Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

31 stycznia 2020

NR 54 (Styczeń 2020)

Nadżerki i owrzodzenia występujące w jamie ustnej - rozpoznanie, leczenie, profilaktyka onkologiczna

171

Przerwanie ciągłości błony śluzowej jamy ustnej nieprzekraczające wszystkich warstw nabłonka jest rozpoznawane jako nadżerka. Goi się najczęściej w ciągu 14 dni, bez pozostawienia blizny. Gdy uszkodzenie błony śluzowej jest głębsze i dotyczy wszystkich warstw nabłonka oraz podnabłonkowej tkanki łącznej, rozpoznaje się owrzodzenie.

Przyczyny pojawienia się nadżerek lub owrzodzeń mogą być różne – od miejscowego urazu przez infekcje wirusowe, bakteryjne lub grzybicze, chorobę Addisona-Biermera charakteryzującą się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12, niedobory żelaza, choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego u dzieci (owsiki), chorobę trzewną (celiakię), liszaj płaski Wilsona (postać nadżerkowo-wrzodziejącą) po choroby nowotworowe. 
Afty nawracające jamy ustnej należą do najczęściej występujących chorób w jamie ustnej o etiologii nieinfekcyjnej. Charakteryzują się cyklicznym występowaniem bolesnych nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej. 

Rak jamy ustnej

Pod względem częstości występowania jest to w Polsce drugi po raku krtani nowotwór złośliwy rejonu głowy i szyi. Według statystyk rocznie nowotwory są rozpoznawane u ok. 10 mln ludzi, z czego nowotworów głowy i szyi (NGS) jest ok. 500 tys. Obserwowany jest wzrost zachorowalności ze względu na starzenie się społeczeństwa oraz postęp w leczeniu wielu chorób układowych. W Polsce co roku na NGS zapada ok. 5500 osób (co stanowi ok. 5% wszystkich zachorowań), a umiera na nie ok. 3500. Główne czynniki ryzyka to palenie tytoniu, picie alkoholu oraz infekcja Human papilloma virus (HPV). Przyczyniają się one do mutacji genu p53 błony śluzowej jamy ustnej. 
Pozostałe czynniki ryzyka to przewlekły uraz błony śluzowej źle dopasowanymi protezami, występujące stany zapalne w jamie ustnej, zła higiena jamy ustnej oraz występowanie stanów przednowotworowych: leukoplakii i erytroplakii. 
Leukoplakia (biała plama) to rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego podlegający rogowaceniu. U ok. 5–10% przypadków leukoplakii dochodzi dotransformacji nowotworowej. 
Erytroplakia, czyli czerwona plama, występuje znacznie rzadziej. Cechuje ją zanik błony śluzowej oraz zcieńczenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w którym występują cechy dysplazji. Erytroplakia w blisko 40% przypadków ulega przemianie złośliwej, a rozróżnienie w drodze badania klinicznego erytroplakii od carcinoma in situ (postać raka przedinwazyjnego) jest niezmiernie trudne.
Podstawowe zasady stomatologicznej profilaktyki onkologicznej stanowią, aby przynajmniej raz w roku przeprowadzać palpacyjne badanie dna jamy ustnej u wszystkich zgłaszających się osób. Każde owrzodzenie występujące w jamie ustnej i nieulegające zmniejszeniu po dwóch tygodniach leczenia powinno obowiązkowo podlegać weryfikacji histopatologicznej. Pojawienie się zmian czerwonych lub barwnikowych powinno podlegać wnikliwej diagnozie.

Nadżerki i owrzodzenia pochodzenia infekcyjnego

Zmiany te należą do najczęściej występujących w jamie ustnej. Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej wirus Herpes simplex odgrywa szczególną rolę, gdyż zakażenie nim stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród populacji ludzkiej. Najczęściej do infekcji wirusowej dochodzi we wczesnym dzieciństwie – od pierwszego do szóstego roku życia. 
Czynnik etiologiczny stanowią wirusy opryszczki HSV-1 lub HSV-2, z licznymi podtypami serologicznymi. W wyniku pierwotnego kontaktu z danym typem wirusa dochodzi do pojawienia się objawów ostrej choroby wirusowej, czyli w tym przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Przebiega ono z wysoką temperaturą, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, powiększeniem węzłów chłonnych. Po dwóch–trzech dniach pojawiają się wykwity miejscowe w jamie ustnej w postaci licznych pęcherzyków, które szybko pękają, przekształcając się w nadżerki. 
Wykwity w jamie ustnej o charakterze nadżerek mogą powstawać także w przebiegu innych chorób wirusowych, takich jak ospa wietrzna, półpasiec, herpangina Zahorskiego, zapalenia adenowirusowe, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, pryszczyca, cytomegalia, różyczka, odra czy AIDS. Objawy pierwotnych infekcji wirusowych w jamie ustnej mogą nakładać się czasowo z objawami ząbkowania. Przyczyną nadżerek i owrzodzeń występujących w jamie ustnej mogą być także infekcje grzybicze, gruźlica, kiła i promienica.

Uraz błony śluzowej

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej o charakterze otarcia lub przerwania jej ciągłości (nadżerki i owrzodzenia) mogą powstawać na skutek urazu mechanicznego. Do urazu dochodzi najczęściej podczas nieostrożnych zabiegów higienicznych (zbyt silne i niewłaściwe oczyszczanie gazikiem lub szczoteczką do zębów), wkładania do ust twardych bądź ostrych przedmiotów, spożywania zbyt twardych pokarmów (np. chipsów), nagryzania błony śluzowej (przypadkowego bądź nawykowego), użytkowania aparatów ortodontycznych (zwłaszcza stałych), wizyt stomatologicznych itp. bądź oparzeń (niesprawdzona temperatura podawanych napojów lub pokarmów).

Afty nawracające

Dane dotyczące częstości występowania aft nawracających w populacji ogólnej wahają się w zależności od przyjętej metodologii badania epidemiologicznego w granicach 17–50%, z przewagą wśród osób młodych. Tak więc można z całą pewnością powiedzieć, że afty nawracające stanowią przyczynę najczęściej występujących zmian na błonie śluzowej jamy ustnej o charakterze nieinfekcyjnym. Charakteryzują się pojawianiem na błonie śluzowej jamy ustnej nawracających nadżerek lub owrzodzeń, pojedynczych bądź mnogich, pokrytych włóknikowatym nalotem i otoczonych rąbkiem zapalnym. Występują przeważnie u tych osób, u których za pomocą badań dodatkowych, takich jak ocena podstawowych parametrów krwi obwodowej (morfologia, poziomy żelaza, glukozy i witaminy B12 w surowicy), testów alergicznych i innych, nie można stwierdzić występowania chorób lub nieprawidłowości ogólnoustrojowych. 
Odrębną grupę osób z aftami nawracającymi stanowią ci chorzy, u których co prawda w wyniku badań dodatkowych stwierdzono występowanie określonych nieprawidłowości lub chorób ogólnoustrojowych i podjęto ich skuteczne leczenie, ale nawracające wykwity w jamie ustnej nie ustąpiły.
Etiologia aft nawracających przez wiele lat pozostawała niewyjaśniona. Liczne badania nad etiopatogenezą tego schorzenia przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami, tym większych, im cięższy jest przebieg kliniczny obserwowanych wykwitów. Za czynnik sprzyjający powstawaniu wykwitu aftowego w jamie ustnej jest uznawany miejscowy uraz. Może on powstawać na skutek nieleczonych ubytków próchnicowych, nieprawidłowo wykonanych wypełnień (nawisy, chropowate powierzchnie), obecności korzeni zgorzelinowych, aparatów ortodontycznych, wad zgryzu, ostrych zębów, parafunkcji oraz innych urazów zachodzących np. podczas nieostrożnego szczotkowania zębów. 
Na uwagę zasługuje fakt, że opisany uraz można zaliczyć do urazu nieuszkadzającego, czyli takiego, który bezpośrednio nie doprowadza do przerwania ciągłości nabłonka jamy ustnej lub uszkodzenia podnabłonkowej tkanki łącznej. Stanowi on jednak jedynie podłoże, na którym pojawią się wykwity aftowe, które mogą być cyklicznie występującymi zarówno nadżerkami, jak i owrzodzeniami.

Wykwity pseudoaftowe

Cykliczne występowanie nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej może być uwarunkowane, tak jak już zostało powiedziane, nieprawidłowościami lub chorobami ogólnoustrojowymi. Mogą być one wywołane konkretnymi, diagnozowalnymi chorobami lub nieprawidłowościami, takimi jak choroba Addisona-Biermera charakteryzująca się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12, niedobory żelaza, celiakia, czyli nietolerancja glutenu, nadwrażliwości pokarmowe, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego u dzieci (np. owsiki). 

Inne choroby

Do zmian błony śluzowej jamy ustnej, w których pojawia się komponenta nadżerkowa lub wrzodziejąca, może dochodzić również w przebiegu chorób śluzówkowo-skórnych, takich jak liszaj płaski Wilsona, pęcherzyca, pemphigoid i rumień wysiękowy wielopostaciowy.
Zespół PFAPA, rozpoznawany głównie u dzieci poniżej piątego roku życia, o nieustalonej etiologii, charakteryzuje się nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Ulega on samoistnej remisji.

Różnicowanie

Podstawą diagnostyki są wnikliwe badania podmiotowe i przedmiotowe, a w uzasadnionych przypadkach – badania dodatkowe. Nadżerki i owrzodzenia występujące w jamie ustnej za wyjątkiem zmian urazowych posiadają lepiej lub gorzej poznaną etiologię ogólnoustrojową. Zmiany te powinny być różnicowane pomiędzy sobą.

Leczenie

Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe, zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych i ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania się, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartości...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy