Postępowanie z chorobą próchnicową u dzieci

Przebieg leczenia i jego powodzenie uwarunkowane jest wieloma tzw. dodatkowymi czynnikami m.in. wiekiem pacjenta, uzyskaniem dobrej izolacji pola zabiegowego od dostępu wilgoci podczas wrażliwych na nią procedur, ale również doświadczeniem lekarza stomatologa.

Samo wypełnianie ubytków nie jest w stanie powstrzymać choroby próchnicowej. Jednak już prawidłowe stosowanie podstawowego środka profilaktycznego, jakim jest codzienne dwukrotne szczotkowanie zębów z użyciem past z fluorem, może hamować rozwój próchnicy początkowej. Innymi środkami zapobiegawczymi, które mogą być stosowane przez zespół stomatologiczny w tej walce, są promowanie zdrowej diety, stosowanie egzogennej profilaktyki fluorkowej oraz uszczelnianie bruzd i szczelin. 

Ochrona pierwszych zębów trzonowych stałych przed rozwojem choroby próchnicowej (uszczelnianie/lakowanie)

Skuteczność uszczelniaczy bruzd i szczelin (żywicowych) w zapobieganiu próchnicy zębów trzonowych wynosi od ok. 90% po roku do 50% po 5 latach. 

Wskazania do stosowania uszczelniaczy bruzd i szczelin dotyczą dzieci z grupy ryzyka występowania choroby próchnicowej:

• w wywiadzie i badaniu klinicznym występowanie próchnicy w uzębieniu mlecznym,
• próchnica jednego lub więcej pierwszych zębów trzonowych stałych,
• choroba próchnicowa u rodzeństwa,
• dzieci specjalnej troski – z upośledzeniem fizycznym, psychicznym, intelektualnym,
• zęby trzonowe z łagodną postacią hipolpazji,
• zęby z głębokimi bruzdami i szczelinami,
• jako część wypełnienia zapobiegawczego (ang. preventive resin restoration – PRR).

Zgodnie z aktualnymi (2014) rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologów Dziecięcych (ang. American Academy of Paediatric Dentistry – AAPD):

• uszczelniacze żywicowe są materiałem, który pozwala na uzyskanie najlepszych rezultatów, jednak zanieczyszczenie śliną powierzchni bruzdy podczas uszczelniania jest główną przyczyną niepowodzeń w lakowaniu. Dlatego zaleca się stosowanie osłony z koferdamu do izolacji pola zabiegowego i pracę z asystą na cztery ręce;
• materiały szkło-jonomerowe mogą być stosowane jako przejściowe uszczelniacze w bruzdach zębów częściowo wyrżniętych (np. Fuji Triage) lub u dzieci gorzej współpracujących, kiedy zachodzi trudność w izolacji pola zabiegowego od wilgoci. Po całkowitym wyrżnięciu zęba lub utracie retencji uszczelniacza i/lub uzyskaniu współpracy z pacjentem szkło-jonomer może być wymieniony na klasyczny uszczelniacz;
• zaleca się uszczelnianie zdrowych bruzd oraz bruzd z próchnicą w obrębie szkliwa, bez utraty ciągłości szkliwa (ta grupa uszczelnień zostanie szczegółowo omówiona w dalszej części artykułu);
• bruzdy przed uszczelnieniem powinny być dokładnie oczyszczone (dopuszcza się oczyszczenie szczotką do zębów i szczotką mechaniczną), nie zaleca się opracowywania mechanicznego bruzd wiertłem przed uszczelnieniem;
• w celu uzyskania lepszej długoczasowej retencji rekomenduje się stosowanie warstwy hydrofilowego systemu wiążącego o niskiej lepkości przed uszczelnieniem.

Po oczyszczeniu powierzchnię zęba należy wytrawić kwasem ortofosforowym przez około 15 sekund, następnie po dokładnym wypłukaniu i osuszeniu powierzchni zęba zaaplikować uszczelniacz, który powinien wypełniać bruzdy, bez nadmiarów.

Korzyści wynikające z podjętego leczenia 

Korzyści wynikające z podjętego leczenia powinny zawsze przewyższać ryzyko. 

Korzyści wynikające z leczenia to: usunięcie chorobowo zmienionych tkanek i ochrona zęba przed dalszą destrukcją, zahamowanie dalszej demineralizacji tkanek zęba i rozprzestrzeniania się infekcji do miazgi, odtworzenie struktury anatomicznej zęba i jego funkcji oraz zapobieganie przedwczesnej utracie zębów. 

Ryzyko leczenia odtwórczego związane jest z występowaniem próchnicy wtórnej i koniecznością wymiany wypełnień, utratą wypełnień, odsłonięciem miazgi podczas oczyszczania ubytku i późniejszymi powikłaniami ze strony miazgi, jak również jatrogennymi uszkodzeniami zębów sąsiadujących z ubytkiem próchnicowym podczas jego oczyszczania.

Obecnie obok tradycyjnej metody opracowywania ubytków coraz większą rolę odgrywają alternatywne metody oparte na modyfikacji środowiska płytki bakteryjnej. 

Podczas leczenia ubytków próchnicowych zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym postępowanie polega na:

• całkowitym usunięciu tkanek zmienionych chorobowo i rekonstrukcji zęba (klasyczne opracowanie),
• częściowym usunięciu tkanek zmienionych próchnicowo (postępowanie jedno- lub wieloetapowe) i odtworzeniu zęba,
• pozostawieniu tkanek zmienionych chorobowo i szczelnym zamknięciu zęba (uszczelnianie zmienionych chorobowo bruzd oraz technika Hall),
• ekstrakcji zęba.

Całkowite opracowanie ubytku

Całkowite opracowanie ubytku jest obecnie powszechnie najbardziej akceptowalną i najlepiej udokumentowaną techniką opracowywania ubytków próchnicowych. 

Jednak w przypadku ubytków próchnicy głębokiej badania kliniczne z randomizacją i systematyczne przeglądy literatury wskazują, że całkowite opracowanie ubytków wiąże się z większą liczbą obnażeń miazgi i objawowych stanów zapalnych miazgi po leczeniu w porównaniu z etapowym opracowaniem ubytków.

Technika wykonania zabiegu – po uzyskaniu znieczulenia miejscowego opracowanie ubytku próchnicowego polega na uzyskaniu przy użyciu wiertła diamentowego na końcówce szybkoobrotowej dostępu do ubytku przez zniesienie szkliwa, następnie całkowitym oczyszczeniu pobrzeża ubytku do połączenia szkliwno-zębinowego i opracowaniu dna ubytku do uzyskania twardej zębiny przy użyciu wierteł na końcówce wolnoobrotowej. 

W przypadku ubytków obejmujących swoim zasięgiem powierzchnie styczne należy dołożyć starań, aby podczas opracowywania ubytku nie uszkodzić powierzchni stycznej sąsiedniego zęba. W tym celu przydatne bywa stosowanie osłon podczas preparacji (pasek metalowy) lub stosowanie do opracowania szkliwa na powierzchni stycznej narzędzi ręcznych (np. dłuta szkliwne) lub ultradźwiękowych (np. KaVo SONICSYS micro/Sonicflex bevel).

Na ścianę dokomorową, w przypadku głębokiego ubytku w zębie stałym, w celu zamknięcia szerokich w tej okolicy kanalików zębinowych stosuje się podkłady ochronne (np. system łączący, cement szkło-jonomerowy, wodorotlenek wapnia).
Materiałami zalecanymi w odbudowie ubytków po całkowitym opracowaniu w zębach mlecznych są kompomery, materiały złożone, amalgamat, cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą (ang. resin-modified glass-ionomer – RMGI) oraz korony stalowe. W zębach stałych zaleca się stosowanie materiałów złożonych, amalgamatu i RMGI.

Częściowe opracowanie ubytku jedno- lub dwuetapowe (tzw. stepwise excavation)

Częściowe opracowanie ubytku jedno- lub dwuetapowe to metoda stosowana w przypadku głębokich ubytków próchnicowych. Polega na częściowym opracowaniu ubytku z pozostawieniem tkanek zmienionych próchnicowo nad sklepieniem komory, których dalsze usuwanie doprowadziłoby do odsłonięcia miazgi zębowej. Sposób opracowania ubytku musi pozwolić na jego szczelne zamknięcie materiałem plastycznym (warunek podstawowy), gdyż tylko wtedy dojdzie do zahamowania dalszego rozwoju pozostawionej próchnicy. 

Po częściowym opracowaniu ubytku chorą zębinę należy zabezpieczyć biokompatybilnym materiałem, czyli wykonać pośrednie pokrycie miazgi (cement szkło-jonomerowy, wodorotlenek wapnia, RMGI, tlenek cynku z eugenolem) a ząb odbudować. W zębach mlecznych i stałych w przypadku ubytków klasy I i II zaleca się stosowanie jako materiałów wypełniających materiały złożone, RMGI, kompomery (zęby mleczne). W przypadku ubytków klasy II w zębach mlecznych zaleca się także stosowanie koron stalowych. 

W przypadku zębów mlecznych uważa się, że może być to metoda jednoetapowa, niewymagająca ponownego otwierania ubytku, jego doczyszczania i ponownego wypełniania. 

W zębach stałych natomiast jest to najczęściej proces dwuetapowy, polegający na ponownym otwarciu ubytku po okresie 3–12 miesięcy, doczyszczeniu pozostałej zmienionej chorobowo zębiny i założeniu ostatecznego wypełnienia. 

Pojawiły się już jednak doniesienia wskazujące, że jednoetapowe leczenie z założeniem ostatecznego wypełnienia w zębach stałych pozwala na zachowanie żywej miazgi w większej liczbie przypadków niż postępowanie dwuetapowe.

Atraumatyczne leczenie zachowawcze (ang. atraumatic restorative technique – ART)

Atraumatyczne leczenie zachowawcze jest szczególnym przypadkiem częściowego opracowania ubytku tylko przy użyciu narzędzi ręcznych (dłuta szkliwne i ekskawatory), bez stosowania znieczulenia miejscowego. Technika została pierwotnie opracowana do zastosowania w krajach rozwijających się, gdzie jest trudny dostęp do opieki stomatologicznej. W metodzie tej część próchnicy jest usuwana przy użyciu narzędzi ręcznych, a następnie zakładane jest wypełnienie szkło-jonomerowe. O ile w przypadku wypełnień klasy I wyniki obserwacji są satysfakcjonujące, to w przypadku wypełnień klasy II odsetek niepowodzenia po okresie 2 lat wynosi nawet ok. 66%.

Obecnie wskazania do stosowania tej metody są ograniczone i znajdują przede wszystkim zastosowanie jako:

• wypełnienia przejściowe u pacjentów z ograniczoną współpracą,
• wypełnienia na powierzchniach żujących, w zębach z niskim ryzykiem wystąpienia dolegliwości bólowych i zapalenia miazgi,
• czasowa stabilizacja uzębienia u pacjentów z zaawansowaną chorobą próchnicową, zanim ostateczny plan i leczenie zostaną przeprowadzone.

Brak preparacji, szczelne zamknięcie tkanek zęba

Uszczelnianie bruzd stosuje się w przypadku zębów, w których stwierdza się obecność próchnicy początkowej, bez utraty ciągłości tkanek (non-cavitated), w celu zahamowania rozwoju próchnicy.

Szczelne zamknięcie wejścia do bruzdy ma na celu izolację od środowiska jamy ustnej i pozbawienie bakterii dostępu do substratów niezbędnych do metabolizmu pochodzących z jamy ustnej. Stosując tę metodę, należy pamiętać, że retencja uszczelniaczy z upływem czasu pogarsza się i po roku może wynosić już tylko ok. 79%. Istnieje zatem obawa, że w przypadku, gdy dojdzie do częściowej lub całkowitej utraty uszczelniacza z bruzdy, w której stwierdzono próchnicę jeszcze przed jego zastosowaniem, po jego utracie ubytek może rozwijać się poniżej w sposób niekontrolowany. Dlatego u tych pacjentów przestrzeganie regularnych wizyt kontrolnych jest wymogiem, który warunkuje stosowanie tej metody leczenia próchnicy bruzd. Gdy podczas kontroli stwierdza się częściową lub całkowitą utratę uszczelniacza, należy go uzupełnić. 
U tych pacjentów powinno się wykonywać dokumentację radiologiczną w odstępach 6-miesięcznych (zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe) w celu oceny zasięgu ubytku próchnicowego, jego stabilizacji lub progresji.

Infiltracja

Infiltracja jest nową metodą, opracowaną w celu hamowania dalszego rozwoju choroby próchnicowej (bez ubytkowej) na powierzchniach stycznych i gładkich zębów. Metoda polega na przenikaniu bardzo płynnej żywicy (infiltrant-icon) do próchnicy szkliwa dzięki siłom kapilarnym, blokując drogę dostępu do ubytku próchnicowego kwasom. W ten sposób zamyka próchnicę początkową w trudno dostępnych obszarach. Obecnie AAPD zaleca już tę metodę do leczenia małych, bezubytkowych ognisk choroby próchnicowej na powierzchniach stycznych zębów stałych.

Jednak metoda ta jest także stosowana w zębach mlecznych, z takimi samymi wskazaniami jak w zębach stałych.
Stosowanie infiltracji powinno być monitorowane za pomocą zdjęć rentgenowskich (RTG) skrzydłowo-zgryzowych.
Innym zastosowaniem iconu jest infiltracja białych plam występujących bardzo często na powierzchniach wargowych lub przedsionkowych zębów stałych – czy to pochodzenia rozwojowego, czy powstałych w następstwie leczenia ortodontycznego. Zabieg wpływa na poprawę ich wyglądu i na zmniejszenie rozmiaru plam przez zmianę stopnia załamania światła w plamie wypełnionej żywicą.

Technika Hall

W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących stosowania koron stalowych w przypadku próchnicy zębów trzonowych mlecznych, ale bez usuwania choroby próchnicowej lub tylko z minimalnym opracowaniem ubytku oraz bez preparacji tkanek zęba do założenia korony. Technika ta nie jest łatwym i szybkim sposobem na rozwiązanie problemu odbudowy czy zabezpieczania zębów dotkniętych chorobą próchnicową. Aby mogła przynosić wysoki odsetek powodzenia, wymaga ostrożnego doboru pacjentów, dużego doświadczenia klinicznego i umiejętności operatora oraz dobrej współpracy pacjenta. 

Celem biologicznego leczenia, które leży u podstaw tej metody, jest odizolowanie biofilmu obecnego w ubytku próchnicowym od środowiska jamy ustnej w celu zmiany warunków na mniej sprzyjające dla rozwoju bakterii, co wpływa na redukcję liczby bakterii w ubytku oraz zmianę proporcji w kierunku bakterii o niższym potencjale próchnicotwórczym. Może to być wystarczające dla spowolnienia i zahamowania rozwoju ubytku próchnicowego. 

Stosowanie tej metody zaleca się w ubytkach klasy II, próchnicy powierzchownej lub średniej w zębach trzonowych mlecznych. Niezbędnym elementem jest zebranie dokładnego wywiadu oraz wykonanie dokumentacji RTG (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe) w celu wykluczenia objawów patologii miazgi.

Pacjenci nie wymagają znieczulenia miejscowego w celu osadzenia korony. Wybierając odpowiednią koronę, należy dobrać jej rozmiar do wielkości powierzchni okluzyjnej zęba. Jeśli pomiędzy zębami nie ma wolnych przestrzeni międzyzębowych, co uniemożliwia osadzenie korony, to na okres 2–3 dni należy założyć ortodontyczne gumki separacyjne. Podczas przymierzania nie należy wprowadzać korony całkowicie na ząb poniżej punktu stycznego, gdyż jej zdjęcie może być trudne. Dopiero podczas cementowania na cement szkło-jonomerowy (korona powinna być w całości wypełniona cementem), wprowadza się koronę na właściwe miejsce, a pacjent dociska koronę przez wałek z ligniny. Nadmiary cementu najłatwiej usunąć, kiedy cement jest w formie żelu.

Z powodu braku redukcji tkanek zęba przed zacementowaniem korony zazwyczaj dochodzi do podniesienia wysokości zwarcia (nie powinno przekraczać 1–1,5 mm), które ulega regulacji w ciągu kilku tygodni.

Ekstrakcje zębów

W przypadku wystąpienia powikłań choroby próchnicowej w zębach mlecznych, w postaci nieodwracalnych stanów zapalnych miazgi czy zgorzeli miazgi zęba, kiedy wyklucza się możliwość lub istnieją przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zęba, należy rozważyć usunięcie zęba. 

Zabiegu nie powinno wykonywać się, jeśli jest to pierwsza wizyta pacjenta w gabinecie stomatologicznym lub nie można uzyskać odpowiedniej współpracy z pacjentem. W przypadku występowania nieodwracalnego stanu zapalnego miazgi i dolegliwości bólowych można zastosować jako tymczasowy opatrunek pastę antybiotykowo-steroidową na miazgę, a ząb zabezpieczyć tymczasowym wypełnieniem. Gdy u niewspółpracującego pacjenta stwierdza się obecność powikłań ropnych, należy zastosować antybiotykoterapię w celu odroczenia ekstrakcji i uzyskania satysfakcjonującego poziomu współpracy z pacjentem.

Zęby z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu nie mogą być pozostawiane w jamie ustnej (nie mogą być traktowane jako naturalne utrzymywacze przestrzeni).

Ekstrakcje pierwszych zębów trzonowych stałych, które mają złe rokowania, należy przeprowadzać u pacjentów w wieku ok. 9 lat, aby umożliwić drugim zębom trzonowym wyrżnięcie się i ustawienie w akceptowalnej okluzji w odniesieniu do drugich zębów przedtrzonowych. 

Zębami źle rokującymi są zęby z zaawansowaną chorobą próchnicową powierzchni żującej i/lub stycznych, występowanie hipomineralizacji z uszkodzeniem i odłamywaniem szkliwa.