Opieka higienistki stomatologicznej nad pacjentem protetycznym w praktyce gabinetu – wyzwania, rozwiązania i rekomendacje

Rosnąca liczba pacjentów protetycznych 

Braki zębowe oraz bezzębie stanowią jeden z istotniejszych problemów zdrowia publicznego w Polsce i dotyczą znacznej części populacji. Szacuje się, że nawet 46% Polaków ma braki zębowe o różnym stopniu nasilenia, a co drugi dorosły nie ma przynajmniej jednego zęba. Zdecydowanie najczęściej dotyczą one odcinków bocznych (54%), co istotnie wpływa na funkcję żucia i zwiększa zapotrzebowanie na leczenie protetyczne. Szacuje się, że całkowite bezzębie dotyczy ok. 11,9% dorosłych Polaków [1]. Najnowsze dane z badań populacyjnych PolSenior2 wskazują, że w grupie osób w wieku 65–74 lata bezzębie występuje u 21,1% mężczyzn i 28,8% kobiet, a jego częstość znacząco wzrasta wraz z wiekiem [2]. 
Świadomość Polaków w zakresie zdrowia jamy ustnej pozostaje niewystarczająca. Wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy, że brak nawet pojedynczego zęba może prowadzić do zaburzeń funkcji jamy ustnej, a długotrwałe zaniechanie jego odbudowy wiąże się z ryzykiem wystąpienia istotnych konsekwencji klinicznych, funkcjonalnych i psychospołecznych, takich jak zaburzenia funkcji żucia, przemieszczanie się zębów sąsiednich i przeciwstawnych, rozwój zaburzeń okluzyjnych, zwiększone ryzyko chorób przyzębia i próchnicy wtórnej, a także pogorszenie estetyki twarzy i jakości życia pacjenta [3]. 
W ostatnich latach obserwuje się dynamiczny rozwój leczenia protetycznego, zwłaszcza implantoprotetyki. W Polsce wykonuje się obecnie od 70 000 do 100 000 implantów rocznie, a ponad 75% gabinetów stomatologicznych oferuje tego typu leczenie [4]. Jednocześnie zwiększa się poziom wiedzy pacjentów w tym zakresie – niemal wszyscy pacjenci powyżej 50. roku życia deklarują znajomość implantów, a znaczna część z nich rozważa ich zastosowanie [5]. 
Szacuje się, że co drugi Polak po 40. roku życia nosi protezę zębową. To ogromna grupa pacjentów wymagająca stałej opieki higienistki stomatologicznej. Pomimo szerokiej dostępności leczenia stomatologicznego zachowania zdrowotne pacjentów pozostają niewystarczające – jedynie 37% Polaków odbywa regularne wizyty kontrolne u dentysty [6]. W konsekwencji rośnie liczba pacjentów wymagających kompleksowej opieki protetycznej, w której kluczową rolę odgrywa higienistka stomatologiczna odpowiedzialna nie tylko za profilaktykę, ale również za długoterminowe utrzymanie zdrowia jamy ustnej i trwałość uzupełnień protetycznych. 

Kluczowa rola higienistki stomatologicznej

Higienistka stomatologiczna odgrywa istotną rolę w opiece nad pacjentem protetycznym – współuczestniczy w przygotowaniu jamy ustnej do leczenia poprzez działania profilaktyczne, ocenę poziomu higieny oraz wspieranie lekarza dentysty w eliminacji czynników ryzyka. Jej praca ma charakter ciągły i obejmuje monitorowanie stanu tkanek oraz uzupełnień protetycznych w dłuższej perspektywie. Wizyty higienizacyjne często odbywają się równolegle z wizytami kontrolnymi u lekarza dentysty, co umożliwia bieżącą ocenę stanu jamy ustnej oraz szybką reakcję w przypadku pojawienia się nieprawidłowości. 
Istotnym elementem opieki jest edukacja pacjenta i kształtowanie prawidłowych nawyków higienicznych, co bezpośrednio wpływa na trwałość uzupełnień protetycznych oraz ograniczenie ryzyka powikłań, takich jak stany zapalne, próchnica wtórna czy choroby przyzębia. 

Pacjent protetyczny w praktyce – najczęstsze sytuacje

Pacjent protetyczny trafiający do gabinetu higienistki stomatologicznej rzadko stanowi modelowy przykład osoby prawidłowo przygotowanej i objętej systematyczną opieką kontrolną. W codziennej praktyce zdecydowanie częściej obserwuje się pacjentów, u których leczenie protetyczne zostało zakończone bez odpowiedniego instruktażu higienicznego lub bez wyznaczenia dalszego schematu wizyt kontrolnych. W konsekwencji higienistka nierzadko staje się pierwszym specjalistą identyfikującym problemy związane zarówno z higieną jamy ustnej, jak i z funkcjonowaniem uzupełnień protetycznych. W codziennej praktyce higienistka powinna potrafić rozpoznać objawy wymagające pilnej konsultacji lekarskiej oraz odpowiednio pokierować pacjenta na dalszą diagnostykę, co ma kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrywania powikłań i skutecznego leczenia. 
Jedną z najczęstszych sytuacji klinicznych jest pacjent zgłaszający się do gabinetu po wykonaniu pracy protetycznej, który nie otrzymał szczegółowych zaleceń dotyczących użytkowania protezy i jej higieny. Dotyczy to każdego rodzaju prac protetycznych – zarówno protez ruchomych, jak i uzupełnień stałych czy implantoprotetycznych. Badania pokazują – i należy to ponownie podkreślić – że poziom wiedzy pacjentów w zakresie higieny jamy ustnej oraz opieki nad uzupełnieniami protetycznymi jest niewystarczający, a instruktaż pozabiegowy często jest zbyt ogólny, nieutrwalony w czasie lub pomijany. W efekcie pacjenci stosują przypadkowe lub nieadekwatne metody higieny, co bezpośrednio przekłada się na stan kliniczny jamy ustnej. 
Kolejną liczną grupę stanowią pacjenci użytkujący protezy (przede wszystkim protezy ruchome) przez wiele lat – często znacznie dłużej niż zalecany okres ich eksploatacji. W takich przypadkach obserwuje się nie tylko zużycia materiału protetycznego, ale także zmiany w obrębie błony śluzowej i podłoża protetycznego. W wyniku postępującej resorpcji wyrostka zębodołowego oraz pogarszającego się dopasowania protezy dochodzi do przewlekłego drażnienia błony śluzowej i powstawania mikrourazów. Sprzyja to rozwojowi stanów zapalnych określanych jako stomatopatie protetyczne, których częstość wśród użytkowników protez szacuje się na 20–67% [7, 8]. 
Istotnym czynnikiem patologicznym jest obecność biofilmu na powierzchni protezy – stanowi on rezerwuar drobnoustrojów, w tym grzybów z rodzaju Candida. Protezy, szczególnie z materiałów akrylowych, sprzyjają adhezji i namnażaniu mikroorganizmów, co zwiększa ryzyko infekcji oraz przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej [8, 9]. Wykazano również, że użytkowanie protez wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju kandydozy jamy ustnej, nawet kilkakrotnie wyższym w porównaniu z osobami nieużytkującymi uzupełnień ruchomych. Dodatkowo niewłaściwie dopasowane i wieloletnio użytkowane protezy mogą prowadzić do zmian przerostowych błony śluzowej, pogorszenia stabilizacji uzupełnienia oraz zaburzeń funkcji żucia i komfortu pacjenta [10]. 
W praktyce klinicznej często obserwuje się brak systematycznych wizyt kontrolnych u pacjentów po zakończonym leczeniu protetycznym. Wielu z nich traktuje oddanie uzupełnienia jako zakończenie terapii – pomijają konieczność dalszej kontroli i opieki stomatologicznej. Odsetek pacjentów regularnie zgłaszających się na wizyty kontrolne po leczeniu protetycznym jest bardzo niski. Nie jest to incydentalny problem, lecz zjawisko powszechne – w niektórych analizach jest to wartość ok. 3,6% [11]. Szczególne znaczenie ma to w odniesieniu do pacjentów z implantami, u których brak regularnych wizyt kontrolnych oraz profesjonalnej opieki higienizacyjnej zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia tkanek okołowszczepowych. Nieleczone periimplant mucositis może prowadzić do periimplantitis charakteryzującego się utratą kości wyrostka zębodołowego, co w konsekwencji może skutkować utratą implantu [12]. Dodatkowo brak kontroli utrudnia wczesne wykrycie przeciążeń okluzyjnych bądź nieprawidłowości w funkcjonowaniu uzupełnienia.

Realne trudności i ograniczenia w utrzymaniu prawidłowej higieny u pacjentów protetycznych

Utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej u pacjentów protetycznych stanowi istotne wyzwanie kliniczne. Trudności wynikają zarówno z ograniczeń indywidualnych pacjenta, jak i ze złożoności stosowanych uzupełnień. Ponad połowa dorosłych Polaków szczotkuje zęby jedynie raz dziennie [13]. To kolejny dowód na niewystarczający poziom wiedzy dotyczącej profilaktyki i etiologii chorób jamy ustnej, który bezpośrednio wpływa na jakość higieny. 
W przypadku uzupełnień stałych szczególną trudność stanowi oczyszczanie przestrzeni trudno dostępnych – okolic przęseł mostów i powierzchni stycznych. Pacjenci często ograniczają higienę do szczotkowania powierzchni widocznych i pomijają kluczowe obszary retencyjne dla biofilmu [13]. Tab. 1. przedstawia trudności i błędy pacjentów protetycznych z podziałem na typ posiadanego przez nich uzupełnienia oraz wynikające z nich konsekwencje kliniczne. 

Tab. 1. Trudności i najczęstsze błędy higieniczne w zależności od rodzaju uzupełnienia protetycznego (opracowanie własne autora)

Użytkownicy protez ruchomych napotykają trudności związane z koniecznością ich regularnego wyjmowania, czyszczenia i prawidłowego przechowywania. W praktyce obserwujemy brak systematyczności w higienie protez oraz pomijanie oczyszczania błony śluzowej podłoża protetycznego. 
Szczególnie w populacji osób starszych dodatkowym czynnikiem ograniczającym skuteczność higieny są zaburzenia sprawności manualnej oraz bariery funkcjonalne, które utrudniają wykonywanie codziennych czynności pielęgnacyjnych [14]. 
W przypadku uzupełnień opartych na implantach trudność stanowi konieczność precyzyjnego i systematycznego oczyszczania okolic okołowszczepowych. Pacjenci często nie posiadają odpowiednich umiejętności ani narzędzi, co sprzyja zaleganiu biofilmu i rozwojowi stanów zapalnych.

Wizyta higienizacyjna pacjenta protetycznego

Wizyta higienizacyjna pacjenta protetycznego powinna każdorazowo rozpoczynać się od szczegółowej oceny stanu jamy ustnej oraz użytkowanych uzupełnień (ryc. 1). Warunkuje to dobór dalszych procedur i zaleceń. 

Niezbędnym elementem tego etapu jest zapoznanie się z dostępną dokumentacją medyczną pacjenta, w tym historią leczenia oraz badaniami radiologicznymi, które mogą dostarczyć istotnych informacji dotyczących stanu tkanek twardych, przyzębia oraz samych uzupełnień. Ocena kliniczna powinna być przeprowadzona z wykorzystaniem badania wzrokowego, palpacyjnego oraz odpowiednich narzędzi diagnostycznych, takich jak sonda periodontologiczna (w tym przeznaczona do implantów), co umożliwia dokładną ocenę tkanek i wczesne wykrycie nieprawidłowości. Postępowanie na tym etapie szczegółowo wyjaśnia tab. 2. 

Tab. 2. Orientacyjny podział abrazyjności (RDA) profesjonalnych past polerskich i ich zastosowanie kliniczne (opracowanie własne autora)

Istotnym uzupełnieniem badania jest diagnostyka przesiewowa w kierunku zmian potencjalnie nowotworowych, z wykorzystaniem dostępnych metod wspomagających, takich jak testy fluorescencyjne (np. Oralitest). FDI podkreśla, że podstawą takiego badania jest systematyczna ocena kliniczna jamy ustnej, obejmująca oglądanie i palpację, a każda nieprawidłowość utrzymująca się przez ponad dwa tygodnie powinna zostać ponownie oceniona i skierowana do dalszej diagnostyki. Pacjenci protetyczni, zwłaszcza użytkownicy protez ruchomych, mogą być bardziej narażeni na przewlekłe drażnienie błony śluzowej, a wczesne wykrycie zmian ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia i rokowania. 
Pierwszym etapem jest ogólna ocena higieny jamy ustnej i uzupełnień protetycznych. Należy zwrócić uwagę na obecność płytki nazębnej, kamienia i osadów na powierzchniach zębów, koron, mostów, protez oraz elementów implantoprotetycznych, ze szczególnym uwzględnieniem granic uzupełnień i okolic przydziąsłowych. Obecność biofilmu może istotnie wpływać na stan tkanek i trwałość leczenia protetycznego [15]. 
Drugim etapem jest dokładna identyfikacja miejsc retencji płytki bateryjnej, szczególnie w przestrzeniach pod przęsłami mostów, na powierzchniach stycznych, w okolicach przydziąsłowych oraz na elementach konstrukcyjnych protez i implantów – powierzchniach wewnętrznych protezy, klamrach, płytach protezy oraz obszarach kontaktu z błoną śluzową. Miejsca retencji biofilmu należy oceniać nie tylko klinicznie, ale również w kontekście realnych nawyków pacjenta. W badaniu przeprowadzonym w Polsce wśród użytkowników protez ruchomych częściowych wykazano, że 90,9% osób czyściło protezy pastą do zębów, prawie dwie trzecie nie dezynfekowało protez, a 56,4% nie zdejmowało ich na noc [16]. 
Trzecim etapem jest ocena tkanek miękkich oraz tkanek okołowszczepowych. Należy zwrócić uwagę na zaczerwienienie, obrzęk, krwawienie, bolesność, urazy mechaniczne, przerosty błony śluzowej, objawy stomatopatii protetycznych oraz zmiany utrzymujące się mimo usunięcia czynnika drażniącego. W badaniach wykazano istotny związek między użytkowaniem protez z nocy a występowaniem stomatopatii protetycznych. Jest to potwierdzenie znaczenia dokładnej oceny podłoża protetycznego podczas wizyty [17]. 

U pacjentów z implantami szczególne znaczenie ma ocena obecności krwawienia przy sondowaniu, wysięku, obrzęku oraz zmian poziomu tkanek. Aktualne wytyczne EFP wskazują, że profilaktyka i leczenie chorób okołowszczepowych wymagają systematycznej kontroli interdyscyplinarnej [18]. 
Czwartym etapem jest ocena stanu i funkcji uzupełnienia protetycznego. W przypadku protez ruchomych należy sprawdzić stabilizację, retencję, miejsca ucisku, pęknięcia, przebarwienia i zużycie powierzchni. Przy koronach i mostach istotna jest ocena szczelności brzeżnej oraz obecność miejsc sprzyjających zaleganiu resztek pokarmowych i biofilmu. W przypadku uzupełnień implantoprotetycznych higienistka powinna zwrócić uwagę na możliwość oczyszczania konstrukcji, stan tkanek wokół łączników oraz ewentualne objawy przeciążenia lub uszkodzenia pracy. Ruchomość uzupełnienia, bolesność, wysięk ropny lub niegojące się owrzodzenia powinny wzbudzić niepokój. 

W trakcie wizyty higienizacyjnej higienistka stomatologiczna powinna zachować szczególną czujność diagnostyczną i potrafić rozpoznać objawy wymagające pilnej konsultacji lekarskiej. Do najważniejszych sygnałów alarmowych należą: 
1) objawy ze strony błony śluzowej jamy ustnej:

• utrzymujące się owrzodzenia, nadżerki lub rany niegojące się powyżej dwóch tygodni,
• białe (leukoplakia) lub czerwone (erytroplakia) zmiany o niejednorodnej powierzchni, 
• zgrubienia, nacieki lub stwardnienia wyczuwalne palpacyjnie,
• zmiany barwnikowe o nieregularnym kształcie lub zmieniające się w czasie,
• pieczenie, ból bez widocznej przyczyny;

2) zmiany związane z użytkowaniem protez ruchomych:

• przewlekłe zaczerwienie błony śluzowej pod protezą,
• bolesne miejsca ucisku, 
• przerosty włókniste,
• podejrzenie stomatopatii protetycznej o nasilonym przebiegu,
• zmiany utrzymujące się mimo prawidłowej higieny i korekty protezy;

3) objawy w okolicy implantów:

• krwawienie przy delikatnym sondowaniu,
• obrzęk, zaczerwienienie i bolesność tkanek okołowszczepowych,
• obecność wysięku ropnego,
• odsłanianie się gwintów/kołnierzy implantu,
• zwiększona ruchomość uzupełnienia implantoprotetycznego; 

4) objawy ze strony przyzębia i zębów:

• głębokie (powyżej 5 mm) kieszenie przyzębne,
• ropnie i przetoki,
• nagłe rozchwianie zębów,
• ból przy nagryzaniu lub samoistny;

5) objawy ogólne niespecyficzne:

• utrzymująca się halitoza,
• trudności w żuciu, połykaniu lub mówieniu,
• uczucie drętwienia, pieczenia lub parestezji,
• powiększone węzły chłonne w okolicy głowy i szyi.

Wystąpienie powyższych objawów powinno skłonić higienistkę do niezwłocznego skierowania pacjenta do lekarza dentysty lub odpowiedniego specjalisty. 

Techniczne aspekty wizyty higienizacyjnej pacjenta protetycznego

Wizyta higienizacyjna u pacjenta protetycznego powinna być prowadzona zgodnie z zasadą minimalnie inwazyjnego usuwania biofilmu i złogów, z jednoczesnym poszanowaniem powierzchni materiałów odtwórczych (materiałów, z których wykonano uzupełnienia), implantów oraz tkanek miękkich. 
Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Federacji Periodontologii profesjonalne mechaniczne usuwanie płytki nazębnej i złogów jest podstawowym elementem leczenia oraz opieki podtrzymującej u pacjentów periodontologicznych i protetycznych [18, 19]. 
U pacjentów protetycznych szczególnego znaczenia nabiera dobór narzędzi, ponieważ zbyt agresywna instrumentacja może prowadzić do chropowacenia kompozytów, uszkodzenia powierzchni implantów, utraty połysku materiałów estetycznych lub zwiększonej retencji biofilmu. 

Piaskowanie 

Piaskowanie powinno być dobierane nie tylko do ilości osadu, lecz przede wszystkim do rodzaju powierzchni. Wodorowęglan sodu, zwykle o cząsteczkach ok. 40–65 µm, może być skuteczny w usuwaniu intensywnych przebarwień naddziąsłowych ze szkliwa, ale nie powinien być metodą pierwszego wyboru przy implantach, kompozytach, odsłoniętej zębinie, cementach korzeniowych i delikatnych powierzchniach protetycznych. Jego cząsteczki mają stosunkowo ostrokrawędzisty, krystaliczny kształt, co przekłada się na wyższą abrazyjność i większe ryzyko mikrouszkodzeń powierzchni. Badanie polskich autorów wykazało, że wodorowęglan sodu działa bardziej niekorzystnie na powierzchnię kompozytu niż glicyna lub erytrytol [20]. 
Alternatywę dla wodorowęglanu wapnia stanowi węglan wapnia, którego cząsteczki mają bardziej zaokrąglony, kulisty kształt oraz zbliżoną lub nieco większą średnicę (ok. 45–55 µm), co przekłada się na umiarkowaną abrazyjność. Jednak badania porównawcze wskazują, że zarówno węglan wapnia, jak i wodorowęglan sodu mogą prowadzić do wzrostu chropowatości powierzchni szkliwa i materiałów odtwórczych, przy czym ich wpływ jest większy niż w przypadku piasków niskoabrazyjnych, takich jak glicyna [21]. W innych analizach wykazano, że oba te piaski zwiększają chropowatość materiałów kompozytowych i mogą sprzyjać wtórnej retencji biofilmu [22]. W związku z tym węglan wapnia może być traktowany jako kompromis pomiędzy skutecznością a bezpieczeństwem w piaskowaniu naddziąsłowym, jednak – podobnie jak wodorowęglan sodu – nie jest rekomendowany do pracy poddziąsłowej ani w okolicy implantów. 
W okolicy uzupełnień stałych, granic koron, mostów oraz powierzchni przydziąsłowych bezpieczniejszym wyborem są piaski niskoabrazyjne: glicyna (zwykle ok. 25 µm) lub erytrytol (zwykle ok. 14 µm). Mogą one być stosowane naddziąsłowo i dodziąsłowo, a przy użyciu odpowiednich końcówek – również poddziąsłowo, zgodnie z instrukcją producenta urządzenia. Przeglądy dotyczące piaskowania poddziąsłowego wskazują, że piaski niskoabrazyjne są skuteczne w redukcji biofilmu i lepiej tolerowane przez tkanki niż tradycyjne piaski bardziej ścierne [23]. 
W okolicy implantów preferowane jest piaskowanie z użyciem erytrytolu lub glicyny oraz końcówek perio/implant przeznaczonych do pracy poddziąsłowej. EFP podkreśla znaczenia profesjonalnego monitorowania i mechanicznego usuwania biofilmu w profilaktyce oraz leczeniu chorób okołowszczepowych. W praktyce oznacza to, że piaskowanie implantów powinno być prowadzone delikatnie, przy kontrolowanym czasie aplikacji, właściwej odległości, odpowiednim kącie strumienia i z użyciem piasku o niskiej abrazyjności. 

Tab. 3. Zalecenia higieniczne dla pacjentów z różnymi typami uzupełnień protetycznych (opracowanie własne autora)

Skaling 

W przypadku obecności złogów twardych na zębach własnych można stosować klasyczne końcówki ultradźwiękowe przeznaczone do skalingu naddziąsłowego i poddziąsłowego. Uzupełnieniem instrumentacji ultradźwiękowej są narzędzia ręczne, które znajdują zastosowanie zwłaszcza w usuwaniu złogów naddziąsłowych oraz w miejscach trudno dostępnych, wymagających większej precyzji i kontroli nacisku. Ich użycie pozwala na dokładne opracowanie powierzchni przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka nadmiernej abrazyjności, pod warunkiem zachowania właściwej techniki pracy. 
Inaczej należy postępować w okolicy implantów – bezpośredni kontakt stalowych końcówek ultradźwiękowych lub narzędzi ręcznych z powierzchnią implantu lub łącznika może powodować uszkodzenia powierzchni, dlatego zaleca się stosowanie narzędzi przeznaczonych do implantów, np. końcówek PEEK, tworzyw kompozytowych lub końcówek tytanowych. Celem instrumentacji jest skuteczne usunięcie złogów bez zmiany topografii powierzchni implantu lub elementów protetycznych. 
W przypadku koron i mostów należy zachować ostrożność na granicy uzupełnienia, cementu, ceramiki napalanej, kompozytu oraz powierzchni licowanych. Zbyt duży nacisk, niewłaściwy kąt pracy lub zbyt agresywna końcówka czy narzędzie ręczne mogą prowadzić do mikrouszkodzeń ułatwiających późniejszą retencję płytki. 
U pacjentów z protezami częściowymi szczególnej kontroli wymagają okolice klamer, cierni i elementów retencyjnych, gdzie złogi często lokalizują się przy zębach filarowych. 

Polerowanie

Polerowanie u pacjenta protetycznego powinno być selektywne. Jeśli biofilm został skutecznie usunięty piaskiem niskoabrazyjnym, takim jak piasek na bazie erytrytolu, to powierzchnie zębów nie wymagają polerowania pastą po piaskowaniu. W przypadku zębów własnych można stosować pasty profilaktyczne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, jednak przy materiałach odtwórczych należy preferować pasty drobnoziarniste o niskiej ścieralności. 
Wartość RDA (relative dentin abrasivity) stanowi wskaźnik ścieralności pasty względem zębiny i określa, jak intensywnie produkt usuwa osad. Jednak jej interpretacja w kontekście materiałów protetycznych wymaga ostrożności. American Dental Association wskazuje, że profesjonalne produkty o RDA do 250 są uznawane za bezpieczne dla tkanek zęba, jednak w przypadku materiałów protetycznych zdecydowanie bezpiecznej kierować się zasadą możliwie jak najniższej abrazyjności [24]. 
Tab. 2. przedstawia poziomy abrazyjności profesjonalnych past polerskich oraz ich zastosowanie kliniczne. 
W przypadku kompozytów, licówek kompozytowych, odbudów estetycznych wykonywanych metodą bezpośrednią lub flow injection oraz materiałów CAD/CAM na bazie żywic należy unikać past gruboziarnistych oraz agresywnych gumek, ponieważ mogą one zwiększać chropowatość, zmniejszać połysk i zmieniać topografię (kształt) powierzchni [25].
Przy ceramice i cyrkonie powinno się stosować wyłącznie systemy polerskie przeznaczone do tych materiałów, a przy protezach akrylowych – unikać standardowych profilaktycznych past polerskich i przypadkowych środków ściernych, ponieważ mogą zwiększać chropowatość akrylu i sprzyjać retencji biofilmu oraz kolonizacji drobnoustrojów [26]. 

Edukacja pacjenta protetycznego

Skuteczność i trwałość leczenia protetycznego zależą przede wszystkim od codziennej higieny oraz regularnych kontroli stomatologicznych. Każdy pacjent z uzupełnieniem protetycznym powinien pozostać pod stałą opieką stomatologiczną, ponieważ brak zębów nie eliminuje ryzyka stanów zapalnych, zmian błony śluzowej i chorób ogólnoustrojowych manifestujących się w jamie ustnej. 
Najczęstsze błędy pacjentów obejmują ograniczenie higieny jedynie do szczotkowania zębów, pomijanie przestrzeni międzyzębowych i obszarów pod przęsłami mostów oraz stosowanie niewłaściwych, zbyt abrazyjnych środków do czyszczenia protez. Często obserwuje się także nieregularne zdejmowanie protez na noc oraz brak kontroli stanu uzupełnienia mimo występowania dyskomfortu. 
W praktyce wśród pacjentów nadal funkcjonują błędne przekonania, takie jak mniejsze znaczenie higieny przy obecności koron lub mostów. Tymczasem okolice granic uzupełnień są szczególnie narażone na retencję biofilmu, rozwój próchnicy wtórnej i zapaleń przyzębia. 
Należy również podkreślić, że samo szczotkowanie jest niewystarczające – kluczowe jest oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i trudno dostępnych miejsc. Istotne jest także obalenie mitu „przyzwyczajania się” do dyskomfortu – uwieranie, ból lub niestabilność uzupełnienia zawsze wymagają kontroli. Świadoma współpraca pacjenta z zespołem stomatologicznym jest kluczowa dla długoterminowego sukcesu leczenia. 
Zalecenia powinny być każdorazowo dostosowane indywidualnie do warunków klinicznych i rodzaju uzupełnienia oraz możliwości manualnych pacjenta (szczególnie u osób starszych). W celu zwiększenia skuteczności zaleceń warto przekazać je pacjentowi w formie pisemnej, co ułatwia ich zapamiętanie i wdrożenie. 
Najbardziej efektywną metodą instruktażu jest touch to teach, polegająca na praktycznym pokazaniu pacjentowi higieny jamy ustnej. Pomocne są również zdjęcia wewnątrzustne, które zwiększają zrozumienie miejsc wymagających szczególnej higieny. Materiały edukacyjne ograniczają ryzyko błędów wynikających z niepełnego zrozumienia zaleceń. 
U pacjentów starszych często konieczne jest wydłużenie instruktażu i dostosowanie komunikacji (wolniej, wyraźniej, głośniej). 
Należy również podkreślić, że po oddaniu pracy protetycznej wskazana jest dodatkowa wizyta kontrolna, podczas której higienistka może ocenić rzeczywisty sposób oczyszczania uzupełnienia przez pacjenta i w razie potrzeby przeprowadzić reinstruktaż. 

Case study – pacjent protetyczny

Pacjentka zgłosiła się z istotnymi zaniedbaniami higienicznymi: liczne zaniedbania, obecny biofilm i kamień naddziąsłowy. Higiena ograniczyła się do szczotkowania manualnego techniką szorowania, bez zastosowania dodatkowych metod oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Pacjentka protezę górną częściową użytkowała od dziewięciu lat. Protezę jedynie płukała pod bieżącą wodą – bez właściwego oczyszczania mechanicznego i chemicznego. 
Leczenie rozpoczęto od etapu przygotowania higienicznego, obejmującego edukację, wdrażanie nowych nawyków oraz regularne wizyty higienizacyjne. Higienistka monitorowała postępy i na bieżąco korygowała technikę oczyszczania.
W dalszym etapie wykonano korony cyrkonowe w szczęce oraz protezę częściową z pelotami w odcinku przednim. W żuchwie wykonano odbudowy kompozytowe metodą bezpośrednią, a w odcinkach bocznych wszczepiono implanty, które obecnie znajdują się w okresie osteointegracji. 
Zalecenia higieniczne były wdrażane stopniowo, w kilku etapach dostosowanych do możliwości pacjentki oraz aktualnego etapu leczenia:

• etap 1. zmiana techniki szczotkowania – zalecono stosowanie szczotki ORP z czujnikiem kontroli siły nacisku oraz pastę z wyższym współczynnikiem ścieralności, przeprowadzono instruktaż czyszczenia protezy z użyciem szczotki do protez i tabletek czyszczących;
• etap 2. wprowadzenie dodatkowych narzędzi do higieny przestrzeni międzyzębowych – ze względu na niewystarczające zdolności manualne zalecono użycie szczoteczek międzyzębowych, a nie nitki dentystycznej, zalecono stosowanie płynu do płukania jamy ustnej z CPC (działanie przeciwpłytkowe);
• etap 3. bieżąca kontrola systematyczności, skuteczności i korygowanie techniki – skierowanie uwagi na dokładniejsze oczyszczanie miejsc trudno dostępnych, zalecono pastę z niższym współczynnikiem ścieralności;
• etap 4. wprowadzenie szczoteczki jednopęczkowej dopasowanej do konstrukcji pracy protetycznej, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc retencji biofilmu wokół filarów;
• etap 5. skupienie się na utrwaleniu nawyków oraz zwiększeniu dokładności higieny.
   

Stopniowe wdrażanie zaleceń pozwoliło na uzyskanie poprawy higieny jeszcze przed ostatecznym zakończeniem leczenia protetycznego. 
Obecnie pacjentka utrzymuje lepszy poziom higieny i stosuje zalecone metody, jednak wraz z zakończeniem leczenia implantoprotetycznego konieczne będzie dalsze zwiększenie dokładności i czasu poświęcanego na codzienną pielęgnację. 

Ciągłość opieki – klucz do sukcesu leczenia protetycznego

Sukces leczenia protetycznego nie kończy się w momencie oddania pracy – jego powodzenie zależy od dalszej systematycznej opieki. Higienistka stomatologiczna odgrywa istotną rolę w utrzymaniu ciągłości opieki nad pacjentem, co w praktyce przekłada się również na tzw. retencję pacjentów, rozumianą jako ich regularne zgłaszanie się na wizyty kontrolne i higienizacyjne. To właśnie regularne wizyty higienizacyjne umożliwiają bieżące monitorowanie stanu klinicznego oraz utrzymanie efektów leczenia w długiej perspektywie.

Piśmiennictwo

1. Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH. Stan zdrowia jamy ustnej ludności Polski w latach 2016–2020.
2. Ryniewicz W. et al. Ocena stanu uzębienia i potrzeb protetycznych pacjentów leczonych w warunkach klinicznych. Dent Med Probl.
3. Kiliaridis S. et al. The importance of restoring missing teeth. J Oral Rehabil.
4. Osica P. et al. Implantologia w Polsce – aktualny stan i kierunki rozwoju. Implantologia Stomatologiczna.
5. Śmietańska I. et al. Knowledge and attitudes towards dental implants among Polish patients. Protetyka Stomatologiczna.
6. CBOS. Zachowania zdrowotne Polaków w zakresie opieki stomatologicznej.
7. Olszewska-Czyż I., Kusiak A. The clinical conditio of oral mucosa in denture wearers. Adv Clin Exp Med 2017; 26 (2): 281–286.
8. Gendreau L., Loewy Z.G. Epidemiology and etiology of denture stomatitis. J Prosthodont 2011; 20 (4): 251–260.
9. Bianchu C.M.P. et al. Factors related to oral candidiasis in elderly users and non-users of removable dental prostheses. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2016; 58: 17.
10. Konopka T., Szafrański W. Oral health status and oral hygiene habits in an adult Polish population. Adv Clin Exp Med 2013; 22 (2): 261–268.
11. Alzarea B.K. et al. Frequency of returns to maintenance and factors affecting recall compliance among complete denture wearers. J Prosthodont 2026. dostęp: Wiley Online Library.
12. Heitz-Mayfield L.J.A. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008; 35 (8): 292–304.
13. Pawińska M., Kondrat A., Jamiołkowski J. et al. Dental status and oral health behaviors of selected 45–74-year-old men from northeastern Poland. Int J Environ Res Public Health 2023; 20: 6005.
14. Gaszyńska E. et al. Oral health status and barriers to dental care among elderly in Poland. BMC Oral Health 2014.
15. Ryniewicz J. et al. Assessment of oral hygiene in patients using fixed and removable dentures treated at the University Dental Clinic in Krakow. 2021.
16. Szalewski L., Pietryka-Michałowska E., Szymańska J. Oral hygiene in patients using removable dentures. Polish Journal of Public Health 2017; 127 (1): 28–31.
17. Smolana A., Szypowska A., Wieczorek A. et al. Hygiene habits and the condition of oral mucosa in patients using acrylic removable dentures. Journal of Stomatology 2017; 70 (3): 250–260.
18. Herrera D., Berglundh T., Schwarz F. et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2023; 50 (Suppl 26): 4–76.
19. Sanz M., Herrera D., Kebschull M. et al. Treatment of stage I–III periodontitis – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2020; 47 (Suppl 22): 4–60.
20. Janiszewska-Olszowska J., Tandecka K., Szatkiewicz T. et al. Effect of air-polishing on surface roughness of composite dental restorative material – comparison of three different air-polishing powders. BMC Oral Health 2020; 20 (1): 30.
21. Bühler J. et al. A systematic review on the effects of air polishing devices on soft and hard tissues. J Clin Periodontol 2016.
22. Németh K.D. et al. Effect of air-polishing on surface roughness of enamel and restorative materials. Materials (Basel) 2022.
23. Gheorghe D.N., Bennardo F., Silaghi M. et al. Subgingival use of air-polishing powders: status of knowledge: a systematic review. J Clin Med 2023; 12 (21): 6936.
24. American Dental Association. Toothpastes: relative dentin abrasivity (RDA). ADA Oral Health Topics.
25. Sugiyama T., Kameyama A., Enokuchi T. et al. Effect of professional dental prophylaxis on the surface gloss and roughness of CAD/CAM restorative materials. J Clin Exp Dent 2017; 9 (6): e772–e778.
26. Pisani M.X., Bruhn J.P., Paranhos H.F.O. et al. Evaluation of the abrasiveness of dentifrices for complete dentures. J Prosthodont 2010; 19 (5): 369–373.