Przypadek 1.
Pacjent w wieku lat 6 został przyprowadzony przez rodziców do gabinetu ze względu na zauważony „bąbelek” na dziąśle. Bąbelek okazał się przetoką, a pacjent okazał się niezwykle nerwowy i wymagający łagodnego podejścia w trakcie pierwszej wizyty. Przetoka była zlokalizowana pomiędzy zębami 55 i 54, zdjęcie rentgenograficzne (RTG) wykazało, że przyczyną jej powstania jest stan zapalny miazgi i tkanek okołowierzchołkowych w zębie 54. Obecność przetoki u małego pacjenta, z którym nie udało się nawiązać dobrej współpracy, skłania zawsze do próby wyleczenia stanu zapalnego i uniknięcia lub przynajmniej odroczenia w ten sposób ekstrakcji zęba mlecznego. Zostało więc przeprowadzone (po długich tłumaczeniach) opracowanie ubytku, trepanacja komory zęba i aplikacja watki nasączonej formokrezolem po ustaniu wysięku krwisto-surowiczego. Zabieg trepanacji komory zęba jest w przypadku martwicy miazgi całkowicie bezbolesny, paradoksalnie więc najłatwiejszy do przeprowadzenia u nerwowego pacjenta. Po założeniu formokrezolu ubytek został zamknięty materiałem tymczasowym i został wyznaczony termin następnej wizyty za tydzień.
POLECAMY
Na kolejnej wizycie stwierdzono zagojenie się przetoki, po usunięciu coltosolu z kolei stwierdzono brak jakiegokolwiek wysięku z kanałów korzeniowych.
Kanały opracowano narzędziami maszynowymi na długość wyznaczoną przez pacjenta, który sygnalizował, kiedy poczuł delikatne (!) ukłucie. Po opracowaniu kanałów korzeniowych przepłukano je roztworem fizjologicznym soli i osuszono, po czym wypełniono calcipastem. Kontrola RTG wykazała dostateczne wypełnienie kanałów korzeniowych. Pacjent pozostał pod obserwacją w ramach wizyt kontrolnych co 6 miesięcy. W przypadku jakichkolwiek powikłań ząb zostanie usunięty.
Przypadek 2.
Rodzice trzylatka zgłosili się z nim po urazie zębów. Urazem zostały objęte dwa przednie zęby sieczne górne. Rodzice przyszli po upływie tygodnia, gdy chłopiec coraz wyraźniej skarżył się na bolesność w trakcie jedzenia. Badaniem nie stwierdzono zwiększonej ruchomości zębów, w przypadku zęba 51 doszło do obnażenia miazgi i jej postępującej martwicy. Wykonano znieczulenie nasiękowe, opracowano kanał korzeniowy przy użyciu ręcznych narzędzi kanałowych, długość wyznaczając orientacyjnie na podstawie zdjęcia RTG. Okazało się, że została ona wyznaczona błędnie, opracowanie było za krótkie o około 2 mm. Kanał po opracowaniu przepłukano roztworem fizjologicznym soli, osuszono i wypełniono calcipastem. Korona zęba została odbudowana za pomocą kształtki celuloidowej i materiału kompozytowego. Rokowanie określono jako dobre, biorąc pod uwagę młody wiek pacjenta i dobrą współpracę w trakcie wizyty.
Przypadek 3.
Pacjentka w wieku lat 17 zgłosiła się do gabinetu w celu wykonania estetycznej odbudowy zęba 11. Przeprowadzony wywiad ujawnił, że ząb był objęty urazem, kiedy miała 8 lat. Uraz doprowadził do martwicy miazgi, ząb był poddany leczeniu kanałowemu. Od tego czasu nie była przeprowadzana kontrola radiologiczna stanu zęba. Badaniem wewnątrzustnym nie stwierdzono żadnych oznak stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych oraz orzeczono brak patologicznej ruchomości zęba. Odbudowa kompozytowa zęba była nieszczelna, co doprowadziło do powstania ciemnych, nieregularnych przebarwień na jego powierzchni.
Wykonane zdjęcie RTG ujawniło niestandardowo wyglądający korzeń zęba, z niedokładnym wypełnieniem kanałowym, które nie sięgało do orientacyjnego wierzchołka korzenia. Można powiedzieć orientacyjnego, gdyż korzeń zęba najprawdopodobniej uległ resorpcji. Niestety, pacjentka nie dysponowała żadnymi wcześniejszymi zdjęciami RTG, aby móc porównać zmiany w obrębie długości i średnicy korzenia zęba. Biorąc pod uwagę widoczne na zdjęciu „rozczapierzenie” końcówek ćwieków gutaperkowych, można jednak założyć, że od początku leczenie kanałowe było przeprowadzone nieprawidłowo. Gdyby korzeń był prawidłowo rozwinięty w trakcie pierwszego leczenia po urazie, leczenie kanałowe powinno dać efekt w postaci jednego monolitu z gutaperki pasty uszczelniającej, czego nie zaobserwowano (chyba że lata temu został wykorzystany jako uszczelniacz Apexit, czyli pasta na bazie wodorotlenku wapnia, która miała tendencję do resorbowania się z kanału).
Bez względu na tę (niezwykle ciekawą!) zagadkę z przeszłości należało przystąpić do leczenia. Poinformowano pacjentkę o ryzyku utraty zęba ze względu na procesy resorpcyjne oraz możliwym leczeniu implantoprotetycznym z tego względu. Zaproponowano również przeprowadzenie leczenia kanałowego w celu utrzymania zęba w jamie ustnej jak najdłużej, co wobec braku patologicznej jego ruchomości i niemożności oceny szybkości postępowania procesów resorpcyjnych miało spore szanse powodzenia. Pacjentka wyraziła zgodę na leczenie endodontyczne, przyjmując do wiadomości, że może ono zakończyć się mimo wszystko niepowodzeniem.
Na pierwszej wizycie w znieczuleniu nasiękowym wykonano usunięcie wypełnienia w otworze trepanacyjnym, zlikwidowano dotychczasowe wypełnienie z kanału. Ćwieki gutaperkowe okazały się luźno osadzone w silnie krwawiącej masie ziarniny zapalnej. Światło kanału było niezwykle szerokie, poza średnicą jakiegokolwiek narzędzia kanałowego. Wykonano zdjęcie RTG z narzędziem, aby ocenić długość kanału. Ściany zanikały w sposób nierównomierny, co potwierdzono cienkim narzędziem kanałowym z zagiętym czubkiem, którym można zbadać każdą ścianę kanału (jeśli jest on bardzo szeroki). Wykonano długi cykl płukania kanału za pomocą 5,25-procentowego roztworu podchlorynu sodu naprzemiennie z solą fizjologiczną. Część ziarniny usunięto również za pomocą lasera diodowego. Kanał wypełniono nietwardniejącym wodorotlenkiem wapnia calcipastem na 1 tydzień i wykonano zdjęcie RTG, aby ocenić, do jakiej długości usunięto ziarninę zapalną.
Na kolejnej wizycie kontynuowano usuwanie ziarniny zapalnej poprzez chemiczne płukanie roztworem podchlorynu sodu aktywowanego ultradźwiękami. Po wypłukaniu warstwy wodorotlenku wapnia stwierdzono warstwę martwicy rozpływnej, która mogła zostać skutecznie wypłukana. Po zakończeniu procesów płukania zakończenie kanału zablokowano fragmentem resorbowalnej gąbki kolagenowej Surgispon. Następnie do tego miejsca mocno skondensowano warstwę cementu MTA (ang. mineral trioxide aggregate), co stworzyło stabilne wypełnienie kanału w okolicy jego zakończenia. Długość kanału, na której umieszczono wypełnienie, wybrano tak, aby kanał miał tam postać „rurki” otoczonej ze wszystkich stron ścianami, aby nie dopuścić do przepchnięcia MTA w głąb tkanek okołowierzchołkowych.
Pozostałą część kanału wypełniono ciekłą gutaperką kondensowaną na zimno systemu GuttaFlow.
Pacjentka podlega regularnej kontroli RTG co 3 miesiące. W przypadku dalszego postępu procesów resorpcyjnych możliwe jest jeszcze przeprowadzenie resekcji w okolicy wierzchołka korzenia lub w ostateczności usunięcie zęba i odbudowa protetyczna. Sama resorpcja nie jest, wbrew pozorom, w takiej perspektywie procesem bardzo groźnym, jeśli tylko za zanikiem korzenia będzie postępował również proces odtwarzania w tym miejscu kości wyrostka zębodołowego. Wówczas stworzone zostanie stabilne miejsce na osadzenie implantu.
Przypadek 4.
Do gabinetu zgłosił się pacjent w wieku lat 12 z ogromnym zaniedbaniem stanu jamy ustnej. Został skierowany na leczenie przez fundację pomagającą dzieciom z zaniedbanych rodzin. Stwierdzono konieczność całkowitej sanacji jamy ustnej, w tym przeprowadzenia leczenia kanałowego zębów 11, 21, 16, 26, 24 oraz leczenia ortodontycznego w obrębie zębów szczęki. W obrębie zębów żuchwy sytuacja wyglądała podobnie. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych.
Przeprowadzono leczenie kanałowe zębów 11 oraz 21. Na pierwszej wizycie usunięto polipy miazgi z kanałów i całość ziarniny zapalnej za pomocą lasera diodowego oraz płukania 5,25-procentowym roztworem podchlorynu sodu. Kanały wypełniono według wskazań endometru za pomocą wodorotlenku wapnia i pozostawiono na 1 miesiąc. Po upływie tego czasu na kolejnej wizycie zakończenie kanału wypełniono cementem MTA.
Stwierdzono stan zapalny miazgi zęba 37 przy niezakończonym rozwoju wierzchołków korzeni. W znieczuleniu przewodowym wykonano trepanację komory zęba i pulpotomię miazgi komorowej przy użyciu lasera diodowego. Na ujścia kanałów założono cement MTA, wypełniając nim komorę w warstwie około 1,5 mm. Całość zabezpieczono materiałem szkło-jonomerowym. Rokowanie w takim przypadku jest dobre.
Przypadek 5.
Pacjent zgłosił się do gabinetu ze stanem zapalnym w okolicy okołowierzchołkowej zębów 11 oraz 21. W rzucie korzenia zęba 21 stwierdzono obecność nieaktywnej przetoki. W trakcie wywiadu okazało się, że pacjent w wieku lat 9 przeszedł uraz zębów siecznych szczęki prowadzący do zwichnięcia całkowitego zębów. Zostały one replantowane bezpośrednio po urazie. Niestety, po około 2 latach doszło do rozwoju procesów resorpcyjnych i stopniowego skracania kanałów korzeniowych. Podjęto próbę leczenia poprzez usunięcie ziarniny zapalnej z kanałów korzeniowych i wypełnienie korzeni na obecnej długości za pomocą cementu MTA. W trakcie leczenia doszło do zaostrzenia stanu zapalnego – poprzez przetokę wydzielił się odłam kostny ze ściany korzenia zęba 21. Być może był to wierzchołek korzenia zęba uformowany przez pochewkę Hertwiga po replantacji zębów, niezależnie od rozwoju (czy raczej zaniku) samego korzenia zęba. Po przeprowadzeniu leczenia zaobserwowano zatrzymanie procesów resorpcyjnych na poziomie z chwili leczenia oraz brak ruchomości patologicznej zębów objętych urazem. Pacjent pozostaje pod obserwacją, możliwe jest potencjalne przeprowadzenie resekcji korzeni zębów, ale nie wydaje się, aby było konieczne.
Przypadek 6.
Pacjentka w wieku 8 lat zgłosiła się wraz z rodzicami do gabinetu stomatologicznego. Powodem zgłoszenia był uraz zębów 21 (lewy siekacz przyśrodkowy) i 22 (lewy siekacz boczny). Do urazu doszło poprzedniego dnia, upłynęło od niego 18 godzin.
Badaniem stomatologicznym stwierdzono:
- ząb 21 – brak reakcji miazgi na żywotność, wzmożona reakcja na opukiwanie, ruchomość zęba I stopnia, obnażenie miazgi o średnicy około 2 mm, złamanie korony zęba w połowie wysokości (klasa III według Ellisa),
- ząb 22 – prawidłowa reakcja miazgi na żywotność, brak reakcji na opukiwanie, ruchomość zęba prawidłowa, złamanie korony zęba około 1/4 wysokości bez obnażenia miazgi (klasa II według Ellisa).
Przeprowadzono zabiegi:
- ząb 21 – pulpotomia miazgi komorowej w znieczuleniu, opracowanie komory zęba, na ujście kanału założono cement MTA, odbudowano koronę zęba materiałem kompozytowym,
- ząb 22 – odbudowa korony zęba materiałem kompozytowym.
W trakcie kolejnych wizyt kontrolnych i wykonywania zdjęć RTG stwierdzono formowanie się mostu zębinowego pod cementem MTA i postępujący rozwój korzenia zęba 21 – ukończenie formowania wierzchołka korzenia oraz zwężanie się światła kanału korzeniowego.
Pacjentka pozostaje pod obserwacją, zgłaszając się raz na 12 miesięcy na zdjęcie kontrolne RTG.
