Najważniejszym elementem etiologicznym schorzeń przyzębia są drobnoustroje. Skumulowane są one w płytce nazębnej (biofilmie) naddziąsłowo i w patologicznych kieszonkach dziąsłowych. De facto pozostają więc poza organizmem człowieka. Dlatego też bardzo trudno jest znaleźć sposób dystrybucji molekuł antybiotyku we właściwej ilości tak, by w miejscach bytowania bakterii był on skuteczny (bakterie tworząc biofilm, zachowują się zupełnie inaczej niż w hodowli planktonicznej na płytkach w laboratorium − ich wrażliwość na antybiotyk potrafi być nawet 1000 razy mniejsza w uporządkowanej strukturze biofilmu).
Dlatego też mechanoterapia pozostaje zasadniczym sposobem leczenia przyzębia. Tylko w bardzo określonych przypadkach może być ona wspomagana przez miejscową lub ogólną antybiotykoterapię [w przypadku nagłych, uogólnionych ostrych, ropnych stanów zapalnych przyzębia lub infekcji specyficzną florą, np. w przypadku ostrego martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł (ang. acute necrotizing ulcerative gingivitis − ANUG), gdy przedostają się do otaczających zęby tkanek].
Trzeba jednak pamiętać o pacjentach z tzw. grupy ryzyka, którzy każdorazowo na okoliczność zabiegów stomatologicznych na przyzębiu związanych z ryzykiem bakteriemii powinni być zabezpieczani za pomocą antybiotyku, zgodnie z obowiązującymi zasadami.
Posługiwanie się antybiotykami we właś-
ciwy sposób jest dzisiaj bardzo ważne. Każdorazowy wybór leku powinien uwzględniać przeciwwskazania, a w wielu przypadkach zalecenia oficjalne (rekomendacje), oraz coraz częściej możliwość zlecenia testów mikrobiologicznych. Często zapomina się o ryzyku ich toksyczności, wystąpienia alergii, także szkodach wyrządzanych w stosunku do flory fizjologicznej organizmu lub pojawienia się szczepów opornych (szczególnie, że oporność na antybiotyki pojawia się szybciej niż wprowadzanie na rynek nowych preparatów). Dlatego warto przypomnieć strategię posługiwania się antybiotykami u pacjenta periodontologicznego.
Zapalenie dziąseł
Zapalenie dziąseł nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii ogólnej. Jego przyczyną jest akumulacja złogów nazębnych (zazwyczaj spowodowana zaniedbaniami higienicznymi). Zlecenie antybiotyku jest jednak konieczne w przypadku pacjentów z grupy ryzyka, w charakterze profilaktycznej osłony, by zapobiec bakteriemii w trakcie usuwania złogów nazębnych (skalingu).
Wrzodziejące zapalenie dziąseł
W przypadku wrzodziejącego zapalenia dziąseł mechanoterapia (usuwanie złogów) powinna być uzupełniona antybiotykiem, najlepiej amoksycyliną podaną już na godzinę przed leczeniem miejscowym, z kontynuacją przez ok. 10 dni. Metronidazol stanowi jej uzupełnienie.
Przewlekłe zapalenie przyzębia
W przewlekłym zapaleniu dziąseł nie ma potrzeby zlecania żadnego antybiotyku. Jedynie przy obecności bardzo zaawansowanych zmian lub z towarzyszącymi mnogimi ropniami przyzębnymi, gdy choremu towarzyszą schorzenia ogólnoustrojowe, np. białaczka, cukrzyca, AIDS, a także w nawrotach zaostrzeń można rozważyć podanie ogólne antybiotyku (amoksycylina, metronidazol). Pozwala
ono uzyskać korzystniejsze efekty samego leczenia zachowawczego.
W ostatnim czasie, kiedy coraz częściej korzysta się z zachowawczego, a nie chirurgicznego leczenia przewlekłych zapaleń, sugeruje się podawanie ogólne antybiotyku. Oberwacje wskazują, że efekty niechirurgicznego leczenia parodontozy wspomagane antybiotykiem są bardziej porównywalne w skutkach do efektów terapii chirurgicznej.
Zapalenie przyzębia agresywne
W przypadku zmian ograniczonych najlepiej jest zastosować doksycyklinę lub amoksycylinę. Antybiotyk będzie wspierał zasadniczy element leczenia − mechanoterapię. W przypadku zmian uogólnionych sprawdza się natomiast amoksycylina z metronidazolem.
Profilaktyka antybiotykowa w periodontologii u pacjentów z grupy ryzyka
Każde profesjonalne usuwanie złogów nazębnych czy zabieg chirurgiczny w obrębie tkanek przyzębia, a nawet badanie głębokości kieszonek patologicznych, doprowadza do przejściowej bakteriemii. Dlatego u niektórych pacjentów (z tzw. grupy ryzyka) wskazane jest stosowanie okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, aby zapobiec zatrzymaniu się bakterii na odległych, uszkodzonych tkankach organizmu i następczym rozwoju tam infekcji.
Kryteria włączenia pacjenta do grupy ryzyka ulegają różnym modyfikacjom, ale zawsze obejmują one pacjentów po przebytym, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, z wadami wrodzonymi serca, sztucznymi zastawkami, chorobą reumatyczną, kardiomiopatią przerostową, po chirurgicznym naczyniowym zespoleniu omijającym. Do grupy ryzyka zalicza się również osoby ze spadkiem odporności (w trakcie chemioterapii onkologicznej, chorzy otrzymujący leki supresyjne, po zabiegu splenektomii, pacjenci z cukrzycą, neutropenią), pacjentów z toczniem rumieniowatym i przez 6 miesięcy osoby po zabiegu na naczyniach krwionośnych czy zawale mięśnia sercowego. Do grupy tej w ostatnim czasie dołączono również osoby w wieku starczym.
Zaleca się u nich wszystkich podanie doustnie ampicyliny lub amoksycyliny w jednej dawce 2 g (w przypadku dzieci stosuje się dawkę 50 mg/kg masy ciała)
na godzinę lub pozajelitowo tę samą dawkę na pół godziny przed zabiegiem.
Pacjentom uczulonym na penicylinę i jej pochodne należy podać doustnie godzinę przed lub pozajelitowo pół godziny przed zabiegiem jednorazowo 600 mg klindamycyny (w przypadku dzieci stosuje się dawkę 20 mg/kg masy ciała)
lub 2 g u dorosłych cefaleksyny lub cefadroksylu (w przypadku dzieci stosuje się dawkę 50 mg/kg masy ciała).
Nie ma potrzeby z powodu planowanego zabiegu i ryzyka bakteriemii zlecać pacjentowi z grupy ryzyka pełnej serii
antybiotyku.
Profilaktyka antybiotykowa w periodontologii u pacjentów ogólnie zdrowych
Coraz częściej w okresie okołooperacyjnym proponuje się profilaktyczne postępowanie przeciwbakteryjne u pacjentów ogólnie zdrowych, aby zapobiec pozabiegowym powikłaniom zapalnym. Teoretyzując bowiem, po każdym zabiegu chirurgicznym, także na przyzębiu, może się rozwinąć miejscowa infekcja pooperacyjna. Dotyczy to zarówno zabiegów na przyzębiu, jak i technik implantacyjnych. Profilaktyczne zlecanie antybiotyku osobom zdrowym wciąż jednak jest tematem dyskusji.
Zabiegi chirurgiczne z reguły klasyfikowane są według podziału Altemeiera. W związku z tym incydenty infekcji pozabiegowej obejmują stosunkowo szeroki zakres: od 5% dla „chirurgii czystej” do ponad 30% dla „chirurgii brudnej”. Zabiegi periodontologiczno-implantologiczne zaliczane są do typu II, zwanego „chirurgią czystą, nadkażoną”. Z założenia więc, teoretycznie, uwzględniałyby one profilaktykę antybiotykową. Równocześnie jednak infekcje pozabiegowe w przypadku chirurgii przyzębia zdarzają się
wyjątkowo rzadko i dotychczasowe obserwacje wskazują, że zlecanie antybiotyku nie ma statystycznie znamiennego wpływu na jej pojawienie się (w związku z podaniem antybiotyku obserwowano jedynie zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych).
W przypadku zabiegów sterowanej regeneracji tkanek oraz kości, z zastosowaniem błon i biomateriałów, obserwacje wskazują jednak na konieczność opanowania lub wręcz eliminacji patogenów z powierzchni zakładanej błony, by móc oczekiwać satysfakcjonującej regeneracji kostnej. O problemie antybiotykoterapii profilaktycznej w przypadku sterowanej regeneracji można jednak dyskutować tylko wtedy, kiedy jesteśmy pewni stabilizacji choroby przyzębia. Obecność flory o charakterze patogennym sprawia, że profilaktyka antybiotykowa nie jest skuteczna. W związku z tym pojawia się problem konieczności wprowadzenia terapii antybiotykowej w celu uzyskania ograniczenia flory bakteryjnej, jej stabilizacji (trwającej 2−3 tygodnie) przed planowanym zabiegiem sterowanej regeneracji tkanek. Po jej zakończeniu profilaktyka okołozabiegowa ma sens, a jej faktyczny cel to tylko ograniczenie ryzyka zakażenia wszczepionej membrany komensalną już wtedy beztlenową, Gram-ujemną florą bakteryjną.
Amoksycylina wydaje się mieć najkorzystniejsze cechy farmakokinetyczne, toksykologiczne oraz bakteriologiczne (spektrum działania) w takim przypadku.
Jest mało toksyczna dla organizmu, ma wystarczająco dobrą zdolność przenikania do kości, nie niszczy flory bakteryjnej komensalnej przy krótkiej terapii, wykazuje aktywność antypaciorkowcową. Jej okres półtrwania jest krótki. Wykazuje aktywność przeciwadhezyjną, czyli przeciwdziała pojawieniu się pierwszego etapu infekcji to znaczy adhezji bakterii.
W przypadku alergii na antybiotyki penicylinopodobne literatura podaje do wyboru: klindamycynę lub erytromycynę.
Więcej niż słowo
o wybranych antybiotykach,
najczęściej podawanych
pacjentom periodontologicznym
Tetracyklina
Duża skuteczność tetracykliny w leczeniu chorób przyzębia wiąże się z faktem, że osiąga ona stężenie 5−7 razy większe w płynie kieszonki niż w surowicy, hamuje produkcję kolagenazy oraz moduluje odpowiedź immunologiczną gospodarza, blokując aktywność neutrofili oraz osteoklastów. Wrażliwe na tetracykliny są także szczepy Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Terapia z zastosowaniem tetracykliny powinna trwać do 3 tygodni (np. w przypadku doksycykliny 1 tabletka po 100 mg dziennie, przy pierwszej dawce 200 mg). Obowiązuje zakaz spożywania pokarmów mlecznych podczas posiłku, po którym zażywany jest antybiotyk.
Metronidazol
Metronidazol ma szersze działanie niż
tetracykliny, chociaż reagują na niego głównie bezwzględne beztlenowce, krętki i wrzecionowce. Jest szczególnie skuteczny przy monoinfekcji (Prevotella intermedia i Porphyromonas gingivalis). Nie jest jednak równocześnie absolutnie przydatny przy obecności fakultatywnie beztlenowego Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Metronidazol jest wartościowym lekiem w terapii opornego, nawracającego periodontitis oraz form martwiczo-wrzodziejących. Chociaż w przypadku tego ostatniego powinien być stosowany w kombinacji z amoksycycliną lub tetracycliną (metronidazol nie ma bowiem żadnej aktywności przeciwko paciorkowcom tlenowym i beztlenowym).
Metronidazol jest uciążliwy w stosowaniu dla pacjenta. Wywołuje nieprzyjemny, metaliczny smak w ustach po zażyciu. Podczas jego przyjmowania obowiązuje bezwzględny zakaz picia alkoholu.
W pierwszej dawce podaje się 3 tabletki po 250 mg, kolejno co 8 godzin po 500 mg i tak przez tydzień. (Równolegle podawaną amoksycylinę zleca się kontynuować jeszcze przez 2 tygodnie). Lek najlepiej zażyć po posiłku, obficie popijając herbatą lub sokiem owocowym.
Klindamycyna
Zdolność klindamycyny do wnikania do wnętrza makrofagów i neutrofili może zostać wykorzystana w przypadku chorób przyzębia, którym towarzyszą zaburzenia ze strony układu odpornościowego w okresach zaostrzeń. Nie wolno jej jednak stosować przy infekcji z obecnością Aggregatibacter actinomycetemcomitans, w związku z absolutną opornością tego szczepu w stosunku do klindamycyny. Zalecana dawka to 300 mg co 6 godzin, przez tydzień (7 dni).
Antybiotykowa terapia miejscowa
Miejscowa antybiotykoterapia chorób przyzębia ma swoich zwolenników. Dowody, że jest ona skuteczniejsza od mechanoterapii, są jednak skąpe. Nie eliminuje ona wszystkich rezerwuarów bakterii w jamie ustnej. Wypłukiwanie leku przez ślinę i płyn kieszonki dziąsłowej, a następnie przedostanie się go do przewodu pokarmowego w stężeniach dużo mniejszych niż terapeutyczne stwarza warunki do powstania lekooporności we wspomnianym ekosystemie. Dodatkowo sposoby aplikacji miejscowej antybiotyków stwarzają
korzystne warunki dla wywołania alergii.
Obecnie najczęściej stosowane preparaty to Atridox − Atrix Laboratories, Bad Homburg, Periostat − CollaGenex (doksycyklina), Dentomycin − Lederle Division,
Periocline − Sun Star, Arestin − OralPharma (minocyklina), (doksycyclina), Elyzol-Dentagel − Colgate-Palmolive (metronidazol).
Atridox zawiera 10% doksycykliny w formie żelu, który w wilgotnym środowisku jamy ustnej ulega związaniu. Lecznicze stężenie antybiotyku utrzymuje się przez co najmniej 7 dni. Żel ulega z czasem biodegradacji.
Arestin w postaci mikrokapsułek z chlorowodorkiem minocykliny utrzymuje stężenie terapeutyczne przez ponad 14 dni. Zapewnia to uwalnianie substancji czynnej w miarę resorpcji mikrokapsułki.
Elyzol aplikowany jest do kieszonek w formie żelu co tydzień. Substancja nośnikowa ulega rozkładowi biologicznemu i uwalnia metronidazol.
W przypadku ropni przyzębnych, po ich odbarczeniu można metronidazol aplikować do ich światła oraz smarować 2−3 razy dziennie dziąsła maścią metronidazolową 10%, dostepną w aptekach tylko na receptę (producent Jelfa Poznań).
Mnogość szczepów opornych przy powszechności stosowania antybiotykoterapii i braku pojawiania się na rynku nowych antybiotyków sprawia, że obecnie, po epoce „przedantybiotykowej’’ i „antybiotykowej’’, żyjemy już w epoce „poantybiotykowej’’. To w dwójnasób powinno nas uczulić, by zlecać pacjentom właściwy antybiotyk, we właściwej dawce, przez właściwy okres i wyłącznie w sytuacjach bezwzględnie koniecznych.
POLECAMY
