Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

18 kwietnia 2018

NR 36 (Styczeń 2017)

Schemat badania przyzębia nie tylko w teorii

0 158

Chorobom przyzębia towarzyszą objawy będące konsekwencją ich etiologii. Tylko ich logiczna analiza pozwala stomatologowi na postawienie właściwej diagnozy. Ta natomiast jest kluczem do właściwego planu leczenia i satysfakcjonujących efektów terapii.

Chorobom przyzębia towarzyszą symptomy związane z ich etiologią. Logiczna analiza tych objawów pozwala stomatologowi postawić kompletną i precyzyjną diagnozę, której konsekwencją jest właściwa, a więc skuteczna terapia. Analizę taką rozpoczyna wywiad ogólny oraz szczegółowy, stomatologiczny. Można dzięki niemu poznać ewentualne związki choroby przyzębia z patologiami ogólnomedycznymi, zażywanymi przewlekle lekami, a także zapoznać się z historią periodontologiczną pacjenta.

Kolejno przeprowadzane badanie wewnątrzustne tkanek miękkich ma na celu ustalenie przede wszystkim obecności ich stanu zapalnego, ale także ewentualnych patologii wrodzonych. Ocena przyzębia głębokiego dokonana za pomocą zgłębnika periodontologicznego (alternatywnie dodatkowo sondy Nabersa) ustala obecność złogów nad- i poddziąsłowych, kieszonek patologicznych (z ich głębokością) oraz krwawienia i jest nieoceniona w prognozowaniu. 

Ocena ruchomości zęba, połączona z ustaleniem jej etiologii, która nie zawsze związana jest z chorym przyzębiem, to kolejny element układanki, jaką jest badanie wewnątrzustne.

Kompletne badanie radiologiczne wykonane precyzyjną i powtarzalną techniką uzupełnia obraz anatomiczny głębokiego przyzębia i dostarcza szeregu dodatkowych informacji o tkankach zęba, przede wszystkim korzenia, stanie cementu oraz szpary ozębnowej, ale też kości wyrostka otaczającej ząb.

Poszczególne etapy badania prowadzą lekarza do diagnozy, wskazując równocześnie charakter i etap choroby. Konsekwencją tego jest dotarcie do skutecznej terapii i satysfakcji tak lekarza, jak i pacjenta. Dlatego więc tak ważne jest, by były dokładnie opanowane przez terapeutę. 

Wywiad ogólnolekarski 

Cukrzyca, anemie, choroby układu białokrwinkowego, choroby przewodu pokarmowego to tylko część schorzeń ogólnoustrojowych, które mogą mieć większy lub mniejszy bezpośredni wpływ na stan tkanek miękkich otaczających zęby.
Drugim elementem – wydaje się, że dużo bardziej powszechnym i niebezpiecznym – jest pośredni związek z zażywanymi przez pacjenta lekami ze wskazań ogólnych. Wszystkie te, które ograniczają wydzielanie śliny, ale również inne, wywołujące jako efekt uboczny, rozrost dziąseł (zlecane na okoliczność nadciśnienia, padaczki, przeszczepionego narządu) powinny być wychwycone w rozmowie z pacjentem. Mogą skutecznie komplikować lub nawet uniemożliwiać efektywność leczenia. Koniecznie należy więc omówić ten temat z pacjentem.

Papierosy to jeden z głównych czynników ryzyka choroby przyzębia (palacz ryzykuje 4 razy większą szansę na rozwój parodontozy w porównaniu z osobą bez nałogu). Co więcej, u palacza efekty leczenia bywają nieprzewidywalne, a odsetek niepowodzenia terapii jest dużo większy niż u osoby wolnej od nałogu. Tytoń wpływa na florę bakteryjną jamy ustnej, miejscowy i ogólny układ odpornościowy, zaburza także procesy gojenia po wszelkich wykonanych w jamie ustnej zabiegach chirurgicznych. Informacja o nałogu palenia papierosów wydaje się kluczowa na etapie diagnozy, ale także w trakcie prowadzenia leczenia.

Badanie wewnątrzustne 

Ocena higieny jamy ustnej

Kontrola płytki nazębnej ma zasadnicze znaczenie w prognozie każdej terapii, szczególnie związanej z tkankami przyzębia. Dotyczy ona nie tylko powierzchni przedsionkowych zębów, powierzchni podniebiennych czy językowych, ale przede wszystkim przestrzeni międzyzębowych. Jej utrzymanie na początku podczas leczenia oraz w trakcie fazy podtrzymującej nie jest łatwe.

Korzystanie ze wskaźników epidemiologicznych do oceny higieny bywa zbyt uciążliwe w codziennej praktyce. Prostym sposobem może się okazać liczenie wybarwionych powierzchni międzyzębowych. Ich odsetek świetnie oddaje jakość higieny.

 

Uwaga! Niewystarczająca higiena i brak motywacji do jej przestrzegania to bardzo niekorzystny czynnik w odniesieniu do prognozy. Tkanki przyzębia ryzykują wówczas znacznego stopnia postępującą destrukcję, która zagraża przyszłości zębów.

 

Obraz powierzchni dziąsła

Dziąsło powinno mieć wygląd delikatnie punktowanego, bez zaznaczonych cech stanu zapalnego, a struktury leżące pod nim nie powinny być widoczne. Dziąsło wolne, inaczej brzeżne, oddzielone jest od dziąsła związanego przez bruzdę brzeżną, często słabo zaznaczoną, jest ono właściwie przyklejone do szkliwa, trudne do uruchomienia.

 

Uwaga! Na widoczne struktury leżące fizjologicznie poniżej dziąsła (np. okolica szyjki zęba, połączenie szkliwno-cementowe) przypada dziąsło bardzo cienkie, dziąsło brzeżne, które można uruchomić podmuchem powietrza z dmuchawki. Dziąsło o takich cechach jest delikatne i wrażliwe na każdy czynnik szkodliwy.

 

Kolor

Dziąsło zazwyczaj jest różowo-koralowe, czasami bladoróżowe, ale u niektórych ras występują niepatologiczne brunatno-
-czarne, odgraniczone przebarwienia. Linia dziąsłowo-śluzówkowa odgranicza wyraźnie dziąsło od błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Ta ostatnia sprawia wrażenie bardziej czerwonej, gładkiej i błyszczącej.

 

Uwaga! Dziąsło w bardziej wyraźnym czerwonym kolorze, bez oznak stanu zapalnego jest często dziąsłem cienkim i delikatnym, bardziej wrażliwym na czynniki drażniące. Dziąsło ewidentnie czerwone lub fioletowe to symptom stanu zapalnego (ale także zmian ogólnych o charakterze hematologicznym).

 

Objętość dziąsła

Powiększenie objętości dziąsła brzeżnego, jego przerost może pojawić się w szeregu sytuacjach. Może mieć postać hipertrofii (jako konsekwencja zmian anatomicznych) lub hiperplazji (efekt nowotworzenia komórek). 

Ta ostatnia może być konsekwencją niektórych leków: pochodnych hydantoiny (leku przeciwdrgawkowego), cyklosporyny A (podawanej u chorych po przeszczepie narządu, aby nie doszło do odrzucenia przeszczepu), inhibitorów kanału wapna (leków stosowanych u pacjentów z nadciśnieniem). Również zmiany hormonalne w trakcie przebiegu ciąży mogą mieć postać hipertrofii dziąseł jako konsekwencji obrzęku wewnątrzkomórkowego oraz nadmiernego unaczynienia tkanki w tym 
okresie.

Prosta reakcja zapalna w obecności płytki nazębnej czy kamienia także prowadzi do zwiększenia objętości dziąsła. Jest ona wtedy konsekwencją pojawienia się wysięku zapalnego w przestrzeniach międzykomórkowych. Przerost taki dotyczy szczególnie brodawek dziąsłowych, które wypełniają i opanowują wtedy swoją masą przestrzenie międzyzębowe. Zdarza się jednak także, że przerost opanowuje dziąsło brzeżne i pokrywa częściowo powierzchnie przedsionkowe, językowe lub podniebienne zębów. W takiej sytuacji często trudności w żuciu są powodem wizyty pacjenta w gabinecie.

 

Uwaga! Przerost dziąsła i zwiększenie jego objętości maskuje faktyczną głębokość kieszonki patologicznej lub imituje jej obecność (tzw. kieszonka rzekoma, kiedy przyczep nabłonkowy pozostaje na prawidłowym poziomie).

 

Krwawienie

Ani badanie zgłębnikiem kieszonki dziąsłowej, ani szczotkowanie zębów nie powinno powodować krwawienia. Sygnalizowane przez pacjenta w wywiadzie (sprowokowane żuciem, zabiegami higienicznymi, samoistne nocą) powinno być odnotowane, podobnie jak to, czy dotyczy tylko brodawek dziąsłowych, dziąsła brzeżnego czy dziąsła skeratynizowanego w całości lub tylko w części. 

Lang i wspólnicy. (Mombelli A, Lang N, Burnig W, Gusberti F: Microbial changes associated with the development of puberty gingivitis. J of Periodontal Research 1990; 25(6): 331-338 uważają, że brak krwawienia z dziąseł w trakcie zgłębnikowania świadczy o stabilizacji, braku aktywności stanu zapalnego w danym momencie w miejscu badanym i ma swoje przełożenie na pozytywną prognozę. 

 

Uwaga! U pacjentów nałogowych palaczy skąpe krwawienie lub jego brak maskuje faktyczny, zaawansowany problem toczącego się zapalenia.

 

Wysięk ropny z kieszonki

Pojawiający się samoistnie lub pod wpływem ucisku na przednią ścianę kieszonki wysięk ropny jest późnym objawem infekcji tkanek przyzębia. Uogólniony skłania do rozważenia antybiotykoterapii systemowej.

Szerokość dziąsła skeratynizowanego i związanego

Dziąsło skeratynizowane rozciąga się od linii śluzówkowo-dziąsłowej po dziąsło brzeżne. Jego cechą charakterystyczną jest odporność na wszelkiego rodzaju urazy mechaniczne. Za najkorzystniejszą uznaje się szerokość dziąsła skeratynizowanego w granicach 3 mm. W szeregu sytuacjach szerokość ta jest jednak niedostateczna lub nawet nie istnieje. Sytuacja taka staje się niebezpieczna w przypadku działania szkodliwego czynnika zarówno o charakterze zapalnym, jak i mechanicznym. Niekorzystna jest także w przypadku planowania leczenia chirurgicznego przyzębia.

Wędzidła i wędzidełka

Ocena przyczepów wędzideł i wędzidełek w trakcie badania ma duże znaczenie. Uruchomienie tkanek miękkich (warg, policzków) pozwala na ocenę istnienia „syndromu pociągania” (ang. pull syndrom), czyli otwierania szczeliny dziąsłowej. Zbadanie struktury wędzidełek pozwala ustalić, czy są one tylko pasmem błony śluzowej wyrostka zębodołowego przekraczającego granicę połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, czy struktura ich jest bardziej zbita dzięki obecności włókien bardziej lub mniej głęboko zaczepionych w strukturach przyzębia. 

 

Uwaga! Obecność wędzidła utrudnia kontrolę płytki nazębnej.

 

Kształt girlandy dziąsłowej, kształt brodawek i przestrzeń międzyzębowa 

Kształt girlandy dziąsłowej, szczególnie w odcinku przednim szczęki (okolica siekaczy i kłów), decyduje o efekcie estetycznym, podobnie jak przestrzeń międzyzębowa. Ta ostatnia jest także bardzo ważna w powiązaniu z kontrolą higieny. Przestrzenie międzyzębowe bardzo wąskie, z bliskością koron i/lub korzeni utrudniają utrzymanie satysfakcjonującej higieny.

Badanie przyzębia głębokiego

Do oceny przyzębia głębokiego potrzebna jest sonda periodontologiczna, lusterko oraz bilans radiologiczny. 

 

Uwaga! Zgłębnikowanie kieszonek dziąsłowych należy wykonać po uprzednim usunięciu złogów nazębnych w celu eliminacji ewentualnych przeszkód w trakcie badania oraz po wstępnym wyleczeniu obrzęku dziąseł wywołanym stanem zapalnym. 

 

Liczba zdjęć w bilansie radiologicznym zależy od liczby obecnych zębów, rozmiarów jamy ustnej (radiogram pełnego uzębienia obejmuje 12–14 zdjęć).

Obserwacji i ocenie poddaje się szereg elementów: kość wyrostka zębodołowego, która powinna znajdować s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy