Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

16 kwietnia 2018

NR 34 (Wrzesień 2016)

Trudne przypadki w endodoncji. Jak sobie z nimi radzić?
Co zrobić, gdy dochodzi do utraty szczelności opatrunku lub pacjent nie zgłasza się na wizytę

471

Powodzenie leczenia kanałowego zależy od kilku czynników. Niezwykle istotne jest, aby w trakcie opracowywania kanałów usunąć obecne w systemie kanałowym bakterie lub nie dopuścić do zakażenia tego systemu w sytuacji, kiedy bakterii nie ma jeszcze w kanale. Drugim czynnikiem jest dokładne, trójwymiarowe wypełnienie światła kanału, tak aby nie pozostawić wolnych przestrzeni, w których mogłyby się rozwijać bakterie. Trzecim czynnikiem jest takie zabezpieczenie zęba, aby nie doszło do wtórnego zakażenia w przypadku rozszczelnienia się wypełnienia tymczasowego, jakim jest opatrunek. Do takiej sytuacji dochodzi w momencie, gdy opatrunek zostaje mechanicznie uszkodzony lub gdy opatrunek pozostaje w zębie przez dłuższy czas, a jako wypełnienie tymczasowe nie ma wystarczającej szczelności do zapobiegania reinfekcji już wypełnionych kanałów.
 

Czynniki te sprowadzają całe leczenie kanałowe do utrzymania w systemie kanałowym bakterii na poziomie gwarantującym wygojenie się istniejących zmian lub niedopuszczający do powstania nowych zmian okołowierzchołkowych. W artykule zostaną poruszone problemy dotyczące trzeciej przyczyny reinfekcji, czyli rozszczelnienia się lub utraty opatrunku tymczasowego.

Wykonując leczenie endodontyczne, lekarz ma nadzieję, że pacjent szybko i sprawnie zgłosi się na odbudowę zęba, co zagwarantuje utrzymanie szczelności, która ma zapobiec powtórnej infekcji systemu kanałów korzeniowych i zapewnia długoczasowy sukces przeprowadzonego leczenia kanałowego. Niejednokrotnie zdarza się jednak, że pacjent po leczeniu kanałowym zgłasza się za pół roku z pretensjami, że wypłukała mu się plomba. A przecież to nie była plomba, tylko fleczer, którego pełnym prawem jest się wypłukać. Trudno potem wytłumaczyć pacjentowi, że znów musi wydać od kilkuset do ponad tysiąca złotych na ponowne leczenie kanałowe, bo to, które miał przeprowadzone, uległo przeterminowaniu. Dlaczego przeterminowaniu? Ponieważ przez cały czas, w którym pacjent wypukiwał opatrunek, bakterie nie próżnowały i ponownie zasiedlały wyleczone kanały. W ten sposób termin ważności leczenia kanałowego został drastycznie skrócony z kilkudziesięciu lat do kliku tygodni. Pacjenci wtedy zwykle nie pamiętają, że mieli zgłosić się na wypełnienie lub odbudowę protetyczną zęba i pełni pretensji szukają winnego tego stanu. W tej sytuacji jedyne, co ratuje lekarza, to pisemna zgoda na leczenie kanałowe, w której widnieje informacja o konieczności odbudowy zęba w krótkim czasie po przeprowadzeniu leczenia kanałowego z dokładnym określeniem tego terminu. Zgoda taka jest dostępna na stronie internetowej Krakowskiej Okręgowej Izby Lekarskiej. 

Kiedy dojdzie do całkowitej lub częściowej utraty szczelności opatrunku, pacjent powinien zgłosić się niezwłocznie do lekarza, aby ocenić sytuację. 

Jeśli upłynął krótki czas (kilka godzin) od utraty świeżo założonego opatrunku, można przemyć ubytek roztworem 2-procentowej chlorheksydyny i założyć nowy opatrunek i umówić pacjenta na odbudowę w przeciągu kilku dni. 

Jeśli jednak od utraty opatrunku upłynęło klika dni, trzeba mieć świadomość, że to na tyle dużo czasu, że w komorze pojawił się biofilm bakteryjny. Biofilm to coś na wzór płytki bakteryjnej pokrywającej komorę i prawdopodobnie część ścian kanałów w części dokomorowej. Teoretycznie mechaniczne opracowanie dna komory pozwoli na usunięcie biofilmu. Jednak wiercenie w i tak cienkim dnie komory i znoszenie jego powierzchownej warstwy nie jest najszczęśliwszym pomysłem. Jeśli lekarz czuje się na siłach, może to oczywiście zrobić w ten sposób. Jednak należy pamiętać, że zbyt cienkie dno to potencjalne kłopoty w przyszłości w postaci pęknięcia dna komory, które nie rokuje dobrze i wówczas jedyną formą leczenia jest ekstrakcja. Nawet jeśli dno komory nie zostanie nadmiernie wycienione, to jeden nieopatrzny ruch ręki może doprowadzić do perforacji. Jeśli mimo to lekarz chciałby wypróbować ten sposób, autor proponuje użyć do tego mikrosilnika z dużą różyczką lub końcówki przyspieszającej też z dużą różyczką. Co zatem zrobić, aby było skutecznie i bezpiecznie? Można za pomocą piaskarki abrazyjnej odświeżyć ściany otworu trepanacyjnego. W ten sposób za pomocą tlenku glinu usunie się niechcianą warstwę bakterii ze ścian ubytku, komory i jej dna. Niestety, piaskarka abrazyjna to spory wydatek i nie zawsze stanowi standardowe wyposażenie gabinetów. Jest inny sposób, dzięki któremu można stosunkowo łatwo i szybko pozbyć się biofilmu bakteryjnego. Należy usunąć 2–3 mm wypełnienia kanałowego i obficie przepłukać komorę roztworem podchlorynu sodu o możliwie dużym stężeniu. Sam podchloryn będzie działał tylko na warstwę biofilmu, z którą będzie miał kontakt. 

Jego głębsze warstwy zostaną jednak nienaruszone. Dlatego ważne jest, aby warstwy biofilmu zostały rozerwane, dzięki czemu może on być skutecznie usunięty. Czym rozerwać biofilm? Świetnie nadają się do tego ultradźwięki. Lekarz uzbrojony w pilnik na endochuck znakomicie poradzi sobie z biofilmem. Jeśli jednak w gabinecie nie ma takiego sprzętu, można użyć zwykłej końcówki do usuwania kamienia. Z tą różnicą, że moc należy ustawić na wartość najniższą, a wodę zakręcić, tak aby z końcówki kapała z prędkością 1 kropli na sekundę. Zabezpieczy to przed zbyt mocnym nagrzewaniem się końcówki, jednak będzie ona wystarczająco gorąca, aby oparzyć pacjenta, dlatego trzeba uważać w szczególności na wargi i policzki. Jedyną wadą tego sposobu jest to, że zabieg należy wykonywać w towarzystwie ssaka i asystentki. Podany do komory płyn zniknie z komory w kilka sekund po jego zdeponowaniu. Asystentka powinna podczas pracy końcówki skalera „dolewać” jedną ręką płynu ze strzykawki, a drugą odbierać jego nadmiar. Dobrze jest kilkakrotnie naprzemiennie wypłukać komorę podchlorynem i kwasem cytrynowym lub podchlorynem i kwasem edetynowym (EDTA). Wynika to z faktu, że to właściwie identyczna sytuacja – najpierw lekarz pozbywa się warstwy mazistej, stosując naprzemiennie chelator i podchloryn, a następnie stosuje podchloryn do dezynfekcji ścian i całkowitego rozbicia biofilmu. Należy pamiętać, aby bezwzględnie wszystkie te czynności wykonywać w osłonie koferdamu, co będzie korzyścią obopólną, gdyż ochroni pacjenta przed poparzeniem podchlorynem, a lekarz zyska ochronę przed bakteriami pochodzącymi z jamy ustnej. Koferdam zawsze powinien być na wyciągnięcie ręki. Dlaczego?
Pomoże zabezpieczyć ślinę i zapewni komfort pracy.

Co zrobić z pacjentem, który zjawia się w dwa miesiące po zakończonym leczeniu kanałowym? Czy i gdzie jest granica czasowa, po przekroczeniu której nie wystarczy już wypłukać komory i części kanału? Z badań wynika, że czas, po którym dochodzi do rozszczelnienia opatrunku, to siedem dni. W 30 dni później infekcja osiąga wierzchołek korzenia. Oznacza to, że po miesiącu od leczenia, jeśli ząb był zabezpieczony opatrunkiem, należy ponownie przeprowadzić leczenie kanałowe, a właściwie to rewizję poprzedniego leczenia kanałowego.

Nieprawidłowe leczenie kanałowe – skutki, objawy, schemat postępowania

Przygotowując się do powtórnego leczenia kanałowego, należy przede wszystkim wykonać zdjęcie, aby wiedzieć, jak wygląda sytuacja wyjściowa. Ząb, który kiedyś był leczony kanałowo, mógł być leczony różnymi metodami i materiałami. Można mieć do czynienia z zębami leczonymi metodą amputacyjną, gdzie wypełnienie kanałów kończy się na ich ujściu w komorze. Można się spotkać z zębem leczonym metodą amputacyjno-ekstyrpacyjną, wtedy najszerszy kanał będzie wypełniony w mniejszym lub większym stopniu, a w pozostałych kanałach będzie się obserwować materiał wypełniający w okolicy ujść lub 1/3 przykomorowej. W przypadku tej metody najszerszym kanałem będzie kanał dystalny w zębach trzonowych żuchwy, a w zębach trzonowych szczęki będzie to kanał podniebienny. Innym wariantem będą niedopełnione wszystkie kanały. W takiej sytuacji wypełnienie w kanałach bliższych zębów trzonowych żuchwy lub w kanałach policzkowych zębów trzonowych szczeki oraz wszystkich zębów przedtrzonowych będzie sięgać zwykle pierwszego zakrętu.

Dlaczego zakręt stanowi przeszkodę? Dlatego, że narzędzia powyżej rozmiaru 20 są na tyle sztywne, że nie są w stanie przejść głębiej za krzywiznę, w sytuacji kiedy został wykonany nieprawidłowy dostęp, a przykomorowa część kanału nie została przygotowana zgodnie z zasadami sztuki endodontycznej. Za zakrętem znajduje się pozostawiona sama sobie miazga. Dobrze, jeśli jest ona martwa, bo to znak, że poprzednikowi udało się taki ząb dobrze i w pełni zdewitalizować. Gorzej, jeśli miazga „nie dotruła się” i wtedy przechodzi ona w przewlekły stan zapalny, co wiąże się z powstawaniem zwapnień. Niekiedy proces ten może prowadzić do całkowitej obliteracji światła kanału, czyli kompletnej niedrożności kanału. Czasami zdarza się, że niedrożność ta jest na przestrzeni 2–3 mm, a dalej widać na zdjęciu światło kanału. Wtedy można spróbować taki kanał udrożnić, jeśli ma on przebieg prostoliniowy. W przypadku kanałów zakrzywionych jest to trudniejsze, a często niemożliwe. 

Pacjenci, u których poprzednie leczenie kanałowe nie zakończyło się sukcesem, zgłaszają się zwykle ze względu na dolegliwości bólowe. Często są to okresowe dolegliwości bólowe na bodźce termiczne, na nagryzanie lub bóle samoistne. Zdarza się również, że pacjenci przychodzą z obrzękiem spowodowanym nieprawidłowym leczeniem kanałowym. Dolegliwościom tym towarzyszą zwykle zmiany okołowierzchołkowe w obrazie radiologicznym. Niekiedy ząb, mimo że nieprawidłowo wyleczony, nie daje objawów klinicznych, a o tym, że problem nie został rozwiązany podczas poprzedniego leczenia, pacjent dowiaduje się po zrobieniu rutynowego zdjęcia ortopantomograficznego lub celowanego zębowego, jeśli lekarz chce sprawdzić stan tylko jednego zęba ze względu na np. niepokojący wygląd takiego zęba (zmiana koloru, rozległa próchnica wtórna).

Do rewizji leczenia kanałowego będzie potrzebne:

  • znieczulenie, ponieważ ząb, mimo że martwy, może być przyczyną dolegliwości bólowych, jeśli pozostała w nim częściowo żywa miazga; poza tym martwy ząb osadzony jest w żywych tkankach, które wspaniale odczuwają dolegliwości bólowe, takie jak uciskająca klamra czy przechodzenie narzędziami poza wierzchołek,
  • koferdam, aby odizolować ząb od środowiska jamy ustnej będącej źródłem bakterii oraz aby odizolować śluzówkę jamy ustnej od niekoniecznie przyjaznych dla niej płynów płuczących,
  • kulka diamentowa na turbinę do usunięcia wypełnienia w punkcie trepanacyjnym,
  • duża różyczka do usunięcia starego materiału z komory,
  • mała różyczka do oczyszczenia z materiału wypełniającego ujść kanałowych i drobnych zachyłków w dnie i na ścianach komory,
  • wiertło Gatesa oraz Munce’a do opraowania ujść kanałowych, cieśni oraz przykomorowej części kanałów,
  • rozpuszczalnik do tego, co znajdzie się w kanałach. Rozpuszczalników jest wiele: olejek eukaliptusowy, toluen, chloroform, hydrol itd. Czy trzeba kupować wszystkie? Nie, wystarczy jedna, najwyżej dwie substancje.

Kanały wypełnione endometazonem z domieszką gutaperki lub bez niej najlepiej potraktować olejkiem eukaliptusowym. Jest to fantastyczny rozpuszczalnik do stosowania w takich sytuacjach. Olejek ten można nabyć w aptece lub można zamówić Eucalyptol rodzimego producenta albo Endosolv E (nie jest to co prawda olejek eukaliptusowy, ale jest równie skuteczny). W przypadku, gdy kanał został wypełniony gutaperką z AH Plus, można użyć Endosolv R. 

Oprócz gutaperki i uszczelniaczy można spotkać w kanale także twarde cementy, np. cement fosforanowy. Tutaj jedynym rozwiązaniem będzie użycie pilnika na endochuck. Można użyć go również w przypadku wyżej opisanych wypełnień gutaperką z uszczelniaczem. O ile jednak tam będzie pełnił on funkcję pomocniczą dla pilników, o tyle w przypadku cementu pilnik z endochuckiem będzie grał pierwsze skrzypce.

Po założeniu koferdamu i uzyskaniu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy