Przestrzeń międzyzębowa wraz z wypełniającą ją brodawką dziąsłową to obszar unikatowy pod względem zarówno anatomicznym, jak i histologicznym, a także z punktu widzenia estetycznego. Okolica ta nie bez podstaw bywa nazywana sejsmografem stanu przyzębia. Stan zapalny brodawki dziąsłowej jest bowiem równoznaczny z aktywnym procesem chorobowym toczącym się w przyzębiu, którego ryzykiem jest destrukcja substancji kostnej przegród międzyzębowych. Stanowi także kluczowy element w postrzeganiu estetyki w związku z ukształtowaniem girlandowatości dziąsła.
Równocześnie powierzchnie styczne zębów to najgorzej oczyszczane miejsca w jamie ustnej. Wiedza na temat wskazanej okolicy wraz ze sposobami dotarcia do trudnych dostępnie miejsc jest więc kluczowa zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu oraz podtrzymaniu efektów leczenia przyzębia wraz z zachowaniem tzw. estetyki biało-czerwonej.
POLECAMY
Anatomia
Ukształtowanie powierzchni stycznej zębów ze sobą sąsiadujących, szerokość powierzchni międzyzębowych, przebieg połączenia cementowo-szkliwnego określają kształt i wielkość brodawek dziąsłowych.
Brodawki dziąsłowe wypełniają przestrzeń międzyzębową i są przytrzymywane/podtrzymywane przez kość międzyzębową wyrostka zębodołowego. Sięgają punktu stycznego pomiędzy zębami. Odległość od szczytu kości wyrostka w przestrzeni stycznej do szczytu brodawki wynosi ok. 5 mm.
W odcinku przednim brodawki międzyzębowe mają kształt piramidy. Jej podstawę tworzy powierzchnia pozioma. W obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych brodawki są bardziej trójkątnego kształtu. W pewnych przypadkach można w nich rozróżnić dwie części: policzkową i podniebienną lub językową. Pomiędzy nimi tworzy się rodzaj siodełka ułożonego przestrzennie w kierunku policzkowo-językowym lub policzkowo-podniebiennym.
Ukrwienie brodawek dziąsłowych jest bardzo ograniczone. Pochodzi ono z trzech źródeł:
- tętnicy zębodołowej, która przechodzi przez kanały śródzębodołowe i przebija kopułę zębodołową w przestrzeniach międzyzębowych,
- naczyń ozębnej,
- naczyń okostnej.
W brodawkach dziąsłowych rozpoczynają się także naczynia limfatyczne, tworząc obfite sieci, które łączą się z grubszymi naczyniami limfatycznymi ozębnej.
Brodawki dziąsłowe wypełniające przestrzenie międzyzębowe wraz z rąbkiem dziąsła wolnego tworzą tzw. girlandy. Z wiekiem brodawki mogą ulegać zmianom zanikowym, którym towarzyszy równolegle zanik podtrzymującej kości wyrostka zębodołowego.
Zmiany chorobowe, zapalne w obrębie brodawek dziąsłowych
Przy niewystarczającej higienie dochodzi do zalegania i wklinowywania resztek pokarmowych, kumulacji biofilmu, z czasem obecności złogów kamienia w przestrzeniach międzyzębowych. Resztki pokarmowe (włókniste, a także miękkie) szczególnie zalegają w szerszych przestrzeniach międzyzębowych. Brodawki międzyzębowe są bezpośrednio narażone na uszkodzenie przy braku punktów stycznych. Nieprawidłowe wypełnienie ubytków klasy II i V oraz ich wykończenie (ostre krawędzie, brak gładkości), także koron protetycznych, mają istotne znaczenie w sprzyjaniu traumatyzującemu działaniu na brodawkę dziąsłową.
Również fenotyp dziąsła, grubość tkanek miękkich i kości wyrostka decydują o możliwości łatwiejszego uszkodzenia i szybszego przebiegu procesu zapalnego okolicy międzyzębowej.
Należy także zwrócić uwagę na nieostrożne stosowanie leków i pozostawianie materiałów dentystycznych (np. podczas mocowania stałych prac protetycznych, zakładania tymczasowych opatrunków) w okolicy międzyzębowej.
Czynnikami miejscowo usposabiającymi są również oddychanie przez usta (głównie w przypadku brodawek w okolicy przedniej górnego łuku zębowego) oraz bruksizm.
Każdy defekt okolicy interproksymalnej, szczególnie wcześniej przebyte aktywne epizody choroby przyzębia, wpływa negatywnie na dostawę krwi do brodawki dziąsłowej. Stąd proces zapalny zaczyna się na jej szczycie, w najsłabiej ukrwionej części. Może pojawić się tam nawet nadżerka. Brodawka staje się żywoczerwona (jeśli procesowi towarzyszy przekrwienie czynne) lub sinawa (co świadczy o przekrwieniu biernym, zastoinowym). Proces rozprzestrzenia się na rąbek dziąsła i pozostałą część dziąsła wolnego. Po wprowadzeniu terapii proces gojenia utrzymuje się też tutaj najdłużej.
Leczone zmiany zapalne dziąseł skutkują całkowitym wygojeniem, bez naruszenia głębszych struktur przyzębia brzeżnego. Zbagatelizowane zapalenie dziąseł, powodując rozwój zapalenia warstw głębszych i uszkodzenie przyzębia, manifestuje się w obrazie RTG w pierwszej kolejności jako zatarcie struktury i nierówności zarysów kopuł przegród międzyzębowych, z czasem jako widoczny już całkowity brak blaszki zbitej. Konsekwencją uszkodzenia struktur kostnych podtrzymujących brodawkę, szczególnie już po przeprowadzeniu terapii przyzębia, będą nieestetyczne i nieraz nieakceptowane tzw. czarne, trójkątne przestrzenie. Im węższa przestrzeń międzyzębowa i odległość pomiędzy szczytem kości wyrostka a punktem stycznym zbliżona do 5 mm, tym większa szansa, że dojdzie do rekonstrukcji brodawek dziąsłowych przy zachowaniu właściwej higieny przestrzeni międzyzębowych. W innych przypadkach pacjent boryka się nieraz z akceptacją wspomnianych czarnych trójkątów.
W przypadku wrzodziejącego zapalenia dziąseł na szczycie brodawki bardzo szybko pojawia się owrzodzenie. Jest ono bolesne, pokryte szarym nalotem. Cała brodawka jest obrzęknięta, barwy wiśniowej, łatwo krwawiąca. Proces chorobowy może całkowicie zniszczyć brodawkę, w wyniku czego dochodzi do wyrównania brzegu dziąsła. Traci ono wówczas całkowicie swój charakterystyczny, girlandowaty kształt.
Higiena powierzchni stycznych
Szczotkowanie zębów pozwala z reguły na usunięcie ok. 60% płytki nazębnej. Powierzchnie styczne zębów, zazwyczaj najgorzej oczyszczane miejsca w jamie ustnej, z założenia nie są dostępne dla włosia szczoteczki, bez względu na czas trwania szczotkowania. Z pomocą przychodzą wówczas dodatkowe przybory do higieny. Dotychczas najpopularniejsze nici dentystyczne ustępują aktualnie miejsca skuteczniejszym, elastycznym szczoteczkom międzyzębowym.
Zgodnie z doniesieniami naukowymi stosowanie szczoteczek międzyzębowych redukuje krwawienie podczas zgłębnikowania kieszonek, eliminuje zapalenie dziąseł i spłyca głębokość kieszonek patologicznych. Oferta producentów sprawia jednak, iż zarówno pacjent, jak i sam stomatolog mogą się zatracić w obfitości oferty szczoteczek międzyzębowych.
Właściwy dobór szczoteczki międzyzębowej powinien uwzględnić kilka kryteriów (obiektywnych i subiektywnych).
Kryteria obiektywne:
- rozmiar i kształt przestrzeni międzyzębowej (długość części pracującej, jej szerokość, stopień twardości włókien),
- ustawienie zęba (wtórne wady zgryzu wynikające z przebiegu paradontozy),
- obecność uzupełnień protetycznych.
Kryteria subiektywne:
- zaangażowanie pacjenta,
- wcześniejsze przyzwyczajenia,
- cena produktu.
Badania sugerują, iż dla skuteczności działania szczoteczki międzyzębowej nie ma znaczenia stopień twardości jej włókien. Przeciwnie – znaczenie ma średnica. Skuteczność szczoteczki wzrasta wraz z nią. Sugeruje to, iż aby szczoteczka międzyzębowa była skuteczna, jej rozmiar powinien być delikatnie większy od oczyszczanej przestrzeni.
Ważne jest też, aby zasygnalizować pacjentowi, iż gojenie tkanek przyzębia okolicy międzyzębowej (po higienizacji lub zabiegu) powoduje zmianę kształtu i wielkości przestrzeni. Stąd potrzeba korekty rozmiaru używanej szczoteczki (jej rekalibracja). Inaczej nie uzyska się prawidłowo oczyszczonej okolicy.
Powinny temu służyć regularne wizyty kontrolne oceniające jakość higieny i stan tkanek przyzębia wraz ze wskazaniem najwłaściwszego rozmiaru szczoteczek.
Nauka higieny
Od 30 do 60% informacji przekazywanych pacjentowi zostaje przez niego zapomniane po mniej więcej godzinie od wizyty (!), a 50% zaleceń nie jest wcale realizowanych. Na dodatek zmiana dotychczasowych przyzwyczajeń pacjentów wcale nie należy do łatwych, a próby prawienia kazań z góry należy potraktować jako nieskuteczne. Mówienie pacjentowi wyłącznie o tym, co musi robić i jak, skazane jest na niepowodzenie.
Motywowanie pacjenta ze zwróceniem uwagi na pozytywne zmiany z ich pochwałą wydaje się jak najbardziej słuszną koncepcją. Także zmiana naszego zachowania z pozycji eksperta informującego o metodach szczotkowania na próbę zrozumienia i doszukania się przyczyny nieskutecznej higieny u pacjenta również będzie skutkować pozytywnymi efektami.
Właściwa komunikacja z pacjentem powinna się opierać na:
- otwartych pytaniach („proszę mi powiedzieć…”, „jak…”),
- aprobacie,
- refleksji,
- streszczeniu.
Zamiast pytania: „Czy używa pan szczoteczek międzyzębowych, które zaleciłam?”, lepiej zapytać: „Jak ocenia pan szczoteczki międzyzębowe, o których ostatnio rozmawialiśmy?”.
Aprobata znów zachęca do utrzymania pozytywnego, prawidłowego działania już zrealizowanego przez pacjenta. W streszczeniu natomiast warto przypomnieć wszystkie wskazówki, o których rozmawiano wcześniej.
Obserwacje pacjentów pozwalają na stwierdzenie, iż chętniej używają szczoteczki międzyzębowej niż nici dentystycznych. Te ostatnie są jednak niezastąpione w oczyszczaniu samych punktów stycznych. Należy też wskazać, iż szczoteczki elektryczne, soniczne, których zasięg oczyszczania dzięki falom dźwiękowym jest powiększony o mniej więcej 4 mm poza mechaniczne działanie włókien końcówki czyszczącej, pozwalają na efektywniejszą higienę w okolicy interproksymalnej. Skutecznym wsparciem może się również okazać urządzenie Air Floss Ultra, które wodnym aerozolem wyrzucanym pod dużym ciśnieniem oczyszcza przestrzenie międzyzębowe.
Irygatory wodne usuwają resztki pokarmowe, wypłukują toksyny, ale nie mają zdolności oczyszczania powierzchni stycznych z biofilmu. Nigdy nie będą alternatywą dla szczoteczek międzyzębowych.
Konkluzja
Jeśli kluczem do sukcesu terapeutycznego leczenia zapalenia przyzębia jest etap podtrzymania fazy aktywnej, to niewątpliwie zaadaptowanie przez pacjenta szczoteczek międzyzębowych i technik ich użycia, aby oczyścić przestrzenie międzyzębowe, należy traktować jako zamek. Z globalnego punktu widzenia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych jest jak najbardziej elementem zarówno terapeutycznym, jak i profilaktycznym.
