Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

17 kwietnia 2018

NR 35 (Listopad 2016)

Leczenie endodontyczne pacjentów w wieku rozwojowym
Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzeni

0 229

Leczenie endodontyczne u dzieci może być przeprowadzane w zębach mlecznych lub stałych. Ze względu na cechy psychofizyczne pacjenta leczenie takie jest zazwyczaj obwarowane zastrzeżeniami dotyczącymi jego skuteczności.

W przypadku zębów mlecznych nie ma to zbyt dużego znaczenia – i tak najczęściej w końcu dochodzi do usunięcia takiego zęba z jamy ustnej u pacjenta, a zabieg endodontyczny ma na celu tylko odsunięcie tej chwili w czasie.

Inna sytuacja występuje przy leczeniu zębów stałych, które powinny pozostać z pacjentem przez całe życie. W przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzeni leczenie ma zazwyczaj skomplikowany przebieg, a jego powodzenie jest ważne dla prawidłowego późniejszego rozwoju układu stomatognatycznego małego pacjenta. 

O ile więc przy postępowaniu z zębami mlecznymi można pozwolić sobie na pewne rozwiązania kompromisowe, o tyle leczenie zębów stałych u dzieci powinno przebiegać z wykorzystaniem najlepszych dostępnych metod i materiałów.

Instrumenty i materiały w leczeniu endodontycznym dzieci

Ze względu na małe rozmiary jamy ustnej u pacjentów i związaną z tym szczupłość miejsca w polu zabiegowym oraz gorszą współpracę ze strony pacjenta należy wprowadzić pewne modyfikacje do instrumentarium używanego w leczeniu endodontycznym. Do zabiegów powinny być przygotowane:

  • koferdam – w przypadku leczenia zębów stałych powinien być stosowany, choć może być to trudne ze względu na brak współpracy ze strony pacjenta. W takim przypadku zamiast mocowania za pomocą klamer wystarczy zastosowanie klinów miedzyzębowych lub nitek Wedjets. Alternatywą dla pełnego koferdamu w niektórych przypadkach może być Minidam – ograniczony do okolicy pojedynczego zęba – lub po prostu duża liczba wałeczków ligninowych;
  • lusterka stomatologiczne o mniejszej średnicy, przedniopowierzchniowe – lepiej będzie się nimi pracowało w powiększeniu;
  • narzędzia kanałowe ręczne o długości 21 mm – tak aby łatwiej można było nimi operować w jamie ustnej;
  • system narzędzi maszynowych – narzędzia maszynowe pozwalają na szybsze opracowanie kanałów, wpływając na skrócenie zabiegu, co ma duże znaczenie w przypadku dzieci. Operowanie narzędziami maszynowymi o mniejszej długości (21–23 mm) jest też łatwiejsze niż narzędziami ręcznymi ze względu na ich umocowanie w główce kątnicy i możliwość ustawienia pod innymi kątami przy wprowadzaniu do kanału;
  • 2-procentowy żelowy roztwór podchlorynu sodu – możliwy szeroki otwór wierzchołkowy kanałów w przypadku zębów mlecznych i stałych u dzieci oraz potencjalne nies-pokojne zachowanie pacjenta czyni stosowanie „klasycznych” roztworów do dezynfekcji kanałów dość niebezpiecznym. Jednocześnie szerokie kanały oznaczają konieczność dezynfekcji, gdyż niemal na pewno nie zostaną dobrze opracowane narzędziami. W tej sytuacji warto używać żelu NaOCl, który jest pewniejszy w aplikacji i znacząco zmniejsza ryzyko powikłań;
  • roztwór fizjologiczny NaCl do płukania – ze względu na szerokie światło kanałów i szeroki otwór wierzchołkowy w zębach stałych z niezakończonym rozwojem oraz szeroki otwór wierzchołkowy w przypadku rozpoczęcia resorpcji korzeni w zębach mlecznych dobór środków chemicznych deponowanych do kanału jest niezwykle istotny. Ze względu na ryzyko przepchnięcia poza wierzchołek dobór preparatów płuczących należy ograniczyć tylko do fizjologicznego roztworu NaCl;
  • preparat nietwardniejący wodorotlenku wapnia w aplikatorze z odpowiednią końcówką – Calcipast firmy Cerkamed jest konfekcjonowany w sposób, który zapewnia bardzo łatwą aplikację do kanału korzeniowego, redukując ryzyko przepchnięcia materiału poza kanał korzeniowy. Można go używać jako środka do wypełniania kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Stanowi on alternatywę dla tlenku cynku zmieszanego z eugenolem, który jest dużo trudniejszy w aplikacji;
  • skaler piezoelektryczny z końcówkami endodontycznymi – przy szerokim świetle kanału oraz w obecności ziarniny zapalnej w kanale znaczenia nabiera opracowanie chemiczne kanału w miejsce mechanicznego. Środki dezynfekujące działają dużo wydajniej przy aktywacji ultradźwiękami. Do tego celu wykorzystanie skalera piezo- jest po prostu niezbędne;
  • igły do przepłukiwania z otworem bocznym; 
  • jałowa gąbka kolagenowa – jako resorbowalna blokada okolicy okołowierzchołkowej zapobiegająca przepchnięciu tam materiałów wypełniających kanał;
  • uszczelniacz kanałowy w postaci płynnej gutaperki – wypełnienie ultraszerokich kanałów w zębach stałych metodą kondensacji bocznej nie jest możliwe w sposób szczelny, stąd konieczność zastosowania płynnej gutaperki. Jeśli jednak ma się do czynienia z cienkimi ścianami kanału, wówczas zamiast gorącej ciekłej gutaperki powinno się użyć preparatu GuttaFlow, który jest jedyną dostępną na rynku ciekłą gutaperką wiążącą pod wpływem reakcji chemicznej bez wzrostu temperatury;
  • kątnica i turbina z małymi główkami – w sytuacji ograniczonego dostępu do pola operacyjnego w jamie ustnej u pacjenta dziecięcego warto pamiętać o możliwości stosowania końcówek, które umożliwią lepszy dostęp wierteł np. do pierwszego zęba trzonowego u dziecka. Różnice w stosunku do standardowych wielkości końcówek potrafią sięgnąć kliku milimetrów, a to może być kluczowe dla prawidłowego opracowania dostępu do komory zęba z maksymalnym zachowaniem tkanek zęba;
  • lupy stomatologiczne lub mikroskop – warunkiem udanego leczenia będzie ciągła kontrola wzrokowa procesu leczenia. Szerokie i krótkie kanały korzeniowe umożliwiają obserwację w głębi kanału aż do okolicy wierzchołkowej. Warunkiem jest wykorzystanie w pracy powiększenia w połączeniu z intensywnym oświetleniem, najlepiej współosiowym dla toru patrzenia. Takie warunki pracy zapewnia wykorzystanie lup z własnym źródłem światła lub mikroskopu.

Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzeni

Sytuacje wymagające leczenia endodontycznego dotyczące zębów stałych, gdy rozwój korzeni nie został jeszcze zakończony, nie są na szczęście zbyt częste. Niemniej jednak właśnie w tych przypadkach powodzenie leczenia jest niezwykle istotne ze względu na długie planowane funkcjonowanie takiego zęba w jamie ustnej u pacjenta.

Leczenie takie dotyczy najczęściej zębów siecznych z powikłaniami po urazie lub też zębów trzonowych i przedtrzonowych przy powikłaniach próchnicowych. W pierwszym przypadku zazwyczaj najlepiej jest walczyć o apeksogenezę, podczas gdy przy powikłaniach próchnicowych można mieć nadzieję raczej na apeksyfikację korzeni.

Celem leczenia stanów zapalnych miazgi w zębach, które nie ukończyły jeszcze swojego rozwoju, jest umożliwienie dokończenia tego procesu. Tak długo jak to możliwe trzeba starać się nie zakłócać apeksogenezy, czyli wzrostu długości korzenia do prawidłowej długości i uformowania prawidłowego zamknięcia wierzchołka korzeniowego. 

Jeśli natomiast widzi się, że proces ten nie jest już możliwy, np. ze względu na rozległą martwicę miazgi, należy działać tak, aby możliwa była apeksyfikacja, czyli uformowanie prawidłowego zamknięcia wierzchołka korzeniowego bez osiągnięcia przez korzeń prawidłowej długości.

W tym przypadku ma się do czynienia z pacjentem nadal dziecięcym, ale najczęściej starszym niż przy stanach zapalnych miazgi zębów mlecznych. Dzięki temu można liczyć na znacznie lepszą komunikację oraz możliwość zastosowania koferdamu chociaż w części przypadków.

Zęby stałe, które nie zakończyły jeszcze swojego rozwoju, a wymagają już zabiegów endodontycznych, zazwyczaj charakteryzują się:

  • bardzo szerokim światłem kanałów korzeniowych,
  • cienkimi ściankami bocznymi kanałów korzeniowych,
  • szeroko otwartym zakończeniem kanału korzeniowego,
  • możliwą obecnością ziarniny zapalnej w kanale korzeniowym,
  • możliwym silnym krwawieniem w kanale korzeniowym,
  • ograniczonym dostępem do pola operacyjnego w jamie ustnej małego pacjenta.

Część procedur leczniczych przy leczeniu endodontycznym należy dostosować do powyższych ograniczeń.

Apeksogeneza

W przypadku określonego zestawu objawów dającego nadzieję na obecność żywej miazgi w komorze zęba lub w kanałach korzeniowych należy zawsze dążyć do umożliwienia organizmowi dokończenia apeksogenezy korzeni. 

Postępowanie lecznicze zależeć będzie od wieku pacjenta, wyników badania stomatologicznego oraz stopnia współpracy z pacjentem, który uda się osiągnąć w ramach adaptacji do leczenia stomatologicznego. 

Zabieg przykrycia bezpośredniego miazgi wykonuje się, jeśli sytuacja spełnia poniższe warunki:

  • ząb stały z niezakończonym rozwojem korzeni z żywą miazgą wymagającą leczenia, 
  • u pacjenta współpracującego, 
  • u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
  • stwierdza się obnażenie miazgi w trakcie opracowywania ubytku próchnicowego o powierzchni nie większej niż 1 mm², krwawiące prawidłowo, krew ma żywoczerwone zabarwienie lub
  • stwierdza się pourazowe obnażenie miazgi o powierzchni nie większej niż 1 mm², a pacjent zgłosił się na wizytę nie później niż 24 h po urazie (im wcześniejsze zgłoszenie, tym lepsze rokowanie).

Sposób przeprowadzenia zabiegu powinien wówczas przebiegać w zgodzie z opisaną niżej procedurą:

  1. Wykonać znieczulenie nasiękowe lub przewodowe.
  2. Opracować ubytek próchnicowy, poczynając od ścian bocznych, przechodząc do dna ubytku – należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość obnażenia w okolicy rogów miazgi, położonych zazwyczaj dość wysoko, w rzucie guzków powierzchni zgryzowej. Obnażenie można zaobserwować wówczas na bocznej ścianie ubytku.
  3. Odizolować ząb od dostępu śliny, najlepiej za pomocą koferdamu, jeśli mały pacjent go nie akceptuje, to z użyciem wałków ligninowych.
  4. Miejsce obnażenia przemyć roztworem fizjologicznym soli i wodą utlenioną, jeśli powstanie skrzep, należy usunąć go jałową watką nasączoną fizjologicznym roztworem soli.
  5. Na widoczne niekrwawiące obnażenie zaaplikować przygotowany w formie cementu MTA (mineral trioxide aggregate) warstwą o grubości ok. 1–2 mm tak, aby stabilnie pokrył on całe obnażenie oraz ewentualnie dno ubytku.
  6. Materiał MTA delikatnie uformować wilgotną, jałową watką.
  7. Ubytek wypełnić materiałem szkło-jonomerowym, zakładając go bezpośrednio na MTA, bez ucisku. 
  8. Przy braku dolegliwości bólowych po upływie ok. 1 miesiąca można usunąć część materiału szkło-jonomerowego i wypełnić ubytek kompozytem, pozostałą część traktując jako podkład.

Zabieg pulpotomii należy przeprowadzić, jeśli występują poniższe uwarunkowania:

  • ząb stały z niezakończonym rozwojem korzeni z żywą miazgą wymagającą leczenia, 
  • u pacjenta współpracującego, 
  • u którego można przeprowadzić zabieg znieczulenia miejscowego i porozumieć się z nim na tyle, aby mieć pewność, że rzeczywiście nie odczuwa bólu przy zabiegach,
  • stwierdza się obnażenie miazgi w trakcie opracowywania ubytku próchnicowego, krwawienie jest bardzo intensywne lub go brak, krew ma ciemne zabarwienie, pacjent zgłasza dolegliwości bólowe związane ze stanem miazgi leczonego zęba,
  • stwierdza się pourazowe obnażenie miazgi, a pacjent zgłosił się na wizytę po upływie 24 h od urazu, ale nie później niż po 2 dniach (im wcześniejsze zgłoszenie, tym lepsze rokowanie).

Sposób przeprowadzenia zabiegu powinien wówczas przebiegać w zgodzie z opisaną niżej procedurą:

  1. Wykonać znieczulenie nasiękowe lub przewodowe.
  2. Opracować ubytek próchnicowy, poczynając od ścian bocznych, przechodząc do dna ubytku – należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość obnażenia w okolicy rogów miazgi, położonych zazwyczaj dość wysoko, w rzucie guzków powierzchni zgryzowej. Obnażenie można zaobserwować wówczas na bocznej ścianie ubytku.
  3. Odizolować ząb od dostępu śliny, najlepiej za pomocą koferdamu, jeśli mały pacjent go nie akceptuje, to z użyciem wałków ligninowych.
  4. Używając ostrego (!) wiertła różyczkowego dużej średnicy oraz kątnicy wolnoobrotowej usunąć sklepienie komory i odsłonić miazgę, w ten sam sposób można usunąć większość miazgi z komory zęba.
  5. Samą miazgę z ujść kanałów korzeniowych usunąć wiertłem w kształcie kuleczki założonym na turbinę, z wyłączonym chłodzeniem wodnym, natomiast z zastosowanym chłodzeniem jałowym fizjologicznym roztworem soli ze strzykawki.
  6. Miejsca ujść kanałów przemyć roztworem fizjologicznym soli i wodą utlenioną.
  7. Odczekać do ustania krwawienia.
  8. Po powstaniu skrzepu usunąć go jałową watką nasączoną wodą utlenioną i przemyć fizjologicznym roztworem soli.
  9. 9. Na widoczne niekrwawiące ujścia kanałów zaaplikować przygotowany w formie cementu MTA warstwą o grubości ok. 1–2 mm tak, aby stabilnie pokrył on całe dno komory. 
  10. Materiał MTA delikatnie uformować wilgotną, jałową watką.
  11. Ubytek wypełnić materiałem szkło-jonomerowym, zakładając go bezpośrednio na MTA, bez ucisku. 
  12. Przy braku dolegliwości bólowych po upływie ok. 1 miesiąca można usunąć część materiału szkło-jonomerowego i wypełnić ubytek kompozytem, pozostałą część traktując jako podkład.

Wskazane są regularne kontrole rentgenograficzne (RTG) po zabiegu – co 6 miesięcy – aby kontrolować proces apeksogenezy, który jednak może trwać dłużej niż w zdrowym zębie jednoimiennym. W razie niepowodzenia leczenia, co zdarza się zwłaszcza w przypadkach pourazowych, kontrola może wykazać rozpoczęcie procesów resorpcyjnych lub zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. W takim przypadku konieczne jest rozpoczęcie leczenia kanałowego.

Opisane procedury powinny być stosowane w zasadzie wyłącznie w przypadku zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia, dając szansę na utrzymanie żywotności części miazgi w kanałach korzeniowych, która dokończy proces apeksogenezy, formując korzeń zęba o prawidłowej długości z fizjologicznym przewężeniem w okolicy wierzchołkowej. W przypadku zębów z zakończonym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy