Standard profilaktyki po ekspozycji zawodowej na krew i materiał potencjalnie zakaźny (IPIM)

I DEFINICJE 

• Ekspozycja zawodowa – ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny, do której doszło w związku z wykonywaną pracą (uszkodzenie skóry – zakłucie, skaleczenie; zachlapanie błon śluzowych, skóry uszkodzonej lub nieuszkodzonej; ugryzienia).
• Materiał potencjalnie zakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w których mogą znajdować się cząstki infekcyjne w ilości wystarczającej do transmisji zakażenia
• Materiał niezakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w których dany drobnoustrój nie występuje lub nie opisano możliwości transmisji zakażenia.
• Pracownik (osoba wykonująca pracę): wszystkie osoby pracujące pod kierownictwem lub nadzorem pracodawców w sektorze opieki zdrowotnej, czyli osoby będące pracownikami w rozumieniu przepisów prawa pracy oraz osoby: zatrudnione na podstawie umów cywilno-prawnych (lekarze konsultanci, lekarze i pielęgniarki zatrudnione w formie umowy zlecenia do pełnienia dyżurów).

II POSTĘPOWANIE NIESWOISTE

Po ekspozycji przezskórnej należy:

• nie tamować krwi, ale też jej nie wyciskać,
• przemyć ranę pod bieżącą wodą, można ją umyć mydłem,
• po zachlapaniu błon śluzowych materiałem potencjalne zakaźnym przepłukać błony śluzowe obficie wodą lub solą fizjologiczną,
• w przypadku ekspozycji zawodowej – zdarzenie należy zgłosić przełożonemu i odnotować w dokumentacji,
• niezwłocznie należy zgłosić się do ośrodka specjalistycznego celem wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej,
• gdy źródło ekspozycji jest znane, należy zabezpieczyć krew źródła do badań, jeśli jest to niemożliwe, skierować źródło na badania do ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. Gdy źródłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniżej 16. roku życia, zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a w przypadku osób w wieku 16–18 lat – opiekunowie prawni i badany. W przypadku ekspozycji pracowników medycznych badania w kierunku zakażenia HIV, HBV i HCV mogą być wykonane w macierzystym zakładzie pracy, jeśli nie opóźni to czasu od ekspozycji do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej,
• dostarczenie dodatkowych informacji na temat źródła mogących mieć wpływ na podjęcie decyzji o wdrożeniu profilaktyki.

Tabela 1. Materiał biologiczny:

III WIZYTA KWALIFIKUJĄCA DO PROFILAKTYKI (WIZYTA 0)

W czasie wizyty 0 należy:

• ocenić ekspozycję pod kątem ryzyka transmisji HIV, HBV i HCV,
• ustalić wskazania do profilaktyki zakażenia HIV i HBV oraz jej wdrożenie,
• wykonać badania wymienione w tabeli 2,
• w przypadku źródła HIV (+) pozyskać informacje na temat statusu zakażenia HIV (stosowanie leków ARV obecnie i w przeszłości, wysokość wiremii HIV, liczba limfocytów CD4, wyniki badań lekooporności, jeśli były wykonywane) oraz chorób wskaźnikowych.

Nie zaleca się dodatkowego wykonywania badań molekularnych ani testów lekooporności w przypadku źródła HIV(+) leczonego ARV w związku z postępowaniem poekspozycyjnym ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na wyniki tych badań.

Tabela  2. Badania zalecane u źródła ekspozycji i osoby eksponowanej na wizycie 0:

IV POSTĘPOWANIE PO NARAŻENIU  NA ZAKAŻENIE HIV

Profilaktykę należy podać zgodnie z wymienionymi zaleceniami także w sytuacjach, w których źródło ekspozycji jest skutecznie leczone antyretrowirusowo (HIV-RNA w krwi – niewykrywalny).

Czas wdrożenia profilaktyki lekowej

Maksymalny czas wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej to 24 godziny (jak najszybciej), a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka do 72 godzin.

Ze względu na to, że często nie jest znany status źródła w momencie ekspozycji, zalecane jest, aby w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka profilaktykę wdrożyć jak najszybciej. Należy zweryfikować i ewentualnie odstawić leczenie po uzyskaniu negatywnego wyniku badania HIV u źródła. 

Czas trwania profilaktyki

Leczenie profilaktyczne po ekspozycji należy stosować przez 28 dni.

Schematy lekowe

Podstawowy:

1) TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) lub

2) AZT/3 TC + LPV/r (lopinawir + + dawka wzmacniająca rytonawiru), lub

3) 3 TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru).

W przypadku przeciwwskazań do stosowania LPV/r jako trzeci lek zaleca się RAL (raltegrawir).

Finansowanie

Zgodnie z obowiązującą ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570) profilaktyka poekspozycyjna w przypadku ekspozycji zawodowych jest finansowana przez pracodawcę lub zlecającego pracę.

Monitorowanie terapii lekami arv (toksyczność leków)

W przypadku zalecenia profilaktyki lekami ARV wskazane jest przeprowadzenie dodatkowych wizyt i badań celem monitorowania toksyczności zastosowanych leków.

Wizyta i badania kontrolne oceniające toksyczność stosowanego leczenia (morfologia, AspAT, ALAT, diastaza, kreatynina, inne wg uznania) powinny odbyć się w drugim tygodniu stosowania profilaktyki ARV oraz w innym terminie, jeśli jest to konieczne.

Tab. 3. Kwalifikacja do profilaktyki – ekspozycje przezskórne (zawodowe i niezawodowe):

Tabela 4. Kwalifikacja do profilaktyki – zachlapanie błon śluzowych i uszkodzonej skóry (ekspozycje zawodowe i niezawodowe):

Tabela 5.Postępowanie po narażeniu na zakażenie HBV:

Monitorowanie skuteczności profilaktyki zakażenia HIV

Zalecane jest wykonywanie testów IV generacji opartych na oznaczeniu przeciwciał anty-HIV i antygenu p24 (testy typu HIV-DUO).

Test należy wykonać w 6., 12. i 24. tygodniu po ekspozycji. Jeśli nie stosowano profilaktycznie leków ARV, wystarczy zakończyć obserwację na teście wykonanym w 12. tygodniu.

Jeśli ekspozycja miała miejsce od źródła HIV/HCV(+) i wystąpiło ostre zakażenie HCV, należy dodatkowo wykonać test anty-HIV w 48. tygodniu.

V POSTĘPOWANIE PO NARAŻENIU NA ZAKAŻENIE HBV

Czas wdrożenia profilaktyki:

• szczepienie do 7 dni od ekspozycji
• immunoglobulina anty-HBs – zgodnie z charakterystyką produktu.

Preparaty:

1) szczepionki: Engerix, Euvax, HBVax PRO, HEPAVAX Gene, Twinrix,

2) immunoglobuliny anty-HBs: Gamma anty-HBs – 1000 j.m. domięśniowo (w przypadku przeciwwskazań – podskórnie); jak najszybciej od zdarzenia, nie później niż 48 godzin (w przypadku partnerów seksualnych osób z ostrym WZW B immunoglobulinę można podać do 14 dni od wystąpienia objawów WZW u partnera); jeżeli zastosowano tylko profilaktykę bierną, należy podać drugą dawkę immunoglobuliny 4 tygodnie po pierwszej,

Hepatect CP 0,16–0,2 ml/kg m.c. dożylnie – jak najszybciej od zdarzenia, najlepiej w ciągu 24–72 godzin.

W przypadku zastosowania profilaktyki czynno-biernej, szczepionkę i immunoglobulinę należy podać w tym samym dniu (w ciągu 24 godzin), w różne miejsca ciała.

Monitorowanie zakażenia hbv

Badania w kierunku zakażenia HBV – HBsAg i anty-HBc należy wykonać po 6 miesiącach od ekspozycji. W 6. miesiącu od ekspozycji badania należy wykonać przed podaniem ostatniej dawki szczepionki ze względu na możliwość wykrycia antygenu szczepionkowego (do 3 tygodni od podania dawki szczepionki).

W przypadku stwierdzenia obecności HBsAg u osób poddawanych szczepieniu, badanie należy powtórzyć po 4 tygodniach i/lub wykonać inne badania diagnostyczne w kierunku rozpoznania bądź wykluczenia zakażenia HBV (anty-HBc IgM, badania molekularne).

VI POSTĘPOWANIE PO NARAŻENIU NA ZAKAŻENIE HCV

Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakażeniu HCV. Jednak po narażeniu na HCV konieczne jest monitorowanie osoby eksponowanej ze względu na możliwość rozpoznania zakażenia w ostrej fazie. Podjęcie wówczas leczenia przyczynowego zdecydowanie poprawia jego skuteczność (trwałą eliminację zakażenia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w tej fazie). W terapii stosuje się pegylowany interferon α w monoterapii, stosowany raz w tygodniu, przez 24 tygodnie w przypadku zakażenia genotypem 1 HCV. W przypadku zakażenia genotypem 3 można skrócić czas terapii do 8–12 tygodni.

Badania monitorujące zakażenie

Wskazane jest monitorowanie eksponowanego w kierunku zakażenia HCV w następujących sytuacjach związanych z wykonywaniem zawodu: po ekspozycji przezskórnej, zachlapaniu błon śluzowych lub skórze uszkodzonej materiałem zakaźnym, 

Badania monitorujące przeciwciała anty-HCV i stężenie transaminazy alaninowej (AlAT) należy wykonać w 3. i 6. miesiącu po ekspozycji.

Dopuszczalne jest wykonanie oznaczenia HCV-RNA po 6 tygodniach od ekspozycji. W przypadku otrzymania wyniku ujemnego można zakończyć monitorowanie.

VII ODPOWIEDZIALNOŚĆ

• Kierownik medyczny danej placówki odpowiada za prowadzenie postępowania po ekspozycji na krew i IPIM zgodnie z niniejszym Standardem. 
• Każda ekspozycja zawodowa powinna być odnotowana w dokumencie: Rejestr ekspozycji zawodowych. O każdej ekspozycji powinien wiedzieć bezpośredni przełożony oraz kierownik medyczny. 
• Kierownik medyczny lub wyznaczony przez niego pracownik przesyła zgłoszenie na formularzu zgłoszenia incydentu klinicznego do pracownika służb BHP.
• Eksponowany powinien jak najszybciej zgłosić się do podmiotu leczniczego, z którym placówka ma podpisaną umowę na prowadzenie działań i leczenia poekspozycyjnego.
• Należy zabezpieczyć do badań serologicznych 5 ml krwi od osoby będącej źródłem zakażenia (jeżeli jest taka możliwość).
• Krew na badania od osoby będącej źródłem zakażenia pobiera się po uzyskaniu jej pisemnej zgody.
• Jeśli wyniki u osoby będącej źródłem zakażenia w kierunku HIV i HBV są negatywne, należy o tym poinformować lekarza prowadzącego profilaktykę.
• Jeśli pracownik nie wyraża zgody na wdrożenie opisanych w Standardzie działań, jest zobowiązany do podpisania oświadczenia: Odmowa wdrożenia standardu profilaktyki po ekspozycji zawodowej na krew i materiał potencjalnie zakaźny (IPIM).

* Standard opracowany na podstawie Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS 2014; rozdz. 25 str. 220 Profilatyka poekspozycyjna po narażeniu na zakażenie HIV, HBV, HCV.