Ubezpieczenie OC
Nie bez znaczenia pozostaje działalność edukacyjna prowadzona przez media i za pośrednictwem Internetu.
POLECAMY
Obecnie świadomość pacjentów w Polsce można porównać z poziomem wiedzy pacjentów na zachodzie Europy. Jedyną różnicą jest liczba roszczeń. W porównaniu z krajami zachodnimi pacjenci nie są tak aktywni, ale z obserwacji wynika, że to tylko kwestia czasu…”. Dlatego tak ważna jest szeroko rozumiana profilaktyka prawno-medyczna, tj. opracowanie i wdrożenie procedur minimalizujących ryzyko prawne związane z wykonywaniem zawodu lekarza stomatologa. Najczęściej przypadki sporów w relacjach lekarz stomatolog – pacjent odnoszą się do prac protetycznych. Część spraw trafia do izby lekarskiej w postaci skarg. Pacjenci liczą na uzyskanie zadośćuczynienia finansowego za poniesione szkody. Wysokość żądań oscyluje zazwyczaj w granicach od kilkuset do nawet kilku tysięcy złotych. W związku z możliwością zaistnienia tego typu sytuacji każdy stomatolog powinien być objęty ubezpieczeniem OC na podstawie umowy zawartej przez daną izbę z PZU.
Zasady odpowiedzialności cywilnej są dość zawiłe, jednak co do zasady ubezpieczony (sprawca) będzie wolny od bezpośrednich roszczeń, jeśli posiada ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmujące zdarzenie, w wyniku którego poszkodowany doznał uszczerbku na zdrowiu lub szkody rzeczowej. Umowa OC obejmuje ochroną ubezpieczeniową także zdarzenia powstałe w wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub osoby, za którą ponosi on odpowiedzialność. Wyłącza jedynie szkody wyrządzone z winy umyślnej.
W przypadku kierowanych do lekarza stomatologa roszczeń pacjenta o odszkodowanie za źle wykonaną pracę, lekarz pracujący we własnej praktyce ma możliwość skorzystania z ubezpieczenia i może odesłać pacjenta do ubezpieczyciela. Korzystne jest również uprzednie poinformowanie o zdarzeniu PZU (ubezpieczyciela) oraz izbę lekarską (ubezpieczającego). Jest to korzystne z tego względu, że lekarz ma wówczas możliwość wcześniejszego przedstawienia ubezpieczycielowi swojej wersji wydarzeń. Jednakże, jak przy każdym ubezpieczeniu, należy dokładnie rozważyć kwestię, czy stomatologowi opłaci się kierować do PZU wszystkie drobne sprawy. Przy dużej liczbie likwidowanych szkód (nawet niewielkiej wartości) ubezpieczyciel może w przyszłości zmienić warunki ubezpieczenia na mniej korzystne. Dlatego tak istotne jest rozważne korzystanie z polisy. Należy się również liczyć z tym, że w każde postępowanie PZU będzie angażować izbę lekarską jako stronę umowy ubezpieczeniowej. Inaczej postępowanie odszkodowawcze będzie wyglądało, gdy szkodę spowoduje lekarz stomatolog prowadzący NZOZ. Roszczenia będą wówczas załatwiane wyłącznie pomiędzy lekarzem (ubezpieczonym), pacjentem (poszkodowanym) a firmą ubezpieczeniową (ubezpieczycielem), ewentualnie pośrednikiem ubezpieczeniowym.
Dla ubezpieczycieli najważniejszą informacją jest kwestia winy lekarza. Po otrzymaniu od pacjenta pisemnego żądania odszkodowania firma ubezpieczeniowa w pierwszej kolejności analizuje sytuację pod tym kątem. Należy podkreślić, że pacjent musi sformułować swoje żądania na piśmie. Również ciężar udowodnienia powstania szkody spoczywa na pacjencie. To on musi udowodnić, że łącznie zostały spełnione wszystkie przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, tj. charakteru i rozmiaru poniesionej szkody oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy nimi. Ewentualna opinia biegłego lekarza stomatologa musi wskazywać na to, że przebieg leczenia prowadzonego przez lekarza nie wykazywał uchybień, nie było też podstaw do stwierdzenia, że stomatolog działał niezgodnie z zasadami sztuki medycznej lub popełnił błąd w leczeniu zębów u pacjenta.
Istotne jest, by w razie zgłoszenia przez pacjenta roszczenia lekarz przede wszystkim zabezpieczył wszystkie dowody prawidłowości swojego postępowania. Procedura „likwidacji szkody” powstałej przy świadczeniach medycznych może być różna w zależności od jej wysokości, a także okoliczności powstania. PZU ma możliwość powołania swojego eksperta dla oceny zasadności roszczenia oraz wysokości szkody. W przypadku małych kwot i przyznania się lekarza do błędu może nawet wypłacić żądane odszkodowanie bez przeprowadzenia postępowania dowodowego. Jeżeli okaże się, że do oceny szkody potrzebna będzie opinia eksperta, powołuje go ubezpieczyciel.
Pułapką dla ubezpieczonych może okazać się ich mylne przekonanie, że skoro mają polisy i są ubezpieczeni, to ubezpieczyciel za wszystko odpowiada. Nie jest to jednak prawda. Istnieje bowiem również odpowiedzialność wobec ubezpieczyciela. Art. 828 Kodeksu cywilnego (ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93) mówi, że na ubezpieczyciela, jeśli nie umówiono się inaczej, z dniem zapłaty przechodzi prawo dochodzenia regresowego od sprawcy szkody. W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152), w przypadku winy umyślnej ubezpieczyciel nie ma odpowiedzialności w ogóle. Artykuł 11 ust. 3 tej ustawy konstytuuje prawo regresu do ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej obowiązkowej, jeżeli do szkody doszło w wyniku rażącego niedbalstwa. Lekarz stomatolog mający polisę musi pamiętać o naczelnej zasadzie ubezpieczeń obowiązkowych: zadaniem polisy nie jest ochrona lekarza, ale potencjalnie przez niego poszkodowanych. Jeżeli ubezpieczyciel zapłaci odszkodowanie i stwierdzi, że do szkody doszło w wyniku rażącego niedbalstwa, zwróci się do stomatologa z roszczeniem regresowym. O rażącym niedbalstwie można mówić chociażby w przypadku braku zgody na leczenie. Ustawa stwierdza, że lekarz powinien ją posiadać, jeśli jej nie posiada, dochodzi wówczas do rażącego niedbalstwa z jego strony.
Prawidłowe prowadzenie dokumentacji
Do najbardziej elementarnej metody zabezpieczenia się przed ewentualnymi roszczeniami należy prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej, stanowiącej niezbity dowód w czasie postępowania odszkodowawczego. Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, należy mieć pisemną zgodę pacjenta na leczenie, np. w przypadku wyrywania zęba, znieczulenia, nie wspominając już o leczeniu w znieczuleniu ogólnym czy skomplikowanych zabiegach chirurgicznych. Przed sądem pacjent zawsze może bronić się w następujący sposób: mianowicie, że nie zrozumiał lekarza, nie został zapoznany z alternatywnymi metodami leczenia itp. Lekarz stomatolog, który nie posiada zgody na leczenie, działa wbrew prawu i może mieć spory problem w sytuacji zgłoszenia przeciwko niemu roszczeń. Istnieją dwa bardzo istotne wyroki sądu dotyczące pisemnej zgody pacjenta na leczenie oraz istoty dokumentacji lekarskiej. „Dokumentacja lekarska jest istotnym dowodem, przy czym należy pamiętać, że braki w dokumentacji lekarskiej bądź też całkowity brak dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie wykorzystany na niekorzyść pacjenta” [1]. Drugi zaś wyrok wskazuje, że „ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny (art. 31 ust. 1 w zw. z art. 34 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty […] spoczywa na lekarzu” [2].
W świetle prawa to na stomatologu spoczywa ciężar udowodnienia, że coś pacjentowi przedstawił, udzielił na jakiś temat informacji. Najlepiej, aby zgody pacjentów w formie papierowej znalazły swoje miejsce w dokumentacji medycznej. Choć z pewnością przysporzy to wielu utrudnień, to jednak najbezpieczniej jest brać odrębną zgodę na każdą określoną procedurę, a nie przykładowo na leczenie całościowe jamy ustnej. W zgodzie powinien być dokładnie określony proces leczenia. Powinny również zostać w niej zawarte informacje odnośnie do przeciwwskazań, możliwości wystąpienia ewentualnych skutków ubocznych czy możliwego pogorszenia się komfortu życia po przeprowadzeniu zabiegu. Zgoda musi więc zostać poprzedzona udzieleniem przez stomatologa szeregu informacji pacjentowi.
Przykładowo, na leczenie ortodontyczne dziecka do osiemnastego roku życia powinno się mieć zgodę obojga rodziców (obowiązek ten wypływa z Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Dziadkowie jako osoby niebędące opiekunami prawnymi (chyba że tak ustanowi sąd), nie mogą wyrażać zgody na żaden zabieg, mogą wyrazić zgodę jedynie na badania. W przypadku osoby, która ukończyła szesnasty rok życia, potrzebna jest pisemna zgoda potrójna, tj. obojga rodziców (albo opiekuna prawnego ustanowionego przez sąd) oraz samego pacjenta, który ukończył szesnaście lat.
W przypadku działań interwencyjnych, wymagających konieczności podjęcia szybkiego działania, można pominąć pozyskanie zgody, ale wówczas należy odpowiednio opisać dany przypadek w dokumentacji medycznej, wyjaśniając, dlaczego podjęto leczenie bez uzyskania uprzednio pisemnej zgody pacjenta. Należy pamiętać, że to, czego nie ma w dokumentacji medycznej, zawsze będzie świadczyć na niekorzyść lekarza. Pisemna zgoda pacjenta jest potrzebna również w sytuacji, gdy stomatolog chce użyć leku poza wskazaniem rejestrowym. Jest to szczególny przypadek i dlatego należy uzyskać od pacjenta zgodę na poddanie się eksperymentalnej metodzie leczenia. Czasem pozornie nieistotne czy wręcz zbędne w procesie leczenia czynności, jak np. wzięcie zgody pacjenta na leczenie czy wpis do dokumentacji medycznej, w sytuacji konfliktowej mogą mieć decydujące znaczenie i stworzyć podstawy do egzekwowania roszczeń przez pacjenta.
Inne metody zabezpieczania się przed roszczeniami
Najbardziej powszechną podstawą odpowiedzialności lekarzy jest błąd w sztuce. Mniejszy odsetek przypadków stanowią zakażenia. Błąd administracyjny bądź organizacyjny także może stać się przyczyną do roszczeń przed sądem. Przykładem jest przypadek szesnastoletniej dziewczyny, która zmarła w gabinecie stomatologicznym, ponieważ nie był on wyposażony w odpowiednie środki medyczne, które można było podać pacjentce przy wystąpieniu reakcji alergicznej na preparat znieczulający. Aby ustrzec się przed tego typu przypadkami, należy dołożyć wszelkiej staranności przed podjęciem leczenia. Wizytę należy rozpocząć od przeprowadzenia dokładnego wywiadu na temat stanu zdrowia pacjenta, kładąc szczególny nacisk na kwestię uczuleń, ewentualnych reakcji alergicznych na dane środki. Niebezpieczeństwo tkwi w tym, że lekarze często bazują jedynie na zapewnieniach pacjenta, a przecież pacjent może zapomnieć lub po prostu pewnych rzeczy nie wiedzieć. Ponadto, zawsze istnieje ryzyko, że dana reakcja wystąpi po raz pierwszy. Niesamowicie istotną kwestią jest przy-
wiązywanie wagi do procedur prawidłowego przebiegu dezynfekcji oraz sterylizacji narzędzi w gabinecie, również w taki sposób, żeby nie skracać ich żywotności, ale przede wszystkim, by uniknąć ewentualnych zakażeń. W celu maksymalnego zminimalizowania ryzyka powstania ewentualnych roszczeń ze strony pacjentów konieczne jest również odpowiednie przygotowanie i przeszkolenie pracowników przez: stomatologa praktyka, orzecznika medycznego oraz specjalistę do spraw sterylizacji, tak aby nie narazili oni gabinetu na koszty wynikające ze spowodowania zakażenia.
W polskim ustawodawstwie nie istnieje ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, które chroniłoby przed roszczeniami związanymi z brakiem osiągnięcia oczekiwanego rezultatu, bo też jeśli chodzi o zabiegi ze wskazań stomatologicznych, pacjent w żadnym wypadku nie może żądać zobligowania się przez stomatologa do ponoszenia odpowiedzialności za rezultat. Przyjmuje się, że jakakolwiek umowa pomiędzy lekarzem a pacjentem jest umową jedynie starannego działania, nie zaś rezultatu. Lekarz powinien dołożyć należytej staranności, by pacjenta wyleczyć oraz spełnić jego oczekiwania związane z leczeniem, nie ma jednak obowiązku udzielić gwarancji rezultatu. Mimo istnienia takiego wentylu bezpieczeństwa, dalej pozostaje wiele sytuacji grożących skierowaniem roszczeń przeciwko stomatologom. Dlatego też warto starać się przed nimi zabezpieczyć, korzystając z wyżej wspomnianych metod.
