Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

23 lipca 2019

NR 51 (Lipiec 2019)

Elektroniczna dokumentacja medyczna

0 139

Aktem prawnym regulującym obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Minister Zdrowia podpisał jednak w 2018 r. rozporządzenie, na mocy którego odroczono w czasie obowiązek całkowitego wdrożenia e-dokumentacji. Nie zmienia to faktu, iż elektroniczna dokumentacja medyczna będzie powszechnie obowiązująca i warto już teraz przygotowywać się do jej wprowadzenia.

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów, dokumentów, zawierających dane i informacje medyczne na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Informacje te odnoszą się do czasu pobytu w szpitalu lub korzystania z usług lekarskich w przychodniach czy gabinetach. Są one gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 t.j.). Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta. Stanowi ona własność podmiotu udzielającego danego świadczenia. Dane podane przez pacjenta są chronione zarówno przepisami przewidzianymi przez wyżej wspomnianą ustawę, jak i przepisami odrębnymi. 

Definicję elektronicznej dokumentacji medycznej wyjaśnia ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r., poz. 408, 730, t.j.). Art. 2 stanowi, że użyte w ustawie określenie „elektroniczna dokumentacja medyczna” oznacza „dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych”. 


Formy prowadzenia dokumentacji


Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej może przybrać dwie formy: papierową bądź elektroniczną. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej przewidują przepisy wydane na mocy ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r., poz. 408, 730, t.j.). Zmiany przepisów już od wielu lat zmierzają w kierunku digitalizacji dokumentacji medycznej. Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia trwają analizy zagadnień związanych z prowadzeniem i przechowywaniem dokumentacji w postaci elektronicznej wytwarzanej przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. Za nieuchronne należy uznać sukcesywne wypieranie dokumentacji papierowej przez dokumentację elektroniczną. Informatyzacja sektora medycznego znacząco przyspieszyła, rozpoczął się już proces udostępniania pacjentom usług z e-recepty, a także pilotaż usługi e-skierowania. 


Terminy wdrożenia systemu


Zgodnie z najnowszą nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia termin wdrożenia e-dokumentacji został przesunięty na początek tego roku, tj. na 1 stycznia 2019 r. Pierwotnie termin ten przypadał na 1 sierpnia 2014 r., następnie na 1 sierpnia 2017 r. Po kolejnej nowelizacji odroczono go do 1 stycznia 2019 r. Powodem ustawicznego przesuwania terminu wdrożenia e-dokumentacji jest brak przygotowania systemów informatycznych do przyjęcia nowych rozwiązań.

Ustawodawca przewidział jeszcze późniejsze terminy do wprowadzenia innych niż określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia rodzajów dokumentacji medycznej. Dotyczy to e-recept, które zgodnie z nowym brzmieniem art. 56 ustawy obligatoryjnie będą wystawiane od 1 stycznia 2020 r., oraz e-skierowań, które będą wystawiane w tej formie jako jedynej dopuszczalnej dopiero od 1 stycznia 2021 r.

Od 2019 r. świadczeniodawcy są zobowiązani do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej w odniesieniu do trzech dokumentów wymienionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 941). Są to:

  • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
     

 Zgodnie z informacjami na stronie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (w skrócie CSIOZ) e-recepta to centralny system informatyczny udostępniony w ramach projektu „Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych” (System P1). Stanowi cyfrową wersję dotychczasowej recepty papierowej. Głównym celem udostępnionej funkcjonalności e-recepty jest ułatwienie procesu realizacji recept, a także ograniczenie błędów, optymalizacja czasu po stronie lekarzy i farmaceutów oraz eliminacja problemu nieczytelnych i fałszywych recept. Od 1 stycznia 2020 r. recepty będą obowiązkowo wystawiane w postaci elektronicznej.

E-skierowanie to centralny system informatyczny udostępniony w ramach projektu „Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych” (System P1). Stanowi cyfrową wersję dotychczasowego skierowania papierowego. Głównym celem udostępnionej funkcjonalności e-skierowania jest ułatwienie procesu realizacji skierowań, a także ograniczenie błędów, optymalizacja czasu po stronie lekarzy i pacjentów oraz eliminacja problemu nieczytelnych skierowań. Od 1 stycznia 2021 r. skierowania będą obowiązkowo wystawiane w postaci elektronicznej.

Podsumowując, recepty mogą być wystawiane w postaci papierowej do 31 grudnia 2019 r., skierowania zaś – do 31 grudnia 2020 r.

31 grudnia ubiegłego roku weszły w życie przepisy rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2364). Odraczają one prowadzenie w postaci elektronicznej następujących dokumentów: 

  • historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne,
  • historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej.
     

Sposób prowadzenia dokumentacji


Został szczegółowo opisany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069), przede wszystkim w rozdziale 9 zatytułowanym „Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej”. Uregulowano w nim sposób prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej poprzez wskazanie warunków, jakie powinien spełniać system wdrożony w danym podmiocie. System teleinformatyczny musi zapewniać:

  • zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, 
  • integralność treści dokumentacji i metadanych, polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych i udokumentowanych procedur, 
  • stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, 
  • identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie zmian dokonywanych przez nie w dokumentacji i metadanych, 
  • przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji, 
  • udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo jej części określonej w rozporządzeniu w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF),
  • eksport całości danych w formacie określonym w przepisach, 
  • funkcjonalność wydruku dokumentacji.

Zamierzone korzyści wdrożenia dokumentacji elektronicznej


Stały dostęp do kartoteki pacjenta


Dzięki przechowywaniu danych w chmurze elektroniczna dokumentacja medyczna umożliwia łatwiejszy wgląd do historii choroby pacjenta. Jest to szczególnie przydatne w sytuacjach, gdy dostęp do papierowej dokumentacji medycznej jest ograniczony bądź nawet niemożliwy, przykładowo poza godzinami pracy archiwum czy też podczas wizyt domowych.


Lepsza wymiana informacji


Elektroniczna dokumentacja medyczna umożliwia udostępnianie danych medycznych pacjenta, jego wyników badań czy nawet zdjęć. Znacząco usprawnia i przyspiesza przepływ informacji pomiędzy specjalistami, a także zwiększa przejrzystość przesyłanych informacji. Znika też problem nieczytelnej dokumentacji wypisywanej dotychczas ręcznie.


Prosta obsługa rozliczeń


Korzystanie z systemów przeznaczonych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pozwala na natychmiastowe przesyłanie niezbędnych danych do Narodowego Funduszu Zdrowia. 
Informatyczna obsługa rozliczeń z NFZ znacząco usprawnia pracę personelu placówki medycznej. Podstawowe zamierzenie przedsięwzięcia wdrożenia elektronicznej dokumentacji polega na usprawnieniu procesów związanych z planowaniem i realizacją świadczeń zdrowotnych.


Zabezpieczenie przed utratą danych


Dane gromadzone za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej są przechowywane także w postaci kopii zapasowej znajdującej się na innym serwerze. Rozwiązanie to umożliwia natychmiastowe odzyskanie danych w przypadku ich utraty na skutek zniszczenia bądź kradzieży serwera.


Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej vs elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)


Należy rozróżnić dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną (w skrócie EDM). Ta pierwsza funkcjonuje już bowiem od kilku lat w wielu gabinetach i innych placówkach. Sposoby jej prowadzenia wyznacza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Ustawa odnosi się do prowadzenia dokumentacji w formie papierowej i elektronicznej, dla tej drugiej określa warunki i specyfikę pracy na podstawie narzędzi informatycznych.

Zmiana ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia zarówno zmieniła termin wejścia w życie obowiązku prowadzenia EDM, jak i dodała do ustawy nowy przepis (art. 13a): „Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej”.

EDM (Elektroniczna Dokumentacja Medyczna) odnosi się do tych elementów dokumentacji medycznej, które zostaną wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 13a. Z uwagi na rozwój systemów informatycznych i możliwości związanych z nowymi technologiami założenia EDM mogą ewoluować. Początkowy wachlarz dokumentów z całą pewnością zostanie rozszerzony, tak aby docelowo objąć wszystkie elementy dokumentacji medycznej.

Tworzenie dokumentacji medycznej musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Dokument ten przewiduje m.in., że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej będą obowiązywać dwa typy dokumentów: przetwarzane na Platformie P1 oraz te, które będą na niej jedynie indeksowane. To, że dokumenty będą tylko indeksowane, oznacza, że nie będą one przechowywane w systemie e-Zdrowie (P1), tylko pozostaną na serwerach placówek medycznych.

Zgodnie z informacjami na stronie CSIOZ do pierwszej grupy będą należeć:

  • e-recepta,
  • e-skierowanie,
  • e-zlecenie. 

Do drugiej grupy dokumentów indeksowanych na platformie NFZ – P1 będą się zaliczać: 

  • karta informacyjna leczenia szpitalnego,
  • karta odmowy pr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy