Sedacja w stomatologii u dzieci

Sedacja u dzieci jest szeroko stosowana w stomatologii, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, a przy odpowiedniej kwa-lifikacji pacjentów, przeszkoleniu lekarza, wyposażeniu w sprzęt oraz przede wszystkim stosowaniu odpowiednich omówionych poniżej metod postępowania – jest bezpieczna. Należy jednak zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia powikłań, z którymi należy się liczyć, a na sytuację ich wystąpienia zawczasu przygotować [3].

Jednocześnie warto pamiętać o stosowaniu specjalnych atraumatycznych technik znieczulenia miejscowego oraz o wyborze optymalnej techniki zabiegu, tak aby zmniejszyć dyskomfort podczas leczenia stomatologicznego.

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie metod stosowanych w sedacji. Artykuł jednak nie zastępuje wymaganego formalnego przeszkolenia w zakresie sedacji oraz przeszkolenia praktycznego w zakresie obsługi sprzętu i praktycznego prowadzenia sedacji [4, 5]. Podstawowym celem sedacji u dzieci jest zapewnienie im jak najwyższego bezpieczeństwa, co wymaga stosowania sprawdzonych metod, leków i posiadania odpowiedniej wiedzy w zakresie działania leków stosowanych w sedacji oraz postępowania w przypadku działań niepożądanych i powikłań. Celem sedacji jest zniesienie lęku u dziecka, zapewnienie mu bezbolesnego okresu zabiegu przy zachowaniu współpracy z przeprowadzającym sedację lekarzem. Odpowiednia sedacja dziecka ułatwia lekarzowi przeprowadzenie procedury, zapewnia możliwość precyzyjnego i lepszego przeprowadzenia leczenia oraz zmniejsza poziom stresu u operatora [6]. Dostępne wyniki badań wskazują na duże obciążenie psychiczne stomatologów, którzy prowadzą leczenie u niewspółpracujących dzieci oraz na niższy poziom zadowolenia z wykonywanej pracy [6]. Sedacja jest szczególnie istotna u dzieci, gdyż odpowiednie postępowanie może wpłynąć na akceptację leczenia w przyszłości oraz wywierać wpływ na psychikę dziecka. W Stanach Zjednoczonych rośnie odsetek dzieci, u których w leczeniu stomatologicznym stosowana jest sedacja i obecnie – zależnie od ośrodków i charakterystyki pacjentów – wynosi on 1–20% pacjentów [7]. Podobny trend zauważa się również w Europie Zachodniej. W wielu jednak krajach stosowanie przez stomatologów niefarmakologicznych metod zmniejszania lęku, a także sedacji farmakologicznej jest niewystarczające i zbyt rzadko wykorzystywane. Głównym problemem są braki w wyszkoleniu oraz wiedzy z zakresu sedacji [8]. 

W artykule omówiono kwestie sedacji u dzieci z zachowaniem świadomości pacjenta. Głęboka sedacja powinna być prowadzona przez lekarza, najlepiej specjalistę anestezjologa, posiadającego odpowiednie doświadczenie w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych, szczególnie w pracy u dzieci w warunkach ambulatoryjnych.

Należy zwrócić uwagę na konieczność spełnienia wymogów prawnych dotyczących przeszkolenia, posiadania odpowiedniego sprzętu do monitorowania pacjenta oraz postępowania w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowia, a także przeszkolenia w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i udzielania pomocy w stanach nagłych zagrożeń w gabinecie stomatologicznym [9]. Jednocześnie należy pamiętać o właściwym doborze pacjentów, u których rozważane jest zastosowanie sedacji oraz o przeciwwskazaniach i właściwym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Należy pamiętać, że skuteczne i bezpieczne zastosowanie danej metody sedacji u dziecka w przeszłości nie gwarantuje braku możliwości powikłań czy też osiągnięcia odpowiedniego zaplanowanego poziomu sedacji w danej chwili [10]. 

W wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych towarzystwa naukowe i stowarzyszenia zawodowe precyzyjnie określiły wymagania sprzętowe oraz stopień przeszkolenia i doświadczenia lekarzy i stomatologów prowadzących sedację farmakologiczną w trakcie leczenia stomatologicznego, w tym sedację u dzieci. Te wytyczne i zalecenia służą określeniu standardu postępowania, a także de facto chronią lekarzy i stomatologów prowadzących sedację w przypadku wystąpienia powikłań przy spełnieniu standardów. Zalecenia obejmują kursy w zakresie podstawowych i zaawansowanych czynności resuscytacyjnych, teoretyczną wiedzę w zakresie sedacji oraz doświadczenie praktyczne zdobyte pod okiem lekarza lub stomatologa prowadzącego przez określony okres sedację farmakologiczną pacjentów [4].

Podstawową troską lekarza i stomatologa jest bezpieczeństwo pacjenta, jednak nie należy zapominać o kwestiach odpowiedzialności prawnej. Obecnie w dobie coraz większej świadomości prawnej społeczeństwa oraz coraz częstszym wytaczaniem spraw cywilnych i karnych przeciwko szpitalom i innym jednostkom ochrony zdrowia i zatrudnionym w nim pracownikom, należy ze szczególną troską podchodzić do kwestii prawnych, w tym uzyskiwania zgody na leczenie, prawidłowego informowania pacjentów oraz dokumentowania podejmowanych działań.

Warto przypomnieć, że w Polsce znieczulenie ogólne może być przeprowadzane jedynie przez lekarza anestezjologa (specjalistę) przy spełnieniu odpowiednich standardów, w tym wytycznych i zaleceń Ministerstwa Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz innych zasad dobrej praktyki klinicznej i wytycznych europejskich. Standardy i wytyczne obejmują m.in. kwalifikację pacjenta do znieczulenia, dokumentację medyczną, wyposażenie lokalowe i sprzętowe, personel medyczny o odpowiednich kwalifikacjach i doświadczeniu, wyposażenie w sprzęt do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, źródła gazów medycznych oraz spełniający standardy aparat do znieczulenia wraz z dodatkowym wyposażeniem i odpowiednimi lekami [11]. Wszyscy członkowie zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem, nawet przy stosowaniu sedacji z zachowaniem świadomości, powinni przejść szkolenie w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych u osób dorosłych i dzieci, w tym ćwiczenia praktyczne na fantomach. 

U dzieci sedację można rozważyć m.in. w następujących okolicznościach [7]:

• dzieci o wysokim poziomie lęku, u których inne metody niefarmakologicznie nie przyniosły oczekiwanych rezultatów,
• dzieci, u których w przeszłości występowały zachowania utrudniające przeprowadzenie leczenia,
• pacjenci z zaburzeniami psychicznymi oraz innymi schorzeniami, w tym somatycznymi, utrudniającymi lub uniemożliwiającymi współpracę podczas leczenia,
• pacjenci, w przypadku których zastosowanie sedacji może wpływać na ochronę psychiki oraz zmniejszyć ryzyko powikłań,
• konieczność powtarzania leczenia w przypadku dzieci, u których może ono spowodować zmiany w zakresie nastawienia dziecka do dalszego leczenia. 

Generalnie sedacja u dzieci przy procedurach stomatologicznych przeciwwskazana jest m.in. w przypadkach [7]:

• braku zgody opiekuna prawnego,
• braku wystarczającego przekonania u rodziców/opiekunów prawnych odnośnie do wybranej metody postępowania,
• dobrej współpracy z pacjentem przy minimalnej pod względem inwazyjności procedurze stomatologicznej,
• obecności przeciwwskazań do sedacji ze względu na schorzenia współistniejące, 
• bariery językowej lub kulturowej – problemów z komunikacją z pacjentem lub opiekunem prawnym,
• braku posiadania odpowiedniego doświadczenia/sprzętu.

Płytka sedacja w gabinecie stomatologicznym może być prowadzona przez lekarza mającego odpowiednią wiedzę o stosowanych lekach i umiejętności praktyczne w zakresie prowadzenia wentylacji pacjenta i resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pacjent nie powinien być obciążony poważnymi schorzeniami, powinien być oceniony w skali ASA (ang. American Society of Anesthesiologists) na 1–2. Skala ASA to klasyfikacja oceniająca ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim. W grupach zwiększonego ryzyka sedację powinien prowadzić anestezjolog mający odpowiednią wiedzę i doświadczenie w zakresie sedacji dzieci. 
Należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku sedacji dzieci z poważną nadwagą i otyłością. Uważa się, że zwiększony wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) stanowi czynnik ryzyka działań niepożądanych podczas sedacji do zabiegów stomatologicznych. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie dodatkowych środków ostrożności i rozważenie alternatywnych metod niefarmakologicznych. Należy również pamiętać o ostrożnym przeliczaniu dawek leków nie tylko na aktualną, ale na należną masę ciała dziecka [12].

Sedacja w stomatologii u dzieci prowadzona jest najczęściej z wykorzystaniem doustnie podawanego midazolamu i/lub wziewnie podawanego podtlenku azotu (wraz z tlenem w odpowiednich proporcjach). Zastosowanie benzodiazepin podawanych dożylnie oraz innych środków wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem depresji oddechowej, której wystąpienie może stanowić realne zagrożenie życia pacjenta i może wymagać podjęcia zdecydowanych działań związanych z udrożnieniem dróg oddechowych i wentylacją. W różnych krajach istnieją odmienne uwarunkowania prawne i wytyczne dotyczące stosowania sedacji u dzieci. Leki stosowane w przypadku sedacji u dzieci mogą być podawane dożylnie, część z nich może być również podawana doustnie, domięśniowo, podjęzykowo, doodbytniczo, a nawet donosowo [13]. Biorąc pod uwagę uwarunkowania prawne w Polsce oraz realne możliwości działania stomatologa w typowym gabinecie stomatologicznym, w sedacji u dzieci należy rozważyć w praktyce zastosowanie doustne benzodiazepiny i/lub podtlenku azotu. 

Jako generalną zasadę należy zawsze brać pod uwagę możliwość pogłębienia sedacji i jej przejścia w znieczulenie ogólne, dlatego lekarz stosujący sedację powinien być obeznany m.in. z metodami udrażniania dróg oddechowych, zabezpieczania dróg oddechowych oraz wentylacji i prowadzenia jej aż do momentu powrotu wydolnego oddechu, zamierzonego poziomu sedacji lub przybycia wykwalifikowanego zespołu [4]. 

Ocena dziecka w czasie kwalifikacji do sedacji powinna obejmować m.in.:

• masę ciała,
• schorzenia współistniejące,
• uczulenia,
• stan miejscowy i zakres leczenia stomatologicznego,
• stan ogólny zdrowia, w tym ocenę w badaniu przedmiotowym,
• stan psychiczny dziecka i jego rozwój,
• nieprawidłowości w zakresie budowy górnych dróg oddechowych stwarzające potencjalne zagrożenia dla drożności dróg oddechowych.

Karencja żywieniowa

W przypadku płytkiej sedacji z zachowaniem kontaktu z otoczeniem oraz sedacji podtlenkiem azotu generalnie nie jest już zalecane stosowanie wielogodzinnej przerwy żywieniowej. Dla zapewnienia bezpieczeństwa niektórzy lekarze zalecają 2-godzinną przerwę żywieniową w przypadku dzieci poddawanych sedacji podtlenkiem azotu. Oczywiście w przypadku znieczulenia ogólnego prowadzonego przez anestezjologa lub głębokiej sedacji przerwa żywieniowa jest niezbędna i jest jednym z podstawowych warunków niezbędnych do kwalifikacji. 

W przypadku dzieci szczególne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie psychologiczne obejmujące zaznajomienie z procedurą sedacji, zasadami współpracy ze stomatologiem lub lekarzem prowadzącym sedację oraz bodźcami, które dziecko podczas samego zabiegu może odczuwać. Dziecko, które ma zaufanie do osób sprawujących nad nim opiekę i wie, czego się może spodziewać, będzie lepiej współpracowało podczas danego zabiegu oraz w przyszłości podczas leczenia stomatologicznego. Oczywiście zależy to od stopnia rozwoju intelektualnego i emocjonalnego dziecka, ale jako generalną zasadę należy przyjąć przygotowanie dziecka do zabiegu, w tym poinformowanie o jego przebiegu.

Warunkiem niezbędnym do zakończenia opieki nad pacjentem pediatrycznym poddawanym sedacji jest m.in.:

• pełny powrót do normy/wartości wyjściowych podstawowych czynności życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, temperatura ciała, częstość oddechów),
• pełny powrót świadomości do stanu przed stosowaniem sedacji i brak ryzyka nawrotu sedacji,
• odpowiednie postępowanie w przypadku nudności, wymiotów oraz bólu pooperacyjnego.

Dożylna droga podawania leków u dzieci

Założenie dostępu dożylnego u dziecka może być trudne technicznie i związane z dużym poziomem niepokoju i bólu u dzieci. Nawet w warunkach szpitalnych przy przygotowaniu do przeprowadzania znieczulenia ogólnego u dziecka założenie dostępu dożylnego może być sporym wyzwaniem i wymagać zastosowania uprzedniej sedacji i specjalnych technik znieczulenia. W praktyce stomatologicznej założenie dostępu dożylnego u dziecka przez lekarza stomatologa może być bardzo trudne. Zastosowanie sedacji dożylnej u dzieci powinno być zarezerwowane dla lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenia i wykształcenie. Umiarkowana lub głęboka sedacja powinna być w optymalnych warunkach prowadzona przez lekarza anestezjologa, najlepiej posiadającego duże doświadczenie w sedacji i znieczuleniu ogólnym dzieci. Podanie dożylne leków sedujących ma szereg zalet, jednak istnieje szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Leki stosowane w sedacji drogą dożylną mogą być podawane metodą pojedynczej dawki (bolusa), metodą miareczkowania (bezpieczniejsza metoda) do osiągnięcia odpowiedniego stopnia sedacji lub metodą ciągłego wlewu dożylnego (sterowanie przez lekarza lub pacjenta).

Leki najczęściej stosowane w sedacji u dzieci

Najczęściej stosowanymi w sedacji lekami są benzodiazepiny. To grupa leków o działaniu anksjolitycznym, uspokajającym, obniżającym napięcie mięśni i przeciwdrgawkowym. Leki te są stosunkowo mało toksyczne i mają szeroki zakres działania terapeutycznego. Należy je jednak stosować ostrożnie, gdyż mogą doprowadzić do depresji oddechowej.

Benzodiazepiny podawane doustnie

Najczęściej stosowaną w praktyce stomatologicznej benzdiazepiną podawaną doustnie jest midazolam. Midazolam – działa przeciwlękowo, uspokajająco, wywołuje zaznaczoną niepamięć wsteczną.

Lek ten charakteryzuje się szybszym początkiem działania i krótkim czasem działania. Jest rozpuszczalny w wodzie. Może być stosowany w postaci doustnej w premedykacji przed zabiegiem lub dożylnie, domięśniowo. Zapewnienie niepamięci wstecznej jest dodatkowym atutem midazolamu [14]. 

Przy sedacji midazolamem pacjent powinien utrzymywać kontakt słowny z otoczeniem. Przy stosowaniu zalecanych dawek wyjątkowo rzadko dojść może do zaburzeń czynności układu krążenia i układu oddechowego. Lek ten podawany jest doustnie w dawce u dzieci 0,25–0,5 mg/kg m.c. [15]. Rozpoczęcie działania midazolamu podawanego doustnie występuje po 10–15 minutach, zaś po ok. 30 minutach od podania obserwuje się jego silniejsze działanie. Część autorów opowiada się za zwiększeniem dawki do 0,75, a nawet 1,0 mg/kg m.c. [15], jednak w opinii autora takie postępowanie może być związane z większym ryzykiem depresji oddechowej i powinno być zarezerwowane dla przypadków sedacji nadzorowanej przez doświadczonego lekarza dysponującego odpowiednim sprzętem i doświadczeniem w zakresie podejmowania czynności ratunkowych. Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku występowania działań niepożądanych przy tak dużej dawce midazolamu [16].

Obliczając dawkę midazolamu podawaną u dziecka doustnie, niezależnie od masy ciała, należy wziąć pod uwagę nieprzekraczanie maksymalnej dawki dla danej grupy wiekowej, co jest szczególnie istotne u dzieci starszych i otyłych.
Należy zwrócić uwagę na kwestię doustnego podawania midazolamu u małych dzieci. Lek w formie tabletki nie jest dobrym rozwiązaniem w przypadku małych dzieci. Powszechnie praktykowane jest, chociaż niezgodnie z opisem formy dożylnej midazolamu w ampułkach, przygotowywanie syropu właśnie na bazie formy dożylnej leku. Midazolam w ampułkach dopuszczony jest do podawania dożylnego, domięśniowego oraz doodbytniczego, jednak formalnie nie jest dopuszczony do podawania doustnego. Mimo dość powszechnego przygotowywania leku w formie syropu, formalnie nie można tego zalecać. W niektórych krajach dostępne są gotowe syropy zawierające midazolam, jednak nie są one zarejestrowane w Polsce. 
Przy stosowaniu midazolamu należy pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenności, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforii, objawy psychotyczne).

Sedacja podtlenkiem azotu u dzieci

Podtlenek azotu wykazuje słabe działanie znieczulające i niewielkie działanie euforyzujące. Właściwości przeciwbólowe podtlenku azotu są w wielu krajach, np. Wielkiej Brytanii, stosowane w medycynie ratunkowej (Entonox) oraz w analgezji porodu. 

Podtlenek azotu zaczyna działać bardzo szybko. Pierwsze objawy mogą ujawnić się już po 30 sekundach od momentu podania, a optymalne działanie uzyskuje się po mniej niż 5 minutach. Przy jego stosowaniu zasadnicze znaczenie ma stopniowe zwiększanie jego stężenia w mieszaninie oddechowej – miareczkowanie, tak aby osiągnąć odpowiedni poziom sedacji. Miareczkowanie przeprowadza się w sposób prosty, ważne jest, aby pamiętać, że przy takiej samej procedurze, nawet u tego samego dziecka, nie można z góry zakładać, że będzie ono wymagać takiego samego stężenia podtlenku azotu. Najlepiej za każdym razem stopniowo zwiększać stężenie do uzyskania odpowiedniego stopnia sedacji [5]. W stomatologii można również jednocześnie stosować sedację doustnie podawanym midazolamem oraz wziewnie podtlenkiem azotu [17]. 

Sprzęt stosowany w sedacji podtlenkiem azotu

Obecnie na rynku dostępnych jest wiele rodzajów aparatów do sedacji wziewnej podtlenkiem azotu. Różnią się one wyglądem, jednak mają podobne cechy i oparte są na podobnych zasadach. Maksymalne dopuszczalne stężenie podtlenku azotu w mieszaninie N2O/O2 podawanej do oddychania pacjentowi wynosi 70%. Wytyczne amerykańskie i europejskie zalecają, aby stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej nigdy nie zmniejszyło się poniżej 30% [4, 5].

Nie wolno stosować sprzętu, który nie ma mechanizmów odcinających dopływ podtlenku azotu w przypadku braku tlenu. Niezwykle ważne jest to, aby urządzenie miało odpowiednie zabezpieczenia przed zmniejszeniem stężenia tlenu poniżej 30% oraz umożliwiało podawanie pacjentowi czystego O2. Istotne jest również wyposażenie w alarmy wizualne i dźwiękowe sygnalizujące brak O2. Sprzęt powinien być poddawany okresowym przeglądom w miejscach i na zasadach wskazanych przez producenta.

Mieszanina N2O/O2 podawana jest pacjentowi przez maskę nosową lub twarzową. Rodzaj maski wybierany jest w zależności od rodzaju zabiegu. W stomatologii ze względu na konieczność dostępu do jamy ustnej dziecka maska twarzowa jest nieprzydatna. Maska nosowa dostępna w kilku rozmiarach wykonana jest tak, że przylega ściśle do okolicy nosa pacjenta, uniemożliwiając przeciek gazu [5].

Niezwykle ważne jest posiadanie wiedzy dotyczącej działania sprzętu, oznakowania i warunków przechowywania butli. Butle z tlenem, a także N2O/O2 wymagają odpowiednich warunków przechowywania, wentylacji i stosowania się do przepisów przeciwpożarowych. W przypadku N2O w butli znajduje się gaz w postaci skroplonej, a ciśnienie jego par jest stałe do momentu całkowitego przejścia w stan gazowy (wyczerpania butli). W związku z tym ilość N2O w butli można oszacować na podstawie wagi butli, a nie ciśnienia pokazywanego na manometrze. Tlen w butli dostępny jest zawsze w postaci sprężonego gazu. Kiedy butla z O2 jest pełna, manometr pokazuje ciśnienie ok. 15 MPa (150 atmosfer). Ciśnienie na manometrze butli z O2 zmniejsza się wraz z jego zużyciem. 

Przeciwwskazania do stosowania sedacji N2O [3, 5]

1. Układ krążenia – wpływ N2O na układ krążenia przy stosowaniu niewielkiego stężenia jest minimalny, dlatego też sedacja podtlenkiem azotu nie jest przeciwwskazana w schorzeniach układu krążenia u dzieci. 
2. Układ nerwowy – podtlenek azotu może wywoływać depresję ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Sedacja N2O nie jest przeciwwskazana w przypadku przebytego udaru mózgu, padaczki, omdleń, choroby Parkinsona. 
3. Układ oddechowy – dziecko podczas sedacji wziewnej podtlenkiem azotu musi być w stanie oddychać przez nos. W przypadku schorzeń układu oddechowego konieczna jest konsultacja pediatry. W przypadku ostrych schorzeń układu oddechowego sedację i wykonanie zabiegu należy przełożyć do momentu całkowitego wyleczenia pacjenta. 
4. Układ krwiotwórczy – ze względu na możliwość wywoływania zmian w obrazie szpiku przy przewlekłym narażeniu na duże stężenia podtlenku azotu sedacja nie jest zalecana w schorzeniach szpiku.
5. Schorzenia laryngologiczne – zalecana jest konsultacja specjalistyczna, sedacja N2O jest przeciwwskazana w schorzeniach ucha środkowego. 
6. W przypadku dzieci znajdujących się pod opieką psychiatry lub psychologa należy rozważyć zasadność użycia sedacji podtlenkiem azotu i raczej z niej zrezygnować.

Miareczkowanie stężenia podtlenku azotu w sedacji u dzieci

Właściwy stopień sedacji podtlenkiem azotu u dzieci uzyskuje się przez miareczkowanie – stopniowe zwiększanie stężenia podtlenku azotu w mieszaninie oddechowej, tak aby uzyskać pożądany efekt bez wywoływania działań niepożądanych. Podstawowe znaczenie ma dostosowanie stężenia podtlenku azotu do występujących objawów klinicznych, nie zaś rutynowe stosowanie podobnych stężeń, zwłaszcza w przypadku powtarzanego leczenia stomatologicznego u tego samego dzieci. Kluczem do sukcesu przy stosowaniu sedacji podtlenkiem azotu u dzieci jest stopniowe zwiększanie jego stężenia. 
W przypadku osób dorosłych często rozpoczyna się od stężenia 10% N2O. U dzieci najczęściej to stężenie wstępne jest zbyt niskie. Stężeniem skutecznym, przy którym zapewniony jest kontakt z dzieckiem i dziecko daje się leczyć, a jednocześnie jest to dla niego przyjemne wynosi ok. 45–50%. 

W praktyce stosuje się trzy metody wprowadzania sedacji wziewnej N2O/O2: 

• wolna – od 20–25% N2O, zwiększanie co 5% co 1–2 minuty do stężenia ok. 40–45%,
• średnia – od 40% N2O od początku sedacji i powoli modyfikuje się je do 45–50% N2O w razie konieczności (brak objawów działania),
• szybka – 70% N2O przez 30 sekund i zmniejszenie stężenia do 45–50% N2O. 

Metoda powolna, mimo że zalecana w przypadku dzieci, jest niestety najczęściej niepraktyczna i kończy się bardzo często przerwaniem sedacji w przypadku zniecierpliwionych brakiem działania małych pacjentów. Metodę tę stosuję u pacjentów dorosłych, którzy wykazują zdenerwowanie przy zbyt szybkim pogłębianiu sedacji. Metoda średnia umożliwia dość szybkie uzyskanie sedacji (ok. 3 minuty) i jest dość dobrze tolerowana przez większość pacjentów, w tym dzieci. Metoda szybka stosowana jedynie w przypadku dzieci bardzo niecierpliwych, wykazujących bardzo duży poziom lęku, które niechętnie akceptują maskę nosową.

W zasadzie we wszystkich metodach podstawowym czynnikiem skłaniającym dziecko do kontynuowania sedacji jest przyjemność przebywania w stanie sedacji. Szybkie osiągnięcie tego stanu ma ogromne znaczenie dla powodzenia całej sedacji. Stan euforii jest odczuwany w zakresie stężeń N2O 40–50%. 

Najczęściej sedację u dzieci rozpoczyna się, stosując 10% podtlenku azotu w mieszaninie oddechowej i podając go przez minimum 30–60 sekund, aby można było zauważyć objawy kliniczne działania sedacji wziewnej przed dodaniem większej ilości N2O. Stężenie N2O podnosi się o 5%, czekając przez 30–60 sekund przed kolejnym zwiększeniem stężenia, aż do momentu uzyskania właściwego poziomu sedacji odpowiedniego dla danego dziecka. W czasie sedacji podtlenkiem azotu niezwykle ważne jest utrzymywanie kontaktu werbalnego oraz wizualnego z pacjentem. Idealny poziom sedacji przy zabiegach stomatologicznych osiąga się, jeśli dziecko zgłasza, że czuje się dobrze i jest zrelaksowane [17]. Po zakończeniu podawania N2O należy dalej podawać O2 w stężeniu 100% przez 3–5 minut, co jest niezwykle ważne w celu uniknięcia hipoksji dyfuzyjnej, czyli nadmiernego stężenia podtlenku azotu w pęcherzykach płucnych – może to skutkować zmniejszeniem stężenia tlenu [5]. W tym okresie stężenie N2O w pęcherzykach płucnych może być zbyt wysokie na skutek eliminacji gazu z organizmu, co może prowadzić do spadku wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, a objawić się bólem głowy i nudnościami oraz przede wszystkim niedotlenieniem dziecka [5, 13].

Monitorowanie wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej O2 (pulsoksymetria) i przede wszystkim stosowanie tlenoterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoksji dyfuzyjnej. 

Duże stężenie N2O w sedacji dzieci

Nie zaleca się stosowania dużych stężeń N2O, gdyż w większości przypadków nie jest to konieczne. W przypadku dużego stężenia u dzieci częściej występują nudności oraz wymioty, zwiększa się ryzyko aspiracji, dziecko nie reaguje na polecenia lub brak jest z nim logicznego kontaktu, może wystąpić agresja lub nadmierna senność. Stan ten szybko ustępuje po zmniejszeniu stężenia podtlenku azotu, a szczególnie po natlenieniu dziecka 100-procentowym tlenem. 

Zabieg sedacji N2O kończy się 3–5-minutowym okresem natlenienia pacjenta, po którym należy upewnić się, czy dziecko nie czuje się sennie i nastąpił pełny powrót sprawności intelektualnej. Po zakończeniu sedacji należy odnotować parametry życiowe w dokumentacji medycznej prowadzonej sedacji [5]. Ze względu na możliwy wpływ podtlenku azotu na funkcje intelektualne i psychomotoryczne, dziecko po sedacji powinno znaleźć się pod opieką osoby dorosłej, która powinna pisemnie potwierdzić, że zrozumiała zalecenia dotyczące opieki nad dzieckiem w bezpośrednim okresie po zabiegu.

Dokumentacja medyczna przy stosowaniu sedacji podtlenkiem azotu u dzieci

Dokumentacja medyczna sedacji u dzieci powinna być formą protokołu sedacji i uwzględniać dane pacjenta, datę, wskazania do sedacji, rodzaj zabiegu, podstawowe czynności życiowe (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech), wentylację minutową chorego, godzinę rozpoczęcia i zakończenia sedacji, stosowane stężenia N2O, występujące problemy i powikłania, podawanie O2 przed i po sedacji [13]. Tak jak w przypadku osób dorosłych, przy sedacji pacjenta N2O/O2 przed rozpoczęciem zabiegu należy zmierzyć i odnotować ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca oraz częstość oddechów. W czasie prowadzenia sedacji zaleca się monitorowanie objawów czynności życiowych, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi i tętna co 5–15 minut [5, 13]. Monitorowanie układu oddechowego, ale również układu krążenia, ułatwia zastosowanie pulsoksymetrii. Jest to metoda tania, nieinwazyjna i zapewniająca niezwykle cenne informacje dotyczące stopnia wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, jak i częstości akcji serca [1].

Dodatkowo monitorowanie układu oddechowego możliwe jest przez osłuchiwanie szmerów oddechowych stetoskopem oraz ocenę poruszania się worka oddechowego [5]. Monitorowanie pulsoksymetrem zapewnia dodatkowe bezpieczeństwo, a cena pulsoksymetru jest na tyle niska, że urządzenie to winno znaleźć się w każdym gabinecie stomatologicznym i może być zastosowane w wielu stanach nagłych zagrożeń. 

Bezpieczeństwo stosowania podtlenku azotu w gabinecie stomatologicznym

Przy zastosowaniu odpowiedniego wyciągu, zapewnieniu szczelności układu oddechowego i unikaniu ekspozycji na N2O kobiet ciężarnych (np. personelu lub matki dziecka), ryzyko jego stosowania nie wydaje się wysokie. Aby zmniejszyć ryzyko kontaminacji sali operacyjnej lub gabinetu, stosowane są skuteczne metody usuwania zużytego N2O. W przeszłości podnoszono pewne wątpliwości dotyczące wpływu przewlekłej ekspozycji personelu sal operacyjnych na gazy anestetyczne, jednak ostatecznie nie wykazano jednoznacznego związku pomiędzy częstością poronień, niepłodnością a narażeniem na N2O [5, 13]. 

Podsumowując zagadnienia stosowania sedacji u dzieci, należy podkreślić, że przy zastosowaniu odpowiednich technik i właściwym doborze pacjentów ryzyko związane z sedacją dzieci istnieje, jednak sedacja u dzieci jest szeroko stosowana na całym świecie. Najczęściej stomatolog ma do wyboru zastosowanie doustne benzodiazepiny i/lub sedację podtlenkiem azotu. Zastosowanie podtlenku azotu u dzieci ma szereg zalet i od lat jest szeroko stosowane w Stanach Zjednoczonych i w wielu krajach Europy Zachodniej. Analizy przedstawiane przez dystrybutorów sprzętu wskazują, że nie ma przeciwwskazań prawnych do stosowania sedacji podtlenkiem azotu u dzieci przez stomatologów w Polsce [9].

Tak jak w przypadku osób dorosłych, sedacja N2O u dzieci nie jest wykonywaniem znieczulenia ogólnego, jednak nadal brakuje jednoznacznego stanowiska polskich towarzystw naukowych, co niewątpliwie pomogłoby w rozwoju tej metody sedacji w Polsce i wyjaśniło potencjalne wątpliwości prawne. 

Piśmiennictwo

1. Coté C.J., Wilson S. American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016;138. pii: e20161212. 
2. Smereka J. Sedacja w stomatologii. Forum Stomatol.Prakt. 2015; 28: 8–16.
3. Ahmed S.S., Hicks S.R., Slaven J.E., Nitu M.E. Deep Sedation for Pediatric Dental Procedures: Is this a Safe and Effective Option? J Clin Pediatr Dent. 2016; 40: 156–60. 
4. American Dental Association. Guidelines for the Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists 2012.
5. Clark M.S., Brunick A.L. Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation. 4th ed. Elsevier 2014.
6. Rønneberg A., Strøm K., Skaare A.B., Willumsen T., Espelid I. Dentists’ self-perceived stress and difficulties when performing restorative treatment in children. Eur Arch Paediatr Dent. 2015; 16: 341–7. 
7. Nelson T., Nelson G. The role of sedation in contemporary pediatric dentistry. Dent Clin North Am. 2013; 57: 145–61. 
8. Wilson S., Alcaino E.A. Survey on sedation in paediatric dentistry: a global perspective. Int J Paediatr Dent. 2011; 21: 321–32. 
9. www.sedacja.pl – witryna internetowa, dostęp 07.09.2016.
10. Levering N.J., Welie J.V. Current status of nitrous oxide as a behavior management practice routine in pediatric dentistry. J Dent Child (Chic). 2011; 78: 24–30. 
11. Giovannitti J.A. Jr. Anesthesia for off-floor dental and oral surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29: 519–25.
12. Kang J., Vann W.F. Jr, Lee J.Y., Anderson J.A. The safety of sedation for overweight/obese children in the dental setting. Pediatr Dent. 2012; 34: 392–6.
13. Malamed S.F., Clark M.S. Nitrous Oxide-Oxygen: A New Look at a Very Old Technique. CDA Journal 2003; 31: 397–402.
14. Rustecki B., Rustecka A. Premedykacja do małoinwazyjnych zabiegów wykonywanych w praktyce pediatrycznej. Pediatr Med Rodz 2011; 7 (3): 223–228.
15. Somri M., Parisinos C.A., Kharouba J., Cherni N., Smidt A., Abu Ras Z., Darawshi G., Gaitini L.A. Optimising the dose of oral midazolam sedation for dental procedures in children: a prospective, randomised, and controlled study. Int J Paediatr Dent. 2012; 22: 271–9.
16. Papineni A., Lourenço-Matharu L., Ashley P.F. Safety of oral midazolam sedation use in paediatric dentistry: a review. Int J Paediatr Dent. 2014; 24: 2–13.
17. Takkar D., Rao A., Shenoy R., Rao A., Saranya B.S. Evaluation of nitrous oxide inhalation sedation during inferior alveolar block administration in children aged 7-10 years: a randomized control trial. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2015; 33: 239–44.

Autor dziękuje dr Magdalenie Chęcińskiej oraz dr. Jackowi Kowalskiemu za uwagi, które przyczyniły się do powstania ostatecznej wersji manuskryptu.