Miejscowa i ogólnoustrojowa antybiotykoterapia we współczesnym leczeniu endodontycznym

Stosowanie antybiotykoterapii w endodoncji uzasadnione jest faktem, że choroby miazgi mają w zdecydowanej większości etiologię bakteryjną. Nawet jeśli początkowe źródło problemów ma inny charakter – np. uraz lub uszkodzenie jatrogenne – nadkażenie bakteryjne może w niektórych, chociaż z całą pewnością nie we wszystkich przypadkach, pogarszać rokowanie albo też niekorzystnie wpływać na ogólny stan zdrowia pacjenta. 

Antybiotyki stosowane w trakcie leczenia endodontycznego mogą więc służyć: 

• eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych oraz z zainfekowanej zębiny; 
• wspomaganiu eliminacji bakterii z tkanek okołowierzchołkowych; 
• kontroli bakteriemii w trakcie i po leczeniu endodontycznym u pacjentów z grup ryzyka (m.in. pacjenci z obniżoną odpornością, w trakcie chemio- i radioterapii, pacjenci o podwyższonym ryzyku rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia). 

W zależności od tego, który z aspektów wymaga wsparcia w postaci antybiotyku, można środki te stosować systemowo lub też miejscowo, dokanałowo. W dalszych rozważaniach należy cały czas pamiętać, że zasadniczo ogólnie zdrowy pacjent nie wymaga stosowania wspomagającego środków z grupy antybiotyków w związku z leczeniem endodontycznym – eliminację większości bakterii uzyskuje się poprzez właściwe oczyszczenie, opracowanie i odkażenie kanałów, w miarę możliwości z użyciem powiększenia poprawiającego kontrolę wzrokową w trakcie pracy, szczelne zamknięcie po zakończeniu leczenia (jak również między kolejnymi wizytami), a także unikanie dodatkowego zakażenia w trakcie samego zabiegu, np. poprzez stosowanie koferdamu. 

Ponadto należy mieć na uwadze fakt ograniczonych możliwości penetracji antybiotyków podawanych systemowo do układu kanałów korzeniowych w zębach z martwą miazgą. Chcąc zatem uzyskać działanie w świetle kanału, należy wprowadzić antybiotyk bezpośrednio do jego wnętrza – ogólnoustrojowe zaś stosowanie antybiotyków ma uzasadnienie głównie w zapobieganiu powikłaniom ogólnym, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka.

Infekcje miazgi, podobnie jak większość chorób infekcyjnych w jamie ustnej, stanowią zakażenia o charakterze mieszanym, wywoływane zwykle przez kilkanaście lub więcej gatunków bakterii i grzybów. Skład gatunkowy jest bardzo zmienny, zarówno osobniczo, jak i pomiędzy poszczególnymi zębami.

Obserwuje się także różnice w składzie mikrobiologicznym pomiędzy zębami ze świeżą infekcją oraz z zakażeniem utrzymującym się przewlekle, pomimo leczenia. W kanałach zębów poddanych wcześniejszemu leczeniu, lecz z utrzymującą się infekcją, częściej obserwuje się występowanie Enterococcus faecalis i Candida albicans – w przypadku rewizji leczenia endodontycznego należy więc zwrócić szczególną uwagę na skuteczną eliminację tych właśnie gatunków. 

Podejmując walkę z infekcją bakteryjną w kanałach korzeniowych, należy pamiętać, że większość bakterii bytuje nie w formie planktonowej, ale w postaci biofilmu – złożonej społeczności mikroorganizmów, zanurzonej w macierzy z polisacharydów i zorganizowanej w sposób umożliwiający bakteriom bytowanie w optymalnych dla poszczególnych gatunków niszach. Biofilm stanowi dla nich zarazem formę ochrony przed czynnikami działającymi z zewnątrz. Biofilm ma budowę wielogatunkową, gdzie poszczególne gatunki wspomagają się wzajemnie, zwiększając ogólne szanse przetrwania. 

Skuteczna walka z zakażeniem światła kanału wymaga zatem przede wszystkim zniszczenia biofilmu, co umożliwi eliminację mechaniczną części drobnoustrojów i ułatwi chemiczną walkę z pozostałymi. Istotą współczesnej endodoncji jest w znacznej części poszukiwanie skutecznych metod niszczenia biofilmu, szczególnie w okolicach trudno dostępnych dla narzędzi mechanicznych, takich jak kanały dodatkowe czy cieśnie łączące kanały w obrębie jednego korzenia. Eliminacja zakażenia ze światła kanałów pozwala przemienić leczony endodontycznie ząb w strukturę, która – choć martwa – jest jednak obojętna dla otaczających tkanek, co zapobiega rozwojowi zmian okołowierzchołkowych lub umożliwia ich wygojenie, jeśli doszło już do ich powstania.

Jak wspomniano wcześniej, systemowe podawanie antybiotyków u pacjentów poddawanych leczeniu endodontycznemu w bardzo ograniczonym stopniu wpływa na eliminację bakterii ze światła kanału. Od ponad półwiecza w większości krajów na świecie rekomenduje się tę metodę w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia oraz infekcji endoprotez stawów przed wszelkimi inwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi, jednak od lat można zaobserwować postępujące ograniczanie wskazań do takiej profilaktycznej antybiotykoterapii. 

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

W roku 2013 problemem wskazań do profilaktycznego systemowego stosowania antybiotyków zajął się zespół specjalistów Cochrane. Autorzy ci wskazują na obowiązującą przez lata teorię, zgodnie z którą inwazyjne zabiegi stomatologiczne, prowadzone w środowisku obfitującym w drobnoustroje, powodują wprowadzenie znacznych ilości tych bakterii do krwiobiegu. O ile u osób zdrowych ta przejściowa bakteriemia nie była postrzegana jako problematyczna, jednak u osób z określonymi obciążeniami kardiologicznymi uważano, że może wiązać się z wysokim ryzykiem kolonizacji i w efekcie rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia na świecie wynosi rocznie ok. 5–8 przypadków na 100 000 osób. Na podstawie izolowanych gatunków, do których należą przede wszystkim Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus oraz gatunki z rodziny Enterococcus, Pseudomonas, Serratia i Candida, stwierdzono, że mikroflora odpowiedzialna za IZW pochodzi m.in. z jamy ustnej. Do bakteriemii dochodzi nie tylko podczas zabiegów inwazyjnych w obrębie jamy ustnej, ale także codziennych czynności, takich jak szczotkowanie zębów, nitkowanie, używanie irygatora, a nawet żucie pokarmów. 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia stanowi problem rzadki, ale potencjalnie zagrażający życiu, dlatego u osób z grupy ryzyka od lat przed zabiegami inwazyjnymi stosuje się profilaktycznie antybiotyki podawane ogólnoustrojowo. Za stomatologiczne zabiegi inwazyjne uważa się te techniki, które obejmują naruszenie ciągłości dziąsła, błony śluzowej lub tkanek okołowierzchołkowych – nawet jeśli to naruszenie następuje niejako mimochodem, np. podczas zabiegów profesjonalnego oczyszczania zębów. Leki te powinny być skuteczne w stosunku do gatunków najczęściej wywołujących IZW. Należy je podawać bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku zabiegu w obrębie tkanek objętych infekcją albo upośledzonej odpowiedzi immunologicznej pacjenta może być wskazana modyfikacja dawki antybiotyku. 

Kolejne wytyczne, publikowane w ostatnich latach przez różne towarzystwa naukowe w oparciu o aktualne zalecenia i wyniki badań, stopniowo redukowały liczbę wskazań do takiej profilaktycznej antybiotykoterapii. Zmiana ta wynikała z kilku obserwacji i stwierdzeń. Po pierwsze uznano, że znacznie bardziej prawdopodobne jest wystąpienie IZW na skutek powtarzających się przypadkowych bakteriemii związanych z codziennymi aktywnościami niż z zabiegami chirurgicznymi, tak w jamie ustnej, jak i na przewodzie pokarmowym i moczowym. Profilaktyczna antybiotykoterapia może według obecnego stanu wiedzy zapobiec jedynie bardzo nielicznej grupie epizodów IZW u osób poddawanych zabiegom inwazyjnym w tych obszarach, a być może nawet zupełnie nie daje takiego efektu, podczas gdy zagrożenia związane z antybiotykoterapią dotyczą wszystkich osób przyjmujących te leki, tak że przewyższają potencjalne korzyści. Według niektórych obliczeń dla uniknięcia jednego przypadku IZW konieczne byłoby zastosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej – ze wszystkimi jej konsekwencjami – u 277 osób. Patrząc z tej perspektywy, najskuteczniejszą i najbardziej racjonalną metodą zapobiegania zębopochodnemu IZW jest codzienna skuteczna higiena jamy ustnej i utrzymywanie zdrowia zębów i dziąseł, co wpływa na te codzienne, powtarzające się epizody bakteriemii, w największym stopniu przyczyniające się do występowania IZW. 

Jeszcze w roku 2007 American Heart Association (AHA) utrzymało ograniczoną liczbę wskazań, jednak już wytyczne opublikowane w 2008 r. w Wielkiej Brytanii przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wskazywały wręcz, że żadne zabiegi stomatologiczne nie wymagają osłony antybiotykowej ze względu na zapobieganie IZW. 

Początkowe obserwacje konsekwencji wprowadzenia tych radykalnych wytycznych nie wykazały wzrostu częstości występowania IZW. Mógł to być jednak dopiero okres wdrażania tych wytycznych, kiedy w cięższych przypadkach nadal stosowano osłonę antybiotykową. 

Jednak zespół badaczy z Wielkiej Brytanii w kilka lat po wydaniu rekomendacji NICE ponownie przeprowadził badanie retrospektywne, weryfikujące skutki wprowadzenia tych wytycznych, analizując częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia w latach 2000–2013. Stwierdzili oni, że częstość stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii spadła po wprowadzeniu tych nowych zaleceń niemal pięciokrotnie. Jednocześnie w tym okresie obserwowano znaczący wzrost częstości występowania IZW w stosunku do trendu prognozowanego na podstawie historycznych danych. Miesięcznie przekładało się to w samej tylko Wielkiej Brytanii na liczbę zachorowań na IZW większą o 35 przypadków. Zwiększona częstość występowania IZW dotyczyła zarówno pacjentów z grupy wysokiego, jak i umiarkowanego ryzyka. 

Dla porównania, badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych i we Francji po ograniczeniu przez AHA oraz European Society of Cardiology (ESC) wskazań do profilaktyki antybiotykowej w 2007 r., nie wykazały takiego wzrostu częstości IZW, chociaż nie jest możliwe bezpośrednie porównywanie tych wyników ze względu na mniejsze grupy i/lub krótszy czas obserwacji w badaniach amerykańskich. 

Wprawdzie autorzy badania brytyjskiego sami przyznają, że ich badanie nie oceniało zależności przyczynowo-skutkowej, wydaje się jednak, że właściwsze w tej sytuacji będzie na ten moment poprzestanie na wytycznych AHA, które uwzględniają nadal stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii, jednak ograniczając ją do przypadków o najwyższym ryzyku IZW. 

Obejmują one według AHA i ESC cztery grupy wskazań: 

• sztuczne zastawki serca lub zastawki naprawiane z użyciem sztucznych materiałów, 
• infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie, 

wybrane ciężkie wrodzone wady serca, w tym: 

• nieskorygowane lub niecałkowicie skorygowane sinicze wady serca, 
• wady serca skorygowane z wszczepieniem sztucznego materiału – przez 6 miesięcy po zabiegu (także po zabiegach endoskopowych), gdyż jest to okres niezbędny dla endotelializacji biomateriału, czyli jego pokrycia komórkami śródbłonka, 
• wady serca skorygowane z wszczepieniem sztucznego materiału, jeśli w okolicy protezy utrzymuje się resztkowa wada serca, co uniemożliwia endotelializację, 
• przeszczep serca, jeśli doszło do wady zastawkowej w przeszczepionym organie. 

W kilku innych grupach, w których przed 2007 r. także stosowano profilaktyczną osłonę antybiotykową, uznano, że potencjalne korzyści są zbyt małe w stosunku do ponoszonego ryzyka, dlatego nie są one już uwzględniane w tym wykazie. 

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) publikuje również co kilka lat wytyczne dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków u dzieci. Zgodnie z zaleceniami z 2014 r. stosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi podlega podobnym wytycznym jak w przypadku osób dorosłych. Wskazaniem do zastosowania osłonowo antybiotyku są problemy kardiologiczne o najwyższym stopniu ryzyka rozwoju IZW, analogicznie do osób dorosłych. 

Jeśli zostanie podjęta decyzja o istnieniu wskazań do zastosowania profilaktyki antybiotykowej, lek ten powinien zostać podany w jednorazowej dawce, na 30–60 minut przed zabiegiem. Gdyby jednak zdarzyło się, że pacjent zapomni przyjąć antybiotyk przed wizytą, można go podać bezpośrednio przed zabiegiem lub do dwóch godzin po nim. 

American Heart Association określa także w swoich wytycznych preferowane preparaty oraz ich dawkowanie, co przedstawiono w tabeli 1. 

Problemem, z jakim lekarze spotykają się czasem w praktyce klinicznej, są pacjenci, którzy przyjmują już antybiotyki z innego powodu. W takim przypadku wytyczne AHA zalecają dodatkowe podanie przed zabiegiem antybiotyku z innej grupy niż przyjmowany przez pacjenta. Na przykład u pacjenta leczonego amoksycyliną można zastosować doraźnie klindamycynę, azytromycynę lub klarytromycynę. 

Pacjenci z wszczepionymi endoprotezami stawów

Kolejna grupa pacjentów, których dotyczy prowadzona od lat dyskusja nad zasadnością stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, to osoby z wszczepionymi endoprotezami stawów. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi American Dental Association (ADA) z 2015 r., co do zasady nie ma potrzeby podawania profilaktycznie antybiotyków przed zabiegami stomatologicznymi pacjentom z wszczepionymi sztucznymi endoprotezami stawów. Wynika to z faktu, że według aktualnych badań nie ma związku pomiędzy inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi a występowaniem infekcji endoprotez stawowych. Stosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej przed takimi zabiegami nie zmniejsza co do zasady częstości występowania zakażeń endoprotez, wiąże się natomiast ze znanymi zagrożeniami, takimi jak potencjalna reakcja anafilaktyczna, rozwój oporności czy ryzyko rozwoju infekcji oportunistycznych, np. Clostridium difficile. Zastosowanie takiej profilaktyki można natomiast rozważać, jeśli u danego pacjenta wystąpiły w przeszłości powikłania związane z endoprotezami. Ostateczną decyzję co do jej zasadności, a także leku, jego dawki i czasu stosowania powinien jednak podjąć chirurg ortopeda. Podobnie wskazania do profilaktyki antybiotykowej mogą istnieć u tych pacjentów z endoprotezami stawów, u których występują zaburzenia odporności. 

Pacjenci chorzy na cukrzycę

Kolejną liczną grupę pacjentów, którzy mogą wymagać profilaktycznego stosowania antybiotyków, stanowią chorzy na cukrzycę. W zależności od stopnia wyrównania cukrzycy mogą oni być w większym stopniu narażeni na zakażenia oraz wykazywać opóźnione gojenie ran. Decyzję o postępowaniu w gabinecie stomatologicznym podejmuje się w zależności od poziomu glikemii na czczo oraz odsetka hemoglobiny glikowanej, jak również występowania lub ryzyka powikłań cukrzycy. Na tej podstawie można wyróżnić:

• grupę niskiego ryzyka – poziom glukozy na czczo < 180 mg/dl i odsetek HbA1c (hemoglobiny glikowanej) < 8% – u tych pacjentów można prowadzić wszystkie zabiegi stomatologiczne, choć może być wskazana konsultacja medyczna, 
• grupę średniego ryzyka – poziom glukozy na czczo 180–240 mg/dl i odsetek HbA1c 8–10% – przed leczeniem stomatologicznym konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym. Warunkiem leczenia jest kontrola glikemii, 
• grupę wysokiego ryzyka – poziom glukozy na czczo > 240 mg/dl, odsetek HbA1c > 10%, obecność powikłań cukrzycy, ryzyko kwasicy ketonowej i hipoglikemii – w tej grupie poza warunkami wymienionymi dla grupy średniego ryzyka konieczne może być zastosowanie antybiotyków w przypadku leczenia ostrej infekcji lub inwazyjnego leczenia, takiego jakim jest leczenie endodontyczne albo zabiegi chirurgiczne. Jeśli istnieje taka możliwość, może być wskazane odroczenie leczenia do czasu uzyskania kontroli glikemii. Zabiegi chirurgii stomatologicznej należy przeprowadzać w warunkach szpitalnych. 

Pacjenci z chorobami nowotworowymi poddawani radio- i chemioterapii

Kolejną grupą pacjentów, którzy mogą wymagać osłonowego podawania antybiotyków przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, są chorzy poddawani radio- i chemioterapii z powodu chorób nowotworowych. Co do zasady pacjenci tacy powinni mieć zakończone inwazyjne leczenie stomatologiczne na co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem radioterapii oraz co najmniej 7–10 dni przed rozpoczęciem chemioterapii działającej supresyjnie na szpik kostny. Leczenie takie musi przebiegać od początku w kontakcie z onkologiem, z którym należy uzgodnić jego rozkład w czasie. Jeśli jest zbyt mało czasu na całkowite zakończenie leczenia stomatologicznego przed rozpoczęciem terapii, należy wybrać zabiegi priorytetowe lub zaopatrzyć zęby tymczasowo. 

W przypadku konieczności leczenia endodontycznego postępowanie zależy od kilku czynników. Jeżeli ząb nie powoduje dolegliwości, leczenie kanałowe można odroczyć do czasu uzyskania stabilnej sytuacji hematologicznej, co opisano poniżej. Jeśli jednak ząb jest źródłem dolegliwości, powinien być poddany leczeniu kanałowemu, które należałoby zakończyć co najmniej na tydzień przed rozpoczęciem chemioterapii, tak aby móc ocenić skuteczność leczenia. Jeżeli nie uda się zakończyć tego leczenia przed rozpoczęciem chemioterapii albo nie można zakończyć leczenia kanałowego na jednej wizycie, zaleca się usunięcie zęba. Po ekstrakcji należy zastosować profilaktycznie przez tydzień osłonę antybiotykową, stosując penicylinę albo, w przypadku alergii, klindamycynę. Jeśli pacjent ma zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi, które zostały poddane prawidłowemu leczeniu endodontycznemu i nie dają obecnie dolegliwości, uważa się, że nie ma potrzeby rewizji ani ekstrakcji takich zębów. 

W przypadku, kiedy konieczne jest leczenie stomatologiczne w trakcie radio- lub chemioterapii, musi być ono prowadzone w kontakcie i po konsultacji z onkologiem, który podejmuje decyzję o osłonie antybiotykowej. Dotyczy to także okresu po zakończeniu radioterapii, jeśli zabieg dotyczy napromieniowanej kości. 

W przypadku pacjenta w trakcie chemioterapii decyzja zależy od badania krwi, przeprowadzonego na 24 godziny przed planowanym inwazyjnym leczeniem. Możliwość podjęcia leczenia uzależniona jest przede wszystkim od poziomu neutrofilów, płytek krwi i stanu układu krzepnięcia. Chemioterapia jest zwykle prowadzona w cyklach, co wiąże się z cyklicznymi zmianami morfologii krwi. Zwykle spadek poziomu krwinek rozpoczyna się po 5–7 dniach od rozpoczęcia każdego cyklu chemioterapii, ich obniżony poziom utrzymuje się przez ok. 14–21 dni, po czym zaczyna wracać do normalnego poziomu, co ma miejsce na kilka dni przed rozpoczęciem kolejnego cyklu. 

Wskazaniem do odroczenia zabiegu jest wynik poniżej 1000 neutrofilów na mm3 – alternatywą w stanach wymagających pilnej interwencji jest zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii, która może być konieczna przez dłuższy czas, może też zaistnieć potrzeba leczenia stomatologicznego w środowisku szpitalnym. Jeśli poziom neutrofilów wynosi 1000–2000 na mm3, wskazana jest osłona podczas leczenia stomatologicznego, w dawkach analogicznych do zaleceń AHA. Przy poziomie neutrofilów powyżej 2000 na mm3 można podejmować leczenie stomatologiczne bez profilaktycznej antybiotykoterapii (o ile nie ma do niej innych wskazań). 

Bezpiecznym poziomem płytek, umożliwiającym prowadzenie leczenia stomatologicznego bez ryzyka nadmiernego krwawienia, jest co najmniej 75 000 płytek na mm3. Przy poziomie płytek 40 000–75 000 płytek na mm3 można rozważyć przetoczenie płytek oraz miejscowe rozwiązania ograniczające krwawienie, np. stosowanie środków hemostatycznych. Jeśli poziom płytek jest niższy niż 40 000/mm3, leczenie stomatologiczne należy w miarę możliwości odroczyć. Jeśli nie jest to możliwe, należy w kontakcie z lekarzem prowadzącym (hematologiem lub onkologiem) rozważyć możliwości kontroli krwawienia w trakcie leczenia. 

Osłona antybiotykowa może być również wskazana w przypadku pacjentów z centralnym dostępem żylnym. Również po zakończeniu chemioterapii podejmowanie inwazyjnego leczenia stomatologicznego zależy od stanu układu hematologicznego pacjenta. Decyzję tę każdorazowo podejmuje lekarz onkolog. Należy również zwrócić się do onkologa przed podjęciem decyzji o leczeniu stomatologicznym pacjenta po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych HSCT (ang. hematopoietic stem cell transplantation – szpiku lub komórek macierzystych pozyskiwanych z krwi). Dotyczy to każdego zabiegu stomatologicznego, również profesjonalnych zabiegów profilaktycznych. 

National Institute of Dental and Craniofacial Research przygotował listę pytań, jakie lekarz dentysta powinien zadać, zanim rozpocznie leczenie pacjenta z nowotworem złośliwym (tab. 2). 

Pacjenci z chorobami ogólnymi

Poza profilaktyczną osłoną u osób dotkniętych chorobami ogólnymi, w praktyce klinicznej obserwuje się także stosowanie ogólne antybiotykoterapii w przypadku silnych dolegliwości bólowych, związanych z ostrym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych lub powstaniem ropni okołowierzchołkowych. Obecne wytyczne jasno wskazują, że w stanach tych podstawowym leczeniem, które należy niezwłocznie wdrożyć, jest eliminacja źródła zakażenia poprzez interwencję zabiegową, np. usunięcie zęba, nacięcie i drenaż ropnia czy też leczenie endodontyczne (przede wszystkim usunięcie zainfekowanej lub martwiczej miazgi). Systemowo podawane antybiotyki mogą pełnić jedynie funkcję pomocniczą w przypadku istnienia dowodów na rozprzestrzenianie się infekcji, takich jak zapalenie tkanki łącznej, objęcie węzłów chłonnych, rozlany obrzęk, gorączka i ogólne złe samopoczucie. Takie rozprzestrzenianie się infekcji może szybko postępować przestrzeniami międzypowięziowymi, co wobec bliskiego położenia ważnych struktur anatomicznych może nawet stanowić zagrożenie życia. 

Pomimo tak określonych wytycznych obserwuje się nadużywanie przez lekarzy dentystów antybiotyków w przypadku ostrych zmian okołowierzchołkowych i ropni. W Europie systemowy antybiotyk podaje w takim przypadku ok. 70% dentystów, w Stanach Zjednoczonych nieco ponad 50%. W opinii niektórych lekarzy ma to przyspieszać ustępowanie dolegliwości bólowych i obrzęku lub też chronić przed bliżej nieokreślonymi powikłaniami. Co więcej, spotyka się przypadki stosowania antybiotyku bez jednoczesnego usunięcia przyczyny problemu, traktując ogólnoustrojowo podany antybiotyk jako pierwszą linię terapii. Takie postępowanie należy uznać jednoznacznie za działanie ze szkodą dla pacjenta, nie ma natomiast dostatecznych badań dotyczących zasadności stosowania antybiotyków jako uzupełnienia podstawowych metod terapii. 

W bibliotece Cochrane można znaleźć analizę zasadności stosowania antybiotyków jako metody wspomagającej leczenie ostrych dolegliwości ze strony tkanek okołowierzchołkowych technikami inwazyjnymi. Autorzy tej analizy zidentyfikowali jedynie dwa badania poświęcone temu tematowi – uczestnicy tych badań byli poddani leczeniu endodontycznemu w sytuacji nagłej, wszyscy przyjmowali doustne środki przeciwbólowe, natomiast jedna z grup otrzymywała dodatkowo penicylinę. W ciągu 72 godzin obserwacji nie stwierdzono żadnych różnic dotyczących występowania bólu czy obrzęku. Wprawdzie w opinii członków grupy Cochrane jakość tych badań była niska, jednak obecnie nie ma żadnych dowodów na to, aby systemowe stosowanie antybiotyków w leczeniu objawowych procesów patologicznych w okolicy wierzchołków korzeni zębów miało redukować występujący ból lub obrzęk tkanek. 

Nie ma również wskazań do systemowego podawania antybiotyków w przypadku nieodwracalnego zapalenia miazgi – podstawową metodę leczenia tego schorzenia stanowi leczenie endodontyczne zęba. Jeśli pacjent z jakiegokolwiek powodu nie chce poddać się leczeniu endodontycznemu, ratunkiem pozostaje usunięcie zęba. Mimo to, szczególnie w niektórych częściach świata, spotyka się przypadki stosowania antybiotyku zamiast podjęcia leczenia interwencyjnego. Nie są one tak częste jak w przypadku ostrych zmian okołowierzchołkowych, natomiast obserwuje się duże różnice w częstości stosowania ogólnoustrojowego antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi (pomimo braku objawów rozprzestrzeniania się infekcji) pomiędzy poszczególnymi krajami – od 4,3% w Belgii, poprzez 16,7% w Stanach Zjednoczonych, do 86% w Hiszpanii. Obecny stan wiedzy wskazuje jednak na to, że stosowanie antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi nie zmniejsza dolegliwości bólowych, obrzęku ani zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Nie obserwuje się także częstszego występowania powikłań u pacjentów, u których leczenie endodontyczne nie było prowadzone wraz z jednoczesną antybiotykoterapią. Nie ma więc wskazań do stosowania systemowego antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi, któremu nie towarzyszą oznaki uogólnienia infekcji. 

Systemowe podawanie antybiotyków osobom poddawanym leczeniu chorób miazgi, w tym leczeniu chirurgicznemu, np. w postaci resekcji wierzchołków korzeni, podlega więc zasadniczo ogólnym wytycznym dotyczącym stomatologicznych zabiegów inwazyjnych i ma na celu zwalczanie uogólnionej infekcji zębopochodnej, a więc eliminację lub ułatwienie eliminacji bakterii, które przeniknęły do krwiobiegu. Miejscowa walka z bakteriami w świetle kanałów oraz z drobnoustrojami penetrującymi zębinowe ściany kanałów w przypadku martwej miazgi może być skuteczna jedynie pod warunkiem aplikacji antybiotyków lub innych środków przeciwbakteryjnych bezpośrednio do systemu kanałów korzeniowych. Pozwala to także uniezależnić efekt terapii od współpracy ze strony pacjenta, jak również od poziomu przyswajania drogą pokarmową, a później skuteczności dystrybucji wraz z krążącą krwią (praktycznie niewystępującej w przypadku martwej miazgi lub zębów pozbawionych miazgi). 

Pasty wieloantybiotykowe

Historia miejscowo stosowanych antybiotyków w leczeniu endodontycznym sięga początków lat 50. XX w., kiedy to Grossman, nazywany ojcem endodoncji, wprowadził swoją pastę wieloantybiotykową, w skrócie nazywaną PBSC (penicylina, bacytracyna, streptomycyna i sól sodowa kwasu kaprylowego). Penicylina miała zwalczać bakrterie Gram-dodatnie, bacytracyna – szczepy oporne na penicylinę, streptomycyna – bakterie Gram-ujemne, zaś kaprylan – grzyby. Stosowanie tej pasty zostało zakazane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w roku 1975 ze względu na jej nieskuteczność wobec gatunków beztlenowych przy jednoczesnym ryzyku występowania u pacjentów reakcji alergicznych. W późniejszym czasie (2003) opracowano nową wersję pasty wieloantybiotykowej zawierającą zamiast kaprylanu inny związek przeciwgrzybiczy – nystatynę (PBSN). 

Obecnie na rynku dostępnych jest kilka preparatów na bazie antybiotyków, przeznaczonych do aplikacji do światła kanału między wizytami w celu eliminacji mikroorganizmów przed ostatecznym wypełnieniem kanału, m.in. Ledermix, Pulpomixine,

Odontopaste, Septomixine czy pasta trójantybiotykowa (TAP – metronidazol, ciprofloksacyna i minocyklina). Niektóre z tych preparatów zawierają także steroidy, które dodatkowo wywierają działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Ze względu na zawartość różnych antybiotyków, nie wszystkie z nich mają spektrum działania właściwe do zastosowania w endodoncji. Z tego powodu np. nie jest już zalecane stosowanie dokanałowe preparatu Septomixine zawierającego neomycynę i siarczan polimyksyny B. 

W trakcie samego zabiegu można także wykorzystywać antybiotyki do płukania kanałów, np. w postaci gotowych preparatów MTAD i Tetraclean, zawierających należącą do tetracyklin doksycyklinę. Doksycyklina nie tylko działa przeciwbakteryjnie, ale także wywiera działanie chelatujące, sprzyjając usuwaniu warstwy mazistej. Dostępne są również ćwieki gutaperkowe uwalniające tetracykliny lub metronidazol po ostatecznym wypełnieniu kanału. Innym rozwiązaniem jest dodawanie antybiotyków do uszczelniaczy.

Grupy antybiotyków stosowanych w stomatologii

Omawiając profilaktyczną antybiotykoterapię u pacjentów leczonych endodontycznie albo miejscowe preparaty zawierające antybiotyki, które są przeznaczone do aplikacji do światła kanału, można klasyfikować je w zależności od grupy antybiotyków, do jakich należą. 

W endodoncji powszechnie wykorzystuje się m.in. grupę tetracyklin (tetracyklina, minocyklina, demeklocyklina, doksycyklina). Związki te mają szerokie spektrum działania, choć obserwuje się także pewien stopień oporności, np. oporność bakterii z gatunku Enterococcus faecalis, wyizolowanych z kanałów zębów dotkniętych zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych, na tetracyklinę i doksycyklinę sięgała ponad 14%. Mechanizm działania przeciwbakteryjnego ma charakter bakteriostatyczny, co oznacza, że nie zabijają one bakterii, a jedynie unieszkodliwiają je, hamując ich dalszy rozwój. Pozwala to uniknąć gwałtownego, masowego rozpadu komórek bakteryjnych z uwalnianiem antygenów, w tym endotoksyn. 

Tetracykliny hamują również komórki klastyczne, zmniejszając ryzyko resorpcji korzeni zębów. Dodatkowo tetracykliny są inhibitorami kolagenaz – enzymów rozkładających tkankę łączną gospodarza, co zapobiega nadmiernemu uszkadzaniu tych tkanek w przebiegu infekcji w obrębie tkanek miękkich, np. chorób przyzębia. Dla leczenia endodontycznego istotną cechą jest natomiast usuwanie warstwy mazistej z wnętrza opracowanych kanałów. Poprawia to szczelność późniejszego wypełniania takich zębów. Istotna jest również wysoka zdolność tetracyklin do wiązania się ze ścianami zębiny i ich późniejsze stopniowe uwalnianie, co pozwala na uzyskanie przedłużonej aktywności przeciwbakteryjnej nawet po usunięciu materiału z kanału. Uwalnianie się tetracyklin i ich dyfuzję poprzez ściany kanału obserwowano nawet po 12 tygodniach od aplikacji. 

Zastosowanie w endodoncji znajdują także penicyliny, należące do grupy antybiotyków β-laktamowych. Penicyliny blokują enzymy bakteryjne (transpeptydazy), które biorą udział w tworzeniu bakteryjnej ściany komórkowej, jest to więc również działanie bakteriostatyczne. W stomatologii stosuje się zarówno penicyliny naturalne (np. fenoksymetylopenicylinę), jak i półsyntetyczne, np. amoksycylina czy ampicylina – głównie profilaktycznie u pacjentów z grupy ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W przypadku bakterii wytwarzających β-laktamazę, unieczynniającą penicyliny, łączy się je z kwasem klawulanowym. 

W ramach profilaktyki antybiotykowej u pacjentów poddawanych inwazyjnym zabiegom stomatologicznym wykorzystuje się również cefalosporyny (cefazolin, cefaleksin, cefradyna). Należy jednak zachować ostrożność w przypadku pacjentów uczulonych na penicyliny, choć dotyczy to głównie cefalosporyn I generacji, w mniejszym stopniu II generacji – konkretnie tych związków, w których występują takie same boczne łańcuchy R jak w aminopenicylinach – amoksycylinie i ampicylinie. Ogólna częstość alergii krzyżowej wynosi wprawdzie, według obecnych badań, jedynie ok. 1%, jednak w przypadku takich obaw pozostaje nadal możliwość stosowania cefalosporyn III lub IV generacji. 

Kolejną grupę antybiotyków stosowanych w stomatologii stanowią linkozamidy, w tym przede wszystkim klindamycyna. Antybiotyki te działają na bakterie Gram-dodatnie oraz na część Gram-ujemnych beztlenowców, m.in. na rodzaje Staphylococcus, Streptococcus i Pneumococcus. Linkozamidy powodują zahamowanie syntezy białek bakteryjnych, co pośrednio przyczynia się do obumierania komórek bakteryjnych. W większych stężeniach mogą jednak wywierać bezpośrednie działanie bakteriobójcze. Klindamycynę stosuje się przede wszystkim w przypadku leczenia infekcji wywołanych przez wrażliwe na nią drobnoustroje oraz osłonowo u pacjentów o podwyższonym ryzyku zapalenia wsierdzia, którzy są uczuleni na penicyliny. Może ona jednak prowadzić do poważnego powikłania, jakim jest wspomniane wyżej rzekomobłoniaste zapalenie jelit, wywołane przez Clostridium difficile. 

Spośród makrolidów w stomatologii stosuje się m.in. azytromycynę, klarytromycynę i erytromycynę. Mogą one być stosowane profilaktycznie u pacjentów z grupy ryzyka IZW, także u osób uczulonych na penicyliny. Mają szerokie spektrum działania, chociaż ich aktywność ogranicza się w większości do bakterii Gram-dodatnich.

Oprócz antybiotyków z podobnych wskazań stosuje się też w stomatologii niektóre chemioterapeutyki, jak metronidazol. Metronidazol wywiera działanie bakteriobójcze i jest aktywny m.in. wobec bakterii beztlenowych: ziarniaków, pałeczek i laseczek, a także pierwotniaków. Mechanizm jego działania wynika z wpływu na DNA drobnoustrojów, co prowadzi bezpośrednio do jego rozerwania i do śmierci komórki. W kontekście stosowania osłonowego istotny jest również fakt, że metronidazol nasila działanie radioterapii, zwiększając wrażliwość niedokrwionych komórek nowotworowych na działanie promieniowania jonizującego. W stomatologii stosuje się go najczęściej w połączeniu z amoksycyliną, głównym wskazaniem jest martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł i inne choroby przyzębia. 

Wielu klinicystów kwestionuje jednak w ogóle zasadność i konieczność dokanałowego stosowania antybiotyków w leczeniu endodontycznym. Miejscowe stosowanie antybiotyków wiąże się bowiem z ryzykiem działań niepożądanych, nie tylko w postaci rozwoju oporności bakterii, ale także potencjalnego działania alergizującego, hamowania angiogenezy czy przebarwiania zębów. 

Sama preparacja mechaniczna, nawet przy użyciu najnowocześniejszych technik i narzędzi, nigdy nie umożliwia wprawdzie mechanicznego usunięcia biofilmu z całej powierzchni systemu kanałów korzeniowych. Badania wykazują, że po opracowaniu mechanicznym pozostają znaczące obszary powierzchni kanałów korzeniowych, które nie zostały nawet naruszone narzędziem mechanicznym. Prawidłowe opracowanie kanałów z obfitym płukaniem środkami antyseptycznymi, ewentualnie w połączeniu z systemami, takimi jak EndoVac, wykorzystującymi podczas irygacji siłę ssącą, pozwala już jednak w większości przypadków usunąć resztki organiczne i większość bakterii także z okolic trudno dostępnych, takich jak okolice cieśni. Uzyskuje się w ten sposób warunki pozwalające na prawidłowe gojenie bez konieczności stosowania antybiotyku.

System EndoVac zastosowany wraz z roztworem podchlorynu sodu pozwala na usunięcie biofilmu zawierającego Enterococcus faecalis nie tylko ze ścian kanału korzeniowego, ale nawet z kanalików zębinowych. Jednocześnie z rezygnacją z antybiotyku unika się zaś także problemów dotyczących oporności bakterii, przebarwień zębów czy reakcji alergicznych. Badania wykazywały zbliżoną skuteczność antybiotyków pod względem usuwania warstwy mazistej do kwasu cytrynowego, natomiast trwałość ich efektu przeciwbakteryjnego jest porównywalna z chlorheksydyną czy podchlorynem sodu. 

Kolejnym zastosowaniem związków na bazie antybiotyków w endodoncji są preparaty wykorzystywane do pokrywania miazgi, np. Ledermix czy Pulpomixine. Metodę tę wykorzystuje się w przypadku niewielkiego obnażenia miazgi lub jako liner w bardzo głębokich ubytkach, gdzie zostało zachowane sklepienie komory miazgi, występuje jednak nadwrażliwość związana z bliskością miazgi oraz jej wcześniejszym podrażnieniem czy nawet ostrym zapaleniem miazgi. Stosowane w tym celu preparaty w swoim składzie oprócz antybiotyków zawierają także steroidy, które ograniczają stan zapalny, dzięki czemu mają także do pewnego stopnia działanie znieczulające. Ponieważ jednak steroidy powodują miejscowe działanie immunosupresyjne, antybiotyk ma zarazem kompensować osłabienie lokalnej odpowiedzi na pozostałe bakterie. Przydatność takich preparatów w praktyce klinicznej jest jednak niepewna, szczególnie że jednocześnie wykazują one same działanie drażniące na miazgę. 

Wreszcie szczególnym przypadkiem jest miejscowe stosowanie antybiotyków w ramach zabiegów rewaskularyzacji i regeneracji miazgi. W tym wskazaniu celem zastosowania antybiotyków – zwykle w postaci tzw. pasty trójantybiotykowej na bazie ciprofloksacyny, metronidazolu i/lub minocykliny – jest również odkażenie światła kanału i ścian zębiny korzeniowej, jednak uzyskane warunki mają pozwolić na dokończenie rozwoju korzenia i uformowanie możliwie zbliżonego do naturalnego wierzchołka korzenia. Efekt ten można uzyskać już po jednokrotnej aplikacji pasty trójantybiotykowej na 5 tygodni. W przyszłości poprawia to rokowanie co do utrzymania zęba, m.in. tworząc bardziej sprzyjające warunki dla późniejszego leczenia endodontycznego. 

Podsumowanie 

Stosowanie antybiotyków w leczeniu endodontycznym, przynajmniej w wybranych przypadkach, wydaje się nieuniknione wobec zakaźnej etiologii chorób miazgi. W świetle ogólnego nadużywania antybiotyków i rosnącego ryzyka rozwoju szczepów opornych ważne jest stosowanie ich w sposób rozważny, w przypadkach, kiedy istnieją ku temu rzeczywiste wskazania. Dotyczy to szczególnie stosowania ogólnoustrojowego, kiedy – o czym wielu lekarzy zapomina – brak ukrwienia uniemożliwia dotarcie antybiotyku do martwego zęba, więc działanie przeciwbakteryjne występuje w żywych tkankach, ale nie uzyskuje się efektu odkażenia wnętrza kanału korzeniowego. 

Dlatego poza przypadkami podwyższonego ryzyka powikłań ogólnoustrojowych, takimi jak IZW czy powikłania u pacjentów poddawanych immunosupresji, w endodoncji stosuje się raczej antybiotykoterapię miejscową lub inne, nieantybiotykowe środki przeciwbakteryjne. 

Bibliografia:

1. American Heart Association. Antibiotic Prophylaxis Guidelines. Circulation 2007; 116: 1736–1754. 
2. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. American Dental Association 2016. 
3. Bansal R., Jain A. Overview on the Current Antibiotic Containing Agents Used in Endodontics. North Americal Journal of Medical Sciences 2014; 6 (8): 351. 
4. Barnes J.J., Patel S. Contemporary endodontics – part 1. British Dental Journal 2011; 211: 463–468. 
5. Clinical Affairs Committee: Guideline on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection. Clinical Practice Guidelines, American Academy of Pediatric Dentistry. Aktualizacja 2014 r. 
6. Cope A., Francis N., Wood F., Mann M.K., Chestnutt I.G. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 26 (6): CD010136.
7. Dayer M.J., Jones S., Prendergast B., Baddour L.M., Lockhart P.B., Thornhill M.H. Incidence of infective endocarditis in England, 2000–13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385: 1219–1228. 
8. Dental Provider’s Oncology Pocket Guide. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Dental and Craniofacial Research 2009. 
9. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/or radiation. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent 2014; 36 (special issue): 293–301. 
10. Mohammadi Z., Abbott P.V. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal 2009; 42: 555–567. 
11. Rochlen G.K., Keenan A.V. Value of prohylactic antibiotics for invasive dental procedures unclear. Evidence Based Dentistry 2014; 15: 12–13. 
12. Mohammadi Z., Abbott P.V. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal 2009; 42: 555–567.