Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

23 czerwca 2018

NR 42 (Styczeń 2018)

Wykonanie krok po kroku dolnych protez całkowitych typu Overdenture
wspartych na wszczepach śródkostnych z zastosowaniem metody biofunkcjonalnej BPS

0 209

Zastosowanie wszczepów śródkostnych u pacjentów bezzębnych w celu poprawy utrzymania protez całkowitych, a zwłaszcza dolnej protezy całkowitej, daje doskonałe rezultaty rehabilitacji protetycznej w tej grupie pacjentów. Możliwość uzyskania dobrej retencji i stabilizacji protezy całkowitej niesie znaczną poprawę komfortu i jakości życia leczonych w ten sposób pacjentów. Znacznie lepsze są również wydolność żucia i zdolność rozdrabniania kęsów pokarmowych. Pacjenci bezzębni leczeni z zastosowaniem implantów często wracają do zaniechanego wcześniej życia towarzyskiego i rodzinnego, co sprzyja ich dobremu funkcjonowaniu w społeczeństwie.

Najprostszym i najczęściej stosowanym rozwiązaniem protetycznym wykorzystującym implanty w grupie pacjentów bezzębnych jest osadzenie dwóch wszczepów śródkostnych w rejonie między otworami bródkowymi w żuchwie i wykonanie górnej protezy całkowitej i dolnej protezy wspartej na implantach (zdj. 1). 

Połączenie implantów z protezą mogą zapewniać elementy utrzymujące, takie jak: zespolenie kładkowe – belka typu Doldera, kuliste elementy retencyjne, zaczepy magnetyczne lub korony teleskopowe. Dostępne są również modyfikowane systemy retencyjne oparte na zasadzie elastycznej matrycy i tytanowej patrycy typu Locator lub Equator (zdj. 2–4).

Poprawa stabilności i retencji protezy dolnej może niekiedy bardzo wpływać na pogorszenie się stabilizacji i funkcjonowania całkowitej protezy górnej. Tym samym niezwykle istotne pozostaje zachowanie najwyższej jakości wykonawstwa nie tylko protezy typu overdenture, lecz także protezy podpartej jedynie śluzówkowo. Opisywana przez autora niniejszego artykułu w innych publikacjach metoda wykonania protez całkowitych konwencjonalnych metodą biofunkcjonalnego systemu protetycznego (ang. Biofuncional Prosthetic System – Ivoclar-Vivadent – BPS) pozwala na osiągnięcie bardzo dobrych rezultatów leczenia u pacjentów bezzębnych nawet bez stosowania wszczepów śródkostnych.

Metodę tę można również stosować w wykonawstwie protez całkowitych wspartych o wszczepy śródkostne. Dzięki temu uzyskuje się prawidłowe wypełnienie przestrzeni neutralnej, optymalną okluzję statyczną i dynamiczną oraz bardzo dobre funkcjonowanie protezy całkowitej górnej w kontakcie z dolną protezą typu overdenture wspartą na wszczepach śródkostnych. 

Pierwsza wizyta kliniczna

Po dokręceniu do implantów łączników gojących lub elementów retencyjnych, takich jak zaczepy kuliste lub ich modyfikacje, wykonuje się u pacjenta wyciski anatomiczne masą alginatową na łyżkach standardowych według ogólnie przyjętych zasad. Bardzo ważne jest prawidłowe objęcie wyciskiem całego pola protetycznego, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy trójkątów zatrzonowcowych. Do tego typu wycisku można również stosować inne masy hydrokoloidowe nieodwracalne (np. Accu-gel firmy Candulor), z wykorzystaniem łyżek standardowych dobieranych z zestawu 15 różnych rozmiarów (zdj. 5). 

Bardzo ułatwia to dobranie łyżki do powierzchni pola protetycznego i poprawne wykonanie wycisków anatomicznych. Po wykonaniu wycisków należy pamiętać o zaznaczeniu zasięgu łyżek indywidualnych. Powinien on być zarysowany ołówkiem kopiowym na powierzchni wycisku anatomicznego tak, aby przyszła łyżka indywidualna była odsunięta od granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej o ok. 2 mm. Powstanie w ten sposób miejsce dla masy wyciskowej o dużej prężności, stosowanej na pobrzeże łyżki indywidualnej (zdj. 6, 7).

Na tej wizycie należy również wykonać wstępną rejestrację zwarcia na łyżce do wycisku dwuszczękowego, inaczej zwanym nośnikiem zwarcia – „Centric Tray” (Ivoclar Vivadent) (zdj. 8). 

To pierwszy element różnicujący metodę konwencjonalną od metod biofunkcjonalnych. Wykonanie rejestracji na łyżce Centric Tray umożliwa technikowi osadzenie modelu szczęki w artykulatorze w sposób indywidualny dla pacjenta oraz zapewnia prawidłowe położenie modelu dolnego względem modelu górnego. 

W celu wykonania wycisku na łyżce Centric Tray należy w pierwszej kolejności zaznaczyć na brodzie pacjenta i na czubku nosa kreski, które pozwolą na wyznaczenie prawidłowej wysokości zwarcia. Pomiar rozpoczyna się od określenia wysokości zwarcia spoczynkowego, czyli pozycji żuchwy w stosunku szczęki, w której mięśnie przywodzące i odwodzące żuchwę znajdują się w stanie równowagi i są najmniej napięte (zdj. 9). W tym celu należy wykonać trzy testy, które są pomocne w ustaleniu wysokości zwarcia spoczynkowego.

  • Test 1. Należy poprosić pacjenta o powolne zamykanie ust do momentu zetknięcia się czerwieni warg i zapisać ten pomiar na kartce papieru. Czynność tę powtarza się kilkukrotnie aż do uzyskania powtarzalnej pozycji. 
  • Test 2. Należy poprosić pacjenta o bardzo delikatne wypuszczanie powietrza przez złączone wargi i w momencie, gdy wargi się złączą po wypuszczeniu całego powietrza, zapisać pomiar. Czynność tę powtarza się kilkukrotnie aż do uzyskania powtarzalnej pozycji. 
  • Test 3. Należy poprosić o bardzo ciche wymawianie słowa „Emma” lub „Missisipi”. Moment, gdy wargi zetkną się po wypowiedzeniu zadanego słowa, należy zapisać na kartce pomiarowej. Czynność tę powtarza się kilkukrotnie aż do uzyskania powtarzalnej pozycji. 

Po ustaleniu wysokości zwarcia spoczynkowego na kartce papieru, na której ją zapisano, należy narysować kreskę obniżoną o 2–3 mm, co odpowiada szparze spoczynkowej. Ten pomiar będzie odpowiadał prawidłowej dla pacjenta wysokości zwarcia centralnego.

Następnie wyznaczoną wysokość zwarcia należy zarejestrować na łyżce Centric Tray. W tym celu nakłada się na nią masę alginatową, co stwarza możliwość swobodnego ustawienia przez pacjenta żuchwy w relacji centralnej i umożliwia późniejsze jednoznaczne zestawienie w laboratorium modeli bezzębnych wyrostków pacjenta. Aby prawidłowo wykonać tę rejestrację, należy przygotować dość dużą ilość masy alginatowej o rzadkiej konsystencji. Po nałożeniu masy na łyżkę Centric Tray układa się ją w żuchwie i prosi pacjenta o powolne zamykanie ust do momentu, gdy odległość między punktami pomiarowymi na brodzie i czubku nosa będzie zgodna z wcześniejszymi pomiarami wysokości zwarcia centralnego (zdj. 10, 11). 

Po wykonaniu rejestracji do łyżki Centric Tray dokręca się rejestrator zwarcia i montuje do niego łuk twarzowy zorientowany na płaszczyznę Campera (zdj. 12, 13). Pozwala to na indywidualne osadzenie modeli pacjenta w artykulatorze zgodnie z położeniem szczęki względem osi stawowej. Możliwość prawidłowego złożenia modeli umożliwia również przeniesienie do artykulatora właściwej relacji przestrzennej górnego i dolnego modelu anatomicznego pacjenta, a to z kolei pozwala na wykonanie płytek do rejestracji zwarcia płaszczyznowo przylegających do siebie. Będą one potrzebne na kolejnej wizycie klinicznej i zastąpią wzorniki zwarciowe (zdj. 14). 

Etap laboratoryjny po pierwszej wizycie

W pracowni na podstawie otrzymanych wycisków wykonuje się modele gipsowe i montuje je w artykulatorze przy użyciu łuku twarzowego i nośnika zwarcia Centric-Tray. Na tym etapie nie ma konieczności stosowania transferów wyciskowych i analogów elementów retencyjnych. Wystarczy, jeśli odbite zostaną położenia tych elementów na modelu żuchwy, a technik zostawi odpowiednią ilość miejsca w łyżce indywidualnej.

Dzięki wykonaniu wstępnej rejestracji zwarcia w ustach pacjenta modele bezzębnej szczęki i żuchwy w artykulatorze osadzone będą w prawidłowej przestrzennej relacji, pozwalającej na wyznaczenie na modelach płaszczyzny zwarcia, według której wykonuje się łyżki indywidualne i montuje się na nich zestaw płytek do rejestracji zwarcia Gnathometer-M (zdj. 15, 16). 

Urządzenie to osadza się zgodnie z płaszczyzną artykulatora zaprogramowanego przez łuk twarzowy na płaszczyznę Campera. 

Na czas montażu płytek do rejestracji zwarcia umieszcza się na nich białe podkładki dystansujące, które powinny kontaktować na całej swojej powierzchni i być zorientowane w płaszczyźnie wyznaczonej przez środki trójkątów zatrzonowcowych i punkt znajdujący się w połowie odległości między dnem przedsionka w żuchwie a sklepieniem przedsionka w szczęce. 

Płyty łyżek indywidualnych należy wykonać z kompozytu światłoutwardzalnego. Pozwala to na precyzyjne i trwałe osadzenie elementów do rejestracji zwarcia (zdj. 17).

Druga wizyta kliniczna

Na drugiej wizycie kontroluje się otrzymane z pracowni łyżki indywidualne, stosując standardowe testy Herbsta, oraz przyleganie płytek dystansujących. Sprawdza się również, czy w łyżce indywidualnej jest wystarczająco dużo miejsca na elementy retencyjne, aby odbiły się one w silikonowej masie wyciskowej i możliwe było osadzenie w niej analogów elementów retencyjnych. W metodzie BPS nie będzie możliwe wykonanie wycisku z transferami do łyżki otwartej, a tym samym położenie implantów może być określone jedynie przez odwzorowanie wcześniej dokręconych do implantów elementów retencyjnych i użycie odpowiednio dobranych do nich analogów. Białe płytki nagryzowe łyżek indywidualnych po zamknięciu ust przez pacjenta powinny przylegać do siebie płaszczyznowo (zdj. 18). Jest to warunek prawidłowego wykonania wycisków czynnościowych na płytkach do rejestracji zwarcia. 

W pierwszej kolejności z zastosowaniem masy silikonowej o dużej prężności kształtuje się czynnościowo pobrzeże wycisku górnego. Masę Virtual Heavy Body nakłada się bezpośrednio na pobrzeże z pistoletu z końcówką mieszającą (zdj. 19). 

Po wprowadzeniu łyżki indywidualnej górnej do jamy ustnej należy poprosić pacjenta o kilkukrotne szerokie otwarcie ust, podtrzymując jednocześnie łyżkę na podłożu. Po wykonaniu tego testu czynnościowego wprowadza się do jamy ustnej łyżkę wyciskową dolną i prosi pacjenta o zwarcie wałów nagryzowych. W tym momencie łyżka górna będzie podparta przez łyżkę dolną i obciążona w sposób zbliżony to tego, jak pacjent będzie obciążał przyszłe protezy. Pozwala to na formowanie kształtu wycisku pobrzeża w sposób najbardziej fizjologiczny i umożliwia właściwe wypełnienie przestrzeni neutralnej. Należy poprosić pacjenta, aby wykonywał ruchy mimiczne górną wargą, składał usta jak do gwizdania i napinał wargi jak do uśmiechu. 

Czynności te powinny być wykonane kilkukrotnie w powtarzających się seriach aż do całkowitego związania masy wyciskowej. Po jej stężeniu usuwa się z jamy ustnej łyżkę górną, osusza ją i kontroluje prawidłowość wykonanego wycisku pobrzeża. Następnie nakłada się na górną łyżkę wyciskową masę silikonową o niskiej prężności Virtual Light Body i pobiera wycisk czynnościowy całego pola protetycznego w szczęce (dolna łyżka pozostaje w jamie ustnej). W podobny sposób pobiera się wycisk czynnościowy dolny, rozpoczynając od wycisku czynnościowego pobrzeża (przy obecności górnego wycisku w jamie ustnej).

Po wprowadzeniu łyżki dolnej do jamy ustnej należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchów językiem na boki w stronę policzków oraz do przodu (zdj. 20, 21). Następnie wprowadza się do jamy ustnej łyżkę górną, prosi pacjenta o zamknięcie ust i połączenie wałów łyżek indywidualnych. Po wykonaniu wycisku czynnościowego pobrzeża w żuchwie należy wykonać analogicznie wycisk całego pola protetycznego w żuchwie przy użyciu masy Virtual Light body lub Extra light body o rzadkiej konsystencji. 

Po pobraniu wycisków czynnościowych do uchwytu w górnej łyżce indywidualnej dokręca się rejestrator zwarcia i montuje na głowie pacjenta łuk twarzowy UTS współpracujący z artykulatorem Stratos 300, orientując jego ustawienie na płaszczyznę Campera (zdj. 22). 

Tym samym model szczęki będzie osadzony w artykulatorze w sposób bardzo indywidualny, a płaszczyzna artykulatora będzie zgodna z płaszczyzną okluzji przyszłych protez całkowitych. Kolejna czynność, którą należy wykonać, to ustalenie wysokości zwarcia centralnego. Na tym etapie wykonuje się procedurę opisaną już przy pierwszej wizycie, wyznaczając wysokość spoczynkową zwarcia i po pomniejszeniu jej o 2–3 mm określa właściwe położenie żuchwy względem szczęki. Pomiary powinny być wykonane i zapisane na kartce tak, aby po wykreśleniu wykresu łuku gotyckiego można było je zarejestrować na płytkach zamontowanych na łyżkach indywidualnych (zdj. 23). Następnie płytki dystansujące na łyżkach indywidualnych zastępuje się płytkami do rejestracji zwarcia. W górnej łyżce wyciskowej montuje się płytkę, na którą nanosi się warstwę wosku z kredki świecowej (najlepiej do pisania na szkle). 

Będzie ona służyła za tabliczkę rejestrującą, na której rysowany będzie wykres łuku gotyckiego. Na dolnej łyżce wyciskowej montuje się płytkę zaopatrzoną w śrubę, która umożliwia wewnątrzustne ustalenie wysokości zwarcia (zdj. 24). 

Jeden obrót śruby to zmiana wysokości o 1 mm. Śruba ta stanowi również rylec, który będzie wykreślał wykres łuku gotyckiego. Po zamontowaniu płytek na łyżkach indywidualnych wprowadza się je do jamy ustnej i poleca pacjentowi wykonywanie ruchów żuchwy do przodu, do tyłu i na boki w kilku powtarzających się seriach (zdj. 25).

W ten sposób na płytce górnej powstanie wykres łuku gotyckiego zwany również wykresem strzały. Wykreślenie łuku gotyckiego jest jedyną obiektywną i powtarzalną metodą pozwalającą na precyzyjne i obiektywne wyznaczenie relacji centralnej oznaczającej optymalne położenie głów żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Punkt przecięcia się na wykresie ruchów przednio-tylnych z ruchami bocznymi, stanowiący szczyt wykresu łuku gotyckiego (zdj. 26), będzie punktem referencyjnym do zamontowania płytki z otworem o średnicy takiej samej jak średnica rylca śruby rejestrującej wysokość zwarcia. Pozwoli to na jednoznaczne ufiksowanie relacji płytek (zdj. 27). 

Następnie obie łyżki łączy się masą silikonową do rejestracji zwarcia Virtual Cad Bite (Ivoclar) (zdj. 28).

W ten sposób łyżki indywidualne z płytkami do rejestracji zwarcia będą mogły być rozdzielane i składane jednoznacznie i powtarzalnie w laboratorium. 

Po wykonaniu wycisków czynnościowych w dolny wycisk silikonowy wprowadza się analogi elementów retencyjnych dokręconych do implantów w jamie ustnej pacjenta (zdj. 29). Dzięki temu na modelu roboczym odwzorowana będzie pozycja zaczepów precyzyjnych i możliwe będzie osadzenie matryc w gotowej protezie. Podczas pobierania wycisku czynnościowego dolnego należy zadbać o to, aby elementy retencyjne w jamie ustnej pacjenta nie kontaktowały z płytą łyżki indywidualnej, a osadzenie analogów było możliwie sztywne w masie silikonowej. W przypadku metody BPS nie ma możliwości zastosowania transferów wyciskowych, ponieważ w dolnej łyżce zamontowana jest dolna płytka do rejestracji zwarcia. 

Należy podkreślić, że ustalenie zwarcia na wyciskach czynnościowych przyssanych do powierzchni pola protetycznego, będących w kontakcie jedynie na metalowym bolcu i metalowej płytce górnej, pozwala na bardzo precyzyjną rejestrację właściwego położenia żuchwy względem szczęki. Ten sposób rejestracji zwarcia umożliwia również jednoznaczne osadzenie modeli w artykulatorze we właściwej relacji przestrzennej. Na tej wizycie klinicznej dobrać należy również kolor i fason zębów sztucznych, które będą ustawiane w protezach całkowitych. 

Etap laboratoryjny po drugiej wizycie

W laboratorium osadza się w wycisku dolnym analogi elementów retencyjnych i odlewa modele robocze z gipsu twardego. W dolnym modelu będą tym samym zlokalizowane analogi systemu retencyjnego lub implanty laboratoryjne. Następnie modele osadza się w artykulatorze, korzystając z parametrów przeniesionych łukiem twarzowym. Model szczęki jest osadzany jako pierwszy w górnym ramieniu artykulatora przy użyciu rejestratora zwarcia z łuku twarzowego. Montuje się go w nośniku rejstratora zwarcia dokręconym do dolnego ramienia artykulatora (zdj. 30).

Po złożeniu płytek urządzenia Gnathometer M montowany jest model dolny. Następnie technik przeprowadza analizę modeli umożliwiającą prawidłowe biofunkcjonalne ustawienie zębów sztucznych. W systemie BPS należy zastosować zęby przeznaczone do tej metody. Mogą być to zęby kompozytowe SR Phonares NHC o bardzo dużej trwałości i wysokiej estetyce lub zęby SR Vivodent DCL wykonane z podwójnie usieciowanego akrylu. 

Pierwsze w płycie protezy próbnej montuje się siekacze górne przyśrodkowe. Punktem odniesienia służącym do ich prawidłowego ustawienia jest brodawka przysieczna, której cechą charakterystyczną jest niezmienność położenia w płaszczyźnie strzałkowej oraz czołowej, mimo zaników podłoża protetycznego. Podniebienna część szyjek siekaczy centralnych powinna znajdować się w przedłużeniu linii poprzecznej, dzielącej brodawkę przysieczną na dwie równe części. Brzegi siekaczy przyśrodkowych powinny sięgać 0,5–1 mm poniżej linii zgryzowej przedniej. Wartość ta jest zmienna osobniczo i należy ustalać ją indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę względy estetyczne i fonetyczne. Najkorzystniejszy efekt estetyczny zębów przednich uzyskuje się, gdy brzegi sieczne siekaczy górnych są równoległe do wargi dolnej, a brzegi siekaczy centralnych znajdują się nieco poniżej od brzegów siekaczy bocznych. 

Jako kolejne zęby ustawia się górne kły, tak aby tylna część ich powierzchni przedsionkowej była równoległa do grzbietu wyrostka zębodołowego, a środek tych zębów znajdował się na linii pierwszej pary fałdów podniebiennych. Następnie ustawia się boczne siekacze zgodnie z zachowaniem indywidualnych cech łuku zębowego (zdj. 31–33). 

Po ustawieniu zębów przednich górnych w dolnym łuku ustawia się kły tak, aby pozostawały one we właściwej relacji do kłów górnych, tzn. w triadzie, lecz bez kontaktu zębów górnych z dolnym kłem (zdj. 34, 35). 

Kolejnymi zębami montowanymi w płycie protezy próbnej dolnej są dolne przedtrzonowce i trzonowce. Ustawia się je do kontaktu z kalotą, którą montuje się w górnym ramieniu artykulatora (zdj. 36). 

W kalocie zapisane są krzywe kompensacyjne. Gwarantuje to optymalny kontakt guzków i bruzd zębów przeciwstawnych poprzez obustronne i symetryczne ich ustawienie. Kalota powinna być ustawiona w ten sposób, aby jej dolna przednia strona dotykała tylnej powierzchni kłów dolnych, a dolna tylna jej powierzchnia dystalnej części trójkątów zatrzonowcowych. Z kalotą powinny stykać się guzki zębów 34., 44. (policzkowe), 35., 45. (policzkowe i językowe przednie), 36., 46., 37., 47. (policzkowe przednie i tylne oraz językowe przednie). Ustawienie zębów bocznych w kontakcie z kalotą pozwala na prawidłowe uwzględnienie krzywej Spee i krzywej Monsona (parametrów zapisanych w krzywiznach kaloty) oraz na wyrównanie fenomenu Christiensena powstającego w ruchu protruzyjnym. W kolejnym etapie ustawia się zęby boczne górne do kontaktu z zębami dolnymi, rozpoczynając od pierwszych zębów trzonowych. 

Jako ostatnie ustawiane są zęby sieczne dolne. Należy pamiętać, aby zęby te ustawione były na części zębodołowej żuchwy z niewielkim wychyleniem brzegów siecznych w kierunku wargowym. Zmienności osobnicze można uwzględnić, nadając zębom przednim indywidualne cechy ustawienia, odnoszące się do budowy twarzy pacjenta oraz jego wymagań estetycznych (rotacje, wychylenia).

Opisana metoda ustawiania zębów znacząco różni się od metod najczęściej obecnie stosowanych, w których w pierwszej kolejności ustawiane są wszystkie zęby w szczęce a następnie do nich ustawia się zęby żuchwy. Dzięki ustawieniu w metodzie BPS w pierwszej kolejności zębów bocznych dolnych uzyskuje się więcej przestrzeni dla języka i lepszy rozkład sił działających na dolną protezę całkowitą. Wykorzystanie kaloty stwarza warunki do uzyskania dwustronnie zbalansowanej okluzji dynamicznej z zachowaniem kontaktu zębów bocznych zarówno po stronie pracującej, jak i balansującej. Dzięki temu protezy są bardziej stabilne na podłożu i umożliwiają skuteczne rozdrabnianie kęsa pokarmowego (zdj. 37). 

Trzecia wizyta kliniczna 

W gabinecie lekarskim przeprowadzana jest kontrola próbnych protez. Postępowanie kliniczne na tej wizycie nie odbiega od procedury konwencjonalnej. Należy zweryfikować poprawność ustawienia zębów, poprawność kontaktów zębowych i ewentualnie zrównoważenie okluzji. Efekt funkcjonalny i estetyczny musi zyskać akceptację pacjenta. Na koniec określa się obszary wymagające odciążenia oraz uszczelniamy tylną granicę płyty protezy górnej, opracowując model roboczy i formując na granicy protezy klin podstawą zwrócony ku podniebieniu miękkiemu o głębokości zależnej od podatności bł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy