Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

17 kwietnia 2018

NR 35 (Listopad 2016)

Leczenie endodontyczne pacjentów w wieku rozwojowym
Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzeni

0 40

Leczenie endodontyczne u dzieci może być przeprowadzane w zębach mlecznych lub stałych. Ze względu na cechy psychofizyczne pacjenta leczenie takie jest zazwyczaj obwarowane zastrzeżeniami dotyczącymi jego skuteczności.

W przypadku zębów mlecznych nie ma to zbyt dużego znaczenia – i tak najczęściej w końcu dochodzi do usunięcia takiego zęba z jamy ustnej u pacjenta, a zabieg endodontyczny ma na celu tylko odsunięcie tej chwili w czasie.

Inna sytuacja występuje przy leczeniu zębów stałych, które powinny pozostać z pacjentem przez całe życie. W przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzeni leczenie ma zazwyczaj skomplikowany przebieg, a jego powodzenie jest ważne dla prawidłowego późniejszego rozwoju układu stomatognatycznego małego pacjenta. 

O ile więc przy postępowaniu z zębami mlecznymi można pozwolić sobie na pewne rozwiązania kompromisowe, o tyle leczenie zębów stałych u dzieci powinno przebiegać z wykorzystaniem najlepszych dostępnych metod i materiałów.

Instrumenty i materiały w leczeniu endodontycznym dzieci

Ze względu na małe rozmiary jamy ustnej u pacjentów i związaną z tym szczupłość miejsca w polu zabiegowym oraz gorszą współpracę ze strony pacjenta należy wprowadzić pewne modyfikacje do instrumentarium używanego w leczeniu endodontycznym. Do zabiegów powinny być przygotowane:

  • koferdam – w przypadku leczenia zębów stałych powinien być stosowany, choć może być to trudne ze względu na brak współpracy ze strony pacjenta. W takim przypadku zamiast mocowania za pomocą klamer wystarczy zastosowanie klinów miedzyzębowych lub nitek Wedjets. Alternatywą dla pełnego koferdamu w niektórych przypadkach może być Minidam – ograniczony do okolicy pojedynczego zęba – lub po prostu duża liczba wałeczków ligninowych;
  • lusterka stomatologiczne o mniejszej średnicy, przedniopowierzchniowe – lepiej będzie się nimi pracowało w powiększeniu;
  • narzędzia kanałowe ręczne o długości 21 mm – tak aby łatwiej można było nimi operować w jamie ustnej;
  • system narzędzi maszynowych – narzędzia maszynowe pozwalają na szybsze opracowanie kanałów, wpływając na skrócenie zabiegu, co ma duże znaczenie w przypadku dzieci. Operowanie narzędziami maszynowymi o mniejszej długości (21–23 mm) jest też łatwiejsze niż narzędziami ręcznymi ze względu na ich umocowanie w główce kątnicy i możliwość ustawienia pod innymi kątami przy wprowadzaniu do kanału;
  • 2-procentowy żelowy roztwór podchlorynu sodu – możliwy szeroki otwór wierzchołkowy kanałów w przypadku zębów mlecznych i stałych u dzieci oraz potencjalne nies-pokojne zachowanie pacjenta czyni stosowanie „klasycznych” roztworów do dezynfekcji kanałów dość niebezpiecznym. Jednocześnie szerokie kanały oznaczają konieczność dezynfekcji, gdyż niemal na pewno nie zostaną dobrze opracowane narzędziami. W tej sytuacji warto używać żelu NaOCl, który jest pewniejszy w aplikacji i znacząco zmniejsza ryzyko powikłań;
  • roztwór fizjologiczny NaCl do płukania – ze względu na szerokie światło kanałów i szeroki otwór wierzchołkowy w zębach stałych z niezakończonym rozwojem oraz szeroki otwór wierzchołkowy w przypadku rozpoczęcia resorpcji korzeni w zębach mlecznych dobór środków chemicznych deponowanych do kanału jest niezwykle istotny. Ze względu na ryzyko przepchnięcia poza wierzchołek dobór preparatów płuczących należy ograniczyć tylko do fizjologicznego roztworu NaCl;
  • preparat nietwardniejący wodorotlenku wapnia w aplikatorze z odpowiednią końcówką – Calcipast firmy Cerkamed jest konfekcjonowany w sposób, który zapewnia bardzo łatwą aplikację do kanału korzeniowego, redukując ryzyko przepchnięcia materiału poza kanał korzeniowy. Można go używać jako środka do wypełniania kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Stanowi on alternatywę dla tlenku cynku zmieszanego z eugenolem, który jest dużo trudniejszy w aplikacji;
  • skaler piezoelektryczny z końcówkami endodontycznymi – przy szerokim świetle kanału oraz w obecności ziarniny zapalnej w kanale znaczenia nabiera opracowanie chemiczne kanału w miejsce mechanicznego. Środki dezynfekujące działają dużo wydajniej przy aktywacji ultradźwiękami. Do tego celu wykorzystanie skalera piezo- jest po prostu niezbędne;
  • igły do przepłukiwania z otworem bocznym; 
  • jałowa gąbka kolagenowa – jako resorbowalna blokada okolicy okołowierzchołkowej zapobiegająca przepchnięciu tam materiałów wypełniających kanał;
  • uszczelniacz kanałowy w postaci płynnej gutaperki – wypełnienie ultraszerokich kanałów w zębach stałych metodą kondensacji bocznej nie jest możliwe w sposób szczelny, stąd konieczność zastosowania płynnej gutaperki. Jeśli jednak ma się do czynienia z cienkimi ścianami kanału, wówczas zamiast gorącej ciekłej gutaperki powinno się użyć preparatu GuttaFlow, który jest jedyną dostępną na rynku ciekłą gutaperką wiążącą pod wpływem reakcji chemicznej bez wzrostu temperatury;
  • kątnica i turbina z małymi główkami – w sytuacji ograniczonego dostępu do pola operacyjnego w jamie ustnej u pacjenta dziecięcego warto pamiętać o możliwości stosowania końcówek, które umożliwią lepszy dostęp wierteł np. do pierwszego zęba trzonowego u dziecka. Różnice w stosunku do standardowych wielkości końcówek potrafią sięgnąć kliku milimetrów, a to może być kluczowe dla prawidłowego opracowania dostępu do komory zęba z maksymalnym zachowaniem tkanek zęba;
  • lupy stomatologiczne lub mikroskop – warunkiem udanego leczenia będzie ciągła kontrola wzrokowa procesu leczenia. Szerokie i krótkie kanały korzeniowe umożliwiają obserwację w głębi kanału aż do okolicy wierzchołkowej. Warunkiem jest wykorzystanie w pracy powiększenia w połączeniu z intensywnym oświetleniem, najlepiej współosiowym dla toru patrzenia. Takie warunki pracy zapewnia wykorzystanie lup z własnym źródłem światła lub mikroskopu.

Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzeni

Sytuacje wymagające leczenia endodontycznego dotyczące zębów stałych, gdy rozwój korzeni nie został jeszcze zakończony, nie są na szczęście zbyt częste. Niemniej jednak właśnie w tych przypadkach powodzenie leczenia jest niezwykle istotne ze względu na długie planowane funkcjonowanie takiego zęba w jamie ustnej u pacjenta.

Leczenie takie dotyczy najczęściej zębów siecznych z powikłaniami po urazie lub też zębów trzonowych i przedtrzonowych przy powikłaniach próchnicowych. W pierwszym przypadku zazwyczaj najlepiej jest walczyć o apeksogenezę, podczas gdy przy powikłaniach próchnicowych można mieć nadzieję raczej na apeksyfikację korzeni.

Celem leczenia stanów zapalnych miazgi w zębach, które nie ukończyły jeszcze swojego rozwoju, jest umożliwienie dokończenia tego procesu. Tak długo jak to możliwe trzeba starać się nie zakłócać apeksogenezy, czyli wzrostu długości korzenia do prawidłowej długości i uformowania prawidłowego zamknięcia wierzchołka korzeniowego. 

Jeśli natomiast widzi się, że proces ten nie jest już możliwy, np. ze względu na rozległą martwicę miazgi, należy działać tak, aby możliwa była apeksyfikacja, czyli uformowanie prawidłowego zamknięcia wierzchołka korzeniowego bez osiągnięcia przez korzeń prawidłowej długości.

W tym przypadku ma się do czynienia z pacjentem nadal dziecięcym, ale najczęściej starszym niż przy stanach zapalnych miazgi zębów mlecznych. Dzięki temu można liczyć na znacznie lepszą komunikację oraz możliwość zastosowania koferdamu chociaż w części przypadków.

Zęby stałe, które nie zakończyły jeszcze swojego rozwoju, a wymagają już zabiegów endodontycznych, zazwyczaj charakteryzują się:

  • bardzo szerokim światłem kanałów korzeniowych,
  • cienkimi ściankami bocznymi kanałów korzeniowych,
  • szeroko otwartym zakończeniem kanału korzeniowego,
  • możliwą obecnością ziarniny zapalnej w kanale korzeniowym,
  • możliwym silnym krwawieniem w kanale korzeniowym,
  • ograniczonym dostępem do pola operacyjnego w jamie ustnej małego pacjenta.

Część procedur leczniczych przy leczeniu endodontycznym należy dostosować do powyższych ograniczeń.

Apeksogeneza

W przypadku określonego zestawu objawów dającego nadzieję na obecność żywej miazgi w komorze zęba lub w kanałach korzeniowych należy zawsze dążyć do umożliwienia organizmowi dokończenia apeksogenezy korzeni. 

Postępowanie lecznicze zależeć będzie od wieku pacjenta, wyników badania stomatologicznego oraz stopnia współpracy z pacjentem, który uda się osiągnąć w ramach adaptacji do leczenia stomatol...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy