Chorobom przyzębia towarzyszą symptomy związane z ich etiologią. Logiczna analiza tych objawów pozwala stomatologowi postawić kompletną i precyzyjną diagnozę, której konsekwencją jest właściwa, a więc skuteczna terapia. Analizę taką rozpoczyna wywiad ogólny oraz szczegółowy, stomatologiczny. Można dzięki niemu poznać ewentualne związki choroby przyzębia z patologiami ogólnomedycznymi, zażywanymi przewlekle lekami, a także zapoznać się z historią periodontologiczną pacjenta.
POLECAMY
Kolejno przeprowadzane badanie wewnątrzustne tkanek miękkich ma na celu ustalenie przede wszystkim obecności ich stanu zapalnego, ale także ewentualnych patologii wrodzonych. Ocena przyzębia głębokiego dokonana za pomocą zgłębnika periodontologicznego (alternatywnie dodatkowo sondy Nabersa) ustala obecność złogów nad- i poddziąsłowych, kieszonek patologicznych (z ich głębokością) oraz krwawienia i jest nieoceniona w prognozowaniu.
Ocena ruchomości zęba, połączona z ustaleniem jej etiologii, która nie zawsze związana jest z chorym przyzębiem, to kolejny element układanki, jaką jest badanie wewnątrzustne.
Kompletne badanie radiologiczne wykonane precyzyjną i powtarzalną techniką uzupełnia obraz anatomiczny głębokiego przyzębia i dostarcza szeregu dodatkowych informacji o tkankach zęba, przede wszystkim korzenia, stanie cementu oraz szpary ozębnowej, ale też kości wyrostka otaczającej ząb.
Poszczególne etapy badania prowadzą lekarza do diagnozy, wskazując równocześnie charakter i etap choroby. Konsekwencją tego jest dotarcie do skutecznej terapii i satysfakcji tak lekarza, jak i pacjenta. Dlatego więc tak ważne jest, by były dokładnie opanowane przez terapeutę.
Wywiad ogólnolekarski
Cukrzyca, anemie, choroby układu białokrwinkowego, choroby przewodu pokarmowego to tylko część schorzeń ogólnoustrojowych, które mogą mieć większy lub mniejszy bezpośredni wpływ na stan tkanek miękkich otaczających zęby.
Drugim elementem – wydaje się, że dużo bardziej powszechnym i niebezpiecznym – jest pośredni związek z zażywanymi przez pacjenta lekami ze wskazań ogólnych. Wszystkie te, które ograniczają wydzielanie śliny, ale również inne, wywołujące jako efekt uboczny, rozrost dziąseł (zlecane na okoliczność nadciśnienia, padaczki, przeszczepionego narządu) powinny być wychwycone w rozmowie z pacjentem. Mogą skutecznie komplikować lub nawet uniemożliwiać efektywność leczenia. Koniecznie należy więc omówić ten temat z pacjentem.
Papierosy to jeden z głównych czynników ryzyka choroby przyzębia (palacz ryzykuje 4 razy większą szansę na rozwój parodontozy w porównaniu z osobą bez nałogu). Co więcej, u palacza efekty leczenia bywają nieprzewidywalne, a odsetek niepowodzenia terapii jest dużo większy niż u osoby wolnej od nałogu. Tytoń wpływa na florę bakteryjną jamy ustnej, miejscowy i ogólny układ odpornościowy, zaburza także procesy gojenia po wszelkich wykonanych w jamie ustnej zabiegach chirurgicznych. Informacja o nałogu palenia papierosów wydaje się kluczowa na etapie diagnozy, ale także w trakcie prowadzenia leczenia.
Badanie wewnątrzustne
Ocena higieny jamy ustnej
Kontrola płytki nazębnej ma zasadnicze znaczenie w prognozie każdej terapii, szczególnie związanej z tkankami przyzębia. Dotyczy ona nie tylko powierzchni przedsionkowych zębów, powierzchni podniebiennych czy językowych, ale przede wszystkim przestrzeni międzyzębowych. Jej utrzymanie na początku podczas leczenia oraz w trakcie fazy podtrzymującej nie jest łatwe.
Korzystanie ze wskaźników epidemiologicznych do oceny higieny bywa zbyt uciążliwe w codziennej praktyce. Prostym sposobem może się okazać liczenie wybarwionych powierzchni międzyzębowych. Ich odsetek świetnie oddaje jakość higieny.
Uwaga! Niewystarczająca higiena i brak motywacji do jej przestrzegania to bardzo niekorzystny czynnik w odniesieniu do prognozy. Tkanki przyzębia ryzykują wówczas znacznego stopnia postępującą destrukcję, która zagraża przyszłości zębów.
Obraz powierzchni dziąsła
Dziąsło powinno mieć wygląd delikatnie punktowanego, bez zaznaczonych cech stanu zapalnego, a struktury leżące pod nim nie powinny być widoczne. Dziąsło wolne, inaczej brzeżne, oddzielone jest od dziąsła związanego przez bruzdę brzeżną, często słabo zaznaczoną, jest ono właściwie przyklejone do szkliwa, trudne do uruchomienia.
Uwaga! Na widoczne struktury leżące fizjologicznie poniżej dziąsła (np. okolica szyjki zęba, połączenie szkliwno-cementowe) przypada dziąsło bardzo cienkie, dziąsło brzeżne, które można uruchomić podmuchem powietrza z dmuchawki. Dziąsło o takich cechach jest delikatne i wrażliwe na każdy czynnik szkodliwy.
Kolor
Dziąsło zazwyczaj jest różowo-koralowe, czasami bladoróżowe, ale u niektórych ras występują niepatologiczne brunatno-
-czarne, odgraniczone przebarwienia. Linia dziąsłowo-śluzówkowa odgranicza wyraźnie dziąsło od błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Ta ostatnia sprawia wrażenie bardziej czerwonej, gładkiej i błyszczącej.
Uwaga! Dziąsło w bardziej wyraźnym czerwonym kolorze, bez oznak stanu zapalnego jest często dziąsłem cienkim i delikatnym, bardziej wrażliwym na czynniki drażniące. Dziąsło ewidentnie czerwone lub fioletowe to symptom stanu zapalnego (ale także zmian ogólnych o charakterze hematologicznym).
Objętość dziąsła
Powiększenie objętości dziąsła brzeżnego, jego przerost może pojawić się w szeregu sytuacjach. Może mieć postać hipertrofii (jako konsekwencja zmian anatomicznych) lub hiperplazji (efekt nowotworzenia komórek).
Ta ostatnia może być konsekwencją niektórych leków: pochodnych hydantoiny (leku przeciwdrgawkowego), cyklosporyny A (podawanej u chorych po przeszczepie narządu, aby nie doszło do odrzucenia przeszczepu), inhibitorów kanału wapna (leków stosowanych u pacjentów z nadciśnieniem). Również zmiany hormonalne w trakcie przebiegu ciąży mogą mieć postać hipertrofii dziąseł jako konsekwencji obrzęku wewnątrzkomórkowego oraz nadmiernego unaczynienia tkanki w tym
okresie.
Prosta reakcja zapalna w obecności płytki nazębnej czy kamienia także prowadzi do zwiększenia objętości dziąsła. Jest ona wtedy konsekwencją pojawienia się wysięku zapalnego w przestrzeniach międzykomórkowych. Przerost taki dotyczy szczególnie brodawek dziąsłowych, które wypełniają i opanowują wtedy swoją masą przestrzenie międzyzębowe. Zdarza się jednak także, że przerost opanowuje dziąsło brzeżne i pokrywa częściowo powierzchnie przedsionkowe, językowe lub podniebienne zębów. W takiej sytuacji często trudności w żuciu są powodem wizyty pacjenta w gabinecie.
Uwaga! Przerost dziąsła i zwiększenie jego objętości maskuje faktyczną głębokość kieszonki patologicznej lub imituje jej obecność (tzw. kieszonka rzekoma, kiedy przyczep nabłonkowy pozostaje na prawidłowym poziomie).
Krwawienie
Ani badanie zgłębnikiem kieszonki dziąsłowej, ani szczotkowanie zębów nie powinno powodować krwawienia. Sygnalizowane przez pacjenta w wywiadzie (sprowokowane żuciem, zabiegami higienicznymi, samoistne nocą) powinno być odnotowane, podobnie jak to, czy dotyczy tylko brodawek dziąsłowych, dziąsła brzeżnego czy dziąsła skeratynizowanego w całości lub tylko w części.
Lang i wspólnicy. (Mombelli A, Lang N, Burnig W, Gusberti F: Microbial changes associated with the development of puberty gingivitis. J of Periodontal Research 1990; 25(6): 331-338 uważają, że brak krwawienia z dziąseł w trakcie zgłębnikowania świadczy o stabilizacji, braku aktywności stanu zapalnego w danym momencie w miejscu badanym i ma swoje przełożenie na pozytywną prognozę.
Uwaga! U pacjentów nałogowych palaczy skąpe krwawienie lub jego brak maskuje faktyczny, zaawansowany problem toczącego się zapalenia.
Wysięk ropny z kieszonki
Pojawiający się samoistnie lub pod wpływem ucisku na przednią ścianę kieszonki wysięk ropny jest późnym objawem infekcji tkanek przyzębia. Uogólniony skłania do rozważenia antybiotykoterapii systemowej.
Szerokość dziąsła skeratynizowanego i związanego
Dziąsło skeratynizowane rozciąga się od linii śluzówkowo-dziąsłowej po dziąsło brzeżne. Jego cechą charakterystyczną jest odporność na wszelkiego rodzaju urazy mechaniczne. Za najkorzystniejszą uznaje się szerokość dziąsła skeratynizowanego w granicach 3 mm. W szeregu sytuacjach szerokość ta jest jednak niedostateczna lub nawet nie istnieje. Sytuacja taka staje się niebezpieczna w przypadku działania szkodliwego czynnika zarówno o charakterze zapalnym, jak i mechanicznym. Niekorzystna jest także w przypadku planowania leczenia chirurgicznego przyzębia.
Wędzidła i wędzidełka
Ocena przyczepów wędzideł i wędzidełek w trakcie badania ma duże znaczenie. Uruchomienie tkanek miękkich (warg, policzków) pozwala na ocenę istnienia „syndromu pociągania” (ang. pull syndrom), czyli otwierania szczeliny dziąsłowej. Zbadanie struktury wędzidełek pozwala ustalić, czy są one tylko pasmem błony śluzowej wyrostka zębodołowego przekraczającego granicę połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, czy struktura ich jest bardziej zbita dzięki obecności włókien bardziej lub mniej głęboko zaczepionych w strukturach przyzębia.
Uwaga! Obecność wędzidła utrudnia kontrolę płytki nazębnej.
Kształt girlandy dziąsłowej, kształt brodawek i przestrzeń międzyzębowa
Kształt girlandy dziąsłowej, szczególnie w odcinku przednim szczęki (okolica siekaczy i kłów), decyduje o efekcie estetycznym, podobnie jak przestrzeń międzyzębowa. Ta ostatnia jest także bardzo ważna w powiązaniu z kontrolą higieny. Przestrzenie międzyzębowe bardzo wąskie, z bliskością koron i/lub korzeni utrudniają utrzymanie satysfakcjonującej higieny.
Badanie przyzębia głębokiego
Do oceny przyzębia głębokiego potrzebna jest sonda periodontologiczna, lusterko oraz bilans radiologiczny.
Uwaga! Zgłębnikowanie kieszonek dziąsłowych należy wykonać po uprzednim usunięciu złogów nazębnych w celu eliminacji ewentualnych przeszkód w trakcie badania oraz po wstępnym wyleczeniu obrzęku dziąseł wywołanym stanem zapalnym.
Liczba zdjęć w bilansie radiologicznym zależy od liczby obecnych zębów, rozmiarów jamy ustnej (radiogram pełnego uzębienia obejmuje 12–14 zdjęć).
Obserwacji i ocenie poddaje się szereg elementów: kość wyrostka zębodołowego, która powinna znajdować się w odległości 1–1,5 mm od połączenia szkliwno-cementowego, zachowanie ciągłości istoty zbitej kości (ang. lamina dura) tak na poziomie zębodołu, jak na szczycie przegrody międzyzębowej, szerokość szpary ozębnowej w granicach 0,2–0,5 mm. Korzeń powinien być bez pęknięć, złamań, bez zmian w okolicy jego wierzchołka (wyleczenie obecnych w tej okolicy zmian powinno być imperatywem przed wykonaniem uzupełnienia protetycznego). Na poziomie zębów wielokorzeniowych szczególnej
obserwacji powinna być poddana okolica furkacji. Pomocne jest czasami posłużenie się ćwiekiem gutaperkowym przy wykonywaniu zdjęcia, dla wykrycia ewentualnych zmian w kości tej okolicy. Obserwacji poddana powinna też być szerokość przegród międzyzębowych i bliskość korzeni sąsiednich zębów.
Uwaga! Stereotypem (co nie jest zawsze fortunne) jest w Polsce wykonywanie na wstępie rentgenograficznych zdjęć panoramicznych (RTG), które dają powierzchowny wgląd w całość przyzębia. W razie potrzeby dopiero oczekuje się zdjęć małoobrazkowych i konkretnych fragmentów łuku zębowego.
Ocena przestrzeni biologicznej
W klasycznym tego słowa znaczeniu przestrzeń biologiczna to strefa między dnem szczeliny dziąsłowej a szczytem grzebienia kostnego wyrostka zębodołowego. Musi być ona obowiązkowo uwzględniona przy realizacji każdego uzupełnienia protetycznego. W przeciwnym wypadku ryzykuje się pojawieniem stanu zapalnego, destrukcją kości wyrostka okolicy i recesją dziąsła. Średnio przestrzeń ta wynosi 2,04 mm. W rzeczywistości jednak wielkość ta zmienia się indywidualnie u każdego, pozostając jednak relatywnie stałą wokół wszystkich zębów danej osoby. Ocena przestrzeni biologicznej, dzięki zgłębnikowaniu oraz zdjęciom RTG, jest niezbędna w przypadku uszkodzenia okolicy poddziąsłowej (złamanie, próchnica).
Badanie furkacji zębów wielokorzeniowych
Trzonowce i pierwsze górne przedtrzonowce w związku ze swoją specyficzną budową wymagają bardziej gruntownego badania. Ważne jest zlokalizowanie okolicy furkacji ich korzeni. Pozwala to na ocenę wysokości trzonu korzenia, która rozprzestrzenia się od połączenia szkliwno-cementowego do rozwidlenia korzeni. Im bardziej wysoki jest trzon korzenia, tym mniejsze ryzyko penetracji tej okolicy przez bakterie, a w konsekwencji obnażenie przestrzeni międzykorzeniowej. Wyszukanie i zbadanie okolicy furkacji dokonuje się za pomocą specjalnego kształtu sondy Nabersa. W niektórych przypadkach pomocne jest umieszczanie ćwieków gutaperkowych podczas wykonywania zdjęć radiologicznych, które pomagają zobiektywizować zmianę kostną.
Ruchomość
Ruchomość zęba oceniana jest przez pryzmat obszerności jego przemieszczania się, podczas kiedy poddany jest działaniu siły, bądź między dwoma palcami albo z użyciem trzonka instrumentu i palca.
Należy pamiętać, że wzrost ruchomości pojedynczego zęba może mieć różne przyczyny. Mogą one mieć charakter urazowy, zapalny lub mechaniczny. Badanie kliniczne, miejscowe i ogólne, wraz z oceną radiologiczną pozwalają na diagnostykę różnicową.
Przyczyny traumatyczne mogą mieć charakter nagły, czysto urazowy, ale również przewlekły – zgryzowy. W większości tego typu przypadków wykrytej klinicznie ruchomości towarzyszy w obrazie radiologicznym poszerzona przestrzeń ozębnowa. Wywiad z pacjentem pozwala na ustalenie wypadkowej, urazowej przyczyny ruchomości.
Przyczyna zapalna ruchomości związana jest natomiast bądź ze zmianami w miazdze zębowej, bądź w przyzębiu. Każdy uraz miazgi – mechaniczny lub chemiczny – może wywołać reakcję zapalną, która będzie miała swoje reperkusje we włóknach ozębnej. Konsekwencją tego będzie zwiększona ruchomość pozioma podejrzanego zęba. Podobnie stan zapalny przyzębia brzeżnego lub głębokiego może spowodować zmiany we włóknach desmodontalnych.
Ruchomość zęba wynikająca ze stanu miazgi zębowej ma charakter całkowicie odwracalny i znika wraz z wyeliminowaniem przyczyny.
Ruchomość zęba powstaje także w konsekwencji choroby przyzębia. Dochodzi wtedy do zwiększenia stosunku korona kliniczna/korzeń kliniczny. Punkt obrotu zęba przemieszcza się wtedy dowierzchołkowo. Konsekwencją tego jest zwiększenie amplitudy przemieszczania się korony w związku z działającymi siłami fizjologicznymi, bez rekompensującego ten fakt wzrostu objętości ozębnej. Zdjęcie RTG pokazujące zanik kości wyrostka bez powiększenia przestrzeni ozębnowej pozwala postawić diagnozę.
Bezzębny wyrostek
W przypadku utraty zębów z powodów periodontologicznych deficyt wyrostka jest bardziej zaznaczony.
Jeśli wyrostek zębodołowy został uszkodzony podczas utraty zęba (wypadek, brutalne usunięcie zęba), mogą być obecne egzostozy i blizny ściągające śluzówki.
Konkluzja
Badanie kliniczne i radiologiczne uzupełnione wywiadem powinno poprowadzić stomatologa do ustalenia planu leczenia dostosowanego do indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta.
Pytania, na które musi sobie w związku z tym on odpowiedzieć:
- czy istnieje choroba przyzębia,
- z jakim typem choroby ma się do czynienia,
- czy możliwa jest kontrola płytki nazębnej,
- jakie są elementy przeszkadzające tej kontroli i czy można je usunąć (np. wędzidła, wędzidełka),
- na ile przyzębie jest delikatne i predysponuje do wystąpienia zmiany patologicznej,
- czy obecne są wady śluzówkowo-dziąsłowe (recesje, brak lub niedobór dziąsła związanego).
- Alternatywnie można wykonać badania dodatkowe oparte na ocenie flory bakteryjnej.
Opis przypadku
Pacjent, lat 45, zgłosił się z powodu zaobserwowanej przed kilkoma miesiącami rosnącej ruchomości siekaczy górnych i dolnych. Przed tygodniem dołączył też ból dziąseł po stronie lewej u góry i na dole. Lekarz rodzinny, do którego się udał, zlecił antybiotyk: tabletki Clindamycin MIP 600 mg rano i wieczorem.
W wywiadzie pacjent poinformował, że od kilku lat leczy się na nadciśnienie. Zażywa na stałe leki: Acard, Concoram. Nigdy nie palił papierosów. Nie ma wiedzy na temat ewentualnej choroby przyzębia u osób najbliższych. Obserwuje krwawienie dziąseł podczas szczotkowania zębów. Ostatnie usunięcie złogów nazębnych miało miejsce przed 7 lub 6 laty.
W badaniu wewnątrzustnym zauważono ropień przyzębny w przestrzeni międzyzębowej 21/22 oraz 32/33. Pozostałe przestrzenie międzyzębowe wypełnione były obrzękniętymi, zaczerwienionymi brodawkami dziąsłowymi. Dziąsła, szczególnie od strony jamy ustnej właściwej, nosiły cechy przerostu polekowego.
Przyczep wędzidła wargi górnej zlokalizowany bardzo nisko. Obecne złogi kamienia przede wszystkim poddziąsłowego (w przestrzeniach miedzyzębowych i od strony jamy ustnej właściwej).
Higienę jamy ustnej uznano za prawidłową od strony przedsionkowej, od strony jamy ustnej właściwej oceniono wskaźnikiem API na 70%. W trakcie zgłębnikowania pojawiła się krew przy wszystkich zębach. Kieszonki dziąsłowe przy większości zębów badane wstępnie, przed higienizacją przekraczały głębokość 5 mm, sięgając przy zębach 11, 21, 32, 42, 45, 47 więcej niż 15 mm. Rozwidlenia korzeni zębów trzonowych górnych i dolnych zajęte procesem chorobowym od strony jamy ustnej właściwej.
Badaniem palpacyjnym stwierdzono ból przyczepów mięśni żujących obustronnie. Zauważono starcie patologiczne guzków kłów oraz przedtrzonowców.
Analizując zgryz stwierdzono obniżenie wysokości zgryzu. Wszystkie (górne i dolne) wykazywały pierwszy stopień rozchwiania.
Zdjęcie RTG panoramiczne okazało się wyjątkowo mało przydatne. Można było jedynie potwierdzić, że zarys kości wyrostka znajduje się poniżej prawidłowej wysokości (najbardziej w pierwszej ćwiartce). Szczególne zniszczenie (kątowy ubytek kości) dotyczyło zębów 36, 45, 47.
Wnioski, które można wysunąć po pierwszym kontakcie z pacjentem:
- przewlekły stan zapalny dziąseł wynika z niewłaściwej higieny, obecności złogów poddziąsłowych i braku regularnej higienizacji,
- cechy przerostu dziąseł mogą mieć związek także z zażywaniem leku Concoram, który jako złożony w swoim składzie ma obecną komponentę: amlodypinę (bloker kanału wapnia, który w skutkach ubocznych często prowadzi do przerostu dziąseł),
- ból przy badaniu przyczepów mięśni żwaczy oraz starcie patologiczne wskazały na bruksizm,
- obniżanie wysokości zgryzu z powodu starcia patologicznego zębów bocznych pogłębiło uraz zgryzowy dotyczący siekaczy i zwiększyło ich ruchomość,
- głębokość kieszonek patologicznych, zajęcie rozwidleń korzeni zębów trzonowych oraz obraz RTG wskazują na postać ciężką uogólnionego zapalenia przyzębia.
Po kilku tygodniach od przeprowadzenia zabiegu higienizacji, usuwania złogów poddziąsłowych, po wprowadzeniu preparatów chlorheksydyny do codziennego użycia, konieczne będzie powtórzenie badania głębokości kieszonek dziąsłowych oraz wykonanie zdjęć małoobrazkowych (bilansu), aby potwierdzić diagnozę i zaplanować kompleksowe, wielospecjalistyczne leczenie.
