Czynniki te sprowadzają całe leczenie kanałowe do utrzymania w systemie kanałowym bakterii na poziomie gwarantującym wygojenie się istniejących zmian lub niedopuszczający do powstania nowych zmian okołowierzchołkowych. W artykule zostaną poruszone problemy dotyczące trzeciej przyczyny reinfekcji, czyli rozszczelnienia się lub utraty opatrunku tymczasowego.
POLECAMY
Wykonując leczenie endodontyczne, lekarz ma nadzieję, że pacjent szybko i sprawnie zgłosi się na odbudowę zęba, co zagwarantuje utrzymanie szczelności, która ma zapobiec powtórnej infekcji systemu kanałów korzeniowych i zapewnia długoczasowy sukces przeprowadzonego leczenia kanałowego. Niejednokrotnie zdarza się jednak, że pacjent po leczeniu kanałowym zgłasza się za pół roku z pretensjami, że wypłukała mu się plomba. A przecież to nie była plomba, tylko fleczer, którego pełnym prawem jest się wypłukać. Trudno potem wytłumaczyć pacjentowi, że znów musi wydać od kilkuset do ponad tysiąca złotych na ponowne leczenie kanałowe, bo to, które miał przeprowadzone, uległo przeterminowaniu. Dlaczego przeterminowaniu? Ponieważ przez cały czas, w którym pacjent wypukiwał opatrunek, bakterie nie próżnowały i ponownie zasiedlały wyleczone kanały. W ten sposób termin ważności leczenia kanałowego został drastycznie skrócony z kilkudziesięciu lat do kliku tygodni. Pacjenci wtedy zwykle nie pamiętają, że mieli zgłosić się na wypełnienie lub odbudowę protetyczną zęba i pełni pretensji szukają winnego tego stanu. W tej sytuacji jedyne, co ratuje lekarza, to pisemna zgoda na leczenie kanałowe, w której widnieje informacja o konieczności odbudowy zęba w krótkim czasie po przeprowadzeniu leczenia kanałowego z dokładnym określeniem tego terminu. Zgoda taka jest dostępna na stronie internetowej Krakowskiej Okręgowej Izby Lekarskiej.
Kiedy dojdzie do całkowitej lub częściowej utraty szczelności opatrunku, pacjent powinien zgłosić się niezwłocznie do lekarza, aby ocenić sytuację.
Jeśli upłynął krótki czas (kilka godzin) od utraty świeżo założonego opatrunku, można przemyć ubytek roztworem 2-procentowej chlorheksydyny i założyć nowy opatrunek i umówić pacjenta na odbudowę w przeciągu kilku dni.
Jeśli jednak od utraty opatrunku upłynęło klika dni, trzeba mieć świadomość, że to na tyle dużo czasu, że w komorze pojawił się biofilm bakteryjny. Biofilm to coś na wzór płytki bakteryjnej pokrywającej komorę i prawdopodobnie część ścian kanałów w części dokomorowej. Teoretycznie mechaniczne opracowanie dna komory pozwoli na usunięcie biofilmu. Jednak wiercenie w i tak cienkim dnie komory i znoszenie jego powierzchownej warstwy nie jest najszczęśliwszym pomysłem. Jeśli lekarz czuje się na siłach, może to oczywiście zrobić w ten sposób. Jednak należy pamiętać, że zbyt cienkie dno to potencjalne kłopoty w przyszłości w postaci pęknięcia dna komory, które nie rokuje dobrze i wówczas jedyną formą leczenia jest ekstrakcja. Nawet jeśli dno komory nie zostanie nadmiernie wycienione, to jeden nieopatrzny ruch ręki może doprowadzić do perforacji. Jeśli mimo to lekarz chciałby wypróbować ten sposób, autor proponuje użyć do tego mikrosilnika z dużą różyczką lub końcówki przyspieszającej też z dużą różyczką. Co zatem zrobić, aby było skutecznie i bezpiecznie? Można za pomocą piaskarki abrazyjnej odświeżyć ściany otworu trepanacyjnego. W ten sposób za pomocą tlenku glinu usunie się niechcianą warstwę bakterii ze ścian ubytku, komory i jej dna. Niestety, piaskarka abrazyjna to spory wydatek i nie zawsze stanowi standardowe wyposażenie gabinetów. Jest inny sposób, dzięki któremu można stosunkowo łatwo i szybko pozbyć się biofilmu bakteryjnego. Należy usunąć 2–3 mm wypełnienia kanałowego i obficie przepłukać komorę roztworem podchlorynu sodu o możliwie dużym stężeniu. Sam podchloryn będzie działał tylko na warstwę biofilmu, z którą będzie miał kontakt.
Jego głębsze warstwy zostaną jednak nienaruszone. Dlatego ważne jest, aby warstwy biofilmu zostały rozerwane, dzięki czemu może on być skutecznie usunięty. Czym rozerwać biofilm? Świetnie nadają się do tego ultradźwięki. Lekarz uzbrojony w pilnik na endochuck znakomicie poradzi sobie z biofilmem. Jeśli jednak w gabinecie nie ma takiego sprzętu, można użyć zwykłej końcówki do usuwania kamienia. Z tą różnicą, że moc należy ustawić na wartość najniższą, a wodę zakręcić, tak aby z końcówki kapała z prędkością 1 kropli na sekundę. Zabezpieczy to przed zbyt mocnym nagrzewaniem się końcówki, jednak będzie ona wystarczająco gorąca, aby oparzyć pacjenta, dlatego trzeba uważać w szczególności na wargi i policzki. Jedyną wadą tego sposobu jest to, że zabieg należy wykonywać w towarzystwie ssaka i asystentki. Podany do komory płyn zniknie z komory w kilka sekund po jego zdeponowaniu. Asystentka powinna podczas pracy końcówki skalera „dolewać” jedną ręką płynu ze strzykawki, a drugą odbierać jego nadmiar. Dobrze jest kilkakrotnie naprzemiennie wypłukać komorę podchlorynem i kwasem cytrynowym lub podchlorynem i kwasem edetynowym (EDTA). Wynika to z faktu, że to właściwie identyczna sytuacja – najpierw lekarz pozbywa się warstwy mazistej, stosując naprzemiennie chelator i podchloryn, a następnie stosuje podchloryn do dezynfekcji ścian i całkowitego rozbicia biofilmu. Należy pamiętać, aby bezwzględnie wszystkie te czynności wykonywać w osłonie koferdamu, co będzie korzyścią obopólną, gdyż ochroni pacjenta przed poparzeniem podchlorynem, a lekarz zyska ochronę przed bakteriami pochodzącymi z jamy ustnej. Koferdam zawsze powinien być na wyciągnięcie ręki. Dlaczego?
Pomoże zabezpieczyć ślinę i zapewni komfort pracy.
Co zrobić z pacjentem, który zjawia się w dwa miesiące po zakończonym leczeniu kanałowym? Czy i gdzie jest granica czasowa, po przekroczeniu której nie wystarczy już wypłukać komory i części kanału? Z badań wynika, że czas, po którym dochodzi do rozszczelnienia opatrunku, to siedem dni. W 30 dni później infekcja osiąga wierzchołek korzenia. Oznacza to, że po miesiącu od leczenia, jeśli ząb był zabezpieczony opatrunkiem, należy ponownie przeprowadzić leczenie kanałowe, a właściwie to rewizję poprzedniego leczenia kanałowego.
Nieprawidłowe leczenie kanałowe – skutki, objawy, schemat postępowania
Przygotowując się do powtórnego leczenia kanałowego, należy przede wszystkim wykonać zdjęcie, aby wiedzieć, jak wygląda sytuacja wyjściowa. Ząb, który kiedyś był leczony kanałowo, mógł być leczony różnymi metodami i materiałami. Można mieć do czynienia z zębami leczonymi metodą amputacyjną, gdzie wypełnienie kanałów kończy się na ich ujściu w komorze. Można się spotkać z zębem leczonym metodą amputacyjno-ekstyrpacyjną, wtedy najszerszy kanał będzie wypełniony w mniejszym lub większym stopniu, a w pozostałych kanałach będzie się obserwować materiał wypełniający w okolicy ujść lub 1/3 przykomorowej. W przypadku tej metody najszerszym kanałem będzie kanał dystalny w zębach trzonowych żuchwy, a w zębach trzonowych szczęki będzie to kanał podniebienny. Innym wariantem będą niedopełnione wszystkie kanały. W takiej sytuacji wypełnienie w kanałach bliższych zębów trzonowych żuchwy lub w kanałach policzkowych zębów trzonowych szczeki oraz wszystkich zębów przedtrzonowych będzie sięgać zwykle pierwszego zakrętu.
Dlaczego zakręt stanowi przeszkodę? Dlatego, że narzędzia powyżej rozmiaru 20 są na tyle sztywne, że nie są w stanie przejść głębiej za krzywiznę, w sytuacji kiedy został wykonany nieprawidłowy dostęp, a przykomorowa część kanału nie została przygotowana zgodnie z zasadami sztuki endodontycznej. Za zakrętem znajduje się pozostawiona sama sobie miazga. Dobrze, jeśli jest ona martwa, bo to znak, że poprzednikowi udało się taki ząb dobrze i w pełni zdewitalizować. Gorzej, jeśli miazga „nie dotruła się” i wtedy przechodzi ona w przewlekły stan zapalny, co wiąże się z powstawaniem zwapnień. Niekiedy proces ten może prowadzić do całkowitej obliteracji światła kanału, czyli kompletnej niedrożności kanału. Czasami zdarza się, że niedrożność ta jest na przestrzeni 2–3 mm, a dalej widać na zdjęciu światło kanału. Wtedy można spróbować taki kanał udrożnić, jeśli ma on przebieg prostoliniowy. W przypadku kanałów zakrzywionych jest to trudniejsze, a często niemożliwe.
Pacjenci, u których poprzednie leczenie kanałowe nie zakończyło się sukcesem, zgłaszają się zwykle ze względu na dolegliwości bólowe. Często są to okresowe dolegliwości bólowe na bodźce termiczne, na nagryzanie lub bóle samoistne. Zdarza się również, że pacjenci przychodzą z obrzękiem spowodowanym nieprawidłowym leczeniem kanałowym. Dolegliwościom tym towarzyszą zwykle zmiany okołowierzchołkowe w obrazie radiologicznym. Niekiedy ząb, mimo że nieprawidłowo wyleczony, nie daje objawów klinicznych, a o tym, że problem nie został rozwiązany podczas poprzedniego leczenia, pacjent dowiaduje się po zrobieniu rutynowego zdjęcia ortopantomograficznego lub celowanego zębowego, jeśli lekarz chce sprawdzić stan tylko jednego zęba ze względu na np. niepokojący wygląd takiego zęba (zmiana koloru, rozległa próchnica wtórna).
Do rewizji leczenia kanałowego będzie potrzebne:
- znieczulenie, ponieważ ząb, mimo że martwy, może być przyczyną dolegliwości bólowych, jeśli pozostała w nim częściowo żywa miazga; poza tym martwy ząb osadzony jest w żywych tkankach, które wspaniale odczuwają dolegliwości bólowe, takie jak uciskająca klamra czy przechodzenie narzędziami poza wierzchołek,
- koferdam, aby odizolować ząb od środowiska jamy ustnej będącej źródłem bakterii oraz aby odizolować śluzówkę jamy ustnej od niekoniecznie przyjaznych dla niej płynów płuczących,
- kulka diamentowa na turbinę do usunięcia wypełnienia w punkcie trepanacyjnym,
- duża różyczka do usunięcia starego materiału z komory,
- mała różyczka do oczyszczenia z materiału wypełniającego ujść kanałowych i drobnych zachyłków w dnie i na ścianach komory,
- wiertło Gatesa oraz Munce’a do opraowania ujść kanałowych, cieśni oraz przykomorowej części kanałów,
- rozpuszczalnik do tego, co znajdzie się w kanałach. Rozpuszczalników jest wiele: olejek eukaliptusowy, toluen, chloroform, hydrol itd. Czy trzeba kupować wszystkie? Nie, wystarczy jedna, najwyżej dwie substancje.
Kanały wypełnione endometazonem z domieszką gutaperki lub bez niej najlepiej potraktować olejkiem eukaliptusowym. Jest to fantastyczny rozpuszczalnik do stosowania w takich sytuacjach. Olejek ten można nabyć w aptece lub można zamówić Eucalyptol rodzimego producenta albo Endosolv E (nie jest to co prawda olejek eukaliptusowy, ale jest równie skuteczny). W przypadku, gdy kanał został wypełniony gutaperką z AH Plus, można użyć Endosolv R.
Oprócz gutaperki i uszczelniaczy można spotkać w kanale także twarde cementy, np. cement fosforanowy. Tutaj jedynym rozwiązaniem będzie użycie pilnika na endochuck. Można użyć go również w przypadku wyżej opisanych wypełnień gutaperką z uszczelniaczem. O ile jednak tam będzie pełnił on funkcję pomocniczą dla pilników, o tyle w przypadku cementu pilnik z endochuckiem będzie grał pierwsze skrzypce.
Po założeniu koferdamu i uzyskaniu prawidłowego dostępu do jamy zęba, będąc na poziomie komory po dokładnym jej oczyszczeniu, ocenia się stan tkanek twardych pod kątem ich przydatności do odbudowy. Na tym etapie zwykle okazuje się, czy ząb rokuje na kilka miesięcy czy kilkanaście lat. Jeśli ząb nadaje się jako filar protetyczny, moża rozpocząć rewizję leczenia kanałowego. W tym celu poszerza się ujście kanałowe wiertłem Gatesa, pamiętając, aby nie zagłębiać się w kanał zbyt mocno. Jeśli nie można odnaleźć ujścia, postępowanie będzie jak w przypadku obliteracji kanałów.
Kolejnym krokiem będzie podanie do ujść kanałowych rozpuszczalnika, czyli olejku eukaliptusowego i delikatne sprawdzenie narzędziem nr 15 lub mniejszym, czy kanał jest drożny. Jeśli jest drożny, opracowuje się ujście narzędziem maszynowym SX lub sekwencją 25.06 i 20.06, pamiętając, aby wprowadzać narzędzie do pierwszego lekkiego oporu lub nie dalej niż do 1/3 przywierzchołkowej.
Jeśli jednak narzędzie ręczne wchodzi w kanał z oporem lub wręcz staje, należy użyć ultradźwięków w postaci endo-
chucka z pilnikiem. Opór świadczy o tym, że wypełnienie kanałowe jest gęste i najlepszym rozwiązaniem jest aktywacja rozpuszczalnika ultradźwiękami. W zdecydowanej większości przypadków manewr ten umożliwia usunięcie materiału z 1/3 przykomorowej, co zwykle pozwala na wprowadzenie cienkiego ręcznego pilnika w głąb kanału. Pracując ultradźwiękami w kanale, należy się starać, aby pilnik na endochucku poruszał się zgodnie z kształtem przekroju kanału, np. jeśli kanał ma kształt owalny i jest spłaszczony mezjalno-dystalnie, należy pracować nim w kierunku przedsionkowo-językowym.
Jeśli czuje się jednak, że narzędzie zatrzymuje się w kanale i jakiekolwiek próby wprowadzenia go głębiej kończą się niepowodzeniem, absolutnie nie należy próbować na siłę dalej udrażniać kanału. Jeśli ulegnie się pokusie, może skończyć się to wycięciem fałszywej drogi (łac. via falsa) oraz jeśli będzie się konsekwentnym w działaniu – perforacji. W takiej sytuacji najprawdopodobniej zeszło się z właściwej drogi i zamiast pracować w świetle kanału, drąży się nowy kanał w zębinie korzeniowej. Jeśli tak się stało, a ma się gutaperkę w dalszej części kanału, należy dodać kolejną porcję rozpuszczalnika i zagiętym pilnikiem szukać właściwego światła kanału. Jeśli czuje się opór, należy przekręcić pilnik o 15° i nadal szukać kanału, a jeśli nie, to znów obrócić pilnik o 15° i powtarzać, aż odnajdzie się właściwie światło kanału. Jeśli nie ma gutaperki w kanale, a wycina się fałszywą drogę, należy zamiast rozpuszczalnika nalać podchlorynu i przeprowadzić wyżej opisaną procedurę. Należy pamiętać, że kanał może zmieniać swój przebieg 1–2 mm wcześniej, dlatego nie należy obracać pilnika na pełnej długości, na którą udało się wprowadzić pilnik, ale wysunąć go z kanału i przesuwać po jego ścianie. Dużym ułatwieniem jest w takiej sytuacji praca w mikroskopie, gdzie można zobaczyć, gdzie przebiega kanał i jak należy ustawić narzędzie, aby dostać się do jego światła. Ale nie zawsze jest to możliwe.
Zwykle, jeśli kanał był wypełniony, materiał udaje się usunąć i jeśli kanał jest dalej drożny, można go opracować i całkowicie wypełnić. Podobnie ma się sytuacja, jeśli kanał nie był wypełniony albo był wypełniony jedynie w części dokomorowej, a dalsza jego część jest drożna. Zwykle w takich sytuacjach leczenie kończy się sukcesem. Co zrobić, jeśli kanał jest zwapniały i przez to niedrożny?
Niedrożne kanały – co robić
Jeśli kanał jest niedrożny, może to być niedrożność wynikająca z:
- braku możliwości odnalezienia jego prawidłowego przebiegu,
- niedrożności z powodu obliteracji,
- obecności w kanale ciał obcych.
Powyższy podział w zasadzie nie przydaje się, ponieważ nie jest istotna przyczyna niedrożności. Istotne jest to, czy w ogóle udrażniać taki kanał czy nie, a jeśli udrażniać, to jak.
W przypadku zaistnienia poniższych sytuacji nie należy udrażniać kanału:
- jeśli brak sprzętu i doświadczenia – w takim wypadku można tylko pogorszyć sprawę, a w najlepszym razie nie polepszyć;
- jeśli nie ma zmian okołowierzchołkowych, a radiologicznie brak światła kanału – radiologiczna nieobecność kanału nie świadczy o jego braku, ale brak zmian okołowierzchołkowych świadczy o braku infekcji. Jeśli dodatkowo kanał zamknięty jest wkładem, który radiologicznie i klinicznie jest szczelny, a jego usunięcie jest wątpliwe lub istnieje ryzyko, że korzeń ucierpi na tej procedurze, należy odstąpić od leczenia takiego zęba. Jeśli dodatkowo w wywiadzie ząb jest niebolesny, a leczenie było wykonane klika lub kilkanaście lat temu, istnieją ogromne szanse, że bez interwencji ząb przeżyje jeszcze długie lata;
- jeśli w obrazie radiologicznym kanał jest silnie zakrzywiony – szanse na to, że pokona się krzywiznę są zwykle w takiej sytuacji niewielkie, a ryzyko, że osłabi się korzeń, próbując pokonać krzywiznę, wysokie. W takiej sytuacji należy rozważyć, czy nie skierować pacjenta do chirurga i rozważyć resekcję takiego korzenia;
- jeśli ząb nie rokuje odbudowy protetycznej – jeśli przeprowadzone leczenie miałoby pozwolić na utrzymanie zęba w jamie ustnej przez 2–3 lata, trzeba przedyskutować tę sprawę z pacjentem, informując go o ryzyku i alternatywnych rozwiązaniach;
- jeśli istnieje duże ryzyko, że nie uda się zakończyć leczenia sukcesem – z jakichkolwiek powodów wynikających ze stanu zęba (perforacje, pęknięcia, resorpcje, zakrzywione kanały, złamane narzędzia itp.) należy poinformować o tym pacjenta. Jeśli będzie chciał podjąć ryzyko i opatrzy to swoim podpisem pod opisem ryzyka leczenia, można podjąć próbę leczenia takiego zęba.
Kiedy leczyć kanałowo ząb, który ma niedrożne kanały? Wtedy, kiedy widać szanse na powodzenia leczenia, szczególnie gdy pacjent zgłasza dolegliwości kliniczne, a te są poparte radiologicznym obrazem w postaci zmiany okołowierzchołkowej. Zwykle w takiej sytuacji, kiedy bakterie odnalazły drogę do wierzchołka korzenia i tkanek okołowierzchołkowych, lekarzowi też może się to udać. Do udrażniania kanałów należy przystępować tylko wtedy, kiedy czuje się na siłach i ma się możliwość pracy z powiększeniem. Narzędziami, które przydadzą się w trakcie udrażniania, są wiertła Munce’a oraz pilnik na endochuck. Szkoły udrażniania kanałów są dwie, można roboczo nazwać je: „za wszelką cenę” oraz „do granic rozsądku”.
Pierwsza, jak sama nazwa wskazuje, to udrożnienie kanału za każdą cenę. Priorytetem jest udrożnienie kanału bez względu na straty. Straty dotyczą tkanek twardych korzenia – jeśli pozostanie ich zbyt mało, nie będzie możliwości trwałej i skutecznej odbudowy zęba i o ile leczenie kanałowe zakończy się sukcesem, o tyle rokowanie dla przetrwania zęba w jamie ustnej będzie niepewne lub złe.
Druga szkoła to udrażnianie kanału z myślą o zachowaniu tylu tkanek zęba, aby mógł on służyć jeszcze przez wiele lat.
Oszczędne obchodzenie się z tkankami zęba zwykle wiąże się z tym, że nie uda się udrożnić kanału. Zawsze jednak jako alternatywa pozostaje resekcja wierzchołka korzenia, zgodnie z filozofią, że ząb z krótszym korzeniem posłuży zdecydowanie dłużej niż ząb z pękniętym korzeniem.
Czym się kierować, aby zwiększyć szanse zęba na pozostanie w jamie ustnej? Jeśli niedrożność jest na poziomie 1/3 przykomorowej, sprawa jest stosunkowo prosta. Po opracowaniu komory należy odszukać punktów orientacyjnych, czyli ciemnej struktury dna komory, na obrzeżach których kryją się kanały. Będą one różnić się zabarwieniem od reszty otaczających tkanek. W tej sytuacji można użyć wierteł Munce’a do ostrożnej preparacji zobliterowanego światła kanału. Należy pamiętać, jaki kształt ma korzeń na tej wysokości i poruszać się wzdłuż dłuższego wymiaru. Kanał i otaczająca go zębina jest zwykle ciemny, zatem jeśli wierci się w jasnych tkankach korzenia, oznacza to, że jest się poza jego osią i wkrótce można spodziewać się perforacji. Podobnie w głębszych częściach kanału – należy poruszać się w tunelu ciemnych tkanek, które leżą w bezpośrednim otoczeniu kanału. Kanał należy udrażniać tak długo, dopóki widać jego zobliterowane światło. Jeśli kanał zaczyna zakręcać, aby nadal mieć z nim kontakt wzrokowy, należy zebrać tkanki krzywizny wewnętrznej korzenia. I tu kończą się granice rozsądku. Jeśli dzięki takiemu postępowaniu zwiększa się szanse na udrożnienie kanału, a utrata tkanek jest na tyle niewielka, że nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia korzenia, można to zrobić. W innej sytuacji należy zaprzestać dalszego udrażniania. Jeśli uda się udrożnić i opracować kanał, wypełnia się go jedną z opisanych wcześniej metod. Należy bezwzględnie pamiętać o konieczności radiologicznej kontroli zęba z niedrożnymi kanałami po 4 i 12 miesiącach. Jeśli po roku zmiany rosną lub nie zmniejszyły się, niezbędne jest wykonanie resekcji korzenia z wypełnieniem wstecznym za pomocą MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Jeśli natomiast zmiany zmniejszają się, należy taki ząb obserwować radiologicznie, a decyzje o resekcji podejmować indywidualnie, kierując się obrazem klinicznym.
