Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

17 kwietnia 2018

NR 35 (Listopad 2016)

Sedacja w stomatologii u dzieci

240

Szczególne miejsce w sedacji w stomatologii zajmuje sedacja dzieci. Istnieje wiele programów i metod łagodzenia stresu u dzieci związanego z leczeniem, zapoznawania dzieci z przebiegiem leczenia w stomatologii w celu ułatwienia rozpoczęcia leczenia, a także postępowania w trakcie zabiegu. Jednak w części przypadków, zwłaszcza przy rozległym i inwazyjnym leczeniu, konieczne może okazać się zastosowanie sedacji farmakologicznej [1]. Sedacja u dzieci wymaga posiadania doświadczenia, a także dostosowania posiadanego sprzętu służącego zarówno do sedacji (szczególnie w przypadku sedacji podtlenkiem azotu), jak i sprzętu do ratowania życia dostosowanego do wieku dziecka i budowy jego ciała [1].

Sedacja u dzieci jest szeroko stosowana w stomatologii, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, a przy odpowiedniej kwa-lifikacji pacjentów, przeszkoleniu lekarza, wyposażeniu w sprzęt oraz przede wszystkim stosowaniu odpowiednich omówionych poniżej metod postępowania – jest bezpieczna. Należy jednak zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia powikłań, z którymi należy się liczyć, a na sytuację ich wystąpienia zawczasu przygotować [3].

Jednocześnie warto pamiętać o stosowaniu specjalnych atraumatycznych technik znieczulenia miejscowego oraz o wyborze optymalnej techniki zabiegu, tak aby zmniejszyć dyskomfort podczas leczenia stomatologicznego.

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie metod stosowanych w sedacji. Artykuł jednak nie zastępuje wymaganego formalnego przeszkolenia w zakresie sedacji oraz przeszkolenia praktycznego w zakresie obsługi sprzętu i praktycznego prowadzenia sedacji [4, 5]. Podstawowym celem sedacji u dzieci jest zapewnienie im jak najwyższego bezpieczeństwa, co wymaga stosowania sprawdzonych metod, leków i posiadania odpowiedniej wiedzy w zakresie działania leków stosowanych w sedacji oraz postępowania w przypadku działań niepożądanych i powikłań. Celem sedacji jest zniesienie lęku u dziecka, zapewnienie mu bezbolesnego okresu zabiegu przy zachowaniu współpracy z przeprowadzającym sedację lekarzem. Odpowiednia sedacja dziecka ułatwia lekarzowi przeprowadzenie procedury, zapewnia możliwość precyzyjnego i lepszego przeprowadzenia leczenia oraz zmniejsza poziom stresu u operatora [6]. Dostępne wyniki badań wskazują na duże obciążenie psychiczne stomatologów, którzy prowadzą leczenie u niewspółpracujących dzieci oraz na niższy poziom zadowolenia z wykonywanej pracy [6]. Sedacja jest szczególnie istotna u dzieci, gdyż odpowiednie postępowanie może wpłynąć na akceptację leczenia w przyszłości oraz wywierać wpływ na psychikę dziecka. W Stanach Zjednoczonych rośnie odsetek dzieci, u których w leczeniu stomatologicznym stosowana jest sedacja i obecnie – zależnie od ośrodków i charakterystyki pacjentów – wynosi on 1–20% pacjentów [7]. Podobny trend zauważa się również w Europie Zachodniej. W wielu jednak krajach stosowanie przez stomatologów niefarmakologicznych metod zmniejszania lęku, a także sedacji farmakologicznej jest niewystarczające i zbyt rzadko wykorzystywane. Głównym problemem są braki w wyszkoleniu oraz wiedzy z zakresu sedacji [8]. 

W artykule omówiono kwestie sedacji u dzieci z zachowaniem świadomości pacjenta. Głęboka sedacja powinna być prowadzona przez lekarza, najlepiej specjalistę anestezjologa, posiadającego odpowiednie doświadczenie w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych, szczególnie w pracy u dzieci w warunkach ambulatoryjnych.

Należy zwrócić uwagę na konieczność spełnienia wymogów prawnych dotyczących przeszkolenia, posiadania odpowiedniego sprzętu do monitorowania pacjenta oraz postępowania w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowia, a także przeszkolenia w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i udzielania pomocy w stanach nagłych zagrożeń w gabinecie stomatologicznym [9]. Jednocześnie należy pamiętać o właściwym doborze pacjentów, u których rozważane jest zastosowanie sedacji oraz o przeciwwskazaniach i właściwym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Należy pamiętać, że skuteczne i bezpieczne zastosowanie danej metody sedacji u dziecka w przeszłości nie gwarantuje braku możliwości powikłań czy też osiągnięcia odpowiedniego zaplanowanego poziomu sedacji w danej chwili [10]. 

W wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych towarzystwa naukowe i stowarzyszenia zawodowe precyzyjnie określiły wymagania sprzętowe oraz stopień przeszkolenia i doświadczenia lekarzy i stomatologów prowadzących sedację farmakologiczną w trakcie leczenia stomatologicznego, w tym sedację u dzieci. Te wytyczne i zalecenia służą określeniu standardu postępowania, a także de facto chronią lekarzy i stomatologów prowadzących sedację w przypadku wystąpienia powikłań przy spełnieniu standardów. Zalecenia obejmują kursy w zakresie podstawowych i zaawansowanych czynności resuscytacyjnych, teoretyczną wiedzę w zakresie sedacji oraz doświadczenie praktyczne zdobyte pod okiem lekarza lub stomatologa prowadzącego przez określony okres sedację farmakologiczną pacjentów [4].

Podstawową troską lekarza i stomatologa jest bezpieczeństwo pacjenta, jednak nie należy zapominać o kwestiach odpowiedzialności prawnej. Obecnie w dobie coraz większej świadomości prawnej społeczeństwa oraz coraz częstszym wytaczaniem spraw cywilnych i karnych przeciwko szpitalom i innym jednostkom ochrony zdrowia i zatrudnionym w nim pracownikom, należy ze szczególną troską podchodzić do kwestii prawnych, w tym uzyskiwania zgody na leczenie, prawidłowego informowania pacjentów oraz dokumentowania podejmowanych działań.

Warto przypomnieć, że w Polsce znieczulenie ogólne może być przeprowadzane jedynie przez lekarza anestezjologa (specjalistę) przy spełnieniu odpowiednich standardów, w tym wytycznych i zaleceń Ministerstwa Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz innych zasad dobrej praktyki klinicznej i wytycznych europejskich. Standardy i wytyczne obejmują m.in. kwalifikację pacjenta do znieczulenia, dokumentację medyczną, wyposażenie lokalowe i sprzętowe, personel medyczny o odpowiednich kwalifikacjach i doświadczeniu, wyposażenie w sprzęt do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, źródła gazów medycznych oraz spełniający standardy aparat do znieczulenia wraz z dodatkowym wyposażeniem i odpowiednimi lekami [11]. Wszyscy członkowie zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem, nawet przy stosowaniu sedacji z zachowaniem świadomości, powinni przejść szkolenie w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych u osób dorosłych i dzieci, w tym ćwiczenia praktyczne na fantomach. 

U dzieci sedację można rozważyć m.in. w następujących okolicznościach [7]:

  • dzieci o wysokim poziomie lęku, u których inne metody niefarmakologicznie nie przyniosły oczekiwanych rezultatów,
  • dzieci, u których w przeszłości występowały zachowania utrudniające przeprowadzenie leczenia,
  • pacjenci z zaburzeniami psychicznymi oraz innymi schorzeniami, w tym somatycznymi, utrudniającymi lub uniemożliwiającymi współpracę podczas leczenia,
  • pacjenci, w przypadku których zastosowanie sedacji może wpływać na ochronę psychiki oraz zmniejszyć ryzyko powikłań,
  • konieczność powtarzania leczenia w przypadku dzieci, u których może ono spowodować zmiany w zakresie nastawienia dziecka do dalszego leczenia. 

Generalnie sedacja u dzieci przy procedurach stomatologicznych przeciwwskazana jest m.in. w przypadkach [7]:

  • braku zgody opiekuna prawnego,
  • braku wystarczającego przekonania u rodziców/opiekunów prawnych odnośnie do wybranej metody postępowania,
  • dobrej współpracy z pacjentem przy minimalnej pod względem inwazyjności procedurze stomatologicznej,
  • obecności przeciwwskazań do sedacji ze względu na schorzenia współistniejące, 
  • bariery językowej lub kulturowej – problemów z komunikacją z pacjentem lub opiekunem prawnym,
  • braku posiadania odpowiedniego doświadczenia/sprzętu.

Płytka sedacja w gabinecie stomatologicznym może być prowadzona przez lekarza mającego odpowiednią wiedzę o stosowanych lekach i umiejętności praktyczne w zakresie prowadzenia wentylacji pacjenta i resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pacjent nie powinien być obciążony poważnymi schorzeniami, powinien być oceniony w skali ASA (ang. American Society of Anesthesiologists) na 1–2. Skala ASA to klasyfikacja oceniająca ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim. W grupach zwiększonego ryzyka sedację powinien prowadzić anestezjolog mający odpowiednią wiedzę i doświadczenie w zakresie sedacji dzieci. 
Należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku sedacji dzieci z poważną nadwagą i otyłością. Uważa się, że zwiększony wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) stanowi czynnik ryzyka działań niepożądanych podczas sedacji do zabiegów stomatologicznych. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie dodatkowych środków ostrożności i rozważenie alternatywnych metod niefarmakologicznych. Należy również pamiętać o ostrożnym przeliczaniu dawek leków nie tylko na aktualną, ale na należną masę ciała dziecka [12].

Sedacja w stomatologii u dzieci prowadzona jest najczęściej z wykorzystaniem doustnie podawanego midazolamu i/lub wziewnie podawanego podtlenku azotu (wraz z tlenem w odpowiednich proporcjach). Zastosowanie benzodiazepin podawanych dożylnie oraz innych środków wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem depresji oddechowej, której wystąpienie może stanowić realne zagrożenie życia pacjenta i może wymagać podjęcia zdecydowanych działań związanych z udrożnieniem dróg oddechowych i wentylacją. W różnych krajach istnieją odmienne uwarunkowania prawne i wytyczne dotyczące stosowania sedacji u dzieci. Leki stosowane w przypadku sedacji u dzieci mogą być podawane dożylnie, część z nich może być również podawana doustnie, domięśniowo, podjęzykowo, doodbytniczo, a nawet donosowo [13]. Biorąc pod uwagę uwarunkowania prawne w Polsce oraz realne możliwości działania stomatologa w typowym gabinecie stomatologicznym, w sedacji u dzieci należy rozważyć w praktyce zastosowanie doustne benzodiazepiny i/lub podtlenku azotu. 

Jako generalną zasadę należy zawsze brać pod uwagę możliwość pogłębienia sedacji i jej przejścia w znieczulenie ogólne, dlatego lekarz stosujący sedację powinien być obeznany m.in. z metodami udrażniania dróg oddechowych, zabezpieczania dróg oddechowych oraz wentylacji i prowadzenia jej aż do momentu powrotu wydolnego oddechu, zamierzonego poziomu sedacji lub przybycia wykwalifikowanego zespołu [4]. 

Ocena dziecka w czasie kwalifikacji do sedacji powinna obejmować m.in.:

  • masę ciała,
  • schorzenia współistniejące,
  • uczulenia,
  • stan miejscowy i zakres leczenia stomatologicznego,
  • stan ogólny zdrowia, w tym ocenę w badaniu przedmiotowym,
  • stan psychiczny dziecka i jego rozwój,
  • nieprawidłowości w zakresie budowy górnych dróg oddechowych stwarzające potencjalne zagrożenia dla drożności dróg oddechowych.

Karencja żywieniowa

W przypadku płytkiej sedacji z zachowaniem kontaktu z otoczeniem oraz sedacji podtlenkiem azotu generalnie nie jest już zalecane stosowanie wielogodzinnej przerwy żywieniowej. Dla zapewnienia bezpieczeństwa niektórzy lekarze zalecają 2-godzinną przerwę żywieniową w przypadku dzieci poddawanych sedacji podtlenkiem azotu. Oczywiście w przypadku znieczulenia ogólnego prowadzonego przez anestezjologa lub głębokiej sedacji przerwa żywieniowa jest niezbędna i jest jednym z podstawowych warunków niezbędnych do kwalifikacji. 

W przypadku dzieci szczególne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie psychologiczne obejmujące zaznajomienie z procedurą sedacji, zasadami współpracy ze stomatologiem lub lekarzem prowadzącym sedację oraz bodźcami, które dziecko podczas samego zabiegu może odczuwać. Dziecko, które ma zaufanie do osób sprawujących nad nim opiekę i wie, czego się może spodziewać, będzie lepiej współpracowało podczas danego zabiegu oraz w przyszłości podczas leczenia stomatologicznego. Oczywiście zależy to od stopnia rozwoju intelektualnego i emocjonalnego dziecka, ale jako generalną zasadę należy przyjąć przygotowanie dziecka do zabiegu, w tym poinformowanie o jego przebiegu.

Warunkiem niezbędnym do zakończenia opieki nad pacjentem pediatrycznym poddawanym sedacji jest m.in.:

  • pełny powrót do normy/wartości wyjściowych podstawowych czynności życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, temperatura ciała, częstość oddechów),
  • pełny powrót świadomości do stanu przed stosowaniem sedacji i brak ryzyka nawrotu sedacji,
  • odpowiednie postępowanie w przypadku nudności, wymiotów oraz bólu pooperacyjnego.

Dożylna droga podawania leków u dzieci

Założenie dostępu dożylnego u dziecka może być trudne technicznie i związane z dużym poziomem niepokoju i bólu u dzieci. Nawet w warunkach szpitalnych przy przygotowaniu do przeprowadzania znieczulenia ogólnego u dziecka założenie dostępu dożylnego może być sporym wyzwaniem i wymagać zastosowania uprzedniej sedacji i specjalnych technik znieczulenia. W praktyce stomatologicznej założenie dostępu dożylnego u dziecka przez lekarza stomatologa może być bardzo trudne. Zastosowanie sedacji dożylnej u dzieci powinno być zarezerwowane dla lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenia i wykształcenie. Umiarkowana lub głęboka sedacja powinna być w optymalnych warunkach prowadzona przez lekarza anestezjologa, najlepiej posiadającego duże doświadczenie w sedacji i znieczuleniu ogólnym dzieci. Podanie dożylne leków sedujących ma szereg zalet, jednak istnieje szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Leki stosowane w sedacji drogą dożylną mogą być podawane metodą pojedynczej dawki (bolusa), metodą miareczkowania (bezpieczniejsza metoda) do osiągnięcia odpowiedniego stopnia sedacji lub metodą ciągłego wlewu dożylnego (sterowanie przez lekarza lub pacjenta).

Leki najczęściej stosowane w sedacji u dzieci

Najczęściej stosowanymi w sedacji lekami są benzodiazepiny. To grupa leków o działaniu anksjolitycznym, uspokajającym, obniżającym napięcie mięśni i przeciwdrgawkowym. Leki te są stosunkowo mało toksyczne i mają szeroki zakres działania terapeutycznego. Należy je jednak stosować ostrożnie, gdyż mogą doprowadzić do depresji oddechowej.

Benzodiazepiny podawane doustnie

Najczęściej stosowaną w praktyce stomatologicznej benzdiazepiną podawaną doustnie jest midazolam. Midazolam – działa przeciwlękowo, uspokajająco, wywołuje zaznaczoną niepamięć wsteczną.

Lek ten charakteryzuje się szybszym początkiem działania i krótkim czasem działania. Jest rozpuszczalny w wodzie. Może być stosowany w postaci doustnej w premedykacji przed zabiegiem lub dożylnie, domięśniowo. Zapewnienie niepamięci wstecznej jest dodatkowym atutem midazolamu [14]. 

Przy sedacji midazolamem pacjent powinien utrzymywać kontakt słowny z otoczeniem. Przy stosowaniu zalecanych dawek wyjątkowo rzadko dojść może do zaburzeń czynności układu krążenia i układu oddechowego. Lek ten podawany jest doustnie w dawce u dzieci 0,25–0,5 mg/kg m.c. [15]. Rozpoczęcie działania midazolamu podawanego doustnie występuje po 10–15 minutach, zaś po ok. 30 minutach od podania obserwuje się jego silniejsze działanie. Część autorów opowiada się za zwiększeniem dawki do 0,75, a nawet 1,0 mg/kg m.c. [15], jednak w opinii autora takie postępowanie może być związane z większym ryzykiem depresji oddechowej i powinno być zarezerwowane dla przypadków sedacji nadzorowanej przez doświadczonego lekarza dysponującego odpowiednim sprzętem i doświadczeniem w zakresie podejmowania czynności ratunkowych. Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku występowania działań niepożądanych przy tak dużej dawce midazolamu [16].

Obliczając dawkę midazolamu podawaną u dziecka doustnie, niezależnie od masy ciała, należy wziąć pod uwagę nieprzekraczanie maksymalnej dawki dla danej grupy wiekowej, co jest szczególnie istotne u dzieci starszych i otyłych.
Należy zwrócić uwagę na kwestię doustnego podawania midazolamu u małych dzieci. Lek w formie tabletki nie jest dobrym rozwiązaniem w przypadku małych dzieci. Powszechnie praktykowane jest, chociaż niezgodnie z opisem formy dożylnej midazolamu w ampułkach, przygotowywanie syropu właśnie na bazie formy dożylnej leku. Midazolam w ampułkach dopuszczony jest do podawania dożylnego, domięśniowego oraz doodbytniczego, jednak formalnie nie jest dopuszczony do podawania doustnego. Mimo dość powszechnego przygotowywania leku w formie syropu, formalnie nie można tego zalecać. W niektórych krajach dostępne są gotowe syropy zawierające midazolam, jednak nie są one zarejestrowane w Polsce. 
Przy stosowaniu midazolamu należy pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenności, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforii, objawy psychotyczne).

Sedacja podtlenkiem azotu u dzieci

Podtlenek azotu wykazuje słabe działanie znieczulające i niewielkie działanie euforyzujące. Właściwości przeciwbólowe podtlenku azotu są w wielu krajach, np. Wielkiej Brytanii, stosowane w medycynie ratunkowej (Entonox) oraz w analgezji porodu. 

Podtlenek azotu zaczyna działać bardzo szybko. Pierwsze objawy mogą ujawnić się już po 30 sekundach od momentu podania, a optymalne działanie uzyskuje się po mniej niż 5 minutach. Przy jego stosowaniu zasadnicze znaczenie ma stopniowe zwiększanie jego stężenia w mieszaninie oddechowej – miareczkowanie, tak aby osiągnąć odpowiedni poziom sedacji....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy