Odruch wymiotny jest naturalnym, bezwarunkowym odruchem fizjologicznym, przydatnym w codziennym życiu, ponieważ chroni nas przed przedostaniem się ciała obcego do dróg oddechowych i zapewnia ich drożność. Są jednak osoby, u których odruch wymiotny może wywołać manipulacja w okolicach jamy ustnej, a czasem jakiś dźwięk, zapach lub choćby widok lekarza. W warunkach gabinetu stomatologicznego staje się to bardzo problematyczne.
Pamiętam, jakby to było wczoraj – pierwsze tygodnie zaraz po studiach w mojej małej, przytulnej praktyce, w urokliwej niewielkiej miejscowości na obrzeżach kraju, zwarty i gotowy, by ratować świat – oczywiście z próchnicy. I ona – nieśmiała i lekko przestraszona pani Grażynka z bezzębiem całkowitym, która zgłosiła się do mnie, abym wykonał dla niej protezę całkowitą na NFZ. Po początkowym lekkim szoku, jaki wywołała u niej informacja, że ze względu na limity punktowe musi kilka tygodni poczekać, szybko odzyskała rezon, a ponieważ najważniejsze jest pierwsze wrażenie, a ja nie chciałem tej delikatnej istoty zniechęcić (wszak widziałem, ile ją kosztowała decyzja, aby się do mnie zgłosić), zaproponowałem, że skoro już tu jest, to mogę przynajmniej pobrać wyciski. Dzień był upalny, a przez otwarte okno do gabinetu wpadał lekki wiaterek, delikatnie muskając kartki otwartego na biurku Spiechowicza. Mieszając alginat, przyjaźnie próbowałem zagaić rozmowę o pogodzie, w odpowiedzi usłyszałem jednak tylko:
POLECAMY
„Panie doktorze, mam odruch wymiotny”.
„A kto nie ma?” – pomyślałem i uśmiechnąłem się pod nosem.
„Jakoś sobie poradzimy” – odpowiedziałem.
Bo przecież nie z takimi sytuacjami radziliśmy sobie na studiach. Ale wiecie co?… Nie poradziliśmy sobie. Oszczędzę wam szczegółowych opisów i napiszę tylko tyle, że ponieważ jestem ambitny, nie poddałem się przy pierwszej, nazwijmy to, eksplozji gastrycznej i spróbowałem jeszcze raz, co poskutkowało tym, że dokładnie wiedziałem, co pani Grażynka jadła na śniadanie, i mniej dokładnie, co na kolację dnia poprzedniego. O tym, co wydarzyło się w gabinecie, usłyszeli (chociaż pewnie najpierw poczuli) zarówno nieszczęśnicy w poczekalni, jak i ci, którzy postanowili oczekiwanie umilić sobie przechadzką pod oknem gabinetu. Ku memu zaskoczeniu wszyscy ze spokojem przyjęli informację, że w dniu dzisiejszym gabinet zostanie zamknięty z powodów technicznych. I kto powiedział, że pacjenci nie potrafią być wyrozumiali? Piszę tę historię lekko drżącymi rękami, ponieważ nie zgłosiłem zaistniałej sytuacji zamkniętego gabinetu do NFZ, ale było to tak dawno, że chyba nic mi nie grozi – chociaż z nimi nigdy nie wiadomo…
Pozytywnym efektem całego tego zdarzenia było to, że postawiłem sobie za punkt honoru, iż do podobnej sytuacji więcej nie dopuszczę, co było początkiem moich poszukiwań skutecznych sposobów walki z odruchem wymiotnym. Okazało się to zadaniem niełatwym, a dlaczego – o tym w dalszej części artykułu.
Odruch wymiotny – co to takiego
W prawidłowych warunkach odruch wymiotny jest normalnym, bezwarunkowym odruchem fizjologicznym, zapobiegającym przedostaniu się ciała obcego do krtani i zapewniającym drożność dróg oddechowych, więc na co dzień nie warto z nim walczyć, bo przydaje się w życiu. Co innego w gabinecie stomatologicznym, ponieważ może go wywołać procedura praktycznie z każdej specjalizacji stomatologicznej, np. wyciski, ekstrakcja zębów mądrości, płukanie i opracowywanie kanałów, zakładanie pierścieni czy wreszcie widok i obecność lekarza, co jest często obserwowane u pacjentów pedodontycznych.
Czy jest to jednak naprawdę tak duży i poważny problem, żeby się nim zajmować? Otóż w swoich badaniach Van Houtem i wsp. wykazali, że częstość występowania odruchu wymiotnego u pacjentów wynosi 82%. Davies i wsp. stwierdzili, że odruch ten nie dotyczy jedynie 37% zdrowej populacji, natomiast Cameron i wsp. odnotowali obecność odruchu u połowy uczestników badania, z czego u 7,5% był on obecny zawsze lub prawie zawsze podczas wizyty u dentysty. Jeżeli teraz zdamy sobie sprawę, że taki odruch może być nie tylko stresujący czy wręcz frustrujący zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta do tego stopnia, iż jeden albo drugi zrezygnuje z leczenia, robi się poważnie. Już samo zdiagnozowanie pacjenta ze wzmożonym odruchem wymiotnym pozwoli nam odpowiednio zaplanować nie tylko samą wizytę z technicznego punktu widzenia, lecz także jej porę (zalecane są wizyty pod koniec dnia) oraz niezbędny czas. A wszystko to przekłada się na realny dochód praktyki.
W literaturze wyróżnia się pięć punktów spustowych w jamie ustnej, których drażnienie może wywołać odruch wymiotny. Są to:
- tylna ściana gardła,
- trzon języka,
- języczek,
- podniebienie miękkie,
- fałdy podniebienno-językowy i podniebienno-gardłowy.
Musi to być drażnienie niefizjologiczne, jak dotyk lusterkiem, szpatułką czy innym ciałem obcym, ponieważ w przeciwnym razie każdy kęs pokarmu czy łyk płynu wywoływałby wymioty (chociaż z niektórymi płynami i wymiotami różnie bywa, ale to zupełnie inna etiologia).
Jeżeli znamy lokalizację punktów spustowych i pamiętamy z anatomii, które nerwy są odpowiedzialne za czuciowe unerwienie tych okolic, to możemy w łatwy sposób stworzyć mapę szlaków impulsów aferentnych, kierujących informacje do ośrodków rdzeniowych. W jej skład wchodzą:
- nerw językowo-gardłowy (tylna powierzchnia języka oraz gardło),
- nerw trójdzielny (podniebienie miękkie),
- nerw błędny (gardło, krtań, nagłośnia).
Ośrodkami rdzeniowymi nie będę was zanudzał, ale jako ciekawostkę napiszę, że znajdują się one w pobliżu ośrodków łzawienia, wydzielania śliny oraz kaszlu i pocenia (przez co również są one aktywowane), a także kierujących pracą serca (przyspieszających tętno), co niewątpliwie nie tylko wpływa na charakterystyczną aparycję takich pacjentów, lecz także w skrajnych przypadkach u osób obciążonych kardiologicznie może być niebezpieczne dla ich życia i zdrowia. Za powyższe objawy oraz wiele innych odpowiadają włókna eferentne, czyli wykonawcze, z ośrodków rdzeniowych takich nerwów jak:
- nerw trójdzielny (mięśnie żucia, gnykowe, napinacz podniebienia),
- nerw twarzowy (mięśnie warg),
- nerw językowo-gardłowy (gardło, język, podniebienie),
- nerw błędny (mięśnie gardła, krtani, podniebienia),
- nerw podjęzykowy (mięśnie języka),
- nerw dodatkowy (gardło, przełyk).
Ponadto różne nerwy układu sympatycznego i parasympatycznego zaopatrujące mięśnie brzucha, przeponę, mięśnie szyjne oraz ramion, a także wspomniane już wcześniej gruczoły potowe, ślinowe czy łzowe. Każdy, kto miał nieprzyjemność doświadczyć choroby morskiej, zatrucia pokarmowego czy jakiegokolwiek innego stanu ze wzmożonymi wymiotami, wie już, dlaczego po wszystkim czuł się jak po przebiegnięciu maratonu, z odwodnieniem i bólami mięśni włącznie. Jeżeli dodamy do tego fakt, iż mięśnie klatki piersiowej są napięte, a mięśnie oddechowe wykonują nagłe skurcze, mamy odpowiedź, dlaczego dochodzi do utrudnionego powrotu żylnego i przekrwienia twarzy z poszerzeniem żył szyjnych. No ale nie zapominajmy o najważniejszym – charakterystycznym dźwięku towarzyszącym odruchowi wymiotnemu, który swoją naturę zawdzięcza wymuszonemu przepływowi powietrza przez zamkniętą głośnię.
Jeżeli ten opis nie jest wystarczająco obszerny i szczegółowy, to pod koniec lat 40. Khan opublikował (czy raczej, jak przystało na tamte czasy, przedstawił na grupie dyskusyjnej) bardzo drobiazgowy, dziewięciopunktowy opis pacjentów podczas odruchu wymiotnego, z którego przytoczę jeden punkt, szósty, dla zobrazowania, jak poważnie podszedł do tematu: „w wyniku skurczu przednich i tylnych fałdów podniebiennych dochodzi do rotacji migdałków w kierunku przednio-przyśrodkowym”. Co tu dużo mówić – prawdziwy oldschool opisów naukowych.
Etiologia i klasyfikacja odruchu wymiotnego
Skupmy się teraz na tym, co najważniejsze, czyli jak sobie z takim odruchem w gabinecie stomatologicznym radzić. Zanim opiszę te w mojej ocenie najbardziej skuteczne (jak znieczulanie nerwów, np. językowo-gardłowego, czy dodawanie lignokainy do alginatu), a także te mniej skuteczne, ale za to zabawne, jak szklane kulki, czy ciekawe ze względu na procesy myślowe ich pomysłodawców, jak pobieranie wycisku na bezdechu, najpierw muszę poruszyć bardzo ważny temat, a mianowicie etiologię i klasyfikację odruchu wymiotnego. Wybór najlepszej metody radzenia sobie z odruchem musi uwzględniać jego przyczynę i stopień nasilenia.
Jeżeli chodzi o etiologię, to generalnie odruch wymiotny dzieli się na spowodowany zaburzeniami wewnątrzustrojowymi, bodźcami psychicznymi lub fizjologicznymi. Wypada nadmienić, że w 1981 r. Wright przeprowadził badania radiologiczne u pacjentów z protezami ze wzmożonym odruchem wymiotnym pod kątem predyspozycji anatomicznych, ale nie za bardzo udało mu się znaleźć związek. Notabene ten sam badacz szukał związku wzmożonego odruchu z typem osobowości i porównując neurotyków, ekstrawertyków i psychotyków, również takowego nie znalazł. No cóż, tak to w nauce bywa, że czasami brak pozytywnego wyniku to też naukowo istotny wynik.
Jeżeli chodzi o zaburzenia ogólnoustrojowe czy choroby predysponujące do wzmożonego odruchu wymiotnego, to zaczynają się one od tak błahych jak katar, krzywa przegroda nosowa czy polipy w nosie, czyli generalnie sytuacje z ograniczonym oddychaniem przez nos, a kończą na przewlekłych zaburzeniach układu żołądkowo-jelitowego, jak zapalenie i wrzody żołądka, rak żołądka czy zapalenie woreczka żółciowego. Do tych rozpoznań trzeba dorzucić klasykę, czyli alkoholizm i palenie tytoniu.
Są też grupy leków predysponujących do nudności czy wymiotów, z czego najbardziej kojarzone są leki przeciwnowotworowe, a także NLPZ, inhibitory konwertazy angiotensyny, aspiryna, antybiotyki i wiele innych. Mało tego, w rzeczywistości bardzo prawdopodobne jest, że wśród działań niepożądanych większości leków, które macie w domu, będzie wpisane: nudności i wymioty, nawet w przypadku Aviomarinu. I jak tu normalnie żyć? Tego akurat jeszcze nie wiem, ale pacjenta warto wypytać o wszystkie przyjmowane leki oraz porę ich zażywania. To, co my możemy zrobić, to ewentualnie odstawić na chwilę to, co odstawić można, unikać wizyt zaraz po przyjęciu leków i po posiłkach, zastosować preparaty z atropiną, antyhistaminowe, blokery receptorów serotoninowych lub dopaminergicznych, kannabinoidy czy leki uspokajające. Aby ułatwić szukanie w farmakologii klinicznej, zaproponuję Torecan, Zofran, Diphergan lub Dormicum lub Midazolam, czy to w postaci dożylnej, doustnej, czy w sprayu donosowo. Proponuję też przygotować się na dłuższą wizytę.
Co do czynników psychicznych to sprawa również jest trochę skomplikowana, ponieważ tzw. stresor powodujący odruch mógł zadziałać nawet wiele lat wcześniej. To mogło być np. złe doświadczenie z dzieciństwa, jak tonięcie czy zadławienie, a odruch jest aktywowany banalną procedurą jak spray wodny czy koferdam. Odruch może być też związany z chwilą obecną i wynikać z chęci uniknięcia zabiegu i strachu przed bólem.
Kramer i Braham twierdzili, że prawie zawsze czynnikiem sprawczym u psychologicznych „gaggersów” (gag – odruch wymiotny) jest strach przed „dentystą”, przy czym może on być uogólniony albo
bardzo specyficzny, jak sama myśl o ligninowym wałeczku czekającym, by swoją szorstką, kredowatą i suchą powierzchnią przylgnąć do naszej delikatnej błony śluzowej, pozostawiając ten ohydny kożuch przy wyjmowaniu – nie żebym ja miał jakiś problem. W przypadku takich pacjentów zalecana jest psychoterapia behawioralna (na tym polu duże sukcesy odnosił Secter), a nawet hipnoza propagowana przez Shawa w pracy z 1962 r. Można też tak jak Moore wykorzystać od lat znaną metodę i zaproponować pacjentom wysokospecjalistyczne, specjalnie wytwarzane protezy antywymiotne, czyli wykonane techniką placebo.
Są jeszcze czynniki fizjologiczne, które dzielimy na zewnątrzustne, wewnątrzustne oraz jatrogenne, chociaż ten podział należy traktować raczej umownie na potrzeby niniejszego artykułu. Jeżeli chodzi o czynniki zewnętrzne, to w pierwszej kolejności skupimy się na zmysłach. Kto z nas nie ma wśród znajomych tzw. nadwrażliwców, którzy wystawieni na brzydki zapach zaczynają lekko drżeć, niespokojnie przestępując z nogi na nogę, jakby prowadzili jakąś wewnętrzną walkę. Jeżeli do pierwszego zmysłu dołącza następny, jak widok czegoś nieprzyjemnego czy smak, to katastrofa gotowa, przy czym powyższy opis może dotyczyć zarówno wizyty u endodonty, jak i kolacji w nieodpowiedniej restauracji.
Jeżeli chodzi o wpływ wrażeń zmysłowych na odruch wymiotny, najbardziej pomysłowym okazał się Landa z Londynu, który opisywał osobliwe przypadki swoich pacjentów borykających się z tym problemem. Któregoś dnia badacz zauważył, że jeden z pacjentów na widok wymiotującego innego pacjenta też zaczął walczyć z odruchem. Niby żadne odkrycie, ale ponieważ pacjent był głuchy, dał on pretekst doktorowi Landzie do obserwacji, jak nasze zmysły wpływają na odruch wymiotny. Mając już takie potwierdzenie co do zmysłu wzroku, zaczął pacjentom borykającym się z nadmiernym odruchem wymiotnym zasłaniać oczy opaską przed wejściem do gabinetu, co jak opisuje w swoich publikacjach, w niektórych przypadkach zadziałało. Jeżeli chodzi o zmysł słuchu i związek z odruchem wymiotnym, to trafiło się panu doktorowi małżeństwo „gaggersów”, w którym sam odgłos wymiotującej w innym pomieszczeniu żony wystarczył, aby taki odruch wywołać u męża. Dodając do tego spostrzeżenia, że sam zapach gabinetu czy też rąk lekarza może pobudzić zmysł węchu i powodować odruch wymiotny, mamy potwierdzenie związku wrażeń zmysłowych z wymiotami i gotową receptę, jak powinien wyglądać pacjent z odruchem w Londynie.
Jeżeli chodzi o czynniki jatrogenne, to zaliczyć tu można wszelkie błędy w czasie leczenia stomatologicznego oraz nieprawidłowości przy wykonywaniu uzupełnień protetycznych już na etapie wycisków, jak źle dobrana łyżka czy za rzadka masa wyciskowa (Kovats 1971), zbyt gładkie lub teksturowane powierzchnie uzupełnienia protetycznego (Jordan 1954), nadmierne podwyższenie zwarcia (Krol 1963), zbyt duża liczba zębów, nieprawidłowa okluzja, zbyt rozległe protezy (Landa 1954), brak uszczelnienia brzeżnego czy po prostu brak stabilności protezy (Levine 1960).
Jeżeli chodzi o czynniki wewnątrzustne, to zalicza się do nich wszelkie manipulacje i dotyk w pobliżu miejsc spustowych, w tym również procedury służące ocenie stopnia problemu. Takich sposobów oceny, jak poważny jest problem i jak sobie z nim radzić, w postaci badania i wywiadu lub tylko wywiadu jest kilka. Dla wytrwałych jest dwuczęściowa ankieta w Gagging Problem Assessment (GSA) zaproponowana przez van Lindena, van den Heuvella i wsp. w 2008 r. W pierwszej wersji pacjent odpowiadał na 32 pytania dotyczące jego własnych odczuć w sytuacjach od szczotkowania zębów po interwencję stomatologiczną. Następnie lekarz przeprowadzał 20-punktowe badanie diagnostyczne za pomocą lusterka w 10 miejscach u pacjenta siedzącego na fotelu dentystycznym. Szybko zorientowano się, że nikomu nie chce się tyle pisać, więc w 2015 r. wprowadzono wersję skróconą do dziewięciu pytań dla pacjenta i ośmiu miejsc spustowych dla lekarza.
Jeżeli chodzi o systematykę tylko na podstawie ankiety, to Hearing przedstawił 10-punktowy kwestionariusz dla pacjenta pod nazwą Predicting Gagging Survey. Z kolei Morstad był dosyć pragmatycznym obserwatorem, dlatego zaproponował podział ze względu na czas wystąpienia odruchu, gdzie wczesny to taki, który jest obecny zaraz po oddaniu protezy, a późny ujawnia się w okresie od dwóch tygodni do dwóch miesięcy. Jest też GSI (gag severity index), czyli wskaźnik stopnia zaawansowania odruchu wymiotnego opracowany przez Dickinsona i Fiskiego na podstawie reakcji pacjentów np. podczas pobierania wycisków oraz podstawowych procedur diagnostycznych czy higienizacyjnych. Jest to pięciostopniowa skala, gdzie jedynka oznacza fizjologiczny odruch mogący wystąpić podczas niektórych procedur, ale do opanowania, a piątka to pacjenci z tzw. odruchem bez dotykania, czyli tacy, w przypadku których, aby wyzwolić odruch, nie musi nawet dojść do kontaktu fizycznego z ciałem obcym, takim jak lusterko czy skaler.
Metody zapobiegania odruchowi wymiotnemu
Po co nam to wszystko? Ano po to, aby dokładnie określić mapę miejsc wrażliwych oraz tolerancję pacjenta na poszczególne procedury i natężenie odruchu wymiotnego i wykorzystać to w praktyce. Jeżeli głównym problemem pacjenta jest brak tolerancji na wyciski, to można wykorzystać cały wachlarz metod od znieczulenia topicalnego całego podniebienia lignokainą w sprayu czy dodania jej do masy wyciskowej poprzez nasiękowe znieczulenie nerwu językowo-gardłowego aż po techniki wyciskowe z użyciem wosku wyciskowego czy techniki dystrakcyjne z akupresurą włącznie. Przy odruchu spowodowanym nową protezą czy protezą w ogóle możemy wykorzystać protezy ćwiczebne lub o ograniczonym zasięgu, a także techniki desensytyzujące jak ssanie guzika czy szklane kulki. Natomiast jeżeli u pacjenta odruch jest wyzwalany już przy podstawowym badaniu diagnostycznym czy podczas oczyszczania zębów, to w grę wchodzą jedynie techniki behawioralne, hipnoza, a w skrajnych przypadkach sedacja lub znieczulenie ogólne. Ale po kolei.
Jak już pisałem, pomysłów na odruch wymiotny jest mnóstwo. Niektóre lekko szalone, jak zabieg chirurgiczny Lesliego z wycięciem części podniebienia miękkiego i języczka czy Lincolna, który proponował wstrzyknięcie 95-proc. alkoholu w okolice otworów podniebiennych mniejszych, albo wręcz karkołomne, jak szklane czy marmurowe kulki według pomysłu Singera z 1973 r. Autor ten opisał technikę przezwyciężenia odruchu wymiotnego u tzw. hopeless gaggers, czyli przypadków beznadziejnych. Na pierwszej wizycie pacjent otrzymywał pięć szklanych kulek, które był zobowiązany nosić przez tydzień w jamie ustnej, wyjmując je jedynie do posiłków. Po tygodniu oceniano jego tolerancję na kulki i ewentualnie zmniejszano ich liczbę o jedną. Po trzech tygodniach, na trzeciej wizycie, pobierano wycisk. Kulki były używane do wizyty numer pięć, przy czym dopiero na szóstej wizycie wykonywano rejestrację zwarcia i dostosowanie wałów zwarciowych, a na siódmej pacjent otrzymywał gotowe protezy. Nie chcę podpowiadać decydentom, ale wprowadzenie tej metody jako standardu przy wykonywaniu protez na NFZ nie tylko zlikwiduje kolejki, lecz także odsieje pacjentów zdeterminowanych do założenia protezy od tych, którym się tylko wydaje, że jej potrzebują. Jak pisał sam autor techniki, nastawienie i determinacja pacjenta są jednymi z kluczowych elementów wpływających na skuteczność metody.
Z interesujących metod zaliczanych do kategorii dystrakcyjnych warto wspomnieć sposób Kovatsa. Zalecał on pacjentom głęboko i głośno oddychać i jednocześnie tupać nogą, co rozpraszało ich na tyle, że można było skutecznie pobrać wycisk lub przeprowadzić podstawowe procedury stomatologiczne.
Krol opisał metodę z unoszeniem przez pacjenta nogi do góry do momentu, aż zacznie on mieć problemy z utrzymaniem jej w powietrzu. Był to idealny moment do rozpoczęcia pobierania
wycisków.
W przypadku klisz radiologicznych i zdjęć wewnątrzustnych zalecano ich schłodzenie w lodzie lub płukanie jamy ustnej lodowatą wodą.
Ciekawym pomysłem była technika Feigenbluma, który zauważył, że niemożliwe jest wymiotowanie bez powietrza w płucach, więc zalecał pacjentom wypuszczenie całego powietrza, a następnie pobierał wyciski na bezdechu.
Istnieje również technika, w której zabrania się pacjentowi mrugania. Czy to oznacza, że podczas wymiotów nie mrugamy, nie wiem, ale zachęcam do obserwacji własnych.
Jest wiele różnych innych technik i metod radzenia sobie z odruchem wymiotnym, o których warto wspomnieć, jak chociażby akupresura takich punktów jak Nei guan, Cheng jiang lub Lao gong czy akupunktura Er men, ale wymagają one precyzyjnych opisów, a najlepiej prezentacji, co wykracza poza możliwości tego artykułu.
