Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 maja 2019

NR 50 (Maj 2019)

Dokumentacja medyczna w praktyce stomatologa

0 208

Dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie przy zachowaniu ciągłości leczenia, a także podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Każdy szpital, przychodnia czy też lekarz w gabinecie prywatnym są zobowiązani do jej prowadzenia. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej opisującej jego stan zdrowia i udzielone mu świadczenia zdrowotne.

Definicja dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów, dokumentów, zawierających dane i informacje medyczne na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Informacje te odnoszą się do czasu pobytu w szpitalu lub korzystania z usług lekarskich w przychodniach czy gabinetach. Są one gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318). Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej. Stanowi ona własność podmiotu udzielającego danego świadczenia. Dane podane przez pacjenta są chronione zarówno przepisami przewidzianymi przez wyżej wspomnianą ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej w skrócie: u.p.p.), jak i odrębnymi przepisami.

Cel prowadzenia dokumentacji

W celu realizacji prawa płynącego z art. 23 ust. 1 u.p.p., tj. prawa do dostępu do dokumentacji medycznej, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszej ustawie oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 408, dalej w skrócie: u.s.i.o.z.), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Obowiązek dokumentowania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych i samych świadczeń dotyczy podmiotów leczniczych oraz praktyki lekarzy, lekarzy dentystów (art. 41 t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 537).

Podobnie lekarz zatrudniony w podmiocie leczniczym na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, w tym wykonujący indywidualną praktykę zawodową wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę zawodową wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez dany podmiot leczniczy.

Dokumentacja medyczna musi być prowadzona zgodnie z zasadami wynikającymi z obowiązujących przepisów. Zakres informacji zawartych w tej dokumentacji ma służyć podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i zapewnieniu ciągłości procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych (świadczeń medycznych) wchodzących w jego skład. Dla każdego lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest ponadto formą kontroli ordynacji lekarskiej.

Biorąc pod uwagę dobro pacjenta oraz cel, w jakim prowadzi się dokumentację medyczną, adnotacje w niej dokonywane powinny być na tyle szczegółowe, aby umożliwić odtworzenie i skontrolowanie dotychczasowego przebiegu procesu świadczenia zdrowotnego, zleconych i wykonanych czynności medycznych, zasięgnięcia innej opinii czy też zwołania konsylium.

Podsumowując, warto zaznaczyć, że dokumentacja medyczna może również posiadać dużą wartość dowodową i odegrać znaczącą rolę w postępowaniu prowadzonym w związku z podejrzeniem poniesienia przez pacjenta szkody, dopuszczenia się przewinienia zawodowego przez lekarza lub popełnienia przestępstwa w związku z udzielaniem świadczenia zdrowotnego czy też zaniechaniem jego udzielania.

Co musi zawierać dokumentacja medyczna

Art. 25 u.p.p. wskazuje, że dokumentacja powinna zawierać co najmniej poniżej wymienione elementy: 
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: 

  • nazwisko i imię (imiona), 
  • datę urodzenia, 
  • oznaczenie płci, 
  • adres miejsca zamieszkania, 
  • numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość),
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 
4) datę sporządzenia dokumentu.

Powyżej wskazane elementy to minimum treściowe, jakie musi zawierać dokument medyczny. Brak któregokolwiek z tych elementów oznacza, że danemu dokumentowi nie może zostać nadany walor dokumentu medycznego.

Podmioty wykonujące działalność leczniczą są obowiązane do wykonywania swojej działalności zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 2190). Jednym z zadań tej działalności jest oznaczenie w dokumentacji medycznej podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (firmy, nazwy albo imienia i nazwiska podmiotu wykonującego działalność leczniczą), a nie tylko nazwy przedsiębiorstwa. Wyodrębnienie przedsiębiorstw i przynależnych im komórek oraz jednostek organizacyjnych wraz z nadanymi im kodami resortowymi powinno znaleźć odzwierciedlenie również w odpowiednim oznaczeniu dokumentacji medycznej.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna może być prowadzona na dwa sposoby: w formie pisemnej lub elektronicznej. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej przewidują przepisy wydane na mocy ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zmiany przepisów już od wielu lat zmierzają w kierunku digitalizacji dokumentacji medycznej. Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia trwają analizy zagadnień związanych z prowadzeniem i przechowywaniem dokumentacji w postaci elektronicznej wytwarzanej przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. Za nieuchronne należy uznać sukcesywne wypieranie dokumentacji papierowej przez elektroniczną postać dokumentacji. Informatyzacja sektora medycznego znacząco przyspieszy a, rozpoczął się już proces udostępniania pacjentom usług z e-recepty, a także pilotaż usługi e-skierowania.

Zgodnie z najnowszą nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (u.s.i.o.z.) termin wdrożenia e-dokumentacji został przesunięty na początek tego roku, tj. na dzień 1 stycznia 2019 r. Pierwotnie termin ten przypadał na 1 sierpnia 2014 r., następnie na 1 sierpnia 2017 r. Po kolejnej nowelizacji odroczono go do 1 stycznia 2019 r. Powodem ustawicznego przesuwania terminu wdrożenia e-dokumentacji jest brak przygotowania systemów informatycznych do przyjęcia nowych rozwiązań.

Ustawodawca przewidział jeszcze późniejsze terminy wprowadzenia innych rodzajów dokumentacji medycznej niż określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Dotyczy to e-recept, które zgodnie z nowym brzmieniem art. 56 ustawy obligatoryjnie będą wystawiane od 1 stycznia 2020 r., oraz e-skierowań, które będą wystawiane w tej formie jako jedynej dopuszczalnej dopiero od 1 stycznia 2021 r.

Od 2019 r. natomiast świadczeniodawcy są zobowiązani do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej w odniesieniu do trzech dokumentów wymienionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r.,
poz. 941). Są to:

  • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

31 grudnia ubiegłego roku weszły w życie przepisy rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2364). Odraczają one prowadzenie w postaci elektronicznej następujących dokumentów:

  • historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalnego;
  • historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej.

Sposób prowadzenia dokumentacji

Sposób prowadzenia dokumentacji został szczegółowo opisany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069), przede wszystkim w rozdziale 9 zatytułowanym „Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej”. W rozdziale tym uregulowano sposób prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej poprzez wskazanie warunków, jakie powinien spełniać system wdrożony w danym podmiocie.

System teleinformatyczny musi zapewniać:

  • zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, 
  • integralność treści dokumentacji i metadanych, polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych i udokumentowanych procedur, 
  • stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, 
  • identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez nią zmian w dokumentacji i metadanych, 
  • przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji, 
  • udostępnienie, w tym przez eksport
  • w postaci elektronicznej, dokumentacji albo jej części, określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF), 
  • eksport całości danych w formacie określonym w przepisach, 
  • funkcjonalność wydruku dokumentacji.

W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w sposób elektroniczny ma zostać dołączona również forma papierowa, należy ją odwzorować cyfrowo i umieścić w systemie informatycznym. Należy to zrobić w sposób zapewniający czytelność, dostęp oraz spójność dokumentacji. Dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest mu wówczas zwracana albo niszczona w sposób uniemożliwiający jego identyfikację. W zakresie udostępniania dokumentacji będzie to co do zasady następowało na takich samych warunkach jak w przypadku dokumentacji papierowej. Należy jednak pamiętać, że dane z dokumentacji elektroniczne podlegają takiej samej ochronie jak dane z dokumentacji papierowej. Są to dane szczególne, które powinny być bardzo dobrze chronione przed dostępem osób trzecich. W sytuacji gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci wydruków papierowych, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem zawierającym imię, nazwisko, stanowisko oraz podpis.

Zabezpieczenie dokumentacji medycznej

W zestawieniu z dokumentacją tradycyjną dla formy elektronicznej przepisy wprowadzają specjalne wymagania i wyjątki, których spełnienie pozwala uznać, że została ona odpowiednio zabezpieczona. Chodzi o zapewnienie dostępu do dokumentacji wyłącznie osobom uprawnionym oraz o ochronę przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem. Wymagane jest zastosowanie metod i środków ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich stosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności: 

  • systematycznego dokonywania analizy zagrożeń, 
  • opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania, 
  • stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, 
  • bieżącej kontroli funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowej oceny skuteczności tych sposobów,
  • przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe nośniki informatyczne i do nowych formatów danych, jeżeli wymaga tego zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. 

Reguły tworzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej są opisane na stronach Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Zostały tam zamieszczone formaty i standardy wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej.

Rodzaje dokumentacji medycznej

O podziale dokumentacji medycznej oraz o tym, co wchodzi w skład poszczególnych jej rodzajów, stanowi rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069, z późn. zm.). Dokumentacja medyczna dzieli się na:

  • dokumentację indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnię, która z kolei dzieli się na:
    – dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu sporządzającego dokumentację. Jest to w szczególności historia zdrowia i choroby, w której dokonuje się wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, przykładowo w trakcie jego wypisywania ze szpitala, lub załącza się kopie dokumentów;
    – dokumentację indywidualną zewnętrzną, skierowaną do pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych i przeznaczoną na jego potrzeby. Znajdują się w niej: skierowanie do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego;
  • dokumentację zbiorczą – odnosi się ona do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej m.in. księgi, rejestry, formularze.

Dokumentacja medyczna ma najszerszy zakres w podmiotach leczniczych, w których prowadzi się zarówno dokumentację zbiorczą, jak i indywidualną. Lekarze udzielający świadczeń poza zakładem prowadzą tylko indywidualną dokumentację medyczną.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

  • historia zdrowia i choroby,
  • historia choroby,
  • karta noworodka,
  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
  • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
  • karta wizyty patronażowej,
  • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

  • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu,
  • skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,
  • karta przebiegu ciąży,
  • książeczka zdrowia dziecka,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
  • książeczka szczepień,
  • zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, co do zasady zawiera:

  • o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy