyzębia (p = 0,005). Stwierdzono, że częstość występowania tej choroby ulegała zwiększeniu wraz z wiekiem. W Polsce problem zapalenia przyzębia dotyczył 62% osób w wieku 35–44 lat [2]. 
W badaniu autorstwa Chena i wsp. w ramach Global Burden of Disease Study stwierdzono, że w 2019 r. liczba chorych z ciężkim zapaleniem przyzębia wynosiła 1,1 mld (95% CI: 0,8–1,4). Co więcej, stwierdzono, że częstość występowania zapalenia przyzębia w latach 1990–2019 uległa zwiększeniu aż o 67,9%. W tym badaniu Polska znalazła się wśród krajów, w których rozpowszechnienie zapalenia przyzębia wynosiło w 2019 r. 10–14 tys. na 100 tys. mieszkańców [3]. 
W badaniu autorstwa Głowackiej i wsp., obejmującym 1200 osób w wieku 65–74 lata, wykazano, że rozpowszechnienie zapalenia przyzębia wynosiło 47,9% (postać umiarkowana – 20,8%, postać ciężka – 21,2%) [4]. 
Częstość występowania zapalenia przyzębia ulega zwiększeniu wraz z wiekiem, o czym świadczą wyniki badania autorstwa Eke i wsp., przeprowadzonego w ramach National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2009–2014 w Stanach Zjednoczonych [5]. 
Należy podkreślić, że zapalenie przyzębia stwarza poważny problem ekonomiczny. Jak wskazują dane Botelho i wsp., leczenie zapalenia przyzębia kosztowało 158 640 000 000 euro w Europie i 154 060 000 000 dol. w USA w samym 2018 r. Co więcej, obciążenie ekonomiczne związane z zapaleniem przyzębia stale się zwiększa [6].
Podsumowując: należy przyjąć, że zapalenie przyzębia (periodontitis) dotyka ok. 50% dorosłej populacji, podczas gdy zapalenie dziąseł (gingivitis) – nawet 75% [7]. Częstość występowania zapalenia przyzębia ulega zwiększeniu wraz z wiekiem. Zapalenie przyzębia jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia w światowej populacji.

Zapalenie przyzębia – etiopatogeneza

Zapalenie przyzębia jest przewlekłą, wieloczynnikową chorobą zapalną wywołaną dysbiozą mikroflory jamy ustnej, powodującą postępujące niszczenie tkanek przyzębia otaczających zęby (cement, ozębna, kość i dziąsło). Na wczesnym etapie, gdy procesem zapalnym są objęte tylko tkanki miękkie, choroba charakteryzuje się obrzękiem, zaczerwienieniem i krwawieniem z dziąseł. W zaawansowanych stadiach zapalenia przyzębia, kiedy dochodzi do stopniowej resorpcji kości, obserwujemy zwiększoną ruchomość zębów, a następnie ich całkowitą utratę [8, 9]. 
Głównym czynnikiem etiologicznym zapalenia przyzębia są bakterie zdolne do aktywacji wrodzonej odpowiedzi immunologicznej gospodarza prowadzącej do rozwoju zapalenia, które jest głównym czynnikiem niszczącym tkanki przyzębia [9, 10]. W jamie ustnej znaleziono ponad 700 gatunków mikroorganizmów, w tym bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki. Nie wszystkie bakterie jamy ustnej są chorobotwórcze, większość z nich to saprofity w warunkach fizjologii. 
Zapalenie przyzębia wiąże się z mieszaną mikroflorą, z wyraźną przewagą bakterii beztlenowych i mikroaerofilnych. Bakterie wywołujące zapalenie przyzębia (tzw. patogeny przyzębia) to m.in. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis itp. [9, 11, 12]. 
W jamie ustnej przy zaniedbaniu higieny bakterie zasiedlają przyszyjkowe obszary koron zębów, tworząc biofilm bakteryjny, czyli kolonię wielu gatunków współpracujących ze sobą bakterii, otoczoną produkowanym przez te bakterie matrixem. Biofilm ten stanowi swoistą niszę ekologiczną dla bakterii, ponieważ produkowany przez nie otaczający je matrix chroni je przed działaniem środków antyseptycznych i antybiotyków [12]. Nagromadzony pod- i naddziąsłowo biofilm aktywuje układ odpornościowy gospodarza, który rozwija odpowiedź zapalną w celu zniszczenia nagromadzonych w nadmiernej ilości bakterii. Jednak układ immunologiczny gospodarza nie jest w stanie zniszczyć obecnych bakterii, ponieważ chroni je matrix oraz same bakterie wykazują szereg mechanizmów umiejętnej ucieczki przed obroną immunologiczną, jak np. wnikanie do wnętrza keratocytów, rozkładanie czynników układu dopełniacza oraz cytokin. 
Nie wszystkie bakterie biofilmu mają umiejętności unikania mechanizmów obrony immunologicznej gospodarza, ale te, które posiadają takie właściwości, jak np. bakteria Porphyromonas gingivalis, potrafią ochraniać całą kolonię bakteryjną przed zniszczeniem, dlatego nazywamy takie bakterie keystone bacteria – kluczowe dla rozwoju choroby przyzębia. Zapalenie, które ma być czynnikiem obrony, jest głównym czynnikiem zniszczenia tkanki przyzębia, a dysbiotyczny biofilm bakteryjny stanowi czynnik indukujący i nasilający reakcję immunologiczną [9]. 
Czynniki ryzyka zapalenia przyzębia obejmują: 

• złą higienę jamy ustnej, 
• płeć męską, 
• starszy wiek, 
• nadmierny stres, 
• otyłość, 
• nieuregulowaną cukrzycę typu 1 i 2, 
• palenie tytoniu, 
• złą dietę (niedobory witamin C, D i wapnia, cukry proste), 
• status społeczno-ekonomiczny, 
• stosowanie niektórych leków (np. immunosupresja), 
• predyspozycje genetyczne [9, 11].
   

Etiopatogenezę zapalenia przyzębia przedstawiono na zdjęciu 1.

Jak wykazali Del Pinto i wsp., szacunkowa powierzchnia przyzębia jest równa powierzchni dłoni, lecz nie jest widoczna, ponieważ jest schowana między powierzchnią korzenia a kością. Podczas toczącego się procesu zapalnego w tkankach przyzębia o tak dużej powierzchni dochodzi do centralnej aktywacji wielu komórek układu immunologicznego, w tym limfocytów T, czyli do rozwoju ogólnoustrojowego zapalenia o niskim stopniu nasilenia (low-grade inflammation), będącego istotnym czynnikiem patogenezy wielu chorób [14, 15].

Zapalenie przyzębia a nadciśnienie tętnicze – wyniki badań obserwacyjnych

Zainteresowanie wpływem różnych czynników na ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego wynika z faktu, że to właśnie nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na świecie [16] i stanowi główną przyczynę zgonów w światowej populacji [17]. Stąd też poszukiwanie nowych, nieklasycznych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego stanowi obecnie priorytet badań z kręgu kardiologii prewencyjnej. Badania obserwacyjne, eksperymentalne, z randomizacją Mendla (przyb...