Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

18 kwietnia 2018

NR 36 (Styczeń 2017)

Miejscowa i ogólnoustrojowa antybiotykoterapia we współczesnym leczeniu endodontycznym

0 226

Antybiotykoterapia jest jednym z tych tematów, który w medycynie ogólnie, a w stomatologii w szczególności najbardziej dzieli zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Przez jednych antybiotyki są uważane za remedium na każdy problem, w szczególności bólowy, nawet bez podejmowania właściwego leczenia przyczynowego. Inni ostrzegają przed ich nadużywaniem, grożącym rozwojem lekooporności u bakterii, a także zachwianiem równowagi mikrobiologicznej organizmu. Czy można całkowicie wyeliminować stosowanie antybiotyków w stomatologii i czy byłoby to właściwe? Z pewnością nie, należy jednak znać zasady ich wykorzystywania, tak aby dokonywać w każdym przypadku rozważnego wyboru, opartego na aktualnej wiedzy, wynikach badań i doświadczeniu klinicznym.

Stosowanie antybiotykoterapii w endodoncji uzasadnione jest faktem, że choroby miazgi mają w zdecydowanej większości etiologię bakteryjną. Nawet jeśli początkowe źródło problemów ma inny charakter – np. uraz lub uszkodzenie jatrogenne – nadkażenie bakteryjne może w niektórych, chociaż z całą pewnością nie we wszystkich przypadkach, pogarszać rokowanie albo też niekorzystnie wpływać na ogólny stan zdrowia pacjenta. 

Antybiotyki stosowane w trakcie leczenia endodontycznego mogą więc służyć: 

  • eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych oraz z zainfekowanej zębiny; 
  • wspomaganiu eliminacji bakterii z tkanek okołowierzchołkowych; 
  • kontroli bakteriemii w trakcie i po leczeniu endodontycznym u pacjentów z grup ryzyka (m.in. pacjenci z obniżoną odpornością, w trakcie chemio- i radioterapii, pacjenci o podwyższonym ryzyku rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia). 

W zależności od tego, który z aspektów wymaga wsparcia w postaci antybiotyku, można środki te stosować systemowo lub też miejscowo, dokanałowo. W dalszych rozważaniach należy cały czas pamiętać, że zasadniczo ogólnie zdrowy pacjent nie wymaga stosowania wspomagającego środków z grupy antybiotyków w związku z leczeniem endodontycznym – eliminację większości bakterii uzyskuje się poprzez właściwe oczyszczenie, opracowanie i odkażenie kanałów, w miarę możliwości z użyciem powiększenia poprawiającego kontrolę wzrokową w trakcie pracy, szczelne zamknięcie po zakończeniu leczenia (jak również między kolejnymi wizytami), a także unikanie dodatkowego zakażenia w trakcie samego zabiegu, np. poprzez stosowanie koferdamu. 

Ponadto należy mieć na uwadze fakt ograniczonych możliwości penetracji antybiotyków podawanych systemowo do układu kanałów korzeniowych w zębach z martwą miazgą. Chcąc zatem uzyskać działanie w świetle kanału, należy wprowadzić antybiotyk bezpośrednio do jego wnętrza – ogólnoustrojowe zaś stosowanie antybiotyków ma uzasadnienie głównie w zapobieganiu powikłaniom ogólnym, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka.

Infekcje miazgi, podobnie jak większość chorób infekcyjnych w jamie ustnej, stanowią zakażenia o charakterze mieszanym, wywoływane zwykle przez kilkanaście lub więcej gatunków bakterii i grzybów. Skład gatunkowy jest bardzo zmienny, zarówno osobniczo, jak i pomiędzy poszczególnymi zębami.

Obserwuje się także różnice w składzie mikrobiologicznym pomiędzy zębami ze świeżą infekcją oraz z zakażeniem utrzymującym się przewlekle, pomimo leczenia. W kanałach zębów poddanych wcześniejszemu leczeniu, lecz z utrzymującą się infekcją, częściej obserwuje się występowanie Enterococcus faecalis i Candida albicans – w przypadku rewizji leczenia endodontycznego należy więc zwrócić szczególną uwagę na skuteczną eliminację tych właśnie gatunków. 

Podejmując walkę z infekcją bakteryjną w kanałach korzeniowych, należy pamiętać, że większość bakterii bytuje nie w formie planktonowej, ale w postaci biofilmu – złożonej społeczności mikroorganizmów, zanurzonej w macierzy z polisacharydów i zorganizowanej w sposób umożliwiający bakteriom bytowanie w optymalnych dla poszczególnych gatunków niszach. Biofilm stanowi dla nich zarazem formę ochrony przed czynnikami działającymi z zewnątrz. Biofilm ma budowę wielogatunkową, gdzie poszczególne gatunki wspomagają się wzajemnie, zwiększając ogólne szanse przetrwania. 

Skuteczna walka z zakażeniem światła kanału wymaga zatem przede wszystkim zniszczenia biofilmu, co umożliwi eliminację mechaniczną części drobnoustrojów i ułatwi chemiczną walkę z pozostałymi. Istotą współczesnej endodoncji jest w znacznej części poszukiwanie skutecznych metod niszczenia biofilmu, szczególnie w okolicach trudno dostępnych dla narzędzi mechanicznych, takich jak kanały dodatkowe czy cieśnie łączące kanały w obrębie jednego korzenia. Eliminacja zakażenia ze światła kanałów pozwala przemienić leczony endodontycznie ząb w strukturę, która – choć martwa – jest jednak obojętna dla otaczających tkanek, co zapobiega rozwojowi zmian okołowierzchołkowych lub umożliwia ich wygojenie, jeśli doszło już do ich powstania.

Jak wspomniano wcześniej, systemowe podawanie antybiotyków u pacjentów poddawanych leczeniu endodontycznemu w bardzo ograniczonym stopniu wpływa na eliminację bakterii ze światła kanału. Od ponad półwiecza w większości krajów na świecie rekomenduje się tę metodę w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia oraz infekcji endoprotez stawów przed wszelkimi inwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi, jednak od lat można zaobserwować postępujące ograniczanie wskazań do takiej profilaktycznej antybiotykoterapii. 

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

W roku 2013 problemem wskazań do profilaktycznego systemowego stosowania antybiotyków zajął się zespół specjalistów Cochrane. Autorzy ci wskazują na obowiązującą przez lata teorię, zgodnie z którą inwazyjne zabiegi stomatologiczne, prowadzone w środowisku obfitującym w drobnoustroje, powodują wprowadzenie znacznych ilości tych bakterii do krwiobiegu. O ile u osób zdrowych ta przejściowa bakteriemia nie była postrzegana jako problematyczna, jednak u osób z określonymi obciążeniami kardiologicznymi uważano, że może wiązać się z wysokim ryzykiem kolonizacji i w efekcie rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia na świecie wynosi rocznie ok. 5–8 przypadków na 100 000 osób. Na podstawie izolowanych gatunków, do których należą przede wszystkim Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus oraz gatunki z rodziny Enterococcus, Pseudomonas, Serratia i Candida, stwierdzono, że mikroflora odpowiedzialna za IZW pochodzi m.in. z jamy ustnej. Do bakteriemii dochodzi nie tylko podczas zabiegów inwazyjnych w obrębie jamy ustnej, ale także codziennych czynności, takich jak szczotkowanie zębów, nitkowanie, używanie irygatora, a nawet żucie pokarmów. 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia stanowi problem rzadki, ale potencjalnie zagrażający życiu, dlatego u osób z grupy ryzyka od lat przed zabiegami inwazyjnymi stosuje się profilaktycznie antybiotyki podawane ogólnoustrojowo. Za stomatologiczne zabiegi inwazyjne uważa się te techniki, które obejmują naruszenie ciągłości dziąsła, błony śluzowej lub tkanek okołowierzchołkowych – nawet jeśli to naruszenie następuje niejako mimochodem, np. podczas zabiegów profesjonalnego oczyszczania zębów. Leki te powinny być skuteczne w stosunku do gatunków najczęściej wywołujących IZW. Należy je podawać bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku zabiegu w obrębie tkanek objętych infekcją albo upośledzonej odpowiedzi immunologicznej pacjenta może być wskazana modyfikacja dawki antybiotyku. 

Kolejne wytyczne, publikowane w ostatnich latach przez różne towarzystwa naukowe w oparciu o aktualne zalecenia i wyniki badań, stopniowo redukowały liczbę wskazań do takiej profilaktycznej antybiotykoterapii. Zmiana ta wynikała z kilku obserwacji i stwierdzeń. Po pierwsze uznano, że znacznie bardziej prawdopodobne jest wystąpienie IZW na skutek powtarzających się przypadkowych bakteriemii związanych z codziennymi aktywnościami niż z zabiegami chirurgicznymi, tak w jamie ustnej, jak i na przewodzie pokarmowym i moczowym. Profilaktyczna antybiotykoterapia może według obecnego stanu wiedzy zapobiec jedynie bardzo nielicznej grupie epizodów IZW u osób poddawanych zabiegom inwazyjnym w tych obszarach, a być może nawet zupełnie nie daje takiego efektu, podczas gdy zagrożenia związane z antybiotykoterapią dotyczą wszystkich osób przyjmujących te leki, tak że przewyższają potencjalne korzyści. Według niektórych obliczeń dla uniknięcia jednego przypadku IZW konieczne byłoby zastosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej – ze wszystkimi jej konsekwencjami – u 277 osób. Patrząc z tej perspektywy, najskuteczniejszą i najbardziej racjonalną metodą zapobiegania zębopochodnemu IZW jest codzienna skuteczna higiena jamy ustnej i utrzymywanie zdrowia zębów i dziąseł, co wpływa na te codzienne, powtarzające się epizody bakteriemii, w największym stopniu przyczyniające się do występowania IZW. 

Jeszcze w roku 2007 American Heart Association (AHA) utrzymało ograniczoną liczbę wskazań, jednak już wytyczne opublikowane w 2008 r. w Wielkiej Brytanii przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wskazywały wręcz, że żadne zabiegi stomatologiczne nie wymagają osłony antybiotykowej ze względu na zapobieganie IZW. 

Początkowe obserwacje konsekwencji wprowadzenia tych radykalnych wytycznych nie wykazały wzrostu częstości występowania IZW. Mógł to być jednak dopiero okres wdrażania tych wytycznych, kiedy w cięższych przypadkach nadal stosowano osłonę antybiotykową. 

Jednak zespół badaczy z Wielkiej Brytanii w kilka lat po wydaniu rekomendacji NICE ponownie przeprowadził badanie retrospektywne, weryfikujące skutki wprowadzenia tych wytycznych, analizując częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia w latach 2000–2013. Stwierdzili oni, że częstość stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii spadła po wprowadzeniu tych nowych zaleceń niemal pięciokrotnie. Jednocześnie w tym okresie obserwowano znaczący wzrost częstości występowania IZW w stosunku do trendu prognozowanego na podstawie historycznych danych. Miesięcznie przekładało się to w samej tylko Wielkiej Brytanii na liczbę zachorowań na IZW większą o 35 przypadków. Zwiększona częstość występowania IZW dotyczyła zarówno pacjentów z grupy wysokiego, jak i umiarkowanego ryzyka. 

Dla porównania, badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych i we Francji po ograniczeniu przez AHA oraz European Society of Cardiology (ESC) wskazań do profilaktyki antybiotykowej w 2007 r., nie wykazały takiego wzrostu częstości IZW, chociaż nie jest możliwe bezpośrednie porównywanie tych wyników ze względu na mniejsze grupy i/lub krótszy czas obserwacji w badaniach amerykańskich. 

Wprawdzie autorzy badania brytyjskiego sami przyznają, że ich badanie nie oceniało zależności przyczynowo-skutkowej, wydaje się jednak, że właściwsze w tej sytuacji będzie na ten moment poprzestanie na wytycznych AHA, które uwzględniają nadal stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii, jednak ograniczając ją do przypadków o najwyższym ryzyku IZW. 

Obejmują one według AHA i ESC cztery grupy wskazań: 

  • sztuczne zastawki serca lub zastawki naprawiane z użyciem sztucznych materiałów, 
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie, 

wybrane ciężkie wrodzone wady serca, w tym: 

  • nieskorygowane lub niecałkowicie skorygowane sinicze wady serca, 
  • wady serca skorygowane z wszczepieniem sztucznego materiału – przez 6 miesięcy po zabiegu (także po zabiegach endoskopowych), gdyż jest to okres niezbędny dla endotelializacji biomateriału, czyli jego pokrycia komórkami śródbłonka, 
  • wady serca skorygowane z wszczepieniem sztucznego materiału, jeśli w okolicy protezy utrzymuje się resztkowa wada serca, co uniemożliwia endotelializację, 
  • przeszczep serca, jeśli doszło do wady zastawkowej w przeszczepionym organie. 

W kilku innych grupach, w których przed 2007 r. także stosowano profilaktyczną osłonę antybiotykową, uznano, że potencjalne korzyści są zbyt małe w stosunku do ponoszonego ryzyka, dlatego nie są one już uwzględniane w tym wykazie. 

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) publikuje również co kilka lat wytyczne dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków u dzieci. Zgodnie z zaleceniami z 2014 r. stosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi podlega podobnym wytycznym jak w przypadku osób dorosłych. Wskazaniem do zastosowania osłonowo antybiotyku są problemy kardiologiczne o najwyższym stopniu ryzyka rozwoju IZW, analogicznie do osób dorosłych. 

Jeśli zostanie podjęta decyzja o istnieniu wskazań do zastosowania profilaktyki antybiotykowej, lek ten powinien zostać podany w jednorazowej dawce, na 30–60 minut przed zabiegiem. Gdyby jednak zdarzyło się, że pacjent zapomni przyjąć antybiotyk przed wizytą, można go podać bezpośrednio przed zabiegiem lub do dwóch godzin po nim. 

American Heart Association określa także w swoich wytycznych preferowane preparaty oraz ich dawkowanie, co przedstawiono w tabeli 1. 

 

Tab. 1. Dawki profilaktycznie podawanego antybiotyku przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (na podstawie [1])
Sytuacja Substancja Dorośli Dzieci
Podanie doustne amoksycylina 2 g  50 mg/kg 
Brak możliwości podania doustnego ampicylina albo 2 g i.m. lub i.v. 50 mg/kg i.m. lub i.v. 
cefazolin lub ceftriakson 1 g i.m. lub i.v. 50 mg/kg i.m. lub i.v.
Alergia na penicylinę lub ampicylinę,
podanie doustne
cefaleksin* (albo inna cefalosporyna I 
lub II generacji w odpowiedniej dawce) albo
2 g 50 mg/kg
klindamycyna albo 600 mg 20 mg/kg
azytromycyna lub klarytromycyna 500 mg 15 mg/kg
Alergia na penicylinę lub ampicylinę, 
brak możliwości podania doustnego
cefazolin lub ceftriakson* albo 1 g i.m. lub i.v. 50 mg/kg i.m. lub i.v.
klindamycyna 600 mg i.m. lub i.v. 20 mg/kg i.m. lub i.v.
 

 

Problemem, z jakim lekarze spotykają się czasem w praktyce klinicznej, są pacjenci, którzy przyjmują już antybiotyki z innego powodu. W takim przypadku wytyczne AHA zalecają dodatkowe podanie przed zabiegiem antybiotyku z innej grupy niż przyjmowany przez pacjenta. Na przykład u pacjenta leczonego amoksycyliną można zastosować doraźnie klindamycynę, azytromycynę lub klarytromycynę. 

Pacjenci z wszczepionymi endoprotezami stawów

Kolejna grupa pacjentów, których dotyczy prowadzona od lat dyskusja nad zasadnością stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, to osoby z wszczepionymi endoprotezami stawów. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi American Dental Association (ADA) z 2015 r., co do zasady nie ma potrzeby podawania profilaktycznie antybiotyków przed zabiegami stomatologicznymi pacjentom z wszczepionymi sztucznymi endoprotezami stawów. Wynika to z faktu, że według aktualnych badań nie ma związku pomiędzy inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi a występowaniem infekcji endoprotez stawowych. Stosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej przed takimi zabiegami nie zmniejsza co do zasady częstości występowania zakażeń endoprotez, wiąże się natomiast ze znanymi zagrożeniami, takimi jak potencjalna reakcja anafilaktyczna, rozwój oporności czy ryzyko rozwoju infekcji oportunistycznych, np. Clostridium difficile. Zastosowanie takiej profilaktyki można natomiast rozważać, jeśli u danego pacjenta wystąpiły w przeszłości powikłania związane z endoprotezami. Ostateczną decyzję co do jej zasadności, a także leku, jego dawki i czasu stosowania powinien jednak podjąć chirurg ortopeda. Podobnie wskazania do profilaktyki antybiotykowej mogą istnieć u tych pacjentów z endoprotezami stawów, u których występują zaburzenia odporności. 

Pacjenci chorzy na cukrzycę

Kolejną liczną grupę pacjentów, którzy mogą wymagać profilaktycznego stosowania antybiotyków, stanowią chorzy na cukrzycę. W zależności od stopnia wyrównania cukrzycy mogą oni być w większym stopniu narażeni na zakażenia oraz wykazywać opóźnione gojenie ran. Decyzję o postępowaniu w gabinecie stomatologicznym podejmuje się w zależności od poziomu glikemii na czczo oraz odsetka hemoglobiny glikowanej, jak również występowania lub ryzyka powikłań cukrzycy. Na tej podstawie można wyróżnić:

  • grupę niskiego ryzyka – poziom glukozy na czczo < 180 mg/dl i odsetek HbA1c (hemoglobiny glikowanej) < 8% – u tych pacjentów można prowadzić wszystkie zabiegi stomatologiczne, choć może być wskazana konsultacja medyczna, 
  • grupę średniego ryzyka – poziom glukozy na czczo 180–240 mg/dl i odsetek HbA1c 8–10% – przed leczeniem stomatologicznym konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym. Warunkiem leczenia jest kontrola glikemii, 
  • grupę wysokiego ryzyka – poziom glukozy na czczo > 240 mg/dl, odsetek HbA1c > 10%, obecność powikłań cukrzycy, ryzyko kwasicy ketonowej i hipoglikemii – w tej grupie poza warunkami wymienionymi dla grupy średniego ryzyka konieczne może być zastosowanie antybiotyków w przypadku leczenia ostrej infekcji lub inwazyjnego leczenia, takiego jakim jest leczenie endodontyczne albo zabiegi chirurgiczne. Jeśli istnieje taka możliwość, może być wskazane odroczenie leczenia do czasu uzyskania kontroli glikemii. Zabiegi chirurgii stomatologicznej należy przeprowadzać w warunkach szpitalnych. 

Pacjenci z chorobami nowotworowymi poddawani radio- i chemioterapii

Kolejną grupą pacjentów, którzy mogą wymagać osłonowego podawania antybiotyków przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, są chorzy poddawani radio- i chemioterapii z powodu chorób nowotworowych. Co do zasady pacjenci tacy powinni mieć zakończone inwazyjne leczenie stomatologiczne na co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem radioterapii oraz co najmniej 7–10 dni przed rozpoczęciem chemioterapii działającej supresyjnie na szpik kostny. Leczenie takie musi przebiegać od początku w kontakcie z onkologiem, z którym należy uzgodnić jego rozkład w czasie. Jeśli jest zbyt mało czasu na całkowite zakończenie leczenia stomatologicznego przed rozpoczęciem terapii, należy wybrać zabiegi priorytetowe lub zaopatrzyć zęby tymczasowo. 

W przypadku konieczności leczenia endodontycznego postępowanie zależy od kilku czynników. Jeżeli ząb nie powoduje dolegliwości, leczenie kanałowe można odroczyć do czasu uzyskania stabilnej sytuacji hematologicznej, co opisano poniżej. Jeśli jednak ząb jest źródłem dolegliwości, powinien być poddany leczeniu kanałowemu, które należałoby zakończyć co najmniej na tydzień przed rozpoczęciem chemioterapii, tak aby móc ocenić skuteczność leczenia. Jeżeli nie uda się zakończyć tego leczenia przed rozpoczęciem chemioterapii albo nie można zakończyć leczenia kanałowego na jednej wizycie, zaleca się usunięcie zęba. Po ekstrakcji należy zastosować profilaktycznie przez tydzień osłonę antybiotykową, stosując penicylinę albo, w przypadku alergii, klindamycynę. Jeśli pacjent ma zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi, które zostały poddane prawidłowemu leczeniu endodontycznemu i nie dają obecnie dolegliwości, uważa się, że nie ma potrzeby rewizji ani ekstrakcji takich zębów. 

W przypadku, kiedy konieczne jest leczenie stomatologiczne w trakcie radio- lub chemioterapii, musi być ono prowadzone w kontakcie i po konsultacji z onkologiem, który podejmuje decyzję o osłonie antybiotykowej. Dotyczy to także okresu po zakończeniu radioterapii, jeśli zabieg dotyczy napromieniowanej kości. 

W przypadku pacjenta w trakcie chemioterapii decyzja zależy od badania krwi, przeprowadzonego na 24 godziny przed planowanym inwazyjnym leczeniem. Możliwość podjęcia leczenia uzależniona jest przede wszystkim od poziomu neutrofilów, płytek krwi i stanu układu krzepnięcia. Chemioterapia jest zwykle prowadzona w cyklach, co wiąże się z cyklicznymi zmianami morfologii krwi. Zwykle spadek poziomu krwinek rozpoczyna się po 5–7 dniach od rozpoczęcia każdego cyklu chemioterapii, ich obniżony poziom utrzymuje się przez ok. 14–21 dni, po czym zaczyna wracać do normalnego poziomu, co ma miejsce na kilka dni przed rozpoczęciem kolejnego cyklu. 

Wskazaniem do odroczenia zabiegu jest wynik poniżej 1000 neutrofilów na mm3 – alternatywą w stanach wymagających pilnej interwencji jest zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii, która może być konieczna przez dłuższy czas, może też zaistnieć potrzeba leczenia stomatologicznego w środowisku szpitalnym. Jeśli poziom neutrofilów wynosi 1000–2000 na mm3, wskazana jest osłona podczas leczenia stomatologicznego, w dawkach analogicznych do zaleceń AHA. Przy poziomie neutrofilów powyżej 2000 na mm3 można podejmować leczenie stomatologiczne bez profilaktycznej antybiotykoterapii (o ile nie ma do niej innych wskazań). 

Bezpiecznym poziomem płytek, umożliwiającym prowadzenie leczenia stomatologicznego bez ryzyka nadmiernego krwawienia, jest co najmniej 75 000 płytek na mm3. Przy poziomie płytek 40 000–75 000 płytek na mm3 można rozważyć przetoczenie płytek oraz miejscowe rozwiązania ograniczające krwawienie, np. stosowanie środków hemostatycznych. Jeśli poziom płytek jest niższy niż 40 000/mm3, leczenie stomatologiczne należy w miarę możliwości odroczyć. Jeśli nie jest to możliwe, należy w kontakcie z lekarzem prowadzącym (hematologiem lub onkologiem) rozważyć możliwości kontroli krwawienia w trakcie leczenia. 

Osłona antybiotykowa może być również wskazana w przypadku pacjentów z centralnym dostępem żylnym. Również po zakończeniu chemioterapii podejmowanie inwazyjnego leczenia stomatologicznego zależy od stanu układu hematologicznego pacjenta. Decyzję tę każdorazowo podejmuje lekarz onkolog. Należy również zwrócić się do onkologa przed podjęciem decyzji o leczeniu stomatologicznym pacjenta po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych HSCT (ang. hematopoietic stem cell transplantation – szpiku lub komórek macierzystych pozyskiwanych z krwi). Dotyczy to każdego zabiegu stomatologicznego, również profesjonalnych zabiegów profilaktycznych. 

National Institute of Dental and Craniofacial Research przygotował listę pytań, jakie lekarz dentysta powinien zadać, zanim rozpocznie leczenie pacjenta z nowotworem złośliwym (tab. 2). 

 

Tab. 2. Pytania, jakie lekarz dentysta powinien zadać onkologowi, zanim rozpocznie leczenie pacjenta z nowotworem złośliwym (na podstawie [8])
Pytania do onkologa
Jaki poziom neutrofilów i płytek ma pacjent? 
Czy pacjent ma wystarczająco wysoki poziom płytek pozwalający na podjęcie inwazyjnego leczenia stomatologicznego?
Czy pacjent ma centralny dostęp żylny? 
Jaki jest plan postępowania terapeutycznego? Jak można w bezpieczny sposób zaplanować leczenie stomatologiczne? 
Czy jest planowana radioterapia?
Pytania do onkologa radioterapeuty
Jakie części szczęki/żuchwy/ślinianek będą objęte napromieniowaniem? 
Jaka będzie całkowita dawka promieniowania, jaką otrzyma pacjent? Jak to wpłynie na te okolice? 
Czy unaczynienie kości było pogorszone ze względu na leczenie chirurgiczne?
Kiedy pacjent powinien rozpocząć radioterapię? 
Czy radioterapii będzie towarzyszyła indukcyjna chemioterapia?

 

Pacjenci z chorobami ogólnymi

Po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy