Dołącz do czytelników
Brak wyników

Obrona przed roszczeniami odszkodowawczymi pacjentów

artykuły | 15 stycznia 2018 | NR 25
109

Przy wykonywaniu praktyki stomatologicznej może dojść do konfliktu pomiędzy lekarzami a pacjentami żądającymi naprawienia szkody, za według nich, niewłaściwie wykonane prace stomatologiczne. Jak podaje dr Justyna Zajdel: „Świadomość pacjentów stale rośnie, w porównaniu z sytuacją sprzed dziesięciu lat jest znacznie wyższa.

Ubezpieczenie OC

Nie bez znaczenia pozostaje działalność edukacyjna prowadzona przez media i za pośrednictwem Internetu.

Obecnie świadomość pacjentów w Polsce można porównać z poziomem wiedzy pacjentów na zachodzie Europy. Jedyną różnicą jest liczba roszczeń. W porównaniu z krajami zachodnimi pacjenci nie są tak aktywni, ale z obserwacji wynika, że to tylko kwestia czasu…”. Dlatego tak ważna jest szeroko rozumiana profilaktyka prawno-medyczna, tj. opracowanie i wdrożenie procedur minimalizujących ryzyko prawne związane z wykonywaniem zawodu lekarza stomatologa. Najczęściej przypadki sporów w relacjach lekarz stomatolog – pacjent odnoszą się do prac protetycznych. Część spraw trafia do izby lekarskiej w postaci skarg. Pacjenci liczą na uzyskanie zadośćuczynienia finansowego za poniesione szkody. Wysokość żądań oscyluje zazwyczaj w granicach od kilkuset do nawet kilku tysięcy złotych. W związku z możliwością zaistnienia tego typu sytuacji każdy stomatolog powinien być objęty ubezpieczeniem OC na podstawie umowy zawartej przez daną izbę z PZU.

Zasady odpowiedzialności cywilnej są dość zawiłe, jednak co do zasady ubezpieczony (sprawca) będzie wolny od bezpośrednich roszczeń, jeśli posiada ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmujące zdarzenie, w wyniku którego poszkodowany doznał uszczerbku na zdrowiu lub szkody rzeczowej. Umowa OC obejmuje ochroną ubezpieczeniową także zdarzenia powstałe w wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub osoby, za którą ponosi on odpowiedzialność. Wyłącza jedynie szkody wyrządzone z winy umyślnej. 

W przypadku kierowanych do lekarza stomatologa roszczeń pacjenta o odszkodowanie za źle wykonaną pracę, lekarz pracujący we własnej praktyce ma możliwość skorzystania z ubezpieczenia i może odesłać pacjenta do ubezpieczyciela. Korzystne jest również uprzednie poinformowanie o zdarzeniu PZU (ubezpieczyciela) oraz izbę lekarską (ubezpieczającego). Jest to korzystne z tego względu, że lekarz ma wówczas możliwość wcześniejszego przedstawienia ubezpieczycielowi swojej wersji wydarzeń. Jednakże, jak przy każdym ubezpieczeniu, należy dokładnie rozważyć kwestię, czy stomatologowi opłaci się kierować do PZU wszystkie drobne sprawy. Przy dużej liczbie likwidowanych szkód (nawet niewielkiej wartości) ubezpieczyciel może w przyszłości zmienić warunki ubezpieczenia na mniej korzystne. Dlatego tak istotne jest rozważne korzystanie z polisy. Należy się również liczyć z tym, że w każde postępowanie PZU będzie angażować izbę lekarską jako stronę umowy ubezpieczeniowej. Inaczej postępowanie odszkodowawcze będzie wyglądało, gdy szkodę spowoduje lekarz stomatolog prowadzący NZOZ. Roszczenia będą wówczas załatwiane wyłącznie pomiędzy lekarzem (ubezpieczonym), pacjentem (poszkodowanym) a firmą ubezpieczeniową (ubezpieczycielem), ewentualnie pośrednikiem ubezpieczeniowym.

Dla ubezpieczycieli najważniejszą informacją jest kwestia winy lekarza. Po otrzymaniu od pacjenta pisemnego żądania odszkodowania firma ubezpieczeniowa w pierwszej kolejności analizuje sytuację pod tym kątem. Należy podkreślić, że pacjent musi sformułować swoje żądania na piśmie. Również ciężar udowodnienia powstania szkody spoczywa na pacjencie. To on musi udowodnić, że łącznie zostały spełnione wszystkie przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, tj. charakteru i rozmiaru poniesionej szkody oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy nimi. Ewentualna opinia biegłego lekarza stomatologa musi wskazywać na to, że przebieg leczenia prowadzonego przez lekarza nie wykazywał uchybień, nie było też podstaw do stwierdzenia, że stomatolog działał niezgodnie z zasadami sztuki medycznej lub popełnił błąd w leczeniu zębów u pacjenta.

Istotne jest, by w razie zgłoszenia przez pacjenta roszczenia lekarz przede wszystkim zabezpieczył wszystkie dowody prawidłowości swojego postępowania. Procedura „likwidacji szkody” powstałej przy świadczeniach medycznych może być różna w zależności od jej wysokości, a także okoliczności powstania. PZU ma możliwość powołania swojego eksperta dla oceny zasadności roszczenia oraz wysokości szkody. W przypadku małych kwot i przyznania się lekarza do błędu może nawet wypłacić żądane odszkodowanie bez przeprowadzenia postępowania dowodowego. Jeżeli okaże się, że do oceny szkody potrzebna będzie opinia eksperta, powołuje go ubezpieczyciel.

Pułapką dla ubezpieczonych może okazać się ich mylne przekonanie, że skoro mają polisy i są ubezpieczeni, to ubezpieczyciel za wszystko odpowiada. Nie jest to jednak prawda. Istnieje bowiem również odpowiedzialność wobec ubezpieczyciela. Art. 828 Kodeksu cywilnego (ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93) mówi, że na ubezpieczyciela, jeśli nie umówiono się inaczej, z dniem zapłaty przechodzi prawo dochodzenia regresowego od sprawcy szkody. W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152), w przypadku winy umyślnej ubezpieczyciel nie ma odpowiedzialności w ogóle. Artykuł 11 ust. 3 tej ustawy konstytuuje prawo regresu do ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej obowiązkowej, jeżeli do szkody doszło w wyniku rażącego niedbalstwa. Lekarz stomatolog mający polisę musi pamiętać o naczelnej zasadzie ubezpieczeń obowiązkowych: zadaniem polisy nie jest ochrona lekarza, ale potencjalnie przez niego poszkodowanych. Jeżeli ubezpieczyciel zapłaci odszkodowanie i stwierdzi, że do szkody doszło w wyniku rażącego niedbalstwa, zwróci się do stomatologa z roszczeniem regresowym. O rażącym niedbalstwie można mówić chociażby w przypadku braku zgody na leczenie. Ustawa stwierdza, że lekarz powinien ją posiadać, jeśli jej nie posiada, dochodzi wówczas do rażącego niedbalstwa z jego strony. 

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji

Do najbardziej elementarnej metody zabezpieczenia się przed ewentualnymi roszczeniami należy prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej, stanowiącej niezbity dowód w czasie postępowania odszkodowawczego. Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, należy mieć pisemną zgodę pacjenta na leczenie, np. w przypadku wyrywania zęba, znieczulenia, nie wspominając już o leczeniu w znieczuleniu ogólnym czy skomplikowanych zabiegach chirurgicznych. Przed sądem pacjent zawsze może bronić się w następujący sposób: mianowicie, że nie zrozumiał lekarza, nie został zapozn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy