Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 kwietnia 2018

NR 37 (Marzec 2017)

Leki przeciwbólowe w wybranych grupach pacjentów
Praktyczne aspekty istotne w pracy stomatologa

0 346

Jednym z istotnych elementów pracy stomatologa jest prowadzenie właściwej farmakoterapii, która musi uwzględniać ryzyko potencjalnych interakcji z innymi równocześnie stosowanymi przez pacjenta lekami. W praktyce lekarz stomatolog najczęściej przepisuje leki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym oraz antybiotyki. Zalecając farmakoterapię, lekarz stomatolog musi zwrócić szczególną uwagę nie tylko na równolegle stosowane leki przepisywane przez lekarza prowadzącego, ale również na różnego rodzaju preparaty przyjmowane przez samego pacjenta (najczęściej leki OTC, także preparaty ziołowe) oraz ogólny stan zdrowia pacjenta i współistniejące schorzenia z oceną wydolności poszczególnych układów i narządów.

Jednym z istotnych kryteriów jest też wiek pacjenta, gdyż w wybranych grupach wiekowych występują różnice dotyczące prowadzenia farmakoterapii – zarówno pod względem wyboru samego preparatu, jego dawkowania, jak i oceny ryzyka działań niepożądanych oraz wspomnianych wyżej interakcji. W niniejszym artykule skupiono uwagę na farmakoterapii osób starszych, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania analgetyków oraz interakcji lekowych u osób starszych. Celem artykułu jest omówienie podstawowych problemów związanych ze stosowaniem leków w wybranych grupach wiekowych, w tym leków przeciwbólowych.

Stosowanie leków u pacjentów starszych

Starzenie się społeczeństwa występujące w krajach rozwiniętych wiąże się z istotnymi problemami dotyczącymi opieki zdrowotnej. Statystyki wielu krajów europejskich jednoznacznie wykazują, że wydłuża się średnia wieku społeczeństwa oraz liczba mieszkańców, którzy ukończyli 70. rok życia. 

Ma to swoje implikacje w zakresie organizacji ochrony zdrowia oraz całościowego podejścia do terapii i opieki nad chorymi, musi również uwzględniać aspekty związane z leczeniem stomatologicznym. Wraz z wiekiem rośnie ryzyko niektórych schorzeń, następuje zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, a także dochodzi do fizjologicznych zmian w poszczególnych układach i narządach. Wszystkie wymienione czynniki mogą prowadzić do nieco innego działania leków u osób w wieku podeszłym w porównaniu z osobami dorosłymi – zarówno na poziomie farmakokinetyki, jak i farmakodynamiki. Dodatkowym ważnym problemem praktycznym w tej grupie chorych jest bardzo często spotykana polipragmazja, potęgująca ryzyko interakcji lekowych. Należy pamiętać, że badania nad wpływem leku na organizm pacjenta dotyczą najczęściej albo samego preparatu podawanego zdrowym ochotnikom, albo przy jednoczesnej terapii 1–2 innymi lekami. Producenci leków nie prowadzą obowiązkowych badań na wszystkich możliwych grupach pacjentów z różnorodnymi współistniejącymi schorzeniami, u których stosowana jest polipragmazja, gdyż jest to bardzo trudne lub wręcz niemożliwe do przeprowadzenia. W praktyce przy jednoczesnym stosowaniu powyżej 3–4 leków trudno jest ostatecznie przewidzieć wszystkie możliwe interakcje lekowe. Przy stosowaniu przez pacjenta ponad pięciu leków jest to praktycznie niemożliwe. Dlatego też jednoczesne przyjmowanie przez chorego wielu leków, a także preparatów ziołowych o silnym działaniu może istotnie wpływać na stosowane leczenie. Szczególne miejsce zajmują leki przeciwbólowe, których nadużywanie i związane z nimi ryzyko potencjalnych interakcji stanowi coraz poważniejszy problem także w Polsce. 

Zadaniem każdego lekarza, także lekarza stomatologa, jest zebranie dokładnego wywiadu zarówno przed leczeniem, jak i po każdej dłuższej przerwie w leczeniu w celu upewnienia się, że nie wystąpiły istotne zmiany w stanie zdrowia pacjenta lub w przyjmowanych przez niego lekach. Dokładny wywiad ma bardzo duże znaczenie dla podejmowanych decyzji terapeutycznych, warto jest uzyskać od pacjenta pisemne potwierdzenie informacji dotyczących przyjmowanych leków, współistniejących schorzeń, uprzednich pobytów w szpitalu, reakcji alergicznych, nietolerancji niektórych preparatów lub grup leków, dotyczy to również przyjmowanych przez pacjenta preparatów ziołowych i leków dostępnych bez recepty (OTC), które również mogą wpływać na leki przepisywane przez stomatologa. Warto dokładnie przejrzeć zarówno konstrukcję wypełnianej w gabinecie stomatologicznym ankiety pod kątem wyżej wymienionych elementów, jak i później dokładnie zapoznawać się z podawanymi przez pacjenta informacjami. Kolejnym, poza niewłaściwie zebranym wywiadem, czynnikiem zwiększającym ryzyko interakcji lekowych jest prowadzenie terapii przez różnych lekarzy. Należy również zwrócić szczególną uwagę na preparaty OTC, które często są przez pacjentów nadużywane lub stosowane niezgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi. Często zdarza się przecież sytuacja, w której pacjent przyjmuje równolegle dwa lub więcej preparatów OTC (typowo tzw. leki na przeziębienie/grypę lub leki przeciwbólowe) zawierających tę samą substancję, co może powodować nie tylko przekraczanie zalecanych dawek terapeutycznych (jednorazowych i dobowych), ale również potencjalizację działań niepożądanych i istotny wzrost ryzyka interakcji. 

Do najczęściej przepisywanych leków w grupie starszych pacjentów należą leki przeciwbólowe (metamizol, ibuprofen, deksketoprofen, naproksen paracetamol), leki przeciwnadciśnieniowe (w tym betablokery), metformina, leki hamujące krzepnięcie krwi (klopidogrel oraz acenokumarol), a także preparaty wpływające na wydzielanie kwasu żołądkowego. Szczególnie istotnym problemem jest – podobnie jak w przypadku wyżej omówionych preparatów OTC – stosowanie wielu leków przeciwbólowych, często tych samych substancji pod inną nazwą handlową. Do względnego przedawkowania tych leków może dochodzić nie tylko w przypadku jednoczesnego stosowania co najmniej dwóch leków lub preparatów OTC, ale także przy braku uwzględnienia wieku, schorzeń wątroby, nerek i stanu układu krążenia.

Losy leku w organizmie

Leki u osób starszych mogą działać w sposób odmienny niż w grupie osób młodych. Problemy dotyczą losów leków w organizmie [ang. LADME: – L – liberation (uwolnienie), A – absorption (wchłanianie), D – distribution (rozmieszczenie), M – metabolism (metabolizm), E – excretion lub elimination (wydalanie/usuwanie)], działania leku na organizm i zastosowanej dawki. Podstawowe mechanizmy związane z odmienną reakcją na leki u osób starszych obejmują zmiany w zakresie układu krążenia, w tym aktywności baroreceptorów oraz zmniejszenia rzutu serca, zmiany napięcia układu współczulnego, pogorszenia czynności nerek czy wydłużonego pasażu w przewodzie pokarmowym.

Przepisując leki lub oceniając wpływ trwającej farmakoterapii, należy uwzględnić podstawowe zagadnienia związane z uwalnianiem leku, absorpcją, dystrybucją, metabolizmem i wydalaniem (LADME). U dzieci oraz u osób w wieku podeszłym, a także w przypadku współistniejących niektórych chorób, każdy z tych elementów składających się na losy leku w organizmie może ulec zmianie. U osób starszych występują zmiany w czasie pasażu treści pokarmowej (opóźnienie pasażu), zwiększenie pH w żołądku, a także zmniejszenie przepływu krwi przez układ pokarmowy. Zwiększenie pH w żołądku często wynika z przyjmowania przez pacjenta leków hamujących wydzielanie żołądkowe, w szczególności najsilniej hamujących wydzielanie żołądkowe leków – inhibitorów pompy protonowej. W środowisku żołądka o wyższym pH występują zaburzenia wchłaniania ketokonazolu, digoksyny, kaptoprilu, w wyższym stopniu natomiast wchłania się acenokumarol czy warfaryna. Przy stosowaniu leków drogą doustną powyższe zmiany mogą również wpływać na proces uwalniania leków z danej postaci farmaceutycznej (np. tabletki o przedłużonym uwalnianiu).

W zakresie dystrybucji leku istotny wpływ ma zmniejszenie zawartości wody w organizmie i beztłuszczowej masy ciała. Leki dobrze rozpuszczalne w wodzie osiągają u osób starszych większe stężenie niż u osób młodszych, co może prowadzić do silniejszego działania czy wręcz nasilenia ryzyka toksyczności. Elementem wpływającym na dystrybucję leku jest również stężenie albumin, często zmniejszone u osób starszych. W efekcie zmniejszonego wiązania leku z białkami frakcja wolna osiąga większe stężenie, nasilając działanie leku.

Metabolizm

Niezwykle istotnym elementem są procesy metabolizmu i wydalania leków. U osób starszych czynność wątroby może być pogorszona, co prowadzi do zmniejszenia metabolizmu leku. Wpływa na ten proces również zmniejszenie wątrobowego przepływu krwi. Dodatkowo niektóre schorzenia wątroby, a także stosowana uprzednio farmakoterapia, mogą ograniczać zdolność organizmu do metabolizmu leku. Klinicznym efektem zmniejszenia zdolności do metabolizmu leku jest ryzyko zwiększenia siły jego działania (nie dotyczy proleków), a wręcz pojawienia się działań toksycznych, nawet przy zalecanych dawkach terapeutycznych dla osób dorosłych (przedawkowanie względne). 

W zakresie wydalania leków podstawowe znaczenie ma czynność nerek. 

Należy uwzględnić fakt, że czynność nerek u osób starszych ulega istotnemu zmniejszeniu, głównie na skutek zmniejszenia przepływu krwi przez nerki oraz pogorszenia funkcji samego nefronu. 

Podane powyżej czynniki wpływają na wszystkie etapy losów leku w organizmie osób starszych. W praktyce uwalnianie leku i jego wchłanianie, a także dystrybucja oraz eliminacja prowadzą najczęściej do zwiększenia stężenia leku w osoczu, przez co nasilają zarówno działanie leku w miejscu docelowym, jak i możliwe działania toksyczne.

Stosując leki u osób starszych, należy uwzględnić ich wpływ na poszczególne narządy. W zakresie układu krążenia należy uwzględnić wpływ na częstość akcji serca oraz inne parametry hemodynamiczne. U osób starszych częściej występuje hipotensja ortostatyczna ze względu na stan naczyń krwionośnych oraz zmienioną wrażliwość baroreceptorów.
U osób starszych występuje tendencja do silniejszego wpływu niektórych leków na czynność ośrodkowego układu nerwowego, często prowadząc do występowania lub nasilenia zaburzeń świadomości, w tym zaburzeń orientacji. Stosując sedację farmakologiczną, należy uwzględnić możliwość występowania nadmiernej sedacji u osób starszych oraz reakcji paradoksalnych, czyli nadmiernego pobudzenia zamiast sedacji po benzodiazepinach. 

W celu uniknięcia błędów w zakresie farmakoterapii lekarz stomatolog powinien dokładnie zapoznać się z wywiadem chorobowym, stosowanymi uprzednio i obecnie lekami, a w przypadku wątpliwości zwrócić się o konsultację do lekarza prowadzącego.

Polipragmazja

W wielu badaniach wykazano, że polipragmazja jest częstą przyczyną hospitalizacji osób starszych. W szczególności dotyczy to leków oddziałujących na układ krążenia oraz leków wpływających na krzepnięcie krwi. Ryzyko trudnych do przewidzenia interakcji lekowych bardzo znacznie rośnie po wprowadzeniu do terapii kolejnego preparatu. Podstawowe znaczenie ma również stosowanie preparatów, które wpływają na wyżej opisane losy leku w organizmie, najczęściej prowadząc również do nasilenia możliwych działań toksycznych. W praktyce lekarz stomatolog powinien uwzględnić powyższe czynniki, przepisując leki, szczególnie przeciwbólowe, u osób starszych oraz analizując możliwy wpływ stosowanej farmakoterapii na działanie innych stosowanych równolegle leków.

Preparaty ziołowe, zwłaszcza jeśli stosowane są w dużych ilościach, mogą wpływać na stan organizmu, a także na działanie innych leków. Czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę w praktyce klinicznej, jest wpływ leków ziołowych na krzepnięcie krwi, w tym czynność płytek krwi. Jest to istotne szczególnie u pacjentów stosujących leki obniżające krzepliwość krwi, w tym leki wpływające na aktywność protrombiny oraz czynność płytek ze szczególnym uwzględnieniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to grupa obejmująca różne pod względem budowy chemicznej preparaty, pochodne kwasu salicylowego, fenylooctowego, fenylopropionowego, fenamowego, piranokarboksylowego, pirolopirole, oksykamy i inne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Leki te są często stosowane przez pacjentów w zaawansowanym wieku. Ta grupa leków jest również często stosowana przez stomatologów. Przy podawaniu leków z tej grupy należy uwzględnić ich działanie nefrotoksyczne oraz wpływ na układ pokarmowy, w tym ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, które w części przypadków może prowadzić do zgonu. 

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych w wieku podeszłym wiąże się z dużym ryzykiem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego, a także ryzykiem uszkodzenia wątroby i nerek oraz wystąpienia reakcji alergicznych. Wpływ NLPZ na przewód pokarmowy i układ krążenia zależy po pierwsze od stopnia hamowania przez dany lek cykloksygenazy-2. Im lek bardziej wybiórczo hamuje cyklooksygenazę-2, tym mniej wywołuje działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, natomiast wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Do NLPZ o największym szacowanym ryzyku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego zalicza się: kwas acetylosalicylowy (ASA), naproksen, indometacynę, ketoprofen i ketorolac (Laporte 2014). Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego dodatkowo zwiększa się na skutek interakcji NLPZ z lekami przeciwkrzepliwymi, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami, lekami przeciwpłytkowymi, glikokortykosteroidami systemowymi, bisfosfonianami czy mukolitykami (acetylocysteina, kabocysteina), a także suplementami diety zawierającymi wyciągi z miłorzębu japońskiego, żeńszenia, czosnku i palmy sabałowej oraz kwasy omega-3. Nie należy zapominać o interakcji spironolaktonu z NLPZ, która zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego aż 7-krotnie. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego należy, po pierwsze, wybierać wybiórcze lub preferencyjne NLPZ, bądź izomery klasycznych NLPZ, takie jak np. deksketoprofen – w najmniejszej skutecznej dawce, pamiętając o maksymalnych dawkach dobowych. Izomery charakteryzują się szybszym początkiem działania i krótszym okresem półtrwania, co powoduje szybszy efekt przeciwbólowy przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Po drugie, zaleca się równoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej, a u osób z wywiadem powikłanej choroby wrzodowej przed rozpoczęciem stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych wskazana jest eradykacja zakażenia H.pylori.

Innym sposobem na zmniejszenie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest przyjmowanie NLPZ po posiłku oraz popijanie dużą ilością płynów.

Wpływ NLPZ na układ krążenia polega na zwiększeniu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz wystąpienia zastoinowej niewydolności serca, szczególnie u chorych po 75. roku życia chorujących na nadciśnienie tętnicze. Leki te są przeciwwskazane u chorych po zawale serca, rozpoznaną niewydolnością serca, objawową chorobą tętnic obwodowych i naczyń mózgowych. Jeśli ze względu na nasilenie stanu zapalnego, konieczne jest stosowanie leku z grupy NLPZ, można wybrać jeden z następujących leków: deksketoprofen, naproksen, nabumeton lub nimesulid.

Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych najbardziej hepatotoksyczny jest diklofenak. 

Ryzyko uszkodzenia nerek, szczególnie u osób starszych, jest większe przy stosowaniu NLPZ w stanie odwodnienia, szczególnie dla leków o długim okresie półtrwania np. piroksykamu, nabumetonu, meloksykamu, naproksenu. Im krótszy okres półtrwania leku (T1/2), tym lepiej, bo na krótszy czas zahamowana zostaje synteza prostanoidów o działaniu cytoprotekcyjnym w przewodzie pokarmowym, nerkach i układzie krążenia. Co więcej, leki o krótkim czasie półtrwania zachowują dłużej niż w krążeniu systemowym, wysokie stężenie w jamie stawowej.

 

Tab. 1. Okresy półtrwania (T1/2) wybranych NLPZ (na podstawie CHPL zawierających poniższe substancje chemiczne)
Substancja czynna Okres półtrwania (h)
deksketoprofen 1,65
deksibuprofen 1,85–3,5
diklofenak 2
ibuprofen ok. 2
ketoprofen 2
nimesulid 3,2–6
lornoksykam 3–4
aceklofenak 4–4,43
naproxen 12–15
meloksykam ok. 20
nabumeton 24
piroksykam 37,5 (+/–2,84)

 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują szereg działań niepożądanych związanych z ośrodkowym układem nerwowym (OUN) (m.in. zaburzenia snu i halucynacje), czynnością wątroby (hepatotoksyczność), wpływają także na układ krwiotwórczy (możliwość wywołania anemii aplastycznej) i wydalniczy (nefrotoksyczność).

Z praktycznego punktu widzenia istotną właściwością NLPZ jest wysoki stopień wiązania z białkami oraz skłonność do wypierania innych leków z połączeń z białkami krwi, głównie albuminami. Wiązanie leku z białkami jest procesem nieswoistym i odwracalnym. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zastosowania NLPZ u chorego równolegle leczonego lekiem charakteryzującym się wysokim/bardzo wysokim stopniem wiązania z białkami krwi (np. 90%). Czynną formą leku w surowicy jest frakcja wolna (niezwiązana z białkami krwi, w opisywanym przykładzie 10%). Stopień wiązania leku z białkami stanowi więc czynnik warunkujący siłę i czas działania leku. Po równoczesnym wprowadzeniu do leczenia NLPZ może dochodzić do wypierania uprzednio stosowanego leku z połączeń z białkami krwi. Przy zmniejszeniu stopnia wiązania leku z białkami, np. do 80%, dojdzie do dwukrotnego zwiększenia stężenia czynnej formy leku w surowicy (20% vs. 10%) przy podawaniu tej samej, niezmienionej dawki leku podstawowego. Ostrożność należy zachować np. przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i niektórych doustnych leków przeciwkrzepliwych czy digoksyny. 

W przypadku, gdy mamy do czynienia z bólem ostrym, ważny jest czas, po jakim od jego podania pojawia się efekt przeciwbólowy od podania leku do pojawienia się efektu przeciwbólowego. Im szybciej lek rozpoczyna swoje działanie – tym lepiej. Warto pamiętać, że im dłuższy czas do pojawienia się efektu analgetycznego, tym wyższe ryzyko przyjęcia przez pacjenta wyższych dawek leku, co ma szczególne znaczenie w przypadku leków dostępnych bez recepty. T max wybranych NLPZ podawanych doustnie pokazuje tabela 2.

 

Tab. 2. T max wybranych NLPZ podawanych doustnie (na podstawie CHPL zawierających poniższe substancje chemiczne)
Substancja czynna T max
deksketoprofen (forma rozpuszczalna) 15–20 min
deksketoprofen (forma tabletkowa) 30 min
lornoksykam 30 min
ketoprofen 1 h 22 min
aceklofenak 1h 15 min–3h
ibuprofen (forma tabletkowa) 1–2h
deksibuprofen 2h
nimesulid 2–3h
diklofenak 2–3h
naproksen 2–4h
piroksykam 3–5h
meloksykam 5–6h

 

Podsumowując, niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być stosowane w leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym głównie w okresach zaostrzeń dolegliwości bólowych. W celu zmniejszenia działań niepożądanych należy wybierać leki o jak najkrótszym czasie półtrwania, szczególnie izomery klasycznych NLPZ (np. deksketoprofen), stosować najmniejszą skuteczną dawkę, o szybkim początku działania oraz unikać groźnych interakcji lekowych.

Opioidy

W przypadku bólu umiarkowanego lub silnego pacjentom można przepisać opioid. W dalszej części artykułu omówiono tramadol oraz kodeinę. Jednoczesne stosowanie opioidów oraz leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy może zwiększać ryzyko zaburzeń świadomości. Dotyczy to m.in. benzodiazepin, leków przeciwpsychotycznych oraz przeciwd...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy