Koronawirusy znamy i spotykamy się z nimi od dawna. Prócz już wspomnianych „ojca i syna” wymienić należy wirusy MERS i Hanta. Zatem jak widać, nawet w tej grupie mamy jeszcze sporo do przechorowania. Ale czy koniecznie?
W aspekcie pracy lekarza stomatologa, który niestety zawód uprawia w najbrudniejszym fragmencie ciała ludzkiego, nie wolno zapominać o naszych starych wrogach, którzy nadal stanowią aktywne zagrożenie. Lekceważenie wirusa SARS-CoV-2 jest poważnym błędem. Pomijając wysoką zakaźność, należy podkreślić, że nadal bardzo niewiele wiemy o możliwych powikłaniach, zwłaszcza tych odległych. Dynamika rozwoju pandemii jest nadal nieprzewidywalna. W momencie pisania tego artykułu liczba pacjentów w Polsce, u których stwierdzono COVID-19, wynosi blisko 32 000. Oczywiście mowa o przypadkach potwierdzonych od momentu podjęcia diagnostyki. Kiedy faktycznie wystąpiły pierwsze zachorowania, nie wie nikt. Włosi sugerują występowanie wirusa już w grudniu, podobnie jak Francuzi. Z tym, że chorych z rozpoznaniem we Włoszech jest obecnie 238 000, a we Francji 196 000.
Powróćmy jednak do tych naszych 32 000. Porównując dane pochodzące z raportów Departamentu Zakażeń i Nadzoru GIS, od 1985 do 30 września 2019 r. odnotowano w naszym kraju ponad 25 000 zakażeń wirusem HIV, z czego u 3741 pacjentów rozwinął się zespół AIDS. Dalsze opracowania wskazują, że zaledwie 0,3% zakażeń ma charakter jatrogenny. W 2017 r. odnotowano 110 nowych przypadków AIDS, w 2018 r. – 123. W 2019 r. zdiagnozowano 118 przypadków AIDS u 1751 nowych zakażonych wirusem HIV. Ciekawie wygląda również w tym aspekcie ryzyko przeniesienia zakażenia, które po ekspozycji poprzez zakłucie wynosi 0,3%, a poprzez zabrudzenie błon śluzowych zainfekowanym materiałem – 0,09%. Dla wirusa zapalenia wątroby typu C zakłucie skutkuje zakażeniem w 1,8%, a dla wirusa typu B już w 40%. Istotne dla oceny ryzyka jest również to, że zaledwie 0,00 004 ml krwi stanowi objętość transmisji wirusa typu B, ale dla HIV to już 0,1 ml.
Oczywiście, jak już wspomniano, nieprzyjaciół jest wielu i niektóre jednostki chorobowe istniały i istnieć będą, choć zwyczajowo nie są łączone ze stomatologią, np. kiła, której w 2017 i 2019 r. odnotowano ponad 1500 przypadków. Są to wartości zbliżone dla odnotowanych zakażeń wirusem żółtaczki typu A i dwukrotnie niższe od ilości zakażeń wirusem typu C.
Oprócz opisywanych zakażeń przenoszonych głównie drogą kontaktową istnieją transmitowane podobnie jak aktualny SARS-CoV-2 niebezpieczne bakterie. Tu warto wspomnieć o legionelli. Rozpoznana w 1976 r., nadal stanowi istotny problem diagnostyczny. Jak sugerują opracowania, blisko 90% populacji wykazuje obecność przeciwciał, a zdiagnozowanych w latach 2017–2019 było kolejno 33, 70 i 170 przypadków. Legionelozę wywołuje najczęściej L. pneumophila, jak również L. micdadei, L. longbeachae, L. dumofii, L. bozemanii. Obecnie znamy już ponad 50 gatunków tej bakterii. Wspomniane trudności diagnostyczne wynikają z mało specyficznej symptomatologii i trudności w szczegółowej diagnostyce.
Dlaczego legionella jest istotna? Głównie z powodu powszechności jej występowania. Bytuje w wodzie i glebie, a uwielbia stare instalacje wodne oraz takie z błędami wykonawstwa. Co ciekawe, ginie już w temperaturze 70°C. Na nieszczęście nasze unity są podłączone do instalacji z zimną wodą! Wszelkie zakamarki instalacji, w których woda zalega przez długi czas bez przepływu, to poważne ryzyko wystąpienia zjawiska tzw. martwej wody. Dodajmy, że zakażenie legionellą odbywa się poprzez wdychanie aerozolu, a nie np. wypicie wody.
Badania przeprowadzone w 2017 r. w Szkole Głównej Pożarnictwa wykazały ciekawe zróżnicowanie wyników obecności bakterii Gram-ujemnych, promieniowców i grzybów w powietrzu wewnątrz budynku. Najwyższe wartości odnotowano dla sali gimnastycznej i sali komputerowej, daleko w tyle zostały wyniki dla laboratorium i sanitariatów. Zatem zagrożenia kryły się w miejscach, jak można by sądzić, mniejszego ryzyka. Autorzy wskazują na związek z systemem wentylacyjnym, temperaturą i wilgotnością powietrza. Z nowszych opracowań wynika, że zwiększona aktywność fizyczna, a co za tym idzie – przyspieszone i pogłębione oddechy sprzyjają wytwarzaniu aerozolu i tworzeniu śladu za uprawiającymi sport zawodnikami. Pozostaje pytanie, czy pacjent w stresie nie przyspiesza oddechu.
Teraz pora na naszą twórczość. Praca z instrumentami wysokoobrotowymi, a zwłaszcza konieczność stosowania tzw. płaszcza wodnego, sprzyja wytwarzaniu aerozolu, który niczym latający dywan będzie ułatwiał transmisję licznych mikrobiologicznych czynników ryzyka do atmosfery gabinetu. Z dostępnych opracowań wynika, że w 1 ml śliny znajduje się nawet 100 000 000 drobnoustrojów. Zbadano, że paciorkowców, których w 1 ml śliny jest ok. 67 000 000 JTK, w 1 m3 powstającego aerozolu znajdziemy aż 3700 JTK. Po przeliczeniu odpowiada to pochłanianiu podczas 15-minutowego zabiegu od 1000 do nawet 10 000 JTK tych bakterii. Analogiczne obliczenia dla prątków gruźlicy określają ryzyko pochłonięcia od 1 do 8 JTK tych bakterii na zabieg. Dla wirusów określone miano w 1 ml śliny wynosi 2000 dla wirusa żółtaczki typu C oraz 158 000 dla SARS-CoV-2. Dla tego ostatniego, przy zabiegu prowadzonym bez środków ochrony indywidualnej, podczas ekspozycji 15-minutowej daje to od 2 do 20 koronawirusów.
Badania Krogulskiego i Szczotki wykazały istotny wzrost stężenia bakterii w powietrzu podczas zabiegów wykonywanych z użyciem wiertarki wysokoobrotowej. We wnioskach badacze podnoszą kwestię izolowania poczekalni, sprawnej wentylacji oraz konieczności stosowania adekwatnych środków ochrony osobistej. W opracowaniu innego autora nie tylko zostają potwierdzone te informacje, ale również zostaje udokumentowana rola sprawnej obsługi ssaka i pracy asysty, co bezpośrednio przekłada się na stwierdzaną ilości JTK mikrobów na fartuchach i maskach personelu i lekarza.
Jak zatem wynika z tych zaledwie kilku opracowań, poziom zagrożenia jest i był bardzo duży. Nowy patogen transmituje się niezwykle łatwo, odkrywane są kolejne jego mutacje rzutujące na chorobotwórczość, a istotnie pogarszające rokowanie na stworzenie skutecznej szczepionki. Nadal niestety wiemy o nim zbyt mało, a część informacji jest po prostu sprzeczna. Cytując fragment z opracowania Prędeckiej i Kostun:
„Za główne przyczyny złych warunków środowiskowych wewnątrz budynku uznaje się: czynniki chemiczne (lotne związki organiczne), zjawiska elektrostatyczne i radiacyjne, hałas i wibracje, a w szczególności zanieczyszczenia mikrobiologiczne (bakterie, grzyby, drożdżaki)”.
Zagrożenia mikrobiologiczne zawsze stanowiły i nadal będą stanowić poważny czynnik ryzyka zakażeń. Nowy wirus jest kolejnym większym wyzwaniem, ale nie powinno być to powodem do paniki, tylko do kreatywnego modyfikowania stosowanych zabezpieczeń i indywidualnej dla każdej praktyki adaptacji procedur. Zabezpieczenia mogą stanowić istotne obciążenie fizyczne oraz zagrożenie chemiczne. Stosowanie środków odkażających powoduje powstawanie istotnych dla zdrowia czynników chemicznych. Prawidłowo stosowane materiały i środki oraz – i to w pierwszej kolejności – wiedza i świadomość będą decydować o bezpieczeństwie naszym i naszych pacjentów.
Porównując wyniki statystyk epidemiologicznych, należy stwierdzić, że znacznie groźniejsze od kleszczy chirurgicznych są te naturalne, albowiem w 2018 r. rozpoznano blisko 20 000 przypadków boreliozy, a w 2017 r. – ponad 20 000. Stomatolodzy nie stanowią zatem zagrożenia większego niż naturalne czynniki, z tym, że to my mamy decydujący wpływ na wartość tych statystyk.
POLECAMY
