Różnorodność sprawia, że wybór jest coraz trudniejszy, a zapoznanie się w praktyce z pełną ofertą wręcz niemożliwe. Wprowadzone kilka lat temu rozwiązanie, jakim mają być materiały umożliwiające jednoczasową aplikację dużych porcji kompozytu, określane jako technika Bulk Fill, niesie ze sobą wiele zagrożeń wynikających z próby pokonania podstawowej wady materiałów poddawanych polimeryzacji światłem w warunkach aplikacji bezpośredniej. Uzyskanie maksymalnej relaksacji naprężeń skurczowych towarzyszących przemianie mieszaniny monomerów w spolimeryzowane tworzywo o satysfakcjonującym sieciowaniu przestrzennym to tylko jeden z problemów. Kolejnym jest uzyskanie takiej kompozycji, która zawierać będzie doskonale zbalansowaną proporcję fotoinicjatora, akceleratorów w połączeniu z kolorystyką i stopniem transparencji tworzywa.
POLECAMY
Materiał z jednej strony musi zachować stabilność i nie może ulegać przedwczesnej polimeryzacji, a z drugiej konieczne jest zapewnienie prawidłowego przebiegu reakcji w miejscach trudno dostępnych dla światła inicjującego reakcję. Konsekwencją dla wielu tworzyw z tej grupy jest nadmierna transparencja zapewniająca przenikanie światła lampy, ale jednocześnie niezapewniająca naturalnego dla tkanek zęba stopnia nieprzezierności. Wypełnienia nadmiernie przezroczyste stwarzają wrażenie szarości, co niweczy trud uzyskania rekonstrukcji estetycznej.
Problem kontrolowania momentu inicjacji polimeryzacji oraz zapewnienia jej prawidłowego przebiegu rozwiązany został w przypadku materiałów konstrukcyjnych (ang. core build up), a także cementów poprzez zastosowanie podwójnej metody inicjacji tzw. światło-chemo (ang. dual cure).
Uzyskany efekt z jednej strony zapewnia prawidłową polimeryzację polimeryzację wgłąb kanału, inicjowaną chemicznie, z drugiej przyspieszenie reakcji poprzez wzbudzenie fotoinicjatorem. Niestety, przebieg reakcji chemicznej jest zdeterminowany i opóźnienie jej nie jest możliwe, zazwyczaj jednak czas pracy dla tych tworzyw jest całkowicie zadowalający.
Nowe oblicze – w czym rzecz
Zaproponowany przez firmę Coltene materiał o nazwie Fill-Up! (zdj. 1) wykorzystujący dwutorową metodę inicjowania reakcji polimeryzacji stanowi nowe oblicze techniki Bulk Fill. Materiał ten przeznaczony jest do wykonywania wypełnień metodą jednoczasowej aplikacji w klasach I i II, rozległych ubytkach i rekonstrukcjach. Ponadto sprawdza się jako materiał pod rekonstrukcje protetyczne z możliwością jednoczasowego cementowania wkładów standardowych. Fill-Up! można także stosować do szpachlowania słupków, koron i mostków. Dostarczany jest przez producenta w dwóch rodzajach zestawów różniących się dołączonymi systemami łączącymi. W jednym przypadku jest to system dwubuteleczkowy – ParaBond, w drugim ONE COAT 7 UNIVERSAL z dołączonym aktywatorem chemicznym One Coat 7.0 Activator (zdj. 2 i 3). Możliwość zastosowania systemu łączącego polimeryzującego chemicznie uwalnia od ograniczeń w zakresie dostępności światła, a co za tym idzie – gwarantuje prawidłową adhezję w bardzo głębokim ubytku.
Dostarczone przez producenta zestawy zawierają wszystkie niezbędne do pracy elementy, w tym aplikatory, końcówki automiks o dwóch średnicach (zdj. 4) oraz niezbędne do przygotowania systemu łączącego podstawki z zabezpieczającą przed światłem osłonką. W praktyce po otwarciu można przystąpić do pracy. Jak wspomniano, dedykowane są alternatywnie dwa systemy łączące, a znajdująca się w opakowaniu prosta obrazkowa instrukcja obsługi istotnie minimalizuje ryzyko popełnienia błędu podczas ich stosowania. Jedno spojrzenie zastępuje kłopotliwą lekturę, a w dobie, gdy stosuje się bardzo wiele preparatów, takie przychylne ułatwienie realnie poprawia komfort pracy (zdj. 5 i 6). Po zastosowaniu systemu łączącego przystępuje się do aplikacji materiału przy użyciu jednej z wersji końcówek mieszających.
Łatwość aplikacji
Zaskakująca jest łatwość aplikacji jako skutek średniej lepkości tworzywa. Niskie napięcie powierzchniowe w połączeniu z właściwościami systemów łączących ułatwia „zapływanie” materiału w zakamarki i miejsca trudno dostępne. Skutkiem tych właściwości jest jednak z drugiej strony brak efektu tiksotropowego, czyli w praktyce brak możliwości modelowania morfologii powierzchni. W opinii autora w świetle potwierdzonych właściwości użytkowych materiału Fill-Up! możliwe jest zastosowanie tego tworzywa samodzielnie, z tym że konieczne będzie modelowanie „metodą traconego materiału”. Technika ta jest doskonale znana i świetnie opanowana przez wielu klinicystów i nadal stanowi fundament edukacji przedklinicznej. W tym miejscu należy podkreślić jeszcze jedną cechę tego tworzywa, jaką jest niska transparencja i dostępność jedynie w jednym kolorze – uniwersalnym. Producent deklaruje że odcień jest między A2 a A3, jednak w odczuciu autora w połączeniu ze wspomnianą niską transparencją odbiór subiektywny wskazuje na A2 lub nawet nieco mniej (jaśniejszy?). Aż się prosi, by wprowadzić kolory ciemniejsze, co znacznie zwiększy możliwość samodzielnego stosowania tego materiału w technice jednoczasowej aplikacji. Aby jednak opis uwzględniał wszystkie walory, należy wziąć pod uwagę, że właśnie te opakerowe właściwości znacząco ułatwiają pracę estetyczną w przypadku stosowania zewnętrznego pokrycia światłoutwardzalnym estetycznym materiałem kompozytowym.
Zależnie od preferencji i rodzaju zabiegu reakcję polimeryzacji można zainicjować światłem lub odczekać na jej samodzielny przebieg. Nie należy zapominać, że w miejscach trudno dostępnych trzeba się liczyć wyłącznie z reakcją chemiczną, co wymaga przestrzegania określonego przez producenta czasu. Próby modelowania podczas „tężenia” tworzywa nie są dobrym rozwiązaniem, ponieważ będą powodować zaburzenia polimeryzacji, tworzenie defektów i istotne pogorszenie homogenności polimeru.
Po związaniu tworzywo opracowuje się dość opornie, co traktować można jako zapowiedź wysokiej odporności na zużycie. Natomiast polerowanie już opracowanej powierzchni nie nastręcza trudności.
Pomimo kontrastowej w wielu sytuacjach barwy granica wypełnienia postrzegana była jako szczelna i wolna od defektów. Szybka aplikacja i możliwość przyspieszenia polimeryzacji przez utwardzanie światłem znacznie skracają czas wykonywania wypełnień w technice Bulk Fill. Jeśli producent przychyli się do, jak się wydaje, uzasadnionego pomysłu wprowadzenia materiału w szerszej gamie kolorystycznej, to w opinii autora materiał może się stać podstawowym w pracy wielu gabinetów ogólnie praktykujących, dając poszanowanie czasu pracy i zapewniając trwałe i skuteczne odtwarzanie braków jakościowych.
Przypadki kliniczne
Przypadek 1
Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną, podczas której uwagę zwróciło rozległe wypełnienie w zębie 36. Badanie radiologiczne potwierdziło poprawność przeprowadzonego wcześniej w innym gabinecie leczenia endodontycznego. Pomimo braku widocznej szczeliny zasugerowano wymianę wypełnienia. Po niewielkim opracowaniu prowadzonym wzdłuż pobrzeża materiału usunięto całość tworzywa kompozytowego, odsłaniając wnętrze ubytku i materiał wypełniający komorę zęba. Po niezbędnym opracowaniu dokonano jednowarstwowej aplikacji materiału i poddano go polimeryzacji światłem. Po zdjęciu kształtki podczas opracowania wymodelowano powierzchnię, adaptując ją do warunków zwarcia. Powierzchnie wypolerowano, a uzyskany efekt został z zadowoleniem przyjęty przez pacjenta. Zaskakujący dla autora był czas wykonania całej pracy, który zaledwie przekroczył kwadrans.
Przypadek 2
Zakwalifikowane do wymiany wypełnienie klasy MOD podczas opracowania wymusiło zwiększenie zasięgu, co skutkowało wykonaniem nakładu. Jak pokazano na zdjęciu, wypełnienie bardzo wyraźnie odcina się kolorystycznie od tkanek naturalnych, jednak w zębie 26 nie stanowiło to dla pacjenta problemu. Również w tym przypadku znakomitą większość elementów morfologicznych powierzchni żującej odtworzono metodą traconego materiału, uzyskując – jak się wydaje – poprawny efekt zapewniający przywrócenie funkcji zęba.
Najważniejszy jest fundament
Znane od lat systemy łączące znajdujące się w ofercie firmy Coltene stanowią jeden z fundamentów potwierdzających stałą wysokość jakości tych produktów. Wspomnieć można jeszcze, że doświadczenia w pracy z materiałami tej firmy, takimi jak BRILLIANT NG i BRILLIANT EverGlow czy Synergy D6, stanowią w opinii autora wzorce i na trwałe wpisują się do standardów praktyki klinicznej. Cały system wkładów ParaPost ewoluujący i poddawany udoskonaleniom i adaptacjom to jeszcze jeden z bardzo istotnych elementów praktyki. Zgodnie z zasadą stosowania elementów pochodzących od jednego producenta wymienione powyżej w połączeniu z nowym tworzywem Fill-Up! zapewniają możliwość kompleksowego rozwiązywania nawet najtrudniejszych sytuacji, z jakimi można spotykać się w codziennej praktyce klinicznej.
