Odpowiedzmy sobie najpierw na pytanie, kiedy nie udrażniać kanału. Otóż w przypadku zaistnienia poniższych sytuacji, nie należy kanału udrażniać:
POLECAMY
- jeśli brak nam sprzętu i doświadczenia – w takim wypadku możemy tylko pogorszyć sprawę, a w najlepszym razie – nie polepszyć. Jeśli nie czujecie się Państwo na siłach, to nie podejmujcie się leczenia. Wasz ubezpieczyciel będzie Wam dozgonnie wdzięczny, podobnie jak zaprzyjaźniony lekarz endodonta, jeśli pozwolicie mu zarobić na ratę leasingu za mikroskop, kierując do niego pacjenta z prośbą o leczenie;
- jeśli nie ma zmian okołowierzchołkowych, a radiologicznie brak światła kanału – radiologiczna nieobecność kanału nie świadczy o jego braku, ale brak zmian okołowierzchołkowych świadczy o braku infekcji. Jeśli dodatkowo kanał jest zamknięty wkładem, który radiologicznie i klinicznie jest szczelny, a jego usunięcie jest wątpliwe lub istnieje ryzyko, że korzeń ucierpi na tej procedurze, to należy odstąpić od leczenia takiego zęba. Jeśli dodatkowo w wywiadzie ząb jest niebolesny, a leczenie było wykonane kilka lub kilkanaście lat temu, to mamy ogromne szanse, że bez naszej interwencji ząb przeżyje jeszcze długie lata w zdrowiu. Co nie będzie już takie oczywiste, jeśli przeprowadzimy leczenie takiego zęba;
- jeśli w obrazie radiologicznym kanał jest silnie zakrzywiony – szanse na to, że pokonamy krzywiznę, są zwykle w takiej sytuacji niewielkie, a ryzyko, że osłabimy korzeń, próbując pokonać krzywiznę – wysokie. W takiej sytuacji należy się zastanowić, czy nie dać zarobić chirurgowi, i rozważyć resekcję takiego korzenia;
- jeśli ząb nie rokuje odbudowy protetycznej – jeśli udrożnimy kanał i przeprowadzimy pełne leczenie kanałowe, a potem usuniemy taki ząb, to tylko my będziemy mieć powód do radości z pobudek czysto materialnych. Pacjent nie będzie nam wdzięczny za takie leczenie, co więcej – będzie miał do nas pretensje. Co gorsza, uzasadnione. W takim wypadku musimy przeanalizować, czy ząb nadaje się do odbudowy protetycznej, czy nie. Jeśli przeprowadzone leczenie miałoby pozwolić na utrzymanie takiego zęba w jamie ustnej przez dwa–trzy lata, to musimy przedyskutować problem z pacjentem i poinformować go o ryzyku i alternatywnych rozwiązaniach. A nuż wybierze sobie inne i będzie szczęśliwszy z tego powodu;
- jeśli istnieje wysokie ryzyko, że nie uda się zakończyć leczenia sukcesem, z jakichkolwiek powodów wynikających ze stanu zęba (perforacje, pęknięcia, resorpcje, zakrzywione kanały, złamane narzędzia itp.), należy poinformować o tym pacjenta. Jeśli będzie chciał podjąć ryzyko i opatrzy to swoim podpisem pod opisem ryzyka leczenia, to można podjąć próbę leczenia takiego zęba. W przeciwnym razie proponuję odstąpić od leczenia. Najwyżej pacjent znajdzie innego lekarza, który podejmie się przeprowadzenia leczenia kanałowego wątpliwie rokującego zęba. Co my będziemy z tego mieli? Święty spokój – a to jest bezcenne.
Kiedy zatem leczyć kanałowo ząb, który ma niedrożne kanały? Wtedy, kiedy widzimy szansę na powodzenia leczenia, szczególnie gdy pacjent zgłasza dolegliwości kliniczne, a te są poparte radiologicznym obrazem w postaci zmiany okołowierzchołkowej. Zwykle w takiej sytuacji, kiedy bakterie odnalazły drogę do wierzchołka korzenia i tkanek okołowierzchołkowych, nam też może się to udać.
Do udrażniania kanałów należy przystępować tylko wtedy, kiedy czujemy się na siłach i mamy możliwość pracy z powiększeniem. Narzędziami, które przydadzą się w trakcie udrażniania, są wiertła Munce’a oraz pilnik na endochuck. Szkoły udrażniania kanałów są dwie. Roboczo nazwijmy je: pierwszą – „za wszelką cenę” i drugą – „do granic rozsądku”.
Pierwsza, jak sama nazwa wskazuje, to udrażnianie kanału za wszelką cenę.
Priorytetem jest udrożnienie kanału bez względu na straty. Dotyczą one tkanek twardych korzenia – jeśli pozostanie ich zbyt mało, nie będzie możliwości trwałej i skutecznej odbudowy zęba i o ile leczenie kanałowe zakończy się sukcesem, o tyle rokowanie dla przetrwania zęba w jamie ustnej będzie niepewne lub złe.
Druga szkoła to udrażnianie kanału z myślą o zachowaniu tylu tkanek zęba, aby mógł on jeszcze przez wiele lat służyć. Oszczędne obchodzenie się z tkankami zęba zwykle wiąże się z tym, że nie uda się udrożnić kanału. Zawsze jednak jako alternatywa pozostaje resekcja wierzchołka korzenia. Zgodnie z filozofią, że ząb z krótszym korzeniem posłuży zdecydowanie dłużej niż ząb z pękniętym korzeniem.
Gdy byłem młodym lekarzem, miałem bardzo krótki epizod, kiedy kierowałem się założeniem pierwszej szkoły. Po dwóch–trzech tak przeprowadzonych leczeniach kanałowych, kiedy zobaczyłem efekty mojej pracy, zadałem sobie pytanie: „Czy chciałbym, żeby mój ząb wyglądał tak po leczeniu endodontycznym? Ileż on wytrzyma w jamie ustnej?”. Odpowiedź była na tyle prosta, że od tamtej pory udrażniam kanały do granic rozsądku, a nie możliwości, i opiszę Państwu, czym się kierować, aby zwiększyć szanse zęba na pozostanie w jamie ustnej.
Jeśli niedrożność jest na poziomie jednej trzeciej przykomorowej, sprawa jest stosunkowo prosta.
Po opracowaniu komory należy odszukać punkty orientacyjne, czyli ciemne struktury dna komory, na obrzeżach których kryją się kanały. Będą się one różnić od reszty otaczających tkanek zabarwieniem. W tej sytuacji możemy użyć wierteł Munce’a do ostrożnej preparacji zobliterowanego światła kanału. Należy pamiętać, jaki kształt ma korzeń na tej wysokości, i poruszać się wzdłuż dłuższego wymiaru. Kanał i otaczająca go zębina są zwykle ciemne, zatem jeśli wiercimy w jasnych tkankach korzenia, oznacza to, że jesteśmy poza jego osią i wkrótce możemy spodziewać się perforacji. Podobnie w głębszych częściach kanału należy poruszać się w tunelu ciemnych tkanek, które leżą w bezpośrednim otoczeniu kanału.
Kanał należy udrażniać dopóty, dopóki widzimy jego zobliterowane światło.
Jeśli kanał zaczyna zakręcać, to aby nadal mieć z nim kontakt wzrokowy, należy zebrać tkanki krzywizny wewnętrznej korzenia.
I tu kończą się granice rozsądku. Jeśli dzięki takiemu postępowaniu zwiększamy szanse na udrożnienie kanału, a utrata tkanek jest na tyle niewielka, że nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia korzenia, to możemy to zrobić. W innej sytuacji należy zaprzestać dalszego udrażniania.
Jeśli uda się udrożnić i opracować kanał, to wypełniamy go jedną z opisanych wcześniej metod. Natomiast w przypadku braku możliwości udrożnienia kanału metodą z wyboru jest metoda ciśnieniowa.
Należy bezwzględnie pamiętać o konieczności radiologicznej kontroli zęba z niedrożnymi kanałami po 4 i 12 miesiącach. Jeśli po roku zmiany rosną lub nie zmniejszyły się, niezbędne jest wykonanie resekcji korzenia z wypełnieniem wstecznym za pomocą MTA. Jeśli natomiast zmiany zmniejszają się, należy taki ząb obserwować radiologicznie, a decyzje o resekcji podejmować indywidualnie, kierując się obrazem klinicznym.
