Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

5 kwietnia 2019

NR 49 (Marzec 2019)

Afty nawracające - diagnostyka, różnicowanie i leczenie

0 213

Cyklicznie pojawiające się nadżerki lub owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej należą do najczęstszych schorzeń o etiologii nieinfekcyjnej tej okolicy ciała ludzkiego. Występujące wykwity stanowią przyczynę silnych dolegliwości bólowych, co szczególnie u dzieci wiąże się z rozdrażnieniem, niechęcią do przyjmowania pokarmów, przeprowadzania zabiegów higienicznych w jamie ustnej, trudnościami z koncentracją czy snem. Przedstawione zostaną odpowiednia diagnostyka i leczenie.

Epidemiologia

Literatura wskazuje, że występowanie aft nawracających (ang. recurrent aphthous stomatitis – RAS) w populacji waha się w granicach 17–50%, z nieznaczną przewagą wśród kobiet. Szeroki przedział rozbieżności tłumaczy się odmienną epidemiologią w strefach geograficznych, różną metodologią badań polegającą zarówno na stosowaniu niejednorodnych kryteriów diagnostycznych (np. tylko badanie podmiotowe lub przedmiotowe i podmiotowe, wykonanie bądź nie badań dodatkowych) lub odmienną selekcją grup badawczych. Przeprowadzone w Polsce badania obejmujące 1800 osób wykazały, że częstość występowania aft u osób młodych i dorosłych wahała się w przedziale od 11% do 30%, w zależności od grupy środowiskowej badanych. Afty nawracające występują znacznie częściej u osób o wyższym statusie społecznym oraz narażonych na stres.
Afty częściej występują rodzinnie, zwłaszcza u bliźniąt jednojajowych co opisano u ponad 45% chorych. Jednak mechanizmu dziedziczenia dotychczas nie poznano. Niektórzy autorzy sugerują większą częstość występowania genetycznie zdeterminowanych antygenów zgodności tkankowej HLA A2 i HLA B12 u pacjentów z nawracającymi aftami, jednak wyników tych jednoznacznie nie potwierdzono. 

Etiologia

Zmiany w jamie ustnej mogą pojawiać się samoistnie – wtedy mówi się o aftach nawracających – lub mogą stanowić jeden z objawów różnych chorób bądź nieprawidłowości ogólnoustrojowych, takich jak np. infekcje wirusowe, obecność pasożytów przewodu pokarmowego (owsiki), nietolerancja lub nadwrażliwość na gluten lub inne składniki pokarmowe, niedobory żelaza, witaminy B12 czy choroba Leśniowskiego-Crohna. 
Przyczyny RAS można podzielić na ogólnoustrojowe, najczęściej związane z zaburzeniami odporności, stresem, przemęczeniem oraz miejscowe zlokalizowane w jamie ustnej, czyli: nieleczone ubytki próchnicowe, nawisające lub chropowate wypełnienia zębów, obecność nieusuniętych korzeni zębowych, aparatów ortodontycznych (zwłaszcza stałych), wad zgryzu, ostrych zębów, nawykowe nagryzanie warg lub policzków, obgryzanie paznokci lub ciał obcych (kredki, zabawki, guziki) czy drobne urazy błony śluzowej jamy ustnej spowodowane np. twardymi pokarmami lub nieostrożnym szczotkowaniem zębów. Należy zaznaczyć, że urazy te mają charakter nieuszkadzający nabłonka lub błony śluzowej.
Liczne badania wykazały, że u chorych z RAS dochodzi do zaburzeń odporności polegających na defekcie limfocytów T, podczas gdy doniesień dotyczących udziału limfocytów B jest znacznie mniej i są one sprzeczne. Za rolą układu immunologicznego przemawia również znaczne zwiększenie liczby komórek TCR γ/δ 
u chorych z aktywnymi zmianami. Wykazano, że u osób cierpiących na afty dochodzi do zaburzeń układu immunologicznego polegających na obniżeniu we krwi obwodowej odsetka limfocytów T pomocniczych i supresorowych lub cytotoksycznych, podwyższeniu liczby komórek z receptorem dla interleukiny 2 (IL-2), limfocytów B, komórek dziewiczych CD4+ i CD8+, jak również komórek pamięciowych niemających markerów CD4 i CD8. Znamienny jest fakt, że stopień tych odchyleń jest większy w przebiegu ciężkiej postaci choroby. Można domniemywać, że u chorych z RAS hipotetyczny czynnik, np. wirusowy lub bakteryjny, alergiczny czy nietolerancja pokarmowa, a może grupa czynników, powodują aktywację komórek układu immunologicznego i pojawienie się na nich receptora dla IL-2.
Odrębnym zagadnieniem jest zespół okresowej gorączki z aftami (ang. periodic fever with aphthous pharyngitis adenitis – PFAPA), rozpoznawany głównie u dzieci poniżej 5. roku życia. Charakteryzuje się on nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych, z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Etiopatogeneza zespołu PFAPA pozostaje nieznana, nie ma badań ani testów diagnostycznych specyficznych dla zespołu PFAPA. Rokowanie w zespole jest jednak pomyślne. Choroba ma tendencje do wygasania wraz z wiekiem, niemniej charakteryzuje się kilkuletnim przebiegiem, uciążliwym ze względu na częstość nawrotów. Dotychczas nie stwierdzono występowania żadnych poważnych, późnych powikłań w jego przebiegu. 

Obraz kliniczny

Pod względem klinicznym RAS dzieli się na:

  • Afty małe (ang. RAS minor), zwane w Polsce aftami Mikulicza – są to nadżerki, które mogą mieć różny przebieg:
    – RAS minor o przebiegu łagodnym, kiedy wykwity pojawiają się raz na 3 miesiące lub rzadziej, a ich średnica jest mniejsza od 0,5 cm,
    – RAS minor o ciężkim przebiegu, kiedy afty występują przynajmniej raz w miesiącu, od kilku lat, a wielkość wykwitów zawarta jest w przedziale 0,5-1 cm.
  • Afty małe goją się bez pozostawienia blizny.
  • Afty duże (RAS major), określane jako afty Suttona lub periodontitis mucosa necrotica recurrans – są to owrzodzenia, w wyniku których gojenia się powstają blizny.
  • Afty opryszczkopodobne (RAS herpeticoform) – licznie występujące nadżerki nawet ponad 100 jednocześnie pojawiające się co 3–4 tygodnie
  • Jednoobjawowa postać zespołu Behçeta – są to owrzodzenia jako objaw nierozpoznanej choroby Behçeta.

Różnicowanie

Diagnostyka różnicowa aft nawracających jest związana z ich postacią. Afty małe różnicuje się najczęściej z nadżerkami pochodzenia urazowego lub powstałymi w wyniku przebiegu poronnych postaci infekcji wirusowych. Afty duże z owrzodzeniami pochodzenia nowotworowego, infekcyjnego (gruźlica, kiła),
odleżynowego (stomatopatie), urazowego lub powstałymi w przebiegu chorób układowych, takich jak: niedokrwistości, białaczki, wrodzone lub nabyte upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, zaburzenia wchłaniania jelitowego, alergie i nadwrażliwości pokarmowe, nieżyty błony śluzowej przewodu pokarmowego o różnej etiologii. Należy pamiętać, że profilaktyka onkologiczna wymaga obowiązkowej weryfikacji histopatologicznej każdego owrzodzenia niewykazującego cech remisji w wyniku podjętego leczenia po 2 tygodniach. Afty opryszczkopodobne różnicuje się z objawami infekcji wirusowych w jamie ustnej (najczęściej opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, ale i inne choroby wirusowe).

Leczenie

W każdym przypadku leczenie aft należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych czynników urazowych oraz zalecenia łagodnej diety. Leczenie łagodnej postaci klinicznej aft małych ogranicza się najczęściej do postępowania miejscowego z zastosowaniem steroidowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz preparatów przyspieszających regenerację nabłonka. Postępowanie w cięższych postaciach aft sprawia najwięcej trudności i obejmuje badanie ogólne krwi obwodowej z uwzględnieniem poziomów żelaza, glukozy i witaminy B12, badanie w kierunku wykluczenia nietolerancji glutenu oraz obecności pasożytów przewodu pokarmowego u dzieci. Postępowanie to ma na celu wyeliminowanie ewentualnych przyczyn ogólnoustrojowych zaostrzających przebieg RAS lub przyczyniających się do występowania aft. W związku z występowaniem zaburzeń immunologicznych u chorych z aftami nawracającymi jest stosowane leczenie immunostymulacyjne lub immunomodulujące. W przypadkach podejrzenia nadwrażliwości pokarmowej można prowadzić dzienniczek dietetyczny, w którym chory odnotowuje nowo pojawiające się afty po wyeliminowaniu z diety jednego konkretnego składnika pokarmowego. Do najczęstszych składników powodujących afty w przypadku nadwrażliwości pokarmowych należą: kawa, herbata, kakao i produkty z jego zawartością, pomidory, cytrusy, brokuły, oberżyny i orzechy. W trudno gojących się zmianach, zlokalizowanych w miejscach szczególnie narażonych na uraz stosuje się biostymulację laserową.

Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych, ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania się, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych miejscowych czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartościowej diety i przeprowadzania właściwych czynności higienicznych. Dodatkowo wskazana jest farmakoterapia miejscowa w postaci preparatu przeciwzapalnego, antyseptycznego i powlekającego. Preparat powinien umożli...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy