Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

5 kwietnia 2019

NR 49 (Marzec 2019)

Afty nawracające - diagnostyka, różnicowanie i leczenie

0 7225

Cyklicznie pojawiające się nadżerki lub owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej należą do najczęstszych schorzeń o etiologii nieinfekcyjnej tej okolicy ciała ludzkiego. Występujące wykwity stanowią przyczynę silnych dolegliwości bólowych, co szczególnie u dzieci wiąże się z rozdrażnieniem, niechęcią do przyjmowania pokarmów, przeprowadzania zabiegów higienicznych w jamie ustnej, trudnościami z koncentracją czy snem. Przedstawione zostaną odpowiednia diagnostyka i leczenie.

Epidemiologia

Literatura wskazuje, że występowanie aft nawracających (ang. recurrent aphthous stomatitis – RAS) w populacji waha się w granicach 17–50%, z nieznaczną przewagą wśród kobiet. Szeroki przedział rozbieżności tłumaczy się odmienną epidemiologią w strefach geograficznych, różną metodologią badań polegającą zarówno na stosowaniu niejednorodnych kryteriów diagnostycznych (np. tylko badanie podmiotowe lub przedmiotowe i podmiotowe, wykonanie bądź nie badań dodatkowych) lub odmienną selekcją grup badawczych. Przeprowadzone w Polsce badania obejmujące 1800 osób wykazały, że częstość występowania aft u osób młodych i dorosłych wahała się w przedziale od 11% do 30%, w zależności od grupy środowiskowej badanych. Afty nawracające występują znacznie częściej u osób o wyższym statusie społecznym oraz narażonych na stres.
Afty częściej występują rodzinnie, zwłaszcza u bliźniąt jednojajowych co opisano u ponad 45% chorych. Jednak mechanizmu dziedziczenia dotychczas nie poznano. Niektórzy autorzy sugerują większą częstość występowania genetycznie zdeterminowanych antygenów zgodności tkankowej HLA A2 i HLA B12 u pacjentów z nawracającymi aftami, jednak wyników tych jednoznacznie nie potwierdzono. 

R e k l a m a

Etiologia

Zmiany w jamie ustnej mogą pojawiać się samoistnie – wtedy mówi się o aftach nawracających – lub mogą stanowić jeden z objawów różnych chorób bądź nieprawidłowości ogólnoustrojowych, takich jak np. infekcje wirusowe, obecność pasożytów przewodu pokarmowego (owsiki), nietolerancja lub nadwrażliwość na gluten lub inne składniki pokarmowe, niedobory żelaza, witaminy B12 czy choroba Leśniowskiego-Crohna. 
Przyczyny RAS można podzielić na ogólnoustrojowe, najczęściej związane z zaburzeniami odporności, stresem, przemęczeniem oraz miejscowe zlokalizowane w jamie ustnej, czyli: nieleczone ubytki próchnicowe, nawisające lub chropowate wypełnienia zębów, obecność nieusuniętych korzeni zębowych, aparatów ortodontycznych (zwłaszcza stałych), wad zgryzu, ostrych zębów, nawykowe nagryzanie warg lub policzków, obgryzanie paznokci lub ciał obcych (kredki, zabawki, guziki) czy drobne urazy błony śluzowej jamy ustnej spowodowane np. twardymi pokarmami lub nieostrożnym szczotkowaniem zębów. Należy zaznaczyć, że urazy te mają charakter nieuszkadzający nabłonka lub błony śluzowej.
Liczne badania wykazały, że u chorych z RAS dochodzi do zaburzeń odporności polegających na defekcie limfocytów T, podczas gdy doniesień dotyczących udziału limfocytów B jest znacznie mniej i są one sprzeczne. Za rolą układu immunologicznego przemawia również znaczne zwiększenie liczby komórek TCR γ/δ 
u chorych z aktywnymi zmianami. Wykazano, że u osób cierpiących na afty dochodzi do zaburzeń układu immunologicznego polegających na obniżeniu we krwi obwodowej odsetka limfocytów T pomocniczych i supresorowych lub cytotoksycznych, podwyższeniu liczby komórek z receptorem dla interleukiny 2 (IL-2), limfocytów B, komórek dziewiczych CD4+ i CD8+, jak również komórek pamięciowych niemających markerów CD4 i CD8. Znamienny jest fakt, że stopień tych odchyleń jest większy w przebiegu ciężkiej postaci choroby. Można domniemywać, że u chorych z RAS hipotetyczny czynnik, np. wirusowy lub bakteryjny, alergiczny czy nietolerancja pokarmowa, a może grupa czynników, powodują aktywację komórek układu immunologicznego i pojawienie się na nich receptora dla IL-2.
Odrębnym zagadnieniem jest zespół okresowej gorączki z aftami (ang. periodic fever with aphthous pharyngitis adenitis – PFAPA), rozpoznawany głównie u dzieci poniżej 5. roku życia. Charakteryzuje się on nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych, z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Etiopatogeneza zespołu PFAPA pozostaje nieznana, nie ma badań ani testów diagnostycznych specyficznych dla zespołu PFAPA. Rokowanie w zespole jest jednak pomyślne. Choroba ma tendencje do wygasania wraz z wiekiem, niemniej charakteryzuje się kilkuletnim przebiegiem, uciążliwym ze względu na częstość nawrotów. Dotychczas nie stwierdzono występowania żadnych poważnych, późnych powikłań w jego przebiegu. 

Obraz kliniczny

Pod względem klinicznym RAS dzieli się na:

  • Afty małe (ang. RAS minor), zwane w Polsce aftami Mikulicza – są to nadżerki, które mogą mieć różny przebieg:
    – RAS minor o przebiegu łagodnym, kiedy wykwity pojawiają się raz na 3 miesiące lub rzadziej, a ich średnica jest mniejsza od 0,5 cm,
    – RAS minor o ciężkim przebiegu, kiedy afty występują przynajmniej raz w miesiącu, od kilku lat, a wielkość wykwitów zawarta jest w przedziale 0,5-1 cm.
  • Afty małe goją się bez pozostawienia blizny.
  • Afty duże (RAS major), określane jako afty Suttona lub periodontitis mucosa necrotica recurrans – są to owrzodzenia, w wyniku których gojenia się powstają blizny.
  • Afty opryszczkopodobne (RAS herpeticoform) – licznie występujące nadżerki nawet ponad 100 jednocześnie pojawiające się co 3–4 tygodnie
  • Jednoobjawowa postać zespołu Behçeta – są to owrzodzenia jako objaw nierozpoznanej choroby Behçeta.

Różnicowanie

Diagnostyka różnicowa aft nawracających jest związana z ich postacią. Afty małe różnicuje się najczęściej z nadżerkami pochodzenia urazowego lub powstałymi w wyniku przebiegu poronnych postaci infekcji wirusowych. Afty duże z owrzodzeniami pochodzenia nowotworowego, infekcyjnego (gruźlica, kiła),
odleżynowego (stomatopatie), urazowego lub powstałymi w przebiegu chorób układowych, takich jak: niedokrwistości, białaczki, wrodzone lub nabyte upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, zaburzenia wchłaniania jelitowego, alergie i nadwrażliwości pokarmowe, nieżyty błony śluzowej przewodu pokarmowego o różnej etiologii. Należy pamiętać, że profilaktyka onkologiczna wymaga obowiązkowej weryfikacji histopatologicznej każdego owrzodzenia niewykazującego cech remisji w wyniku podjętego leczenia po 2 tygodniach. Afty opryszczkopodobne różnicuje się z objawami infekcji wirusowych w jamie ustnej (najczęściej opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, ale i inne choroby wirusowe).

Leczenie

W każdym przypadku leczenie aft należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych czynników urazowych oraz zalecenia łagodnej diety. Leczenie łagodnej postaci klinicznej aft małych ogranicza się najczęściej do postępowania miejscowego z zastosowaniem steroidowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz preparatów przyspieszających regenerację nabłonka. Postępowanie w cięższych postaciach aft sprawia najwięcej trudności i obejmuje badanie ogólne krwi obwodowej z uwzględnieniem poziomów żelaza, glukozy i witaminy B12, badanie w kierunku wykluczenia nietolerancji glutenu oraz obecności pasożytów przewodu pokarmowego u dzieci. Postępowanie to ma na celu wyeliminowanie ewentualnych przyczyn ogólnoustrojowych zaostrzających przebieg RAS lub przyczyniających się do występowania aft. W związku z występowaniem zaburzeń immunologicznych u chorych z aftami nawracającymi jest stosowane leczenie immunostymulacyjne lub immunomodulujące. W przypadkach podejrzenia nadwrażliwości pokarmowej można prowadzić dzienniczek dietetyczny, w którym chory odnotowuje nowo pojawiające się afty po wyeliminowaniu z diety jednego konkretnego składnika pokarmowego. Do najczęstszych składników powodujących afty w przypadku nadwrażliwości pokarmowych należą: kawa, herbata, kakao i produkty z jego zawartością, pomidory, cytrusy, brokuły, oberżyny i orzechy. W trudno gojących się zmianach, zlokalizowanych w miejscach szczególnie narażonych na uraz stosuje się biostymulację laserową.

Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych, ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania się, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych miejscowych czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartościowej diety i przeprowadzania właściwych czynności higienicznych. Dodatkowo wskazana jest farmakoterapia miejscowa w postaci preparatu przeciwzapalnego, antyseptycznego i powlekającego. Preparat powinien umożliwiać izolację wykwitów od środowiska jamy ustnej oraz skutecznie uśmierzać dolegliwości bólowe. Leczenie takie nie ma co prawda wpływu na częstość pojawiania się nowych wykwitów, ale przyspiesza gojenie, ogranicza ich rozwój i w sposób znaczny poprawia komfort życia. 
Ważne jest, aby preparat, w szczególności dla dzieci, miał akceptowalny smak oraz był łatwy i szybki w użyciu zarówno w przypadku obszarów błony śluzowej jamy ustnej narażonych na urazy mechaniczne (wargi, podniebienie twarde, dziąsła, język, policzki), jak i w miejscach o utrudnionej dostępności (podniebienie miękkie, tylna ściana gardła, łuki podniebienne), a jednocześnie nie miał działania drażniącego. Konsystencja preparatu i jego zdolność do trzymania się na powierzchni zmienionej chorobowo tkanki też mają swoje znaczenie. Składniki, takie jak poliwinylopirolidon (PVP) czy kwas hialuronowy, mają zdolność szybkiego tworzenia stabilnej warstwy (filmu), pełniąc funkcję bariery mechanicznej. Przylegając do uszkodzonej śluzówki jamy ustnej długotrwale zmniejsza dyskomfort związany z bólem wywoływanym częstym podrażnianiem odsłoniętych zakończeń nerwowych. Utworzona warstwa może zawierać czynne związki lecznicze, np. sprzyjające gojeniu się błony śluzowej jamy ustnej (w tym substancje roślinne i kwas hialuronowy – związki wspomagające naturalny proces gojenia uszkodzonych tkanek). Silne właściwości adhezyjne preparatu powinny zapewniać utrzymywanie go na powierzchni błony śluzowej na tyle długo, aby składniki lecznicze mogły wniknąć w uszkodzone miejsce. Stała obecność śliny w jamie ustnej oraz ruchy języka stanowią duże utrudnienie dla utrzymania się leków na zmienionej chorobowo tkance.
Warto dobierać właściwą postać preparatu w zależności od rodzaju i umiejscowienia zmian oraz wieku chorego. Najbardziej praktyczną formą preparatu działającego miejscowo wydaje się żel, który sprawdza się w leczeniu pojedynczych, ograniczonych zmian. W przypadku trudno dostępnych miejsc jamy ustnej, czyli na podniebieniu miękkim lub tylnej ścianie gardła, dobrym wyborem będzie spray. Umożliwi on aplikację bez zbędnego narażania pacjenta na wywołanie odruchu wymiotnego. Gdy zmiany są liczne, a chory rozumie i wykonuje nasze polecenia – warto wybrać formę płynu, która najłatwiej pokryje zmienione chorobowo miejsca.
Należy mieć na uwadze, że preparaty steroidowe oraz zawierające witaminę A można stosować tylko i wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza, a te, które w swoim składzie zawierają alkohol lub pochodne kwasu acetylosalicylowego, są wręcz przeciwwskazane, gdyż utrudniają gojenie się wykwitów nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej. 
U dzieci powinno unikać się regularnego stosowania preparatów zawierających pochodne kwasu p-hydroksybenzoesowego, jak również pochodnych acetanilidu. Wiele preparatów na afty i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej dostępnych na rynku nie jest zarejestrowanych do stosowania u dzieci. Inne mają liczne ograniczenia związane z wiekiem dziecka oraz częstością dawkowania, o czym należy pamiętać. 

Podsumowanie

Zmiany nadżerkowe lub wrzodziejące pojawiające się cyklicznie w jamie ustnej nie powinny być mylone z wykwitami białymi lub biało-czerwonymi pojawiającymi się w wyniku infekcji grzybiczej, często potocznie określanymi jako pleśniawki, których leczenie u osób ogólnie zdrowych polega głównie na terapii przeciwgrzybiczej, wdrożeniu właściwych nawyków, higieny jamy ustnej i diety oraz na ewntualnym zastosowaniu probiotyków. Wykwity aftowe należy rozpatrywać nie tylko jako zmiany miejscowe, ale jako objaw chorób lub nieprawidłowości ogólnoustrojowych. Należy pamiętać, że profilaktyka onkologiczna wymaga obowiązkowej weryfikacji histopatologicznej każdego owrzodzenia występującego w jamie ustnej i niewykazującego cech remisji w wyniku podjętego leczenia po 2 tygodniach.

Piśmiennictwo

  1. Gonsalves W., Chi A., Neville B. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician 2007; 75: 501-506
  2. Górska R. Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Med Tour Press Int, Warszawa 2007.
  3. Konopka T., Mendak M. Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003. Dent Med Probl 2004; 41: 717–725.
  4. Lewkowicz N. Recurrent aphthous stomatitis – a reflection of gastrointestinal diseases. Dent Med Probl 2015; 52: 472–478.
  5. Mrówka-Kata K., Kata D., Miśkiewicz-Orczyk., Namysłowski P. Zespół PFAPA – periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie węzłów chłonnych szyi). Ann Acad Med Siles 2012; 66: 57–59.
  6. Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J. Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS). Nowa Stomatologia 2002; 21: 143-145.
  7. Nowak M., Dziechciarz P., Dwilewicz-Trojaczek J.Częstość występowania celiakii u pacjentów z aftami nawracającymi w jamie ustnej – doniesienie wstępne. Wiadomości Lekarskie 2002; 55: 542-546
  8. Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J. Porównanie odsetka komórek TCR alfa/beta i TCR gamma/delta w surowicy krwi obwodowej u chorych z aftami nawracającymi (RAS) i u osób zdrowych. Stom Wsp 2006; 13-16.
  9. Shirani A., Honarvar P. Comparison of Low-Level Laser Therapy Plus Topical Corticosteroid Therapy With Topical Corticosteroid Therapy Alone in Treatment of Recurrent Aphthous Stomatitis. Journal of Lasers in Medical Sciences 2018; Suppl 9: 35-35.
  10. Ślebioda Z., Krawiecka E., Szponar E. i wsp. Haematinic deficiencies and patient clinical profiles in Polish patients with recurrent aphthous stomatitis (RAS). J Oral Pathol Med 2018; 47: 531-537.
  11. Vucicevic Boras V., Savage N.W. Recurrent aphthous ulcerative disease: Presentation and management. Austr Dent J 2007; 52: 10-15.
  12. Wekell P. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome –PFAPA syndrome. Presse Med 2019; 48 (1 Pt 2): e77-e87.

Przypisy