Leki przeciwbólowe w wybranych grupach pacjentów

Jednym z istotnych kryteriów jest też wiek pacjenta, gdyż w wybranych grupach wiekowych występują różnice dotyczące prowadzenia farmakoterapii – zarówno pod względem wyboru samego preparatu, jego dawkowania, jak i oceny ryzyka działań niepożądanych oraz wspomnianych wyżej interakcji. W niniejszym artykule skupiono uwagę na farmakoterapii osób starszych, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania analgetyków oraz interakcji lekowych u osób starszych. Celem artykułu jest omówienie podstawowych problemów związanych ze stosowaniem leków w wybranych grupach wiekowych, w tym leków przeciwbólowych.

Stosowanie leków u pacjentów starszych

Starzenie się społeczeństwa występujące w krajach rozwiniętych wiąże się z istotnymi problemami dotyczącymi opieki zdrowotnej. Statystyki wielu krajów europejskich jednoznacznie wykazują, że wydłuża się średnia wieku społeczeństwa oraz liczba mieszkańców, którzy ukończyli 70. rok życia. 

Ma to swoje implikacje w zakresie organizacji ochrony zdrowia oraz całościowego podejścia do terapii i opieki nad chorymi, musi również uwzględniać aspekty związane z leczeniem stomatologicznym. Wraz z wiekiem rośnie ryzyko niektórych schorzeń, następuje zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, a także dochodzi do fizjologicznych zmian w poszczególnych układach i narządach. Wszystkie wymienione czynniki mogą prowadzić do nieco innego działania leków u osób w wieku podeszłym w porównaniu z osobami dorosłymi – zarówno na poziomie farmakokinetyki, jak i farmakodynamiki. Dodatkowym ważnym problemem praktycznym w tej grupie chorych jest bardzo często spotykana polipragmazja, potęgująca ryzyko interakcji lekowych. Należy pamiętać, że badania nad wpływem leku na organizm pacjenta dotyczą najczęściej albo samego preparatu podawanego zdrowym ochotnikom, albo przy jednoczesnej terapii 1–2 innymi lekami. Producenci leków nie prowadzą obowiązkowych badań na wszystkich możliwych grupach pacjentów z różnorodnymi współistniejącymi schorzeniami, u których stosowana jest polipragmazja, gdyż jest to bardzo trudne lub wręcz niemożliwe do przeprowadzenia. W praktyce przy jednoczesnym stosowaniu powyżej 3–4 leków trudno jest ostatecznie przewidzieć wszystkie możliwe interakcje lekowe. Przy stosowaniu przez pacjenta ponad pięciu leków jest to praktycznie niemożliwe. Dlatego też jednoczesne przyjmowanie przez chorego wielu leków, a także preparatów ziołowych o silnym działaniu może istotnie wpływać na stosowane leczenie. Szczególne miejsce zajmują leki przeciwbólowe, których nadużywanie i związane z nimi ryzyko potencjalnych interakcji stanowi coraz poważniejszy problem także w Polsce. 

Zadaniem każdego lekarza, także lekarza stomatologa, jest zebranie dokładnego wywiadu zarówno przed leczeniem, jak i po każdej dłuższej przerwie w leczeniu w celu upewnienia się, że nie wystąpiły istotne zmiany w stanie zdrowia pacjenta lub w przyjmowanych przez niego lekach. Dokładny wywiad ma bardzo duże znaczenie dla podejmowanych decyzji terapeutycznych, warto jest uzyskać od pacjenta pisemne potwierdzenie informacji dotyczących przyjmowanych leków, współistniejących schorzeń, uprzednich pobytów w szpitalu, reakcji alergicznych, nietolerancji niektórych preparatów lub grup leków, dotyczy to również przyjmowanych przez pacjenta preparatów ziołowych i leków dostępnych bez recepty (OTC), które również mogą wpływać na leki przepisywane przez stomatologa. Warto dokładnie przejrzeć zarówno konstrukcję wypełnianej w gabinecie stomatologicznym ankiety pod kątem wyżej wymienionych elementów, jak i później dokładnie zapoznawać się z podawanymi przez pacjenta informacjami. Kolejnym, poza niewłaściwie zebranym wywiadem, czynnikiem zwiększającym ryzyko interakcji lekowych jest prowadzenie terapii przez różnych lekarzy. Należy również zwrócić szczególną uwagę na preparaty OTC, które często są przez pacjentów nadużywane lub stosowane niezgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi. Często zdarza się przecież sytuacja, w której pacjent przyjmuje równolegle dwa lub więcej preparatów OTC (typowo tzw. leki na przeziębienie/grypę lub leki przeciwbólowe) zawierających tę samą substancję, co może powodować nie tylko przekraczanie zalecanych dawek terapeutycznych (jednorazowych i dobowych), ale również potencjalizację działań niepożądanych i istotny wzrost ryzyka interakcji. 

Do najczęściej przepisywanych leków w grupie starszych pacjentów należą leki przeciwbólowe (metamizol, ibuprofen, deksketoprofen, naproksen paracetamol), leki przeciwnadciśnieniowe (w tym betablokery), metformina, leki hamujące krzepnięcie krwi (klopidogrel oraz acenokumarol), a także preparaty wpływające na wydzielanie kwasu żołądkowego. Szczególnie istotnym problemem jest – podobnie jak w przypadku wyżej omówionych preparatów OTC – stosowanie wielu leków przeciwbólowych, często tych samych substancji pod inną nazwą handlową. Do względnego przedawkowania tych leków może dochodzić nie tylko w przypadku jednoczesnego stosowania co najmniej dwóch leków lub preparatów OTC, ale także przy braku uwzględnienia wieku, schorzeń wątroby, nerek i stanu układu krążenia.

Losy leku w organizmie

Leki u osób starszych mogą działać w sposób odmienny niż w grupie osób młodych. Problemy dotyczą losów leków w organizmie [ang. LADME: – L – liberation (uwolnienie), A – absorption (wchłanianie), D – distribution (rozmieszczenie), M – metabolism (metabolizm), E – excretion lub elimination (wydalanie/usuwanie)], działania leku na organizm i zastosowanej dawki. Podstawowe mechanizmy związane z odmienną reakcją na leki u osób starszych obejmują zmiany w zakresie układu krążenia, w tym aktywności baroreceptorów oraz zmniejszenia rzutu serca, zmiany napięcia układu współczulnego, pogorszenia czynności nerek czy wydłużonego pasażu w przewodzie pokarmowym.

Przepisując leki lub oceniając wpływ trwającej farmakoterapii, należy uwzględnić podstawowe zagadnienia związane z uwalnianiem leku, absorpcją, dystrybucją, metabolizmem i wydalaniem (LADME). U dzieci oraz u osób w wieku podeszłym, a także w przypadku współistniejących niektórych chorób, każdy z tych elementów składających się na losy leku w organizmie może ulec zmianie. U osób starszych występują zmiany w czasie pasażu treści pokarmowej (opóźnienie pasażu), zwiększenie pH w żołądku, a także zmniejszenie przepływu krwi przez układ pokarmowy. Zwiększenie pH w żołądku często wynika z przyjmowania przez pacjenta leków hamujących wydzielanie żołądkowe, w szczególności najsilniej hamujących wydzielanie żołądkowe leków – inhibitorów pompy protonowej. W środowisku żołądka o wyższym pH występują zaburzenia wchłaniania ketokonazolu, digoksyny, kaptoprilu, w wyższym stopniu natomiast wchłania się acenokumarol czy warfaryna. Przy stosowaniu leków drogą doustną powyższe zmiany mogą również wpływać na proces uwalniania leków z danej postaci farmaceutycznej (np. tabletki o przedłużonym uwalnianiu).

W zakresie dystrybucji leku istotny wpływ ma zmniejszenie zawartości wody w organizmie i beztłuszczowej masy ciała. Leki dobrze rozpuszczalne w wodzie osiągają u osób starszych większe stężenie niż u osób młodszych, co może prowadzić do silniejszego działania czy wręcz nasilenia ryzyka toksyczności. Elementem wpływającym na dystrybucję leku jest również stężenie albumin, często zmniejszone u osób starszych. W efekcie zmniejszonego wiązania leku z białkami frakcja wolna osiąga większe stężenie, nasilając działanie leku.

Metabolizm

Niezwykle istotnym elementem są procesy metabolizmu i wydalania leków. U osób starszych czynność wątroby może być pogorszona, co prowadzi do zmniejszenia metabolizmu leku. Wpływa na ten proces również zmniejszenie wątrobowego przepływu krwi. Dodatkowo niektóre schorzenia wątroby, a także stosowana uprzednio farmakoterapia, mogą ograniczać zdolność organizmu do metabolizmu leku. Klinicznym efektem zmniejszenia zdolności do metabolizmu leku jest ryzyko zwiększenia siły jego działania (nie dotyczy proleków), a wręcz pojawienia się działań toksycznych, nawet przy zalecanych dawkach terapeutycznych dla osób dorosłych (przedawkowanie względne). 

W zakresie wydalania leków podstawowe znaczenie ma czynność nerek. 

Należy uwzględnić fakt, że czynność nerek u osób starszych ulega istotnemu zmniejszeniu, głównie na skutek zmniejszenia przepływu krwi przez nerki oraz pogorszenia funkcji samego nefronu. 

Podane powyżej czynniki wpływają na wszystkie etapy losów leku w organizmie osób starszych. W praktyce uwalnianie leku i jego wchłanianie, a także dystrybucja oraz eliminacja prowadzą najczęściej do zwiększenia stężenia leku w osoczu, przez co nasilają zarówno działanie leku w miejscu docelowym, jak i możliwe działania toksyczne.

Stosując leki u osób starszych, należy uwzględnić ich wpływ na poszczególne narządy. W zakresie układu krążenia należy uwzględnić wpływ na częstość akcji serca oraz inne parametry hemodynamiczne. U osób starszych częściej występuje hipotensja ortostatyczna ze względu na stan naczyń krwionośnych oraz zmienioną wrażliwość baroreceptorów.
U osób starszych występuje tendencja do silniejszego wpływu niektórych leków na czynność ośrodkowego układu nerwowego, często prowadząc do występowania lub nasilenia zaburzeń świadomości, w tym zaburzeń orientacji. Stosując sedację farmakologiczną, należy uwzględnić możliwość występowania nadmiernej sedacji u osób starszych oraz reakcji paradoksalnych, czyli nadmiernego pobudzenia zamiast sedacji po benzodiazepinach. 

W celu uniknięcia błędów w zakresie farmakoterapii lekarz stomatolog powinien dokładnie zapoznać się z wywiadem chorobowym, stosowanymi uprzednio i obecnie lekami, a w przypadku wątpliwości zwrócić się o konsultację do lekarza prowadzącego.

Polipragmazja

W wielu badaniach wykazano, że polipragmazja jest częstą przyczyną hospitalizacji osób starszych. W szczególności dotyczy to leków oddziałujących na układ krążenia oraz leków wpływających na krzepnięcie krwi. Ryzyko trudnych do przewidzenia interakcji lekowych bardzo znacznie rośnie po wprowadzeniu do terapii kolejnego preparatu. Podstawowe znaczenie ma również stosowanie preparatów, które wpływają na wyżej opisane losy leku w organizmie, najczęściej prowadząc również do nasilenia możliwych działań toksycznych. W praktyce lekarz stomatolog powinien uwzględnić powyższe czynniki, przepisując leki, szczególnie przeciwbólowe, u osób starszych oraz analizując możliwy wpływ stosowanej farmakoterapii na działanie innych stosowanych równolegle leków.

Preparaty ziołowe, zwłaszcza jeśli stosowane są w dużych ilościach, mogą wpływać na stan organizmu, a także na działanie innych leków. Czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę w praktyce klinicznej, jest wpływ leków ziołowych na krzepnięcie krwi, w tym czynność płytek krwi. Jest to istotne szczególnie u pacjentów stosujących leki obniżające krzepliwość krwi, w tym leki wpływające na aktywność protrombiny oraz czynność płytek ze szczególnym uwzględnieniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to grupa obejmująca różne pod względem budowy chemicznej preparaty, pochodne kwasu salicylowego, fenylooctowego, fenylopropionowego, fenamowego, piranokarboksylowego, pirolopirole, oksykamy i inne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Leki te są często stosowane przez pacjentów w zaawansowanym wieku. Ta grupa leków jest również często stosowana przez stomatologów. Przy podawaniu leków z tej grupy należy uwzględnić ich działanie nefrotoksyczne oraz wpływ na układ pokarmowy, w tym ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, które w części przypadków może prowadzić do zgonu. 

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych w wieku podeszłym wiąże się z dużym ryzykiem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego, a także ryzykiem uszkodzenia wątroby i nerek oraz wystąpienia reakcji alergicznych. Wpływ NLPZ na przewód pokarmowy i układ krążenia zależy po pierwsze od stopnia hamowania przez dany lek cykloksygenazy-2. Im lek bardziej wybiórczo hamuje cyklooksygenazę-2, tym mniej wywołuje działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, natomiast wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Do NLPZ o największym szacowanym ryzyku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego zalicza się: kwas acetylosalicylowy (ASA), naproksen, indometacynę, ketoprofen i ketorolac (Laporte 2014). Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego dodatkowo zwiększa się na skutek interakcji NLPZ z lekami przeciwkrzepliwymi, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami, lekami przeciwpłytkowymi, glikokortykosteroidami systemowymi, bisfosfonianami czy mukolitykami (acetylocysteina, kabocysteina), a także suplementami diety zawierającymi wyciągi z miłorzębu japońskiego, żeńszenia, czosnku i palmy sabałowej oraz kwasy omega-3. Nie należy zapominać o interakcji spironolaktonu z NLPZ, która zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego aż 7-krotnie. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego należy, po pierwsze, wybierać wybiórcze lub preferencyjne NLPZ, bądź izomery klasycznych NLPZ, takie jak np. deksketoprofen – w najmniejszej skutecznej dawce, pamiętając o maksymalnych dawkach dobowych. Izomery charakteryzują się szybszym początkiem działania i krótszym okresem półtrwania, co powoduje szybszy efekt przeciwbólowy przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Po drugie, zaleca się równoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej, a u osób z wywiadem powikłanej choroby wrzodowej przed rozpoczęciem stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych wskazana jest eradykacja zakażenia H.pylori.

Innym sposobem na zmniejszenie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest przyjmowanie NLPZ po posiłku oraz popijanie dużą ilością płynów.

Wpływ NLPZ na układ krążenia polega na zwiększeniu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz wystąpienia zastoinowej niewydolności serca, szczególnie u chorych po 75. roku życia chorujących na nadciśnienie tętnicze. Leki te są przeciwwskazane u chorych po zawale serca, rozpoznaną niewydolnością serca, objawową chorobą tętnic obwodowych i naczyń mózgowych. Jeśli ze względu na nasilenie stanu zapalnego, konieczne jest stosowanie leku z grupy NLPZ, można wybrać jeden z następujących leków: deksketoprofen, naproksen, nabumeton lub nimesulid.

Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych najbardziej hepatotoksyczny jest diklofenak. 

Ryzyko uszkodzenia nerek, szczególnie u osób starszych, jest większe przy stosowaniu NLPZ w stanie odwodnienia, szczególnie dla leków o długim okresie półtrwania np. piroksykamu, nabumetonu, meloksykamu, naproksenu. Im krótszy okres półtrwania leku (T1/2), tym lepiej, bo na krótszy czas zahamowana zostaje synteza prostanoidów o działaniu cytoprotekcyjnym w przewodzie pokarmowym, nerkach i układzie krążenia. Co więcej, leki o krótkim czasie półtrwania zachowują dłużej niż w krążeniu systemowym, wysokie stężenie w jamie stawowej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują szereg działań niepożądanych związanych z ośrodkowym układem nerwowym (OUN) (m.in. zaburzenia snu i halucynacje), czynnością wątroby (hepatotoksyczność), wpływają także na układ krwiotwórczy (możliwość wywołania anemii aplastycznej) i wydalniczy (nefrotoksyczność).

Z praktycznego punktu widzenia istotną właściwością NLPZ jest wysoki stopień wiązania z białkami oraz skłonność do wypierania innych leków z połączeń z białkami krwi, głównie albuminami. Wiązanie leku z białkami jest procesem nieswoistym i odwracalnym. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zastosowania NLPZ u chorego równolegle leczonego lekiem charakteryzującym się wysokim/bardzo wysokim stopniem wiązania z białkami krwi (np. 90%). Czynną formą leku w surowicy jest frakcja wolna (niezwiązana z białkami krwi, w opisywanym przykładzie 10%). Stopień wiązania leku z białkami stanowi więc czynnik warunkujący siłę i czas działania leku. Po równoczesnym wprowadzeniu do leczenia NLPZ może dochodzić do wypierania uprzednio stosowanego leku z połączeń z białkami krwi. Przy zmniejszeniu stopnia wiązania leku z białkami, np. do 80%, dojdzie do dwukrotnego zwiększenia stężenia czynnej formy leku w surowicy (20% vs. 10%) przy podawaniu tej samej, niezmienionej dawki leku podstawowego. Ostrożność należy zachować np. przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i niektórych doustnych leków przeciwkrzepliwych czy digoksyny. 

W przypadku, gdy mamy do czynienia z bólem ostrym, ważny jest czas, po jakim od jego podania pojawia się efekt przeciwbólowy od podania leku do pojawienia się efektu przeciwbólowego. Im szybciej lek rozpoczyna swoje działanie – tym lepiej. Warto pamiętać, że im dłuższy czas do pojawienia się efektu analgetycznego, tym wyższe ryzyko przyjęcia przez pacjenta wyższych dawek leku, co ma szczególne znaczenie w przypadku leków dostępnych bez recepty. T max wybranych NLPZ podawanych doustnie pokazuje tabela 2.

Podsumowując, niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być stosowane w leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym głównie w okresach zaostrzeń dolegliwości bólowych. W celu zmniejszenia działań niepożądanych należy wybierać leki o jak najkrótszym czasie półtrwania, szczególnie izomery klasycznych NLPZ (np. deksketoprofen), stosować najmniejszą skuteczną dawkę, o szybkim początku działania oraz unikać groźnych interakcji lekowych.

Opioidy

W przypadku bólu umiarkowanego lub silnego pacjentom można przepisać opioid. W dalszej części artykułu omówiono tramadol oraz kodeinę. Jednoczesne stosowanie opioidów oraz leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy może zwiększać ryzyko zaburzeń świadomości. Dotyczy to m.in. benzodiazepin, leków przeciwpsychotycznych oraz przeciwdepresyjnych, a także jednoczesnego spożywania alkoholu. W przypadku stosowania opioidów u osób starszych należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększone ryzyko działań niepożądanych i wydłużenie czasu działania leków z tej grupy. Jako ogólną zasadę w przypadku leczenia osób starszych należy przyjąć ograniczenie stosowania opioidów, stosowanie dawek zmniejszonych o połowę oraz – o ile jest to możliwe – unikanie leków z tej grupy.

Wybrane leki przeciwbólowe – podstawowe informacje praktyczne

Paracetamol (acetaminofen)

Jest to lek bardzo szeroko stosowany u osób starszych. Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia i niewydolności wątroby. Stosowanie różnych preparatów zawierających paracetamol może prowadzić do przekroczenia maksymalnych dawek dobowych i w efekcie – szczególnie przy jednoczesnym spożywaniu alkoholu – do uszkodzenia wątroby. Mimo ryzyka uszkodzenia wątroby paracetamol stosowany w zalecanych dawkach jest lekiem dobrze tolerowanym, także u osób starszych. Istotną zaletą paracetamolu jest fakt, że nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Maksymalne stężenie (T max) po podaniu doustnym lek osiąga po około 1 godzinie. Paracetamol jest jednym z podstawowych leków przeciwbólowych, stosowany w bólach słabych lub umiarkowanych, w przypadku gorączki, a także w bólu związanym z chorobą nowotworową. Należy pamiętać, że nie wykazuje efektu przeciwzapalnego.

Dawkowanie. W przypadku ograniczenia dawki dobowej do 4 g dla osoby dorosłej w okresie silnego bólu (przez okres 1–2 dni), a następnie przy nieprzekraczaniu dawki 2,5 g/dobę lek ten jest bezpieczny. Zalecana dawka jednorazowa to 0,5–1,0 g.
Przeciwwskazania. Lek jest przeciwwskazany w przypadku uczulenia na składniki, ciężkiej niewydolności nerek oraz wątroby.
Interakcje. Lek może nasilać działanie pochodnych kumaryny. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ zwiększone ryzyko działania nefrotoksycznego. Preparaty zwiększające aktywność enzymów wątroby, a także przewlekłe nadużywanie alkoholu, mogą zwiększać ryzyko hepatotoksycznego działania paracetamolu (toksyczny metabolit w przypadku spożywania alkoholu).
Nawet stosunkowo niewielkie przekroczenie maksymalnych dawek dobowych, szczególnie u osób nadużywających alkoholu i odwodnionych, może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia wątroby kończącego się nawet zgonem. Objawy hepatotoksyczności zazwyczaj występują w ciągu 2–6 dni i obejmują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, ból w prawym podżebrzu, żółtaczkę, a następnie ciężkie objawy związane z encefalopatią i zaburzeniami krzepnięcia. O ile od zatrucia paracetamolem nie upłynął zbyt długi (zależny od dawki) czas, w leczeniu zatrucia paracetamolem można podać N-acetylocysteinę.

Działania niepożądane. Najczęściej łagodne objawy ze strony układu pokarmowego, ciężkie działania niepożądane, do których zaliczyć można uszkodzenie szpiku kostnego, nerek i wątroby, występują rzadziej.

Ciąża i laktacja. Preparat jest bezpieczny w ciąży i laktacji w przypadku krótkotrwałego stosowania.

Metamizol

Metamizol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, brak natomiast działania przeciwzapalnego. Po podaniu doustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie do 2 godzin od podania. Lek jest wydalany głównie przez nerki. Metamizol jest stosowany w leczeniu bólu i w stanach gorączkowych. Należy pamiętać, że podawanie dużych dawek lub przez dłuższy okres zwiększa ryzyko agranulocytozy, dlatego lek nie powinien być stosowany dłużej niż 5–7 dni.

Dawkowanie.  U dorosłych dawka jednorazowa to 500 mg do 1 g, a dawka dobowa maksymalna to 3 g. Lek może być podawany domięśniowo.

Przeciwwskazania. Uczulenie na składniki preparatu, nadwrażliwość na NLPZ, uszkodzenie wątroby lub nerek. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do uszkodzenia szpiku kostnego, stąd konieczność kontroli morfologii krwi.

Działanie niepożądane. Rzadko występujące – zmiany skórne, uszkodzenie wątroby, szpiku kostnego. Wstrząs anafilaktyczny występuje bardzo rzadko, jednak stanowi stan zagrożenia życia.

Ciąża i laktacja. Nie zaleca się stosowania leku w okresie ciąży i karmienia piersią.

Ketoprofen

Ketoprofen jest NLPZ o działania przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Mechanizm działania leku oparty jest na hamowaniu cyklooksygenaz COX-1 oraz COX-2, co prowadzi do hamowania wytwarzania prostaglandyn w miejscu procesu zapalnego. Po podaniu doustnym osiąga maksymalne stężenie w czasie do 2 godzin od podania. Lek jest metabolizowany głównie w wątrobie i wydalany przez nerki. Preparat ma szerokie zastosowanie, głównie jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny. Wykazuje jednak wysokie szacowne ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (Laporte 2004).

Dawkowanie. Dawkę leku należy dobrać indywidualnie, biorąc pod uwagę reakcję na lek. Najczęściej stosuje się 50–300 mg/dobę, a następnie 100–200 mg/dobę w przypadku osób dorosłych. Dawkę leku zmniejsza się w przypadku upośledzenia czynności nerek lub wątroby. Nie zaleca się przekraczania dawki dobowej 200 mg.

Przeciwwskazania. Uczulenie na składniki preparatu, reakcje alergiczne po uprzednim stosowaniu leku, ciężka niewydolność serca lub wątroby, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, krwawienie z przewodu pokarmowego. Podstawowe znaczenie ma kwestia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, gdzie można rozważyć jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej lub innych leków działających ochronnie na śluzówkę żołądka. Krwawienie z przewodu pokarmowego może wystąpić w różnym okresie od rozpoczęcia stosowania preparatu. Jeśli preparat stosowany jest u chorych z grup ryzyka lub przez dłuższy czas, szczególnie u osób starszych, należy rozważyć ocenę laboratoryjną czynności wątroby i nerek, a także morfologii krwi. 

Interakcje. Należy zwrócić uwagę na jednoczesne stosowanie leków hamujących agregację płytek ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi NLPZ oraz kwasem acetylosalicylowym. 

Działanie niepożądane. Stosunkowo często mogą występować objawy ze strony przewodu pokarmowego, wysypka, świąd. Lek może powodować upośledzenie sprawności psychoruchowej.

Ciąża i laktacja. Ketoprofenu nie należy stosować w III trymestrze cięży oraz w okresie laktacji, w pierwszych dwóch trymestrach jedynie w przypadku konieczności.

Deksketoprofen

Deksketoprofen to pochodna kwasu propionowego o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym będąca prawoskrętnym enancjomerem ketoprofenu. Zastępowanie leków racemicznych ich enancjomerycznie czystymi formami ma na celu osiągniecie lepszego indeksu terapeutycznego. Usunięcie z macierzystego ketoprofenu zbędnego izomera (lewoskrętnego) pozwala na:

• zmniejszenie o połowę dawki leku, aby osiągnąć ten sam efekt terapeutyczny,
• możliwość zmniejszenia o połowę obciążenia metabolicznego,
• możliwość zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych.

Dodatkowa zawartość trometamolu zapewnia:

• bardzo dobra rozpuszczalność w wodzie,
• szybkie i pełniejsze wchłanianie w górnej części przewodu pokarmowego,
• mniejsza ekspozycje na lek w dalszej części jelit.

 W przypadku bólu ostrego można go stosować nawet przed posiłkiem, co może być dużą zaletą u pacjentów stomatologicznych. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się szybko. Maksymalne stężenie osiąga dla formy tabletkowej po 30 minutach, a dla granulatu do sporządzania roztworu doustnego już po 15–20 minutach w ciągu 30 minut od podania i trwa około 4–6 godzin. Po sprzężeniu z kwasem glukuronowym lek wydalany jest głównie przez nerki, nie wykazuje skłonności do kumulowania się w organizmie. 

Lek ten wydaje się mieć nieco korzystniejszy profil bezpieczeństwa, jednak należy pamiętać o działaniach niepożądanych całej grupy NLPZ.

Dawkowanie. Typowa dawka przeciwbólowa deksketoprofenu to 25 mg podawana 3 razy dziennie. Nie zaleca się przekraczania dobowej dawki 75 mg deksketoprofenu, w przypadku osób starszych maksymalna dawka dobowa to 50 mg. Leku nie zaleca się do przewlekłego podawania.

Przeciwwskazania. Uczulenie na deksketoprofen i inne NLPZ, objawy nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ. Nie stosuje się leku w przypadku choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, w niewydolności wątroby lub nerek, a także – ze względu na brak badań – w ciąży. Należy zachować ostrożność u osób starszych. Zarówno u osób starszych, jak w przypadku łagodnej niewydolności wątroby lub nerek, leczenie należy rozpocząć od maksymalnej dawki dobowej 50 mg.
Interakcje. Ze względu na istotnie zwiększone ryzyko działań niepożądanych nie stosuje się z kwasem acetylosalicylowym i innymi NLPZ. Lek może nasilać toksyczne działanie hydantoiny, sulfonamidów i metotreksatu, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków.

Działanie niepożądane. Objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Bóle i zawroty głowy, niepokój, zaburzenia miesiączkowania, zmęczenie. Bardzo rzadko wystąpić może niewydolność nerek, uszkodzenie szpiku kostnego, reakcje anafilaktyczne. 

Ciąża i laktacja. Nie stosować w ciąży. Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka kobiecego.

Ibuprofen

Iboprofen to NLPZ o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w ciągu 1–2 godzin od podania doustnego. Lek metabolizowany jest w wątrobie i wydalany przez nerki.

Dawkowanie. Typowa dawka przeciwbólowa ibuprofenu to 200–400 mg podawana 4–6 razy dziennie. Nie zaleca się przekraczania dawki dobowej 1,2 g. 

Przeciwwskazania. Uczulenie na ibuprofen i inne NLPZ, objawy nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ. Nie stosuje się leku w przypadku choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, a także w III trymestrze ciąży oraz niewydolności wątroby lub nerek, należy zachować ostrożność u chorych z astmą oskrzelową. Szczególnie zwiększone ryzyko wysteruje u osób starszych. Jeśli lek stosowany jest długotrwale, należy kontrolować czynność nerek, wątroby oraz morfologię krwi.
Interakcje. Ze względu na istotnie zwiększone ryzyko działań niepożądanych nie stosuje się z kwasem acetylosalicylowym i innymi NLPZ. Przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.
Działanie niepożądane. Objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Zaburzenia odczuwania smaku. Bardzo rzadko wystąpić może niewydolność nerek, uszkodzenie szpiku kostnego, reakcje anafilaktyczne. 

Ciąża i laktacja. Nie stosować w III trymestrze ciąży, w I i II trymestrze ciąży stosowanie możliwe tylko w razie zdecydowanej konieczności.

Tramadol

Tramadol jest opioidowym syntetycznym lekiem przeciwbólowym, działającym na receptory µ, δ i κ. Po poddaniu doustnym dobrze wchłania się, a działanie przeciwbólowe trwa 3–4 godziny lub 6–8 godzin w przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu. Tramadol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a wydalany przez nerki. Lek stosowany jest w przypadku bólu ostrego i przewlekłego, w leczeniu bólu umiarkowanego i o dużym nasileniu. 

Dawkowanie. Tramadol u osób dorosłych stosowany jest doustnie w dawce 50–100 mg z możliwością powtórzenia dawki co 4–6 godzin. Nie zaleca się przekraczania dobowej dawki 400 mg. W przypadku stosowania tramadolu nie wolno kierować pojazdami mechanicznymi ani obsługiwać maszyn będących w ruchu ze względu na upośledzenie sprawności psychofizycznej.

Przeciwwskazania. Uczulenie na składniki preparatu. W przypadku osób nadużywających alkoholu, środków uzależniających, stosowania leków nasennych i psychotropowych nie zaleca się podawania tramadolu.

Interakcje. Leki wpływające hamująco na OUN oraz etanol mogą nasilać działania niepożądane tramadolu. Nie zaleca się stosowania tramadolu w przypadku leczenia inhibitorami MAO.

Działanie niepożądane. Lek może powodować objawy ze strony przewodu pokarmowego, ograniczenie sprawności psychofizycznej, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwiększone ryzyko drgawek. Odtrutką w przypadku opioidów jest m.in. nalokson.

Ciąża i laktacja. Kategoria leku C. Nie zaleca się stosowania tramadolu w ciąży i podczas laktacji.

Kodeina

Kodeina jest pochodną morfiny, łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego (do 1 godziny), jest metabolizowana w wątrobie m.in. do morfiny. Maksymalna dawka dobowa to 500 mg, leczenie prowadzone jest często z paracetamolem, przy czym dawka kodeiny wynosi około 30 mg. Działania niepożądane obejmują objawy ze strony przewodu pokarmowego. Kodeina często jest składnikiem preparatów złożonych, zwierających również paracetamol. Należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko przekroczenia dawek maksymalnych przy stosowaniu różnorodnych preparatów zawierających paracetamol.

Podsumowanie

Przy stosowaniu leków przeciwbólowych należy pamiętać, aby w przypadku konieczności podawania kilku preparatów łączyć leki o różnych mechanizmach działania, a nie stosować preparaty o tym samym punkcie uchwytu. Stosowanie jednocześnie kilku NLPZ najczęściej mija się z celem i naraża pacjenta na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. 

Informacje przedstawione w niniejszym artykule służą jedynie przypomnieniu podstawowych zagadnień związanych z farmakoterapią i podstawowych informacji o wybranych preparatach. Obowiązkiem prawnym lekarza stosującego dany preparat jest zapoznanie się z informacją producenta dołączoną do leku oraz weryfikowanie informacji w innych oficjalnych źródłach. Źródłem przedstawionych powyżej informacji są m.in. oficjalne informacje producentów, dane z Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL), serwisy „Medycyny Praktycznej” (Indeks Leków MP) i inne.

Bibliografia:

1. Ashley P.F., Parekh S., Moles D.R., Anand P., MacDonald L.C. Preoperative analgesics for additional pain relief in children and adolescents having dental treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (8): CD008392. 
2. Moore R.A., Derry S., Aldington D., Wiffen P.J. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews.Cochrane Database Syst Rev. 2015; (9): CD008659. 
3. Ouanounou A., Haas D.A. Pharmacotherapy for the elderly dental patient. J Can Dent Assoc. 2015; 80: f18.
4. Podlewski J., Chwalibogowska-Podlewska A. Leki współczesnej terapii. Warszawa 2010.
5. Smith E.A., Marshall J.G., Selph S.S., Barker D.R., Sedgley C.M. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Managing Postoperative Endodontic Pain in Patients Who Present with Preoperative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2017; 43 (1): 7–15. 
6. Taneja P., Pattni A., Pearson D. What’s new in the management of post-operative pain in dentistry. SAAD Dig. 2015; 31: 3–7. 
7. Thomas R. How pain is controlled in endodontic therapy. SAAD Dig. 2015; 31: 32–7.
8. Wong Y.J., Keenan J., Hudson K., Bryan H., Naftolin F. et al. Opioid, NSAID, and OTC Analgesic Medications for Dental Procedures: PEARL Network Findings. Compend Contin Educ Dent. 2016; 37 (10): 710–718.
9. Wong Y.J. Single dose oral analgesics for postoperative pain have few adverse events. Evid Based Dent. 2016; 17 (3): 83. 
10. www.mp.pl – witryna internetowa „Medycyny Praktycznej” (baza leków). Dostęp z dnia 20.01.2017.
11. Na podstawie: Barbanoj Rodriguez M.J. et al., Expert Rev. Neurother. 2008;8(11):1625-40;
12. Cogiel A., Świat Medycyny i Farmacji, 2016; 7(182):6-13
13. Laporte JR et al., Drug safety 2004; 27(6):411-420