Pierwotnie technika wykonywania wkładów/nakładów wykorzystywała stopy metali lub złoto i była wówczas stosunkowo rzadko stosowana. Renesans technika ta zaczęła przeżywać wraz z upowszechnieniem stomatologii adhezyjnej, kiedy to można było zrezygnować z retencyjnego opracowywania zdrowych tkanek zębowych na korzyść wykorzystania chemicznych sił łączenia. Obecnie jako materiały techniczne do wykonywania wkładów/nakładów wykorzystuje się ceramikę lub kompozyty techniczne. Wkłady/nakłady ceramiczne spełniają wszelkie wymagania związane z estetyką i biozgodnością rekonstrukcji protetycznych, jednak w przypadku takiego rodzaju odbudów ujawniają się też dużo wyraźniej (niż w przypadku koron lub mostów) wady ceramiki. Porcelana ma dużo większą twardość niż naturalne szkliwo zębów, przy dużo niższej ścieralności, co oznacza, że w rejonach kontaktu z zębami przeciwstawnymi (a takimi głównie są przecież powierzchnie zgryzowe nakładów na zębach przedtrzonowych i trzonowych) będzie dochodzić do szybszego i nierównomiernego ścierania zdrowych zębów pacjentów, które kontaktują z rekonstrukcją protetyczną. Wkłady/nakłady są też siłą rzeczy pracami pełnoceramicznymi, bez wewnętrznego wzmocnienia innym rodzajem materiału (w przypadku mostów jest to np. podbudowa metalowa lub cyrkonowa), przez co mogą być bardziej wrażliwe na pękanie pod wpływem bodźców zewnętrznych (zwłaszcza przeciążeń zwarciowych). Aby uniknąć takiego ryzyka, konieczne jest zwiększenie grubości samej odbudowy kosztem szlifowania zdrowych powierzchni zębów. Nie bez znaczenia jest też fakt dużego skomplikowania technicznego procesu powstawania wkładów/nakładów ceramicznych, co przekłada się na stosunkowo wysoką cenę takiego sposobu leczenia dla pacjentów.
POLECAMY
Chcąc wyeliminować wady wkładów/nakładów ceramicznych przy zachowaniu ich zalet wprowadzono do użycia techniki odbudowy wykorzystujące materiały kompozytowe formowane w pracowni technicznej.
Technologia kompozytów technicznych pozwala na eliminację większości wad materiałów kompozytowych wykorzystywanych w codziennej pracy klinicznej w gabinecie, czyli skurczu polimeryzacyjnego, naprężeń wewnętrznych materiału powstających przy jego polimeryzacji oraz kłopotów z utwardzaniem materiału w grubszych warstwach lub w przestrzeniach stycznych. Jednocześnie laboratoryjny materiał kompozytowy ma właściwości mechaniczne zbliżone do właściwości tkanek zębowych, w tym odpowiednią elastyczność, która pozwala na absorbowanie części obciążeń mechanicznych powstających w trakcie np. czynności żucia (ceramika, będąc materiałem bardzo twardym, całość obciążeń przenosi na tkanki zębowe pacjenta). Te właściwości kompozytów zmniejszają ryzyko pękania wkładów lub nakładów i pozwalają na wykonywanie odbudów o mniejszej grubości, co przekłada się na bardziej oszczędne podejście do preparacji tkanek zębowych.
Techniczne materiały kompozytowe zapewniają dużą dokładność rekonstrukcji w porównaniu z klasycznymi wypełnieniami wykonywanymi w gabinecie, gdyż technik ma po prostu o wiele lepszy dostęp do opracowanego ubytku i może skontrolować jakość odbudowy w miejscach niedostępnych dla wzroku w jamie ustnej u pacjenta. Praca na modelu pozwala również z dużo większą dokładnością odtworzyć punkty styczne w przypadku rekonstruowania tych powierzchni.
Technologia polimeryzacji w pracowni technicznej w przypadku części kompozytów (np. Premise Indirect) zakłada wykorzystanie specjalnego pieca, który oprócz światła zapewnia też wysoką temperaturę i zmienione ciśnienie w trakcie procesu polimeryzacji, który zachodzi w atmosferze azotowej, aby eliminować inhibicję tlenową.
Dzięki tym wszystkim elementom uzyskuje się wkład/nakład protetyczny, który jest bardzo trwały mechanicznie przy doskonałej biozgodności z tkankami pacjenta oraz idealnej estetyce i trwałości w warunkach jamy ustnej. Nie pozostaje nic innego, jak tylko przeprowadzić zabiegi stomatologiczne zgodnie z zalecaną procedurą, aby wykorzystać wszelkie zalety opisanej technologii.
Procedura postępowania
Opracowanie
Opracowanie zębów po leczeniu endodontycznym pod uzupełnienie typu wkład/nakład do pewnego stopnia nie jest celowe. Po prostu najpierw usuwa się wszystkie tkanki zmienione próchnicowo, potem usuwa stare i nieszczelne wypełnienia z danego zęba i wykonuje otwór trepanacyjny i dostępowy do leczenia endodontycznego. Możliwe jest pozostawienie na tym etapie części poprzednich wypełnień jako uszczelniacza dla lepszego założenia koferdamu. Po zakończonym leczeniu kanałowym usuwa się już wszystkie zbędne materiały i analizuje możliwość wykonania wkładu lub nakładu w zębach przedtrzonowych i trzonowych.
Jeśli ma się do czynienia z ubytkiem klasy I, możliwe jest wklejenie wzmocnienia w postaci włókien szklanych i wykonanie odbudowy klasycznym materiałem kompozytowym, w zależności od grubości pozostawionych ścian korony i stopnia obciążenia zgryzowego.
Jeśli zaś ma się do czynienia z ubytkiem klasy II lub odłamaniem ściany zęba przebiegającym naddziąsłowo, wskazane jest wykonanie wkładu lub nakładu przy współpracy laboratorium protetycznego, najlepiej z technicznego materiału kompozytowego. W przypadku zębów przedtrzonowych wskazane jest w każdym przypadku wklejenie wcześniej wkładów z włókna szklanego, podczas gdy przy zębach trzonowych można z tego zrezygnować, jeśli są stosunkowo grube ścianki korony zęba lub niewielkie rozmiarowo ubytki ściany stycznej zęba. W rzeczywistości jednak rzadko zachodzi taka sytuacja, ponieważ zęby leczone endodontycznie są poddawane takim zabiegom nie bez powodu – czyli najczęściej ich korony są już mocno zniszczone.
Pierwszym elementem analizy jest ocena obciążenia zgryzowego pozostałych tkanek zębowych, które należy wykonać za pomocą kalki zwarciowej. Dobrze jest, gdy kalka będzie bardzo cienka, w formie folii o grubości 12–20 µm, ponieważ wówczas najlepiej odwzoruje pojedyncze punkty kontaktu. Żaden z punktów nie powinien być zaznaczony na granicy preparacji, gdyż będzie to zawsze słabe miejsce odbudowy.
Jeśli punkt kontaktu wypada na szczycie guzka, konieczna jest ocena grubości ścianki zęba, jeśli jest ona mniejsza niż 2 mm, wskazane jest ścięcie guzka, aby odtworzyć go w ramach rekonstrukcji za pomocą nakładu.
Kolejne dane, które będą potrzebne, dotyczą rozmiarów pozostawionych tkanek zębowych. W tym celu warto wykorzystać zgłębnik periodontologiczny z zaznaczoną podziałką, umożliwiającą pomiar tkanek zęba pod względem głębokości ubytku, jak również grubości pozostawionych ścianek korony. Jeśli ścianki boczne korony mają grubość minimum 2 mm, a zrąb zęba jest wzmocniony za pomocą wkładów z włókien szklanych, można rozważyć pozostawienie guzków na powierzchni zgryzowej. W innych przypadkach – dużo częściej – powinno się guzki obniżyć, aby móc pokryć je nakładem.
Znaczną część preparacji zęba pod wkład/nakład przy zębach leczonych endodontycznie wykonuje się już na etapie opracowywania dostępu do komory zęba. Potem konieczne jest skontrolowanie równoległości lub lekkiej rozbieżności ścian ubytku oraz zadbanie, aby uzyskać ten efekt za pomocą wierteł o odpowiednim kształcie, najlepiej szerokiego walca o zaokrąglonych krawędziach. Oceniając preparację ścian ubytku pod wkład/nakład, warto pamiętać o niekorzystnym zjawisku dotyczącym zębów po leczeniu endodontycznym. Chcąc uzyskać dobry dostęp do komory, zazwyczaj doprowadza się do mocnego „podcięcia” ścianek zęba poprzez ich silne opracowanie w okolicy komorowej. Zasady preparacji pod wkład/nakład wymagają zlikwidowania takich podcieni, natomiast ścinanie całych ścian ubytku, aby uzyskać ich rozbieżność bez podcieni, oznacza bardzo znaczną utratę zdrowych tkanek zębowych. Z drugiej strony pozostawienie podcieni (nawet jeśli potem pracownia techniczna uwzględni je przy wykonywaniu odbudowy) jest absolutnie niewskazane ze względu na kłopoty z dobrym odwzorowaniem pola protetycznego przy wycisku, ale przede wszystkim osłabienie rekonstrukcji zbyt grubą warstwą cementu. Jeśli podcień występuje na niewielkim obszarze, można uzupełnić go materiałem kompozytowym w formie klasycznego wypełnienia. Jeśli natomiast ma się do czynienia ze znacznym opracowaniem korony, to z punktu widzenia trwałości odbudowy najlepiej jest wypełnić całą komorę za pomocą wkładów korzeniowych z włókna szklanego wzmocnionych twardym materiałem kompozytowym przeznaczonym do odbudów zrębu. Prowadzi to do znacznego zmniejszenia wysokości wykonywanego wkładu/nakładu i wzmacnia mechanicznie całą strukturę zęba dzięki innemu rozkładowi naprężeń przy nacisku na powierzchnię zgryzową.
Kolejnym elementem, na który należy zwrócić uwagę, jest preparacja brzegów ubytku pod wkład/nakład, gdyż to od niej będzie zależeć stopień uzyskanej adhezji na styku tkanki zęba/cement/odbudowa protetyczna, a co za tym idzie – odpowiednia szczelność i trwałość rekonstrukcji.
Brzegi preparacji w przypadku wkładów/nakładów kompozytowych nie wymagają specjalnego kształtowania w formie stopni, należy zadbać tylko o możliwie szerokie połączenie w obrębie szkliwa oraz odpowiednie wygładzenie stopnia. Dużo więcej uwagi należy natomiast poświęcić preparacji brzegów ubytku w przypadku II klasy na powierzchniach stycznych. Praca
z odbudowami typu wkład/nakład różni się tutaj od klasycznej protetyki, ponieważ nie ma filaru, który z definicji jest dość masywny, lecz są stosunkowo cienkie ścianki boczne ubytku, które stanowią oparcie dla wklejanej w środek odbudowy. Ma to swoje konsekwencje przy pobieraniu wycisku i odlewaniu gipsowego modelu. Pozostawione cienkie listwy szkliwne na krawędziach ścian ubytku mogą być trudne do odwzorowania przez masę wyciskową. Gips jest z kolei materiałem relatywnie kruchym, owszem, świetnie nadaje się do odtwarzania filarów protetycznych, ale przy cienkich ściankach może ulec odkruszeniu lub pozostać w wycisku. W ten sposób niedokładność powstaje już na etapie wykonywania modelu roboczego w pracowni protetycznej. Co więcej, każda niedokładność polegająca na ubytku materiału gipsowego z modelu może spowodować nadmiar materiału kompozytowego na wkładzie/nakładzie i trudności z jego dobrym umiejscowieniem na zębie (analogicznie, jeśli ma się do czynienia z nadmiarem gipsu na modelu, to przy przymiarce gotowego wkładu powstaje szczelina, którą łatwo wypełnić cementem).
Rozwiązaniem w przypadku ścianek bocznych jest staranne opracowanie brzegów stycznych wiertłami w formie cienkich płomyków o bardzo drobnym nasypie, które nie będą jednak dobrze sprawdzać się na brzegu dodziąsłowym preparacji.
Rozwiązaniem, które można polecić jako alternatywę dla klasycznych wierteł, są odpowiednio ukształtowane końcówki do skalera dźwiękowego lub ultradźwiękowego. Każdy lekarz zna klasyczne instrumentarium do skalera służące do skalingu. Warto wiedzieć, że możliwości wykorzystania skalera w stomatologii jest dużo więcej, a jedną z nich jest protetyka.
Oscylacyjny ruch końcówki do skalera przebiega bowiem głównie w osi poziomej i nie ma nic wspólnego z ruchem obrotowym wiertła. Dzięki temu można zaprojektować odpowiednie końcówki z nasypem diamentowym, które będą opracowywały szkliwo za pomocą nasypu diamentowego, ale nie będą musiały mieć przekroju kołowego (jak każde wiertło). Końcówki stosowane do opracowywania stopni i brzegów stycznych preparacji pod wkład i nakład mają nasyp tylko po jednej stronie, a ukształtowane są w formie połowy kuli z odpowiednim kształtem krawędzi.
Jednostronny nasyp zabezpiecza ząb sąsiedni przed uszkodzeniem jego tkanek nawet przy opracowywaniu w wąskiej przestrzeni stycznej. Kształt krawędzi z nasypem diamentowym jest z kolei tak dobrany, aby idealnie wyciąć odpowiedni brzeg preparacji, optymalny z punktu widzenia adhezji. Ponieważ końcówki pracują oscylacyjnie, brzegi preparacji są dużo bardziej wygładzone, niż jest to możliwe do uzyskania przy pomocy wiertła.
Wycisk
Po zakończonej preparacji w miejscach, gdzie przebiega ona w okolicy przydziąsłowej, wskazane jest wykonanie retrakcji. W sposób tradycyjny wykonuje się ją za pomocą dwóch nitek retrakcyjnych, z których jedna pozostaje w kieszonce. Przy preparacji pod wkład/nakład często krawędź dodziąsłowa preparacji jest bardzo krótka (np. krawędź na jednej powierzchni stycznej), ale mimo to zawsze powinno się pamiętać o retrakcji, gdyż dokładność wycisku w takim miejscu będzie kluczowa dla długoczasowego powodzenia całej rekonstrukcji.
Alternatywą dla retrakcji za pomocą nitek mogą być preparaty retrakcyjne (Expasyl firmy Kerr lub Traxodent firmy Premier), które należy nałożyć do kieszonki dziąsłowej i pozostawić przez czas około 2–3 minut, po czym wypłukać silnym strumieniem wody. Efekt działania preparatów retrakcyjnych jest słabszy niż po użyciu nitki, ale za to o wiele mniej dolegliwy dla pacjenta. Warto je polecić przy wszystkich tych przypadkach, gdzie brzeg preparacji i tak przebiega naddziąsłowo, a lekarzowi zależy na jego wyraźniejszym zaznaczeniu.
Kolejną alternatywą dla nitek retrakcyjnych może być wykorzystanie elektrokoagulacji lub lasera diodowego. Ustawiając odpowiedni program na urządzeniu, można uzyskać efekt obkurczenia tkanek miękkich bez ich uszkodzenia, który idealnie sprawdza się przy odsłanianiu brzegu preparacji w okolicy przydziąsłowej. Trudność polega na przesuwaniu włókna lasera w kontakcie z tkankami dziąsłowymi dość szybkim ruchem, wówczas można nawet zrezygnować z konieczności znieczulania danej okolicy lub poprzestać tylko na znieczuleniu powierzchniowym.
Sam wycisk pobiera się w sposób klasyczny, czyli metodą jednoczasową dwuwarstwową. Jeśli spodziewane są trudności przy pobieraniu wycisku lub też chce się odwzorować na nim kilka punktów protetycznych w dokładny sposób, można pobrać wycisk dwuczasowy dwuwarstwowy z wykorzystaniem silikonowej masy wyciskowej. Można wówczas zastosować opisaną poniżej technikę, która znacznie ułatwia wykonanie wycisku dwuczasowego, ponieważ nie wymaga usuwania pierwszej warstwy po pierwszym etapie wycisku.
Do wykonania, obok masy putty i light i oczywiście łyżki wyciskowej, potrzeba płatka folii spożywczej o wymiarach około 10 cm × 20 cm.
Na łyżkę wyciskową nakłada się tylko warstwę putty i zakrywa ją folią spożywczą, najlepiej złożoną w dwie warstwy. Tak przygotowaną łyżkę wyciskową umieszcza się w ustach pacjenta i pobiera wycisk pierwszą warstwą. Łyżkę można dość szybko i łatwo (nawet przed związaniem materiału wyciskowego) usunąć z ust pacjenta. Dzięki folii wycisk będzie niedokładny i pozostanie w nim miejsce na drugą warstwę, najczęściej wraz z kanałami wylotowymi. Jednocześnie uzyska się dobrą stabilizację łyżki w ustach u pacjenta, gdyż będzie prawidłowo opierała się na błonie śluzowej. Po związaniu pierwszej warstwy usuwa się folię i nakłada na filar oraz na łyżkę warstwę materiału o konsystencji light. Całość ponownie umieszcza się na zębach i pobiera właściwy wycisk, tym razem czekając do pełnego związania masy. Gotowy wycisk powinien zostać oceniony pod względem dokładności i ewentualnej konieczności powtórzenia.
Istotnym etapem pracy, zwłaszcza jeśli planuje się wykonanie odbudowy w znacznym stopniu pokrywającej ścianę wargową zęba, jest dobór koloru odbudowy. Chcąc przekazać technikowi jak najwięcej informacji na temat kolorystyki, trzeba posłużyć się aparatem fotograficznym. Wykonuje się kilka kolejnych zdjęć przy tych samych ustawieniach aparatu fotograficznego i lampy błyskowej, za każdym razem przykładając do odbudowywanego zęba jeden element z wzorca kolorystycznego, który się używa (na zdjęciach jest to Vita Classic). W ten sposób uzyskuje się powtarzalną informację dla technika w pracowni na temat układu kolorystycznego tkanek na danym zębie. Ma to znaczenie przy odbudowach w obrębie zębów przedtrzonowych, zwłaszcza przy skróceniu ścianki wargowej korony zęba filarowego.
Kolejny element, o którym nie można zapomnieć, to rejestracja zwarciowa. Odbudowa pojedynczego zęba po leczeniu endodontycznym nie pozwala myśleć o konieczności przebudowy zwarcia, stąd zazwyczaj rejestracja powinna odbywać się w zwarciu nawykowym pacjenta. Jako materiał na rejestrat można wykorzystać oczywiście wosk (niska dokładność), wosk wzmacniany aluminium (znacznie lepsze rozwiązanie ze względu na jego twardość), silikonową masę do rejestracji zwarcia lub też chemicznie wiążący materiał kompozytowo-akrylanowy. Rejestraty kompozytowe będą najtwardsze i najtrwalsze, praktycznie niemożliwe do przekłamania w pracowni technicznej, zakładając, że pacjent prawidłowo się zarejestrował. Bez względu na wybór materiału na rejestrat warto znów posłużyć się aparatem fotograficznym i sfotografować układ zwarciowy pacjenta przed rejestracją i w trakcie rejestracji zwarciowej. Ma się wówczas dokumentację, którą można wykorzystać do porównań, jeśli powstanie wątpliwość, czy pacjent aby nie zmienił zgryzu pod wpływem kontaktu z materiałem rejestrującym bądź po prostu „z przejęcia” całym zabiegiem.
Ostatnim etapem procedury na pierwszej wizycie związanej z przygotowaniem rekonstrukcji jest wykonanie tymczasowego zabezpieczenia ubytku do następnej wizyty. Jeśli forma ubytku na to pozwala – niskie ścianki, komora zabudowana za pomocą wkładów z włókna szklanego – można zastosować którykolwiek z tymczasowych materiałów w rodzaju Coltosolu, pamiętając tylko, aby nie zawierał eugenolu, który zaburza adhezję i wiązanie materiałów kompozytowych.
Jeśli lekarzowi zależy na starannym zabezpieczeniu preparacji, można jako tymczasowy zastosować cement szkłojonomerowy, który gwarantuje większą szczelność. Wówczas należy jednak pamiętać o konieczności stosowania materiału w kolorze odmiennym od tkanek zęba. Cement szkłojonomerowy wiąże się chemicznie z zębiną, więc na kolejnej wizycie nieco kłopotu może sprawić jego dokładne usunięcie w taki sposób, aby jednocześnie nie naruszyć preparacji pod gotowy już wkład/nakład. Jeśli będzie się mieć do czynienia z jaskrawym kolorem materiału, po prostu będzie to łatwiejsze, aczkolwiek nadal dość czasochłonne.
Kolejnym rozwiązaniem, które warto zastosować w przypadku dużych ubytków tkanek zębowych lub też jednoczesnej rekonstrukcji dużej liczby zębów, jest wykonanie swego rodzaju „nakładu tymczasowego”. Jest to rozwiązanie polecane, jeśli działania lekarza spowodowały duży ubytek tkanek z powierzchni zgryzowych zęba lub zębów, a zależy mu na utrzymaniu prawidłowej wysokości zwarcia. W tym celu konieczne jest zaplanowanie takiego zabezpieczenia przed rozpoczęciem opracowywania tkanek twardych zęba i wzięcie wówczas miniwycisku, który będzie funkcjonował jak klucz silikonowy do odtworzenia tkanek. Dobrym rozwiązaniem jest wykorzystanie termoformowalnych wycisków Luxaform, które znacznie ułatwiają ten etap pracy. Materiał występuje w postaci płatków obejmujących 3–4 zęby. Taki płatek materiału należy ogrzać w gorącej wodzie, gdzie traci on sztywność i staje się przejrzysty. Wówczas nakłada się go na zęby, delikatnie naciągając ze wszystkich stron, aby dokładnie odwzorował tkanki. Pozostawia się na zębach aż do oziębienia, kiedy to materiał z powrotem staje się twardy i nie można go już odkształcać. W ten sposób uzyskuje się odpowiednik klucza silikonowego, tyle że w dużo trwalszej formie, którą można wielokrotnie (gdyby była taka potrzeba) wykorzystywać. Opracowany ząb jest następnie pokrywany cienką warstwą wazeliny, aby wykluczyć możliwość chemicznego „przyczepienia się” tymczasowej odbudowy do tkanek, a do wnętrza formy Luxaform i na ząb nakłada się kompozytowy materiał bisakrylanowy służący do wykonywania odbudów tymczasowych, po czym formę umieszcza się na zębie. Po odczekaniu około 4 min i usunięciu formy z ust pacjenta ma się do czynienia z gotowym tymczasowym nakładem, który powinien zostać delikatnie podważony zgłębnikiem i dać się wyjąć z ubytku. Jest to również dość dobry test dla preparacji, gdyż w wypadku pozostawienia dużych podcieni usunięcie takiego tymczasowego wkładu może odbyć się z pewnymi trudnościami. Zdecydowanie lepiej natomiast doświadczyć ich teraz niż na etapie ostatecznego cementowania pracy protetycznej. Po wyjęciu wkładu roboczego konieczne jest jego zacementowanie na cement tymczasowy, można tutaj wykorzystać praktycznie dowolny produkt, który używany jest na co dzień w gabinecie, od dedykowanych cementów w rodzaju TempBond, po najzwyklejszy fleczer. Ze względu na (zazwyczaj) duże pole kontaktu wkładu z zębem utrzymanie takiej odbudowy tymczasowej jest dość dobre.
Cementowanie
Na kolejnej wizycie jest już do dyspozycji gotowy wkład koronowy, który wymaga przeprowadzenia odpowiedniej procedury cementowania.
Planując cementowanie wkładów lub nakładów kompozytowych lub ceramicznych, trzeba wykorzystać siły adhezji, siłą rzeczy więc również cementy kompozytowe jako element mocujący. W przeciwieństwie jednak do codziennej pracy materiałami kompozytowymi napotyka się tutaj pewne ograniczenia. Wkład/nakład jest elementem, który może mieć dużą grubość, znacznie ograniczając w ten sposób przepuszczanie światła polimeryzującego do warstwy cementu poniżej. Cement, który powinno się stosować w takich przypadkach, powinien mieć możliwość podwójnego wiązania, zarówno pod wpływem światła, jak i pod wpływem reakcji chemicznej – podawany będzie z samomieszającej strzykawki lub ampułki. W końcówce mieszającej musi dojść do połączenia bazy i katalizatora, co zainicjuje chemiczną reakcję wiązania. To powoduje jednak, że na wszelkie manewry związane z osadzaniem pracy protetycznej lekarz ma około 3–4 min (w zależności od producenta cementu), po tym czasie cement przestaje być plastyczny. Warto pamiętać w tym miejscu, że na czas wiązania cementu duży wpływ ma jego temperatura. Większość cementów powinna być przechowywana w temperaturze około 18–20°C, ale podniesienie tej temperatury już o kilka stopni potrafi nawet o 1/3 skrócić czas wiązania cementów kompozytowych, przyczyniając się do trudności w osadzeniu prac protetycznych. Należy też zwrócić uwagę na grupę cementów (np. EasyCem firmy Spofa), która wymaga dla utrzymania swoich właściwości przechowywania w temperaturze z zakresu 2–8°C, czyli powinny pomiędzy zabiegami znajdować się w lodówce.
Cementy kompozytowe można podzielić na dwie grupy ze względu na sposoby uzyskania połączenia adhezyjnego. W przypadku pierwszej grupy konieczne jest wykorzystanie przy cementowaniu dodatkowo systemu łączącego, bez którego nie wykazują wystarczających właściwości łączących. Drugą grupą są cementy samoadhezyjne, które uzyskują adhezję do tkanek zębowych bez potrzeby stosowania dodatkowo systemów łączących. Badania naukowe wykazują, że w przypadku obu grup cementów siły adhezji są wystarczające dla osiągnięcia trwałego połączenia materiału kompozytowego wkładu z tkankami zęba.
Wykazują również, że używając cementów z pierwszej grupy w warunkach laboratoryjnych, można uzyskać większą siłę łączenia niż w przypadku cementów samoadhezyjnych.
Z praktycznego punktu widzenia wybór rodzaju cementu musi wynikać z przeanalizowania procedury jego aplikacji pod kątem czasochłonności i liczby kolejnych etapów, a co za tym idzie – potencjalnej możliwości popełniania błędów w trakcie zabiegu.
Wykorzystanie klasycznych cementów kompozytowych niesie ze sobą konieczność stosowania systemu łączącego na tkanki zęba przed aplikacją cementu. Skoro lekarz obawia się o brak możliwości naświetlenia cementu przez bloczek wkładu/nakładu, podobnie będzie wyglądać sprawa z systemem łączącym. W konsekwencji, chcąc wykorzystać cement klasyczny, trzeba pracować z dedykowanym dla niego systemem łączącym chemoutwardzalnym, jeśli nie będzie się go naświetlać przed aplikacją cementu (np. system LuxaCore Z Dual firmy DMG). Jeśli producent takowego nie oferuje, pozostaje tradycyjne postępowanie związane z naświetleniem systemu łączącego przed nałożeniem cementu i wkładu/nakładu. Nie można jednak polecić takiego rozwiązania, gdyż wiąże się ono z ryzykiem pozostawienia w ubytku zbyt grubej warstwy systemu łączącego. Po naświetleniu i utwardzeniu bondu może się okazać, że nie jest się w stanie dobrze osadzić uzupełnienia protetycznego, gdyż przestało ono pasować do kształtu ubytku o dziesiąte części milimetra grubości warstwy bondu. Wyjątkiem wśród cementów tej klasy jest cement NX3 współpracujący z systemem łączącym Optibond XTR, gdzie nie jest konieczne naświetlanie klasycznego systemu łączącego przed aplikacją cementu i uzupełnienia protetycznego.
Samotrawiące cementy samoadhezyjne (tak wypada przetłumaczyć angielskie zwroty self-etch, self-adhesive cements) pod względem procedury stosowania są o wiele prostsze w użyciu. Nie wymagają stosowania żadnych systemów łączących, więc powyższe rozważania zupełnie nie zaprzątają głowy lekarza. Procedura stosowania jest maksymalnie uproszczona i wymaga po prostu aplikacji cementu dualnego na tkanki zębowe i umieszczenia na miejscu wkładu/nakładu. Z tego powodu cementy takie wydają się lepszym rozwiązaniem w przypadku rekonstrukcji zębów leczonych endodontycznie za pomocą wkładów/nakładów kompozytowych wykonywanych w pracowni protetycznej.
Wizyta, na której zacementowany zostanie wkład koronowy, musi rozpocząć się od usunięcia materiału tymczasowego z ubytku. Standardowo (i najszybciej) można wykonać to wiertłem, ale dobrym sposobem jest również wykorzystanie w tym celu skalera z końcówką do usuwania kamienia. Gładkie brzegi końcówki, w połączeniu z jej ruchem oscylacyjnym, pozwolą na usunięcie kruchego materiału tymczasowego bez ryzyka najmniejszego usunięcia tkanek twardych zęba w obszarze preparacji. Innym wyjściem mogą być specjalne wiertła polimerowe OptiClean, których twardość została tak dobrana, aby usuwać materiały tymczasowe, a nie naruszać struktury szkliwa i zębiny.
Po oczyszczeniu ubytku z opatrunku tymczasowego można zwiększyć adhezję poprzez rozwinięcie jego powierzchni oraz powierzchni wewnętrznej wkładu/nakładu kompozytowego z pracowni. W obu miejscach można wykorzystać piaskarkę abrazyjną z proszkiem o ziarnistości 27 µm lub 50 µm. Dysza powinna być prowadzona w pewnej odległości od tkanek, stosunkowo szybkim ruchem, tak aby strumień proszku piaskarki spowodował wzrost chropowatości powierzchni, ale nie zmienił jej kształtu. Badania wykazały, że takie postępowanie zwiększa siłę łączenia o około 30%. Alternatywą dla wykorzystania piaskarki (jeśli nie ma się jej na wyposażeniu w gabinecie) może być po prostu oczyszczenie ubytku i powierzchni wkładu za pomocą szczoteczki i proszku do piaskarki lub ewentualnie pumeksu.
Ważnym etapem, którego nie wolno pominąć, jest przymierzenie wkładu/nakładu w ustach u pacjenta. Sprawdza się, czy nie ma zbyt dużych szczelin pomiędzy granicą preparacji a materiałem wkładu – niewielkie szczelny są dopuszczalne ze względu na fakt, że zostaną i tak wypełnione cementem kompozytowym. Istotniejszym elementem do kontroli jest sprawdzenie dopasowania powierzchni stycznych odbudowy do zębów sąsiednich. Często fakt odpowiedniego ukształtowania kontaktów stycznych jest jedną z głównych przyczyn zaplanowania odbudowy wkładem lub nakładem kompozytowym, stąd warto na tym etapie poświęcić im nieco czasu. Z punktu widzenia autora lepiej jest, jeśli praca protetyczna przy wprowadzaniu na filar stawia lekki opór na powierzchniach stycznych, niż jeśli „wchodzi” zbyt luźno, nie kontaktując dobrze z bocznymi zębami. Przy wyczuwalnym oporze na punktach stycznych można je samemu skorygować, wprowadzając pomiędzy sąsiedni ząb i przymierzany wkład folię zwarciową o grubości 8–12 µm, po czym korygując delikatnie w ten sposób zaznaczone miejsca punktowo na powierzchni wkładu. Należy tylko pamiętać, aby po korekcie starannie wypolerować takie miejsce. Będzie ono trudne w oczyszczaniu dla pacjenta, a na nierównej powierzchni mogą szybciej osadzać się przebarwienia.
Po udanym przymierzeniu pracy konieczne jest przygotowanie jej wewnętrznej powierzchni poprzez odtłuszczenie roztworem alkoholu etylowego, a następnie aplikację silanu. Silan pełni funkcję systemu łączącego pomiędzy cementem a kompozytem technicznym. Należy zwrócić uwagę, aby pod względem chemicznym był on przeznaczony do materiałów kompozytowych lub też uniwersalny. Na rynku można bowiem spotkać silany (opisywane też jako ceramic primer) dedykowane tylko do ceramiki, które nie wpłyną w żaden sposób na materiał kompozytowy lub też uniwersalne (np. Monobond S firmy Ivoclar lub Silane Primer firmy Kerr). Silan powinien być wcierany w powierzchnię kompozytu przez czas około 20 sekund, po czym pozostawiony do wyschnięcia.
Można go odparować za pomocą ciepłego powietrza ze zwykłej suszarki, co zwiększy jego aktywność chemiczną.
Samo pole operacyjne powinno zostać odseparowane od reszty jamy ustnej pacjenta z użyciem koferdamu. Konieczność izolacji od dostępu śliny kojarzy się z samym leczeniem kanałowym, ale przy wykonywaniu procedur adhezyjnych w oparciu o materiały kompozytowe jest równie istotna. Wilgoć dostająca się do ubytku, zwłaszcza w samej fazie cementowania, może doprowadzić do nieszczelności brzeżnej, która będzie się powiększała w miarę upływu czasu i może doprowadzić nawet do utraty zęba (ząb leczony endodontycznie nie będzie reagował na żadne bodźce temperaturowe lub pokarmowe przy nieszczelności, więc zostanie ona wykryta dużo później niż przy zębie z żywą miazgą). Po założeniu koferdamu możliwe jest przejście do etapu cementowania.
Do ubytku aplikuje się cement samoadhezyjny ze strzykawki. Jeśli jest to pierwsza aplikacja z tego pojemnika, konieczne jest wyciśnięcie odrobiny cementu przed rozpoczęciem aplikacji w ubytku, aby baza i katalizator równo się mieszały. Cement powinien być nałożony z nadmiarem, potem umieszczany w ubytku wkład/nakład i mocno dociskany. Dla lepszej kontroli czasu pracy z cementem w fazie plastycznej można wykorzystać stoper lub minutnik (stosowany często w kuchni przy gotowaniu jajek na miękko), na którym ustawia się odliczanie czasu pracy z danym cementem. Po dociśnięciu wkładu/nakładu nadmiary cementu zbiera się pędzelkiem, starając się przy okazji wypełnić dobrze wszystkie ewentualne szczeliny na styku odbudowy i zęba. Korzystając z pomocy asysty, która musi przytrzymać wkład na swoim miejscu, oczyszcza się z cementu przestrzenie styczne, wykorzystując nitkę dentystyczną wprowadzaną pomiędzy zęby, a następnie wysuwaną w kierunku przestrzeni dowargowej lub dojęzykowej. Potem ponownie silnie dociska się wkład – co przeważnie powoduje jeszcze delikatny wypływ nadmiaru cementu – i całość naświetla przez czas około 5 sekund. Po takim naświetleniu cement przybiera konsystencję żelu i można jeszcze usunąć ewentualne naddatki za pomocą nitki dentystycznej, pędzelka lub po prostu zgłębnika.
Po ostatecznym oczyszczeniu wszystkie krawędzie pokrywa się warstwą gliceryny lub wazeliny, aby odciąć dopływ powietrza i zapobiec powstaniu warstwy inhibicji tlenowej, która w przypadku kompozytów wiążących chemicznie (czyli cementów kompozytowych) może przyspieszyć powstawanie przebarwień na linii łączenia. Następnie naświetla się przez czas 20–40 sekund w zależności od rodzaju lampy polimeryzacyjnej (oparte o diody LED – krócej, oparte o żarówki halogenowe – dłużej). Pomimo naświetlenia zawsze warto pozostawić całość do związania chemicznego cementu przez czas zalecany przez producenta i dopiero potem przystąpić do dalszych czynności.
Jeśli oczyszczanie w trakcie cementowania było przeprowadzone prawidłowo, to kontrola z użyciem metalowego paska ściernego będzie tylko formalnością. Jeśli jednak gdzieś pozostał fragment cementu, to pasek z piłka będzie najwłaściwszym narzędziem (i w zasadzie jedynym) do jego usunięcia z przestrzeni stycznej i rozdzielenia zębów od siebie. Natomiast nawet przy dokładnym oczyszczeniu zawsze warto przeprowadzić szlifowanie i polerowanie linii łączenia ząb – cement – wkład na powierzchniach stycznych. Posłużą do tego paski (np. OptiStrips), składające się z części gładkiej, która przesuwa się przez punkt styczny, oraz części ściernej lub polerującej, którą wykorzystuje się poniżej punktu stycznego. Gładkie przejście wszystkich powierzchni jest niezwykle istotne dla trwałości całej rekonstrukcji i możliwości czyszczenia przestrzeni stycznych z użyciem nitki dentystycznej przez pacjenta.
Jeśli korekta powierzchni stycznych jest wymagana w większym zakresie, można wykorzystać w tym celu specjalnie dedykowaną kątnicę oscylacyjną na pilniki typu EVA. Jest to system, w którym pilnik porusza się ruchem oscylacyjnym przód – tył i ma nasyp diamentowy tylko po jednej stronie. Ze względu na płaski kształt pilnika możliwe jest precyzyjne wygładzenie okolicy przydziąsłowej w stopniu nieosiągalnym przy użyciu wiertła, jednocześnie nie naruszając powierzchni stycznych zęba stojącego obok.
Ostatnim etapem cementowania jest kontrola rekonstrukcji pod względem dopasowania do zwarcia u pacjenta. Ewentualne korekty powinny być dokonywane w sposób bardzo ostrożny i minimalny, nawet jeśli trzeba będzie je powtarzać wielokrotnie. Celem korekt zwarciowych jest bowiem oczywiście redukcja wysokości rekonstrukcji, ale przy jednoczesnym zachowaniu jej funkcji zwarciowych. Należy uważać, aby nie doszło do jej „wyłączenia” ze zgryzu. Do korekt najlepiej wykorzystać cienką folię zwarciową i wiertła wykonane z węglików spiekanych w formie frezów, które najlepiej nadają się do korekt materiałów kompozytowych. Po skorygowaniu konieczne jest powtórne wypolerowanie powierzchni wkładu/nakładu, aby zwiększyć jego trwałość. Powinno ono być wykonywane za pomocą dedykowanych gumek polerskich, bardzo dobrym rozwiązaniem w przypadku skomplikowanych powierzchni zgryzowych jest wykorzystanie szczoteczek do polerowania kompozytów OccluBrush, które są w stanie dotrzeć również w głąb ukształtowanych bruzd i zagłębień.
