Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

16 kwietnia 2018

NR 34 (Wrzesień 2016)

Postępowanie z chorobą próchnicową u dzieci
Zabiegi stomatologii zachowawczej

0 98

Współczesne podejście do leczenia choroby próchnicowej opiera się na opracowaniu strategii postępowania. Powinna ona uwzględniać ocenę indywidualnych czynników ryzyka rozwoju choroby próchnicowej, następnie wdrożenie indywidualnego programu profilaktyki uzupełnionego dopiero na końcu o leczenie odtwórcze.
 

Przebieg leczenia i jego powodzenie uwarunkowane jest wieloma tzw. dodatkowymi czynnikami m.in. wiekiem pacjenta, uzyskaniem dobrej izolacji pola zabiegowego od dostępu wilgoci podczas wrażliwych na nią procedur, ale również doświadczeniem lekarza stomatologa.

Samo wypełnianie ubytków nie jest w stanie powstrzymać choroby próchnicowej. Jednak już prawidłowe stosowanie podstawowego środka profilaktycznego, jakim jest codzienne dwukrotne szczotkowanie zębów z użyciem past z fluorem, może hamować rozwój próchnicy początkowej. Innymi środkami zapobiegawczymi, które mogą być stosowane przez zespół stomatologiczny w tej walce, są promowanie zdrowej diety, stosowanie egzogennej profilaktyki fluorkowej oraz uszczelnianie bruzd i szczelin. 

Ochrona pierwszych zębów trzonowych stałych przed rozwojem choroby próchnicowej (uszczelnianie/lakowanie)

Skuteczność uszczelniaczy bruzd i szczelin (żywicowych) w zapobieganiu próchnicy zębów trzonowych wynosi od ok. 90% po roku do 50% po 5 latach. 

Wskazania do stosowania uszczelniaczy bruzd i szczelin dotyczą dzieci z grupy ryzyka występowania choroby próchnicowej:

  • w wywiadzie i badaniu klinicznym występowanie próchnicy w uzębieniu mlecznym,
  • próchnica jednego lub więcej pierwszych zębów trzonowych stałych,
  • choroba próchnicowa u rodzeństwa,
  • dzieci specjalnej troski – z upośledzeniem fizycznym, psychicznym, intelektualnym,
  • zęby trzonowe z łagodną postacią hipolpazji,
  • zęby z głębokimi bruzdami i szczelinami,
  • jako część wypełnienia zapobiegawczego (ang. preventive resin restoration – PRR).

Zgodnie z aktualnymi (2014) rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologów Dziecięcych (ang. American Academy of Paediatric Dentistry – AAPD):

  • uszczelniacze żywicowe są materiałem, który pozwala na uzyskanie najlepszych rezultatów, jednak zanieczyszczenie śliną powierzchni bruzdy podczas uszczelniania jest główną przyczyną niepowodzeń w lakowaniu. Dlatego zaleca się stosowanie osłony z koferdamu do izolacji pola zabiegowego i pracę z asystą na cztery ręce;
  • materiały szkło-jonomerowe mogą być stosowane jako przejściowe uszczelniacze w bruzdach zębów częściowo wyrżniętych (np. Fuji Triage) lub u dzieci gorzej współpracujących, kiedy zachodzi trudność w izolacji pola zabiegowego od wilgoci. Po całkowitym wyrżnięciu zęba lub utracie retencji uszczelniacza i/lub uzyskaniu współpracy z pacjentem szkło-jonomer może być wymieniony na klasyczny uszczelniacz;
  • zaleca się uszczelnianie zdrowych bruzd oraz bruzd z próchnicą w obrębie szkliwa, bez utraty ciągłości szkliwa (ta grupa uszczelnień zostanie szczegółowo omówiona w dalszej części artykułu);
  • bruzdy przed uszczelnieniem powinny być dokładnie oczyszczone (dopuszcza się oczyszczenie szczotką do zębów i szczotką mechaniczną), nie zaleca się opracowywania mechanicznego bruzd wiertłem przed uszczelnieniem;
  • w celu uzyskania lepszej długoczasowej retencji rekomenduje się stosowanie warstwy hydrofilowego systemu wiążącego o niskiej lepkości przed uszczelnieniem.

Po oczyszczeniu powierzchnię zęba należy wytrawić kwasem ortofosforowym przez około 15 sekund, następnie po dokładnym wypłukaniu i osuszeniu powierzchni zęba zaaplikować uszczelniacz, który powinien wypełniać bruzdy, bez nadmiarów.

Korzyści wynikające z podjętego leczenia 

Korzyści wynikające z podjętego leczenia powinny zawsze przewyższać ryzyko. 

Korzyści wynikające z leczenia to: usunięcie chorobowo zmienionych tkanek i ochrona zęba przed dalszą destrukcją, zahamowanie dalszej demineralizacji tkanek zęba i rozprzestrzeniania się infekcji do miazgi, odtworzenie struktury anatomicznej zęba i jego funkcji oraz zapobieganie przedwczesnej utracie zębów. 

Ryzyko leczenia odtwórczego związane jest z występowaniem próchnicy wtórnej i koniecznością wymiany wypełnień, utratą wypełnień, odsłonięciem miazgi podczas oczyszczania ubytku i późniejszymi powikłaniami ze strony miazgi, jak również jatrogennymi uszkodzeniami zębów sąsiadujących z ubytkiem próchnicowym podczas jego oczyszczania.

Obecnie obok tradycyjnej metody opracowywania ubytków coraz większą rolę odgrywają alternatywne metody oparte na modyfikacji środowiska płytki bakteryjnej. 

Podczas leczenia ubytków próchnicowych zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym postępowanie polega na:

  • całkowitym usunięciu tkanek zmienionych chorobowo i rekonstrukcji zęba (klasyczne opracowanie),
  • częściowym usunięciu tkanek zmienionych próchnicowo (postępowanie jedno- lub wieloetapowe) i odtworzeniu zęba,
  • pozostawieniu tkanek zmienionych chorobowo i szczelnym zamknięciu zęba (uszczelnianie zmienionych chorobowo bruzd oraz technika Hall),
  • ekstrakcji zęba.

Całkowite opracowanie ubytku

Całkowite opracowanie ubytku jest obecnie powszechnie najbardziej akceptowalną i najlepiej udokumentowaną techniką opracowywania ubytków próchnicowych. 

Jednak w przypadku ubytków próchnicy głębokiej badania kliniczne z randomizacją i systematyczne przeglądy literatury wskazują, że całkowite opracowanie ubytków wiąże się z większą liczbą obnażeń miazgi i objawowych stanów zapalnych miazgi po leczeniu w porównaniu z etapowym opracowaniem ubytków.

Technika wykonania zabiegu – po uzyskaniu znieczulenia miejscowego opracowanie ubytku próchnicowego polega na uzyskaniu przy użyciu wiertła diamentowego na końcówce szybkoobrotowej dostępu do ubytku przez zniesienie szkliwa, następnie całkowitym oczyszczeniu pobrzeża ubytku do połączenia szkliwno-zębinowego i opracowaniu dna ubytku do uzyskania twardej zębiny przy użyciu wierteł na końcówce wolnoobrotowej. 

W przypadku ubytków obejmujących swoim zasięgiem powierzchnie styczne należy dołożyć starań, aby podczas opracowywania ubytku nie uszkodzić powierzchni stycznej sąsiedniego zęba. W tym celu przydatne bywa stosowanie osłon podczas preparacji (pasek metalowy) lub stosowanie do opracowania szkliwa na powierzchni stycznej narzędzi ręcznych (np. dłuta szkliwne) lub ultradźwiękowych (np. KaVo SONICSYS micro/Sonicflex bevel).

Na ścianę dokomorową, w przypadku głębokiego ubytku w zębie stałym, w celu zamknięcia szerokich w tej okolicy kanalików zębinowych stosuje się podkłady ochronne (np. system łączący, cement szkło-jonomerowy, wodorotlenek wapnia).
Materiałami zalecanymi w odbudowie ubytków po całkowitym opracowaniu w zębach mlecznych są kompomery, materiały złożone, amalgamat, cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą (ang. resin-modified glass-ionomer – RMGI) oraz korony stalowe. W zębach stałych zaleca się stosowanie materiałów złożonych, amalgamatu i RMGI.

Częściowe opracowanie ubytku jedno- lub dwuetapowe (tzw. stepwise excavation)

Częściowe opracowanie ubytku jedno- lub dwuetapowe to metoda stosowana w przypadku głębokich ubytków próchnicowych. Polega na częściowym opracowaniu ubytku z pozostawieniem tkanek zmienionych próchnicowo nad sklepieniem komory, których dalsze usuwanie doprowadziłoby do odsłonięcia miazgi zębowej. Sposób opracowania ubytku musi pozwolić na jego szczelne zamknięcie materiałem plastycznym (warunek podstawowy), gdyż tylko wtedy dojdzie do zahamowania dalszego rozwoju pozostawionej próchnicy. 

Po częściowym opracowaniu ubytku chorą zębinę należy zabezpieczyć biokompatybilnym materiałem, czyli wykonać pośrednie pokrycie miazgi (cement szkło-jonomerowy, wodorotlenek wapnia, RMGI, tlenek cynku z eugenolem) a ząb odbudować. W zębach mlecznych i stałych w przypadku ubytków klasy I i II zaleca się stosowanie jako materiałów wypełniających materiały złożone, RMGI, kompomery (zęby mleczne). W przypadku ubytków klasy II w zębach mlecznych zaleca się także stosowanie koron stalowych. 

W przypadku zębów mlecznych uważa się, że może być to metoda jednoetapowa, niewymagająca ponownego otwierania ubytku, jego doczyszczania i ponownego wypełniania. 

W zębach stałych natomiast jest to najczęściej proces dwuetapowy, polegający na ponownym otwarciu ubytku po okresie 3–12 miesięcy, doczyszczeniu pozostałej zmienionej chorobowo zębiny i założeniu ostatecznego wypełnienia. 

Pojawiły się już jednak doniesienia wskazujące, że jednoetapowe leczenie z założeniem ostatecznego wypełnienia w zębach stałych pozwala na zachowanie żywej miazgi w większej liczbie przypadków niż postępowanie dwuetapowe.

Atraumatyczne leczenie zachowawcze (ang. atraumatic restorative technique – ART)

Atraumatyczne leczenie zachowawcze jest szczególnym przypadkiem częściowego opracowania ubytku tylko przy użyciu narzędzi ręcznych (dłuta szkliwne i ekskawatory), bez stosowania znieczulenia miejscowego. Technika została pierwotnie opracowana do zastosowania w krajach rozwijających się, gdzie jest trudny dostęp do opieki stomatologicznej. W metodzie tej część próchnicy jest usuwana przy użyciu narzędzi ręcznych, a n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy