Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

16 kwietnia 2018

NR 34 (Wrzesień 2016)

Bezpieczeństwo stomatologicznych badań radiologicznych
W świetle zasad ochrony radiologicznej pacjenta i personelu

0 133

Badanie rentgenowskie (RTG) to podstawowe narzędzie diagnostyki obrazowej w gabinecie stomatologicznym i wydaje się, że jeszcze długo nie zostanie zastąpione przez inne rodzaje obrazowania. Wręcz przeciwnie, liczba źródeł promieniowania znajdujących się w gabinetach stomatologicznych stale rośnie i ma to związek m.in. ze wzrastającą świadomością potrzeby diagnozowania zmian patologicznych, planowania i monitorowania leczenia na radiogramach, jak też z coraz większą popularnością aparatów tomografii stożkowej (ang. cone beam computer tomography – CBCT).

Obecnie szacuje się, że około połowa wszystkich aparatów RTG w Polsce działa w gabinetach stomatologicznych. Oczywiście moc tych źródeł promieniowania jest z reguły znacznie niższa niż medycznych aparatów radiologicznych, a zwłaszcza medycznych tomografów komputerowych (TK). Niemniej jednak z uwagi na dużą liczbę wykonywanych zdjęć stomatologicznych nie należy marginalizować dawki promieniowania pochodzącej z tej diagnostyki.

Promieniowanie RTG stanowi podstawę uzyskania obrazu radiologicznego w postaci zdjęć RTG (zarówno analogowych na filmie, jak i cyfrowych otrzymanych za pomocą cyfrowych rejestratorów obrazu). Promieniowanie to nazywane jest inaczej jonizującym, ponieważ jonizacja (powietrza i badanych tkanek) jest jednym z rodzajów interakcji zachodzących podczas ekspozycji rentgenowskiej. Procesy jonizacji i wzbudzenia, będące konsekwencją oddziaływania promieniowania RTG na atomy, mogą prowadzić do zmian na poziomie komórkowym. Te zmiany mogą, ale nie muszą, doprowadzić do trwałych zaburzeń, ponieważ mechanizmy naprawcze usuwają większość tych uszkodzeń, a należy pamiętać, że komórki ciała są stale narażone na uszkodzenia niezwiązane z diagnostyką radiologiczną. Wystąpienie trwałego efektu komórkowego jest pochodną wielu czynników, z których wymienić można m.in. promienioczułość tkanek, wiek pacjenta oraz funkcjonowanie mechanizmu reparacji. Tkanki różnicujące się i wykazujące dużo podziałów komórkowych są bardziej narażone na działanie promieniowania jonizującego niż tkanki o zakończonym rozwoju. Z tego powodu płody i dzieci są bardziej wrażliwe na efekty promieniowania. Szpik kostny, gonady czy nabłonek jelit są podatne na szkodliwe skutki w znacznie większym stopniu niż tkanka nerwowa i kości. Skutki działania promieni RTG można podzielić na somatyczne deterministyczne, somatyczne stochastyczne i genetyczne stochastyczne. Skutki deterministyczne to te, dla których istnieje wartość progowa, po przekroczeniu której efekt na pewno się ujawni, a w zależności od wysokości dawki objawy mogą być ostre lub przewlekłe. Do skutków deterministycznych działania promieniowania RTG można zaliczyć ostre zmiany popromienne będące następstwem uszkodzenia dzielących się komórek, m.in. szpiku kostnego, nabłonka jelit, włosów. Innym znanym skutkiem z tej grupy jest zaczerwienienie skóry oraz rozwój zaćmy. Skutki stochastyczne to zdarzenia przypadkowe, które mogą wystąpić, ale nie muszą, dlatego nie ma bezpiecznej dawki progowej, poniżej której takie efekty nie będą występowały. Efekty stochastyczne mogą dotyczyć komórek somatycznych i komórek płciowych. Przykładowe skutki z tej grupy to indukcja niektórych nowotworów (np. rozwój białaczki po 5–7 latach albo rozwój mięsaka kostnego w obszarze leczonym kilkadziesiąt lat wcześniej energią promienistą z powodu innego nowotworu) czy mutacje prowadzące do wad wrodzonych. Wystąpienie szkodliwych efektów działania promieniowania RTG jest uzależnione również od rozległości ekspozycji na promieniowanie – miejscowych przy ograniczonym napromienianiu (np. radioterapia) czy rozległych, ogólnoustrojowych (np. ofiary wybuchu bomby atomowej w Hiroszimie i Nagasaki lub awarii elektrowni atomowej w Fukuszimie). 

Źródła promieniowania

Źródła medyczne są odpowiedzialne jedynie za część narażenia człowieka na promieniowanie jonizujące. Narażenie statystycznego mieszkańca danego kraju na to promieniowanie wyrażane jako dawka efektywna (skuteczna) jest sumą dawek pochodzących z naturalnych źródeł promieniowania i źródeł sztucznych, czyli wytworzonych przez człowieka. Wśród źródeł sztucznych oprócz diagnostyki radiologicznej należy wymienić medycynę nuklearną [scyntygrafia, tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (ang. single photon emission computed tomography – SPECT, pozytonowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography – PET)], radioterapię (leczenie energią promienistą), akceleratory, reaktory jądrowe, defektoskopy w przemyśle i inne urządzenia radiacyjne, w tym coraz powszechniejsze lotniskowe systemy bezpieczeństwa wykorzystujące m.in. wsteczne promieniowanie rozproszone i technologię Backscatter Advanced Imaging Technology (można je zobaczyć chociażby na Lotnisku im. Fryderyka Chopina w Warszawie na stanowiskach kontroli bezpieczeństwa). Niemniej jednak największa część przeciętnej rocznej dawki efektywnej dla statystycznego mieszkańca pochodzi ze źródeł naturalnych. W tej grupie należy wymienić promieniowanie emitowane przez naturalne radionuklidy oraz promieniowanie kosmiczne. 

Naturalne radioizotopy znajdują się w środowisku życia człowieka w postaci radioaktywnych gazów (radon, toron), składowych skorupy ziemskiej, a także materiałów budowlanych, są też przyjmowane z pokarmem i następnie wbudowywane w struktury organizmu ludzkiego, takie jak potas 40, węgiel 14 czy też izotop strontu będący analogiem wapnia i wbudowujący się w tkankę kostną. Drugą istotną składową narażenia jest promieniowanie kosmiczne emitowane przez Słońce i inne systemy gwiezdne. Efekt działania tego promieniowania jest bardziej nasilony na większych wysokościach nad poziomem morza z powodu zmniejszania się grubości ochronnej warstwy atmosfery oraz zależy od warunków geomagnetycznych na danej szerokości geograficznej (wzmaga się w kierunku bieguna północnego). Również w przypadku podróży lotniczych pasażerowie są narażeni na wyższe dawki promieniowania kosmicznego z uwagi na przebywanie na wysokości przelotowej ok. 10 000 m. Według Bottolier-Dupois i wsp. dawka promieniowania kosmicznego, jaką otrzymuje pasażer samolotu na trasie Paryż – Tokio, to 150 μSv, czyli więcej niż dla stomatologicznych badań RTG i nierzadko więcej niż badanie CBCT. Jest to dawka jednorazowa, natomiast piloci i personel pokładowy spędzają rocznie w powietrzu kilka tysięcy godzin bez wyraźnego uszczerbku na zdrowiu.

W 2012 r. średnia całkowita dawka skuteczna promieniowania jonizującego wyniosła w Polsce 3,31 mSv, z czego za wartość naturalnego tła uznaje się ok. 2,4 mSv (czyli 2400 μSv) w ciągu roku kalendarzowego. Roczne przeciętne narażenie na promieniowanie jonizujące w Europie to 3 mSv (3000 μSv) (do 7 mSv w Finlandii), z czego 85% to promieniowanie tła, a w USA aż 6,2 mSv (6200 μSv), z czego 50% stanowi promieniowanie tła. Istnieją jednak na świecie miejsca, w których wartość naturalnego promieniowania tła jest wielokrotnie większa. Najwyższe narażenie na promieniowanie tła w rejonach zamieszkanych odnotowano w Ramsar w Iranie, gdzie wynosi ono 6 mSv (6000 μSv) rocznie i jest następstwem konstruowania budynków mieszkalnych z materiałów, w skład których wchodzą naturalne izotopy promieniotwórcze. Natomiast czarne piaski na plażach w rejonie Guarapari w Brazylii zawierają monazyt, który emituje promieniowanie rzędu 175 mSv (175 000 μSv) rocznie. Warto wspomnieć, że narażenie statystycznego mieszkańca Polski pochodzące od źródeł naturalnych jest 
ok. 1,5–2 razy niższe niż mieszkańców np. Finlandii, Rumunii, Szwecji czy Włoch.

Powyższe dane jasno wskazują, że człowiek jest stale narażony w środowisku życia na promieniowanie jonizujące i można to narażenie jedynie ograniczyć, ale nie wyeliminować. 

Limity 

W tym celu opracowano dawki graniczne promieniowania wyrażone jako dawki efektywne (skuteczne). Dla ogółu ludności jest to 1 mSv (1000 μSv) w ciągu roku kalendarzowego i dawka ta może być przekroczona w danym roku kalendarzowym, pod warunkiem że w ciągu kolejnych pięciu lat kalendarzowych jej sumaryczna wartość nie przekroczy 5 mSv. Dla osób narażonych na promieniowanie w związku z ekspozycją zawodową limity są wyższe i dawka wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego i może być przekroczona do wartości 50 mSv w danym roku kalendarzowym, pod warunkiem że w ciągu kolejnych pięciu lat kalendarzowych jej sumaryczna wartość nie przekroczy 100 mSv. W tym miejscu należy z całą mocą podkreślić, że limity dawki nie dotyczą stosowania promieniowania w celach medycznych. Oznacza to ekspozycję pacjentów (badania lekarskie i leczenie, w tym wstępne i okresowe pracowników), osób poddawanych badaniom skriningowym (przesiewowym), osób uczestniczących w eksperymentach medycznych (zdrowych ochotników lub pacjentów), osób poddawanych badaniom w celach medyczno-prawnych, gdy podjęcie tych badań nie wynika ze wskazań zdrowotnych (np. wykonanie radiogramu do oceny wieku kostnego u nielegalnego imigranta w wieku rozwojowym nieposiadającego dokumentu tożsamości), jak też osób, które poza obowiązkami zawodowymi udzielają pomocy pacjentom i opiekują się nimi.

W przypadku narażenia na promieniowanie w celach medycznych obowiązuje naczelna zasada ochrony radiologicznej ALARA (ang. as low as reasonably achievable). Według zapisów Prawa Atomowego oznacza to, że w diagnostyce radiologicznej należy stosować zespół czynności i ograniczeń zmierzających do zminimalizowania narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, które nie będzie nadmiernie utrudniało lub uniemożliwiało uzyskania pożądanych i uzasadnionych informacji diagnostycznych lub efektów leczniczych. Zgodnie z tą zasadą zlecenie każdego badania RTG musi być uzasadnione przewagą oczekiwanych korzyści zdrowotnych dla pacjenta lub społeczeństwa przewyższających potencjalny uszczerbek zdrowotny, który może spowodować ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Do tych korzyści zalicza się dokonanie rozpoznania, jak też wpływ na sposób postępowania terapeutycznego. Z kolei minimalizację narażenia osiąga się poprzez stosowanie właściwych technik radiograficznych, zachowanie staranności w wykonywaniu badań, co zmniejsza liczbę zdjęć niedoskonałych technicznie i minimalizuje konieczność powtarzania zdjęć, stosowanie cyfrowych systemów rejestracji obrazu oraz używanie osłon osobistych. Na przykład utrudnieniem w uzyskaniu pożądanych informacji mogłoby być zastosowanie podczas ekspozycji pantomograficznej fartucha ochronnego z kołnierzem, jak do zdjęć wewnątrzustnych. Wówczas tarczyca byłaby potencjalnie chroniona, ale cień fartucha przesłoniłby część zdjęcia pantomograficznego, co sprawiłoby, że radiogram byłby nieprzydatny w diagnostyce. Zgodnie z tą zasadą nie istnieją żadne sz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy