Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

15 czerwca 2018

NR 41 (Listopad 2017)

Standard profilaktyki po ekspozycji zawodowej na krew i materiał potencjalnie zakaźny (IPIM)

326

Standard jest zbiorem zasad postępowania związanych z narażeniem pracowników na zakażenie drobnoustrojami, m.in. wirus HIV, wirus zapalenia wątroby typu B (ang. hepatitis B virus – HBV) i typu C (ang. hepatitis C virus – HCV) na skutek kontaktu z krwią i innymi potencjalnymi materiałami infekcyjnymi (IPIM) w trakcie wykonywaniapracy zawodowej. 

I DEFINICJE 

  • Ekspozycja zawodowa – ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny, do której doszło w związku z wykonywaną pracą (uszkodzenie skóry – zakłucie, skaleczenie; zachlapanie błon śluzowych, skóry uszkodzonej lub nieuszkodzonej; ugryzienia).
  • Materiał potencjalnie zakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w których mogą znajdować się cząstki infekcyjne w ilości wystarczającej do transmisji zakażenia
  • Materiał niezakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w których dany drobnoustrój nie występuje lub nie opisano możliwości transmisji zakażenia.
  • Pracownik (osoba wykonująca pracę): wszystkie osoby pracujące pod kierownictwem lub nadzorem pracodawców w sektorze opieki zdrowotnej, czyli osoby będące pracownikami w rozumieniu przepisów prawa pracy oraz osoby: zatrudnione na podstawie umów cywilno-prawnych (lekarze konsultanci, lekarze i pielęgniarki zatrudnione w formie umowy zlecenia do pełnienia dyżurów).

II POSTĘPOWANIE NIESWOISTE

Po ekspozycji przezskórnej należy:

  • nie tamować krwi, ale też jej nie wyciskać,
  • przemyć ranę pod bieżącą wodą, można ją umyć mydłem,
  • po zachlapaniu błon śluzowych materiałem potencjalne zakaźnym przepłukać błony śluzowe obficie wodą lub solą fizjologiczną,
  • w przypadku ekspozycji zawodowej – zdarzenie należy zgłosić przełożonemu i odnotować w dokumentacji,
  • niezwłocznie należy zgłosić się do ośrodka specjalistycznego celem wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej,
  • gdy źródło ekspozycji jest znane, należy zabezpieczyć krew źródła do badań, jeśli jest to niemożliwe, skierować źródło na badania do ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. Gdy źródłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniżej 16. roku życia, zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a w przypadku osób w wieku 16–18 lat – opiekunowie prawni i badany. W przypadku ekspozycji pracowników medycznych badania w kierunku zakażenia HIV, HBV i HCV mogą być wykonane w macierzystym zakładzie pracy, jeśli nie opóźni to czasu od ekspozycji do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej,
  • dostarczenie dodatkowych informacji na temat źródła mogących mieć wpływ na podjęcie decyzji o wdrożeniu profilaktyki.

Tabela 1. Materiał biologiczny:

PODZIAŁ MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO
  HIV HBV HCV
MATERIAŁ ZAKAŹNY1
  • krew
  • płyn mózgowo-rdzeniowy
  • płyn opłucnowy
  • płyn osierdziowy
  • płyn maziowy
  • płyn otrzewnowy
  • płyn owodniowy
  • hodowla wirusowa
  • nasienie, treść dróg rodnych
  • tkanki nieutrwalone formaliną
  • pokarm kobiecy
  • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposób widoczny krwią
  • krew
  • płyn mózgowo-rdzeniowy
  • płyn opłucnowy
  • płyn osierdziowy
  • płyn maziowy
  • płyn otrzewnowy
  • płyn owodniowy
  • hodowla wirusowa
  • nasienie, treść dróg rodnych
  • tkanki nieutrwalone formaliną
  • ślina (tylko przy ekspozycjach przezskórnych)
  • pokarm kobiecy2
  • inne płyny ustrojowe zanieczyzczone w sposób widoczny krwią
  • krew 
  • płyn mózgowo-rdzeniowy 
  • płyn opłucnowy 
  • płyn osierdziowy 
  • płyn maziowy 
  • płyn otrzewnowy 
  • płyn owodniowy 
  • hodowla wirusowa 
  • nasienie, treść dróg rodnych 
  • tkanki nieutrwalone formaliną 
  • pokarm kobiecy2
  • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposób widoczny krwią
MATERIAŁ NIEZAKAŹNY niezanieczyszczone w sposób widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina niezanieczyszczone w sposób widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina (nie dotyczy ekspozycji przezskórnych) niezanieczyszczone w sposób widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina

III WIZYTA KWALIFIKUJĄCA DO PROFILAKTYKI (WIZYTA 0)

W czasie wizyty 0 należy:

  • ocenić ekspozycję pod kątem ryzyka transmisji HIV, HBV i HCV,
  • ustalić wskazania do profilaktyki zakażenia HIV i HBV oraz jej wdrożenie,
  • wykonać badania wymienione w tabeli 2,
  • w przypadku źródła HIV (+) pozyskać informacje na temat statusu zakażenia HIV (stosowanie leków ARV obecnie i w przeszłości, wysokość wiremii HIV, liczba limfocytów CD4, wyniki badań lekooporności, jeśli były wykonywane) oraz chorób wskaźnikowych.

Nie zaleca się dodatkowego wykonywania badań molekularnych ani testów lekooporności w przypadku źródła HIV(+) leczonego ARV w związku z postępowaniem poekspozycyjnym ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na wyniki tych badań.

Tabela  2. Badania zalecane u źródła ekspozycji i osoby eksponowanej na wizycie 0:

  Eksponowany Źródło
HIV
  • HIVAb IV lub III generacji
  • HIVAb IV
HBV
  • HBsAg
  • HBcAb 
  • HBsAb – w przypadku osób szczepionych przeciw WZW B w przeszłości
  • HBsAg
HCV
  • HCVAb
  • HCVAb
INNE
  • test serologiczny w kierunku kiły w przypadku gwałtu
  • test ciążowy (u kobiet w wieku rozrodczym)
  • test serologiczny w kierunku kiły w przypadku ekspozycji seksualnych

IV POSTĘPOWANIE PO NARAŻENIU  NA ZAKAŻENIE HIV

Profilaktykę należy podać zgodnie z wymienionymi zaleceniami także w sytuacjach, w których źródło ekspozycji jest skutecznie leczone antyretrowirusowo (HIV-RNA w krwi – niewykrywalny).

Czas wdrożenia profilaktyki lekowej

Maksymalny czas wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej to 24 godziny (jak najszybciej), a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka do 72 godzin.

Ze względu na to, że często nie jest znany status źródła w momencie ekspozycji, zalecane jest, aby w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka profilaktykę wdrożyć jak najszybciej. Należy zweryfikować i ewentualnie odstawić leczenie po uzyskaniu negatywnego wyniku badania HIV u źródła. 

Czas trwania profilaktyki

Leczenie profilaktyczne po ekspozycji należy stosować przez 28 dni.

Schematy lekowe

Podstawowy:

1) TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) lub

2) AZT/3 TC + LPV/r (lopinawir + + dawka wzmacniająca rytonawiru), lub

3) 3 TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru).

W przypadku przeciwwskazań do stosowania LPV/r jako trzeci lek zaleca się RAL (raltegrawir).

Finansowanie

Zgodnie z obowiązującą ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570) profilaktyka poekspozycyjna w przypadku ekspozycji zawodowych jest finansowana przez pracodawcę lub zlecającego pracę.

Monitorowanie terapii lekami arv (toksyczność leków)

W przypadku zalecenia profilaktyki lekami ARV wskazane jest przeprowadzenie dodatkowych wizyt i badań celem monitorowania toksyczności zastosowanych leków.

Wizyta i badania kontrolne oceniające toksyczność stosowanego leczenia (morfologia, AspAT, ALAT, diastaza, kreatynina, inne wg uznania) powinny odbyć się w drugim tygodniu stosowania profilaktyki ARV oraz w innym terminie, jeśli jest to konieczne.

Tab. 3. Kwalifikacja do profilaktyki – ekspozycje przezskórne (zawodowe i niezawodowe):

Status źródła/Rodzaj ekspozycji Źródło HIV(+) Źródło o nieznanym statusie Źródło nieznane Źródło HIV(-)
mniejsze ryzyko zakażenia HIV 
(igła pełna, powierzchowne skaleczenie)
zalecane 3 leki profilaktyka niezalecana profilktyka niezalecana (zwłaszcza jeśli narzędzie było wystawione na czynniki środowiska zewnętrznego) profilaktyka niezalecana
mniejsze ryzyko zakażenia HIV 
(igła pełna, powierzchowne skaleczenie)
  lub 3 leki, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia HIV...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy