Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

20 kwietnia 2018

NR 37 (Marzec 2017)

Odbudowa z wykorzystaniem wkładów i nakładów

269

Wkłady/nakłady, występujące często pod angielskimi określeniami inlay/onlay/overlay, to jeden z rodzajów rekonstrukcji protetycznych, które można stosować u pacjentów. Ich cechą wyróżniającą jest fakt, że nie wymagają szlifowania całego zęba, a ich rolą jest uzupełnienie tylko brakujących tkanek zębowych. Często odbudowują raczej wewnętrzną część korony zęba przedtrzonowego lub trzonowego, stanowiąc swego rodzaju „negatyw” korony protetycznej.

Pierwotnie technika wykonywania wkładów/nakładów wykorzystywała stopy metali lub złoto i była wówczas stosunkowo rzadko stosowana. Renesans technika ta zaczęła przeżywać wraz z upowszechnieniem stomatologii adhezyjnej, kiedy to można było zrezygnować z retencyjnego opracowywania zdrowych tkanek zębowych na korzyść wykorzystania chemicznych sił łączenia. Obecnie jako materiały techniczne do wykonywania wkładów/nakładów wykorzystuje się ceramikę lub kompozyty techniczne. Wkłady/nakłady ceramiczne spełniają wszelkie wymagania związane z estetyką i biozgodnością rekonstrukcji protetycznych, jednak w przypadku takiego rodzaju odbudów ujawniają się też dużo wyraźniej (niż w przypadku koron lub mostów) wady ceramiki. Porcelana ma dużo większą twardość niż naturalne szkliwo zębów, przy dużo niższej ścieralności, co oznacza, że w rejonach kontaktu z zębami przeciwstawnymi (a takimi głównie są przecież powierzchnie zgryzowe nakładów na zębach przedtrzonowych i trzonowych) będzie dochodzić do szybszego i nierównomiernego ścierania zdrowych zębów pacjentów, które kontaktują z rekonstrukcją protetyczną. Wkłady/nakłady są też siłą rzeczy pracami pełnoceramicznymi, bez wewnętrznego wzmocnienia innym rodzajem materiału (w przypadku mostów jest to np. podbudowa metalowa lub cyrkonowa), przez co mogą być bardziej wrażliwe na pękanie pod wpływem bodźców zewnętrznych (zwłaszcza przeciążeń zwarciowych). Aby uniknąć takiego ryzyka, konieczne jest zwiększenie grubości samej odbudowy kosztem szlifowania zdrowych powierzchni zębów. Nie bez znaczenia jest też fakt dużego skomplikowania technicznego procesu powstawania wkładów/nakładów ceramicznych, co przekłada się na stosunkowo wysoką cenę takiego sposobu leczenia dla pacjentów.

Chcąc wyeliminować wady wkładów/nakładów ceramicznych przy zachowaniu ich zalet wprowadzono do użycia techniki odbudowy wykorzystujące materiały kompozytowe formowane w pracowni technicznej.

Technologia kompozytów technicznych pozwala na eliminację większości wad materiałów kompozytowych wykorzystywanych w codziennej pracy klinicznej w gabinecie, czyli skurczu polimeryzacyjnego, naprężeń wewnętrznych materiału powstających przy jego polimeryzacji oraz kłopotów z utwardzaniem materiału w grubszych warstwach lub w przestrzeniach stycznych. Jednocześnie laboratoryjny materiał kompozytowy ma właściwości mechaniczne zbliżone do właściwości tkanek zębowych, w tym odpowiednią elastyczność, która pozwala na absorbowanie części obciążeń mechanicznych powstających w trakcie np. czynności żucia (ceramika, będąc materiałem bardzo twardym, całość obciążeń przenosi na tkanki zębowe pacjenta). Te właściwości kompozytów zmniejszają ryzyko pękania wkładów lub nakładów i pozwalają na wykonywanie odbudów o mniejszej grubości, co przekłada się na bardziej oszczędne podejście do preparacji tkanek zębowych.

Techniczne materiały kompozytowe zapewniają dużą dokładność rekonstrukcji w porównaniu z klasycznymi wypełnieniami wykonywanymi w gabinecie, gdyż technik ma po prostu o wiele lepszy dostęp do opracowanego ubytku i może skontrolować jakość odbudowy w miejscach niedostępnych dla wzroku w jamie ustnej u pacjenta. Praca na modelu pozwala również z dużo większą dokładnością odtworzyć punkty styczne w przypadku rekonstruowania tych powierzchni. 

Technologia polimeryzacji w pracowni technicznej w przypadku części kompozytów (np. Premise Indirect) zakłada wykorzystanie specjalnego pieca, który oprócz światła zapewnia też wysoką temperaturę i zmienione ciśnienie w trakcie procesu polimeryzacji, który zachodzi w atmosferze azotowej, aby eliminować inhibicję tlenową. 

Dzięki tym wszystkim elementom uzyskuje się wkład/nakład protetyczny, który jest bardzo trwały mechanicznie przy doskonałej biozgodności z tkankami pacjenta oraz idealnej estetyce i trwałości w warunkach jamy ustnej. Nie pozostaje nic innego, jak tylko przeprowadzić zabiegi stomatologiczne zgodnie z zalecaną procedurą, aby wykorzystać wszelkie zalety opisanej technologii.

Procedura postępowania

Opracowanie

Opracowanie zębów po leczeniu endodontycznym pod uzupełnienie typu wkład/nakład do pewnego stopnia nie jest celowe. Po prostu najpierw usuwa się wszystkie tkanki zmienione próchnicowo, potem usuwa stare i nieszczelne wypełnienia z danego zęba i wykonuje otwór trepanacyjny i dostępowy do leczenia endodontycznego. Możliwe jest pozostawienie na tym etapie części poprzednich wypełnień jako uszczelniacza dla lepszego założenia koferdamu. Po zakończonym leczeniu kanałowym usuwa się już wszystkie zbędne materiały i analizuje możliwość wykonania wkładu lub nakładu w zębach przedtrzonowych i trzonowych. 

Jeśli ma się do czynienia z ubytkiem klasy I, możliwe jest wklejenie wzmocnienia w postaci włókien szklanych i wykonanie odbudowy klasycznym materiałem kompozytowym, w zależności od grubości pozostawionych ścian korony i stopnia obciążenia zgryzowego.

Jeśli zaś ma się do czynienia z ubytkiem klasy II lub odłamaniem ściany zęba przebiegającym naddziąsłowo, wskazane jest wykonanie wkładu lub nakładu przy współpracy laboratorium protetycznego, najlepiej z technicznego materiału kompozytowego. W przypadku zębów przedtrzonowych wskazane jest w każdym przypadku wklejenie wcześniej wkładów z włókna szklanego, podczas gdy przy zębach trzonowych można z tego zrezygnować, jeśli są stosunkowo grube ścianki korony zęba lub niewielkie rozmiarowo ubytki ściany stycznej zęba. W rzeczywistości jednak rzadko zachodzi taka sytuacja, ponieważ zęby leczone endodontycznie są poddawane takim zabiegom nie bez powodu – czyli najczęściej ich korony są już mocno zniszczone.

Pierwszym elementem analizy jest ocena obciążenia zgryzowego pozostałych tkanek zębowych, które należy wykonać za pomocą kalki zwarciowej. Dobrze jest, gdy kalka będzie bardzo cienka, w formie folii o grubości 12–20 µm, ponieważ wówczas najlepiej odwzoruje pojedyncze punkty kontaktu. Żaden z punktów nie powinien być zaznaczony na granicy preparacji, gdyż będzie to zawsze słabe miejsce odbudowy.

Jeśli punkt kontaktu wypada na szczycie guzka, konieczna jest ocena grubości ścianki zęba, jeśli jest ona mniejsza niż 2 mm, wskazane jest ścięcie guzka, aby odtworzyć go w ramach rekonstrukcji za pomocą nakładu.

Kolejne dane, które będą potrzebne, dotyczą rozmiarów pozostawionych tkanek zębowych. W tym celu warto wykorzystać zgłębnik periodontologiczny z zaznaczoną podziałką, umożliwiającą pomiar tkanek zęba pod względem głębokości ubytku, jak również grubości pozostawionych ścianek korony. Jeśli ścianki boczne korony mają grubość minimum 2 mm, a zrąb zęba jest wzmocniony za pomocą wkładów z włókien szklanych, można rozważyć pozostawienie guzków na powierzchni zgryzowej. W innych przypadkach – dużo częściej – powinno się guzki obniżyć, aby móc pokryć je nakładem. 

Znaczną część preparacji zęba pod wkład/nakład przy zębach leczonych endodontycznie wykonuje się już na etapie opracowywania dostępu do komory zęba. Potem konieczne jest skontrolowanie równoległości lub lekkiej rozbieżności ścian ubytku oraz zadbanie, aby uzyskać ten efekt za pomocą wierteł o odpowiednim kształcie, najlepiej szerokiego walca o zaokrąglonych krawędziach. Oceniając preparację ścian ubytku pod wkład/nakład, warto pamiętać o niekorzystnym zjawisku dotyczącym zębów po leczeniu endodontycznym. Chcąc uzyskać dobry dostęp do komory, zazwyczaj doprowadza się do mocnego „podcięcia” ścianek zęba poprzez ich silne opracowanie w okolicy komorowej. Zasady preparacji pod wkład/nakład wymagają zlikwidowania takich podcieni, natomiast ścinanie całych ścian ubytku, aby uzyskać ich rozbieżność bez podcieni, oznacza bardzo znaczną utratę zdrowych tkanek zębowych. Z drugiej strony pozostawienie podcieni (nawet jeśli potem pracownia techniczna uwzględni je przy wykonywaniu odbudowy) jest absolutnie niewskazane ze względu na kłopoty z dobrym odwzorowaniem pola protetycznego przy wycisku, ale przede wszystkim osłabienie rekonstrukcji zbyt grubą warstwą cementu. Jeśli podcień występuje na niewielkim obszarze, można uzupełnić go materiałem kompozytowym w formie klasycznego wypełnienia. Jeśli natomiast ma się do czynienia ze znacznym opracowaniem korony, to z punktu widzenia trwałości odbudowy najlepiej jest wypełnić całą komorę za pomocą wkładów korzeniowych z włókna szklanego wzmocnionych twardym materiałem kompozytowym przeznaczonym do odbudów zrębu. Prowadzi to do znacznego zmniejszenia wysokości wykonywanego wkładu/nakładu i wzmacnia mechanicznie całą strukturę zęba dzięki innemu rozkładowi naprężeń przy nacisku na powierzchnię zgryzową.

Kolejnym elementem, na który należy zwrócić uwagę, jest preparacja brzegów ubytku pod wkład/nakład, gdyż to od niej będzie zależeć stopień uzyskanej adhezji na styku tkanki zęba/cement/odbudowa protetyczna, a co za tym idzie – odpowiednia szczelność i trwałość rekonstrukcji. 

Brzegi preparacji w przypadku wkładów/nakładów kompozytowych nie wymagają specjalnego kształtowania w formie stopni, należy zadbać tylko o możliwie szerokie połączenie w obrębie szkliwa oraz odpowiednie wygładzenie stopnia. Dużo więcej uwagi należy natomiast poświęcić preparacji brzegów ubytku w przypadku II klasy na powierzchniach stycznych. Praca
 z odbudowami typu wkład/nakład różni się tutaj od klasycznej protetyki, ponieważ nie ma filaru, który z definicji jest dość masywny, lecz są stosunkowo cienkie ścianki boczne ubytku, które stanowią oparcie dla wklejanej w środek odbudowy. Ma to swoje konsekwencje przy pobieraniu wycisku i odlewaniu gipsowego modelu. Pozostawione cienkie listwy szkliwne na krawędziach ścian ubytku mogą być trudne do odwzorowania przez masę wyciskową. Gips jest z kolei materiałem relatywnie kruchym, owszem, świetnie nadaje się do odtwarzania filarów protetycznych, ale przy cienkich ściankach może ulec odkruszeniu lub pozostać w wycisku. W ten sposób niedokładność powstaje już na etapie wykonywania modelu roboczego w pracowni protetycznej. Co więcej, każda niedokładność polegająca na ubytku materiału gipsowego z modelu może spowodować nadmiar materiału kompozytowego na wkładzie/nakładzie i trudności z jego dobrym umiejscowieniem na zębie (analogicznie, jeśli ma się do czynienia z nadmiarem gipsu na modelu, to przy przymiarce gotowego wkładu powstaje szczelina, którą łatwo wypełnić cementem).

Rozwiązaniem w przypadku ścianek bocznych jest staranne opracowanie brzegów stycznych wiertłami w formie cienkich płomyków o bardzo drobnym nasypie, które nie będą jednak dobrze sprawdzać się na brzegu dodziąsłowym preparacji.
Rozwiązaniem, które można polecić jako alternatywę dla klasycznych wierteł, są odpowiednio ukształtowane końcówki do skalera dźwiękowego lub ultradźwiękowego. Każdy lekarz zna klasyczne instrumentarium do skalera służące do skalingu. Warto wiedzieć, że możliwości wykorzystania skalera w stomatologii jest dużo więcej, a jedną z nich jest protetyka.

Oscylacyjny ruch końcówki do skalera przebiega bowiem głównie w osi poziomej i nie ma nic wspólnego z ruchem obrotowym wiertła. Dzięki temu można zaprojektować odpowiednie końcówki z nasypem diamentowym, które będą opracowywały szkliwo za pomocą nasypu diamentowego, ale nie będą musiały mieć przekroju kołowego (jak każde wiertło). Końcówki stosowane do opracowywania stopni i brzegów stycznych preparacji pod wkład i nakład mają nasyp tylko po jednej stronie, a ukształtowane są w formie połowy kuli z odpowiednim kształtem krawędzi. 

Jednostronny nasyp zabezpiecza ząb sąsiedni przed uszkodzeniem jego tkanek nawet przy opracowywaniu w wąskiej przestrzeni stycznej. Kształt krawędzi z nasypem diamentowym jest z kolei tak dobrany, aby idealnie wyciąć odpowiedni brzeg preparacji, optymalny z punktu widzenia adhezji. Ponieważ końcówki pracują oscylacyjnie, brzegi preparacji są dużo bardziej wygładzone, niż jest to możliwe do uzyskania przy pomocy wiertła. 

Wycisk

Po zakończonej preparacji w miejscach, gdzie przebiega ona w okolicy przydziąsłowej, wskazane jest wykonanie retrakcji. W sposób tradycyjny wykonuje się ją za pomocą dwóch nitek retrakcyjnych, z których jedna pozostaje w kieszonce. Przy preparacji pod wkład/nakład często krawędź dodziąsłowa preparacji jest bardzo krótka (np. krawędź na jednej powierzchni stycznej), ale mimo to zawsze powinno się pamiętać o retrakcji, gdyż dokładność wycisku w takim miejscu będzie kluczowa dla długoczasowego powodzenia całej rekonstrukcji. 

Alternatywą dla retrakcji za pomocą nitek mogą być preparaty retrakcyjne (Expasyl firmy Kerr lub Traxodent firmy Premier), które należy nałożyć do kieszonki dziąsłowej i pozostawić przez czas około 2–3 minut, po czym wypłukać silnym strumieniem wody. Efekt działania preparatów retrakcyjnych jest słabszy niż po użyciu nitki, ale za to o wiele mniej dolegliwy dla pacjenta. Warto je polecić przy wszystkich tych przypadkach, gdzie brzeg preparacji i tak przebiega naddziąsłowo, a lekarzowi zależy na jego wyraźniejszym zaznaczeniu. 

Kolejną alternatywą dla nitek retrakcyjnych może być wykorzystanie elektrokoagulacji lub lasera diodowego. Ustawiając odpowiedni program na urządzeniu, można uzyskać efekt obkurczenia tkanek miękkich bez ich uszkodzenia, który idealnie sprawdza się przy odsłanianiu brzegu preparacji w okolicy przydziąsłowej. Trudność polega na przesuwaniu włókna lasera w kontakcie z tkankami dziąsłowymi dość szybkim ruchem, wówczas można nawet zrezygnować z konieczności znieczulania danej okolicy lub poprzestać tylko na znieczuleniu powierzchniowym.

Sam wycisk pobiera się w sposób klasyczny, czyli metodą jednoczasową dwuwarstwową. Jeśli spodziewane są trudności przy pobieraniu wycisku lub też chce się odwzorować na nim kilka punktów protetycznych w dokładny sposób, można pobrać wycisk dwuczasowy dwuwarstwowy z wykorzystaniem silikonowej masy wyciskowej. Można wówczas zastosować opisaną poniżej technikę, która znacznie ułatwia wykonanie wycisku dwuczasowego, ponieważ nie wymaga usuwania pierwszej warstwy po pierwszym etapie wycisku.

Do wykonania, obok masy putty i light i oczywiście łyżki wyciskowej, potrzeba płatka folii spożywczej o wymiarach około 10 cm × 20 cm. 

Na łyżkę wyciskową nakłada się tylko warstwę putty i zakrywa ją folią spożywczą, najlepiej złożoną w dwie warstwy. Tak przygotowaną łyżkę wyciskową umieszcza się w ustach pacjenta i pobiera wycisk pierwszą warstwą. Łyżkę można dość szybko i łatwo (nawet przed związaniem materiału wyciskowego) usunąć z ust pacjenta. Dzięki folii wycisk będzie niedokładny i pozostanie w nim miejsce na drugą warstwę, najczęściej wraz z kanałami wylotowymi. Jednocześnie uzyska się dobrą stabilizację łyżki w ustach u pacjenta, gdyż będzie prawidłowo opierała się na błonie śluzowej. Po związaniu pierwszej warstwy usuwa się folię i nakłada na filar oraz na łyżkę warstwę materiału o konsystencji light. Całość ponownie umieszcza się na zębach i pobiera właściwy wycisk, tym razem czekając do pełnego związania masy. Gotowy wycisk powinien zostać oceniony pod względem dokładności i ewentualnej konieczności powtórzenia.

Istotnym etapem pracy, zwłaszcza jeśli planuje się wykonanie odbudowy w znacznym stopniu pokrywającej ścianę wargową zęba, jest dobór koloru odbudowy. Chcąc przekazać technikowi jak najwięcej informacji na temat kolorystyki, trzeba posłużyć się aparatem fotograficznym. Wykonuje się kilka kolejnych zdjęć przy tych samych ustawieniach aparatu fotograficznego i lampy błyskowej, za każdym razem przykładając do odbudowywanego zęba jeden element z wzorca kolorystycznego, który się używa (na zdjęciach jest to Vita Classic). W ten sposób uzyskuje się powtarzalną informację dla technika w pracowni na temat układu kolorystycznego tkanek na danym zębie. Ma to znaczenie przy odbudowach w obrębie zębów przedtrzonowych, zwłaszcza przy skróceniu ścianki wargowej korony zęba filarowego.

Kolejny element, o którym nie można zapomnieć, to rejestracja zwarciowa. Odbudowa pojedynczego zęba po leczeniu endodontycznym nie pozwala myśleć o konieczności przebudowy zwarcia, stąd zazwyczaj rejestracja powinna odbywać się w zwarciu nawykowym pacjenta. Jako materiał na rejestrat można wykorzystać oczywiście wosk (niska dokładność), wosk wzmacniany aluminium (znacznie lepsze rozwiązanie ze względu na jego twardość), silikonową masę do rejestracji zwarcia lub też chemicznie wiążący materiał kompozytowo-akrylanowy. Rejestraty kompozytowe będą najtwardsze i najtrwalsze, praktycznie niemożliwe do przekłamania w pracowni technicznej, zakładając, że pacjent prawidłowo się zarejestrował. Bez względu na wybór materiału na rejestrat warto znów posłużyć się aparatem fotograficznym i sfotografować układ zwarciowy pacjenta przed rejestracją i w trakcie rejestracji zwarciowej. Ma się wówczas dokumentację, którą można wykorzystać do porównań, jeśli powstanie wątpliwość, czy pacjent aby nie zmienił zgryzu pod wpływem kontaktu z materiałem rejestrującym bądź po prostu „z przejęcia” całym zabiegiem.

Ostatnim etapem procedury na pierwszej wizycie związanej z przygotowaniem rekonstrukcji jest wykonanie tymczasowego zabezpieczenia ubytku do następnej wizyty. Jeśli forma ubytku na to pozwala – niskie ścianki, komora zabudowana za pomocą wkładów z włókna szklanego – można zastosować którykolwiek z tymczasowych materiałów w rodzaju Coltosolu, pamiętając tylko, aby nie zawierał eugenolu, który zaburza adhezję i wiązanie materiałów kompozytowych. 

Jeśli lekarzowi zależy na starannym zabezpieczeniu preparacji, można jako tymczasowy zastosować cement szkłojonomerowy, który gwarantuje większą szczelność. Wówczas należy jednak pamiętać o konieczności stosowania materiału w kolorze odmiennym od tkanek zęba. Cement szkłojonomerowy wiąże się chemicznie z zębiną, więc na kolejnej wizycie nieco kłopotu może sprawić jego dokładne usunięcie w taki sposób, aby jednocześnie nie naruszyć preparacji pod gotowy już wkład/nakład. Jeśli będzie się mieć do czynienia z jaskrawym kolorem materiału, po prostu będzie to łatwiejsze, aczkolwiek nadal dość czasochłonne. 

Kolejnym rozwiązaniem, które warto zastosować w przypadku dużych ubytków tkanek zębowych lub też jednoczesnej rekonstrukcji dużej liczby zębów, jest wykonanie swego rodzaju „nakładu tymczasowego”. Jest to rozwiązanie polecane, jeśli działania lekarza spowodowały duży ubytek tkanek z powierzchni zgryzowych zęba lub zębów, a zależy mu na utrzymaniu prawidłowej wysokości zwarcia. W tym celu konieczne jest zaplanowanie takiego zabezpieczenia przed rozpoczęciem opracowywania tkanek twardych zęba i wzięcie wówczas miniwycisku, który...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy