Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

19 kwietnia 2018

NR 37 (Marzec 2017)

O skuteczności i przewidywalności nauki higieny

0 144

Czy nauka higieny jest przewidywalna? Długoletnie doświadczenie stomatologów mówi, że bywa przewidywalna. A najlepiej by było, gdyby każdorazowo okazywała się w 100% przewidywalna, czyli… skuteczna. Tylko wtedy można bowiem mówić o profilaktyce próchnicy, zapalenia dziąseł i przyzębia oraz o długoterminowym utrzymaniu pozytywnych efektów leczenia.

Co można zrobić, by poprawić efektywność nauki higieny? Czy faktycznie teoria dotycząca jej realizacji jest właściwa, by była skuteczna w praktyce? Czy sami stomatolodzy wystarczająco starannie ją zrealizują? Czy nauczania jej nie bagatelizuje się, bo wydaje się zbyt trywialne pośród innych czynności leczniczych, i czy przekazuje się w całości wiedzę o higienizacji wspierającym lekarzy higienistkom i asystentkom? A może jeszcze problem tkwi poza bezpośrednią relacją pacjenta ze stomatologiem w gabinecie?

Poniżej kilka przykładów, a wraz z nimi rozważania na temat przewidywalności i efektywności nauki higieny.

Przypadek 1.

Do specjalisty periodontologa została skierowana ogólnie zdrowa, 10-letnia pacjentka z powodu przewlekłego zapalenia dziąseł i obecności obfitych złogów nazębnych, które nawracały mimo przeprowadzonego instruktażu higieny i wykonywanych co 3 miesiące zabiegów profesjonalnego usuwania złogów w kierującym gabinecie. 

Mama pacjentki poinformowała, że córka samodzielnie szczotkuje zęby dwukrotnie w ciągu dnia, ale wieczorem pod jej nadzorem. Używa pasty do zębów z fluorem i manualnej szczoteczki. Dodała, że ostatni zabieg profesjonalnego oczyszczania zębów miał miejsce przed miesiącem. Każdorazowo w gabinecie prowadzącym osobą zajmującą się higienizacją była higienistka stomatologiczna.

Podczas badania pacjentki stwierdzono obecność stałych zębów: wszystkich pierwszych trzonowców (16, 26, 36, 46), wszystkich siekaczy w obu łukach (12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42). Obecne były mleczne kły (53, 63, 73, 83) oraz zęby 74,
75, które były zdrowe. Ząb 84 miał bardzo zniszczoną koronę próchnicą i założony tymczasowy opatrunek. W ubytku próchniczym zęba 85 obecny był polip, w szczęce natomiast stwierdzono ruszające się resztki koron mlecznych trzonowców (54, 55, 64, 65), pomiędzy znacznego stopnia zapalnie przerośniętymi dziąsłami.

Stan zapalny dziąseł obecny był przy wszystkich zębach. Korony wszystkich obecnych w jamie ustnej zębów pokryte były kamieniem nazębnym (dojęzykowo oraz od strony policzka i wargi). Wolne od kamienia były jedynie powierzchnie żujące zębów, powierzchnia wargowa górnych siekaczy i brzegi sieczne dolnych siekaczy. Wskaźnik API (ang. approximal plaque index) = 100%.

Podczas badania zewnątrzustnego zauważono znacznego stopnia nadnapięcie mięśnia bródkowego oraz mięśnia okrężnego ust utrudniające przeprowadzenie badania. Zęby sieczne stałe górne i dolne wskazywały na niewielkiego stopnia stłoczenie.
Pacjentka wraz z mamą okazały się bardzo współpracującymi osobami. Usunięto złogi nazębne, wypolerowano zęby.

Odstąpiono od usuwania złogów z resztek koron zębów mlecznych i tych, które miały znacznie zniszczoną koronę. Zlecono jak najszybciej je usunąć. Zdecydowano, że mama będzie aktywnie (nie jak dotychczas biernie) uczestniczyć każdorazowo w codziennym szczotkowaniu zębów córki. 

W pierwszych tygodniach zlecono używanie szczoteczki z włosiem bardzo miękkim, a następnie przejście docelowo po ustąpieniu stanu zapalnego dziąseł do włókien w szczoteczce o średniej twardości. Zlecono do codziennego użycia (przez kilka tygodni) pastę do zębów z chlorheksydyną i żel z chlorheksydyną (przez dwa tygodnie). Do codziennego użycia w następnym okresie (po ustąpieniu stanu zapalnego dziąseł) zlecono pastę z fluorem i płyn do płukania z fluorem (dla nastolatków). Zasugerowano konsultację u ortodonty.

Pacjentka została przekazana pod opiekę gabinetu kierującego. Nie wymagała bowiem leczenia specjalistycznego.

 

Zdj. 1 i 2. Obraz dolnych siekaczy całkowicie pokrytych kamieniem
od strony wargowej i dojęzykowej, z uwolnionym jedynie
brzegiem siecznym i towarzyszącym stanem zapalnym dziąseł,
miesiąc po profesjonalnym usuwaniu złogów u 10-letniej pacjentki
Zdj. 2.

 

Komentarz 

Skuteczny i efektywny instruktaż higieny jamy ustnej u przedstawionej nastolatki nie był możliwy bez starannego jej badania i analizy związku pomiędzy stanem jamy ustnej a jakością codziennych zabiegów higienicznych. Ważne było także uzupełnienie nauki higieny równoczesnym, starannym usunięciem złogów i polerowaniem zębów.

Negatywny wpływ na skuteczność zabiegów higienicznych przeprowadzanych przez małoletnią z pewnością miała obecność ruchomych resztek zębów mlecznych, okoliczne przerośnięte, w stanie zapalnym dziąsła i polip miazgi w zębie 85.

Wywoływały one każdorazowo pojawianie się u dziecka bólu podczas szczotkowania, a także krwawienia z tkanek miękkich. Prowokowało to wystąpienie odruchu obronnego napięcia mięśni (bródkowego i okrężnego ust), który uniemożliwiał dotarcie szczoteczką do wszystkich powierzchni zębów. Wytłumaczenie tego zjawiska wraz z informacją o konieczności sanacji jamy ustnej wydaje się kluczowym (strategicznym) elementem w skutecznym przeprowadzeniu całego instruktażu i oczekiwaniu efektywnego, codziennego szczotkowania zębów u przedstawionej pacjentki. 

Niezbędnym uzupełnieniem było także staranne usunięcie złogów i polerowanie zębów. Tylko bowiem gładka powierzchnia zęba, bez resztek złogów, sprzyja długoczasowemu, skutecznemu dbaniu o codzienną higienę przez pacjenta. To także wzmacnia jego motywację.

Opisana historia wskazuje, że nie można rozdzielić badania pacjenta z nauką higieny oraz zabiegiem profesjonalnego usunięcia złogów. Czy sama higienistka stomatologiczna miała tutaj szansę bez solidnego wsparcia ze strony stomatologa? Czy szansę miał stomatolog, bez zwrócenia uwagi na detale, które w analizie przyczynowo-skutkowej mogły dopiero poprowadzić do właściwego rozwiązania problemu i uzyskania odpowiedzi na pytanie, dlaczego problem obfitych złogów nawracał z tak dużą intensywnością? 

Wydaje się, że w przypadku tej dziewczynki zawiódł cały zespół stomatologiczny. Wielokrotne powtarzanie wizyt w celu jedynie higienizacji, która okazywała się bezskuteczna, raczej zniechęcały pacjentkę do współpracy niż ją motywowały, a instruktaż higieny nie był zindywidualizowany i dopasowany do zastanych miejscowych warunków. 

Przypadek 2.

Do specjalisty periodontologa została skierowana przez lekarza rodzinnego pacjentka w wieku 53 lat z powodu stwierdzonego przerostu dziąseł oraz zaniedbań higienicznych. Pacjentka z insulinozależną cukrzycą, po przebytej przed kilku laty operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, z niewydolnością mięśnia sercowego, nadciśnieniem tętniczym, kilka miesięcy wcześniej przebyła zawał mięśnia sercowego. Nie była w stanie przedstawić leków, które zażywa każdego dnia ze wskazań ogólnych.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono braki zębów: 18, 17, 15, 27, 28, 38, 37, 45, 47, 48. Wypełnienia obecne były w zębach: 16, 14, 25, 27, 36, 35, 34, 46. Uogólniony stan zapalny dziąseł, ich przerosty, obfite złogi nazębne. Stan ten uniemożliwiał zbadanie obecności kieszonek dziąsłowych. Wskaźnik API = 100%.

W wywiadzie pacjentka poinformowała o regularnych wizytach u stomatologów w celu leczenia zębów. Zanegowała przeprowadzenie kiedykolwiek rozmowy na temat higieny lub propozycji usunięcia złogów. Stanem jej jamy ustnej nigdy wcześniej nie był też zainteresowany żaden lekarz, mimo że z powodów schorzeń ogólnych kontakt ze specjalistami był częsty, także podczas pobytów w szpitalu.

Po przeprowadzeniu instruktażu, uzupełnionego informacją o wpływie stanu zdrowia jamy ustnej na zdrowie ogólne (szczególnie powiązaniu z cukrzycą oraz chorobą sercowo-naczyniową), w osłonie antybiotykowej (z powodu wczesnego okresu po zawale mięśnia sercowego oraz obecności cukrzycy insulinozależnej), usunięto pacjentce złogi, zlecono pastę do zębów, płyn i żel z chlorheksydyną oraz miękką szczoteczkę do zębów, uzupełnioną szczoteczką miedzyzębową.
Po tygodniu pacjentka zgłosiła się na kontrolę. Higiena jamy ustnej uległa radykalnej poprawie, podobnie jak stan dziąseł. Niewielkiego stopnia podkrwawienia widoczne w badaniu zgodnie z informacją uzyskaną od pacjentki były skutkiem intensywnego szczotkowania zębów bezpośrednio przed wizytą kontrolną w toalecie gabinetu. Wskaźnik API < 20%.
Pacjentka nie wykonała zleconego zdjęcia rentgenowskiego panoramicznego, ze względu na fakt, że nie jest ono objęte refundacją NFZ. 

W badaniu stwierdzono pogłębienie kieszonek dziąsłowych, których głębokość nie przekraczała jednak nigdzie 5 mm. Kontynuacja leczenia nie musiała więc mieć miejsca w poradni specjalistycznej. Ustalono jedynie kontrolę po 3–4 miesiącach. Leczenie pacjentki mógł kontynuować stomatolog nies...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy