Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

4 czerwca 2021

NR 62 (Maj 2021)

O jamie ustnej kobiety w różnych etapach życia

35

Narządem docelowym hormonów płciowych nie jest jedynie układ rozrodczy kobiety. Wpływają one na cały jej organizm. Wywierają też duży wpływ na jamę ustną. Gra hormonów płciowych nieustannie kształtuje stan zdrowia jamy ustnej kobiety. Okres dojrzewania, miesiączka, czas korzystania z antykoncepcji hormonalnej, ciąża, menopauza – to etapy, które wymagają od stomatologa wiedzy na temat charakteryzujących je zmian w obrębie jamy ustnej kobiety. Ich rozpoznanie i monitorowanie pozwala na wdrożenie stosownego, indywidualnego programu profilaktycznego, jak również skutecznego leczenia.

Hormony jajnikowe

Estrogeny
Naturalnymi estrogenami są 17-beta-estradiol, estron i estriol. Są wydzielane przez pęcherzyki jajnikowe, ciałko żółte, łożysko. Mogą być także syntetyzowane z androgenów we krwi krążącej. Estradiol jest najsilniejszym estrogenem. Wszystkie one są metabolizowane w wątrobie, wydzielane z żółcią, a wydalane z moczem. 
W okresie dojrzewania wydzielanie estrogenów powoli się zwiększa. W trakcie cyklu miesięcznego obserwuje się dwa szczyty wydzielania estrogenów: pierwszy tuż przed owulacją, drugi w środku fazy lutealnej. Po okresie menopauzy ich wydzielanie słabnie, obniża się, lecz nigdy nie zanika. 
Estrogeny wywierają duży wpływ na stymulację wzrostu i rozwoju wtórnych żeńskich cech płciowych (drugo- i trzeciorzędowych). Szczególną wrażliwość na stymulację estrogenową wykazuje podwzgórze, gruczoły sutkowe, układ rozrodczy. Estrogen stymuluje wzrost i unaczynienie błony śluzowej macicy, nasila sekrecję szyjkową, pobudza wzrost zrębu przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych. Ponadto wykazuje wielokierunkowe działanie metaboliczne. Estrogen to czynnik antyresorpcyjny, wspomagający zatrzymanie wapnia w kościach. W okresie dojrzewania wywołuje pokwitaniowy skok wzrostu i zarośnięcie przynasad kości długich. Estrogeny wpływają na lipidowy profil krwi (obniżają całkowite stężenie cholesterolu, cholesterolu LDL). Rozszerzają też naczynia krwionośne, zapobiegając nadciśnieniu. Powodują wytwarzanie bardziej płynnej wydzieliny przez gruczoły łojowe, co w przeciwieństwie do testosteronu hamuje tworzenie zaskórników i trądziku. Wywierają korzystny wpływ na psychiczne i emocjonalne zachowanie kobiet i ich libido.

Progesteron 
To hormon wydzielany przez ciałko żółte i w małych ilościach przez łożysko, którego zasadniczym celem jest przygotowanie błony śluzowej macicy do zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej. W sensie klinicznym działa antyestrogenowo. W gruczołach sutkowych pobudza rozwój pęcherzyków gruczołowych. Podtrzymuje funkcję wydzielniczą gruczołów mlekowych w czasie laktacji. Odpowiada za wzrost podstawowej temperatury ciała podczas owulacji. Pobudza oddychanie. Wpływa na funkcje poznawcze, wzmacnia pamięć wzrokową. Jest praktycznie nieobecny we krwi we wczesnych dniach cyklu. Podczas owulacji następuje jego nagły wyrzut, a następnie równie szybki spadek. Pobudza formowanie kości i zmniejsza obrót 
kostny.

POLECAMY

Okres dojrzewania

Okres dojrzewania, często zwany pokwitaniem, to czas od momentu rozpoczęcia funkcji endokrynnej i gametotwórczej gonad aż do osiągnięcia zdolności organizmu do rozrodu. Pomiędzy 7. a 10. ro-
kiem życia wydzielanie estrogenów wolno się zwiększa, poprzedzając raptowny ich wzrost w pierwszych latach po ukończeniu 10. roku życia. Dziewczynka nabywa w okresie pokwitania fizycznych cech osoby dorosłej, dochodzi wtedy do zmian w układzie rozrodczym. Ma to miejsce między 8. a 13. rokiem jej życia. Pierwszym zwiastunem pokwitania jest rozwój sutków, pojawienie się owłosienia pachowego, łonowego, pierwsza miesiączka. Przez pierwszy rok cykle są nieregularne, bezowulacyjne, wydzielanie estrogenów jest niestabilne. Po mniej więcej roku wytwarzanie estrogenów staje się regularne, zwiększa się do poziomu progowego, krwawienia miesiączkowe stają się cykliczne. 
Do zmian dochodzi także w jamie ustnej. Dotyczą one środowiska mikrobiologicznego (niektóre bakterie ulegają ekspansji), wpływają także na dziąsła. Pod wpływem estrogenów dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, rozrostu nabłonka i tkanki łącznej. Równocześnie ma miejsce wzmożona reakcja dziąseł na zaniedbania higieniczne i miejscowe czynniki usposabiające: nieprawidłowy zgryz, oddychanie przez usta. Konsekwencją tego jest pokwitaniowe zapalenie dziąseł rozrostowe. Dziąsła są zaczerwienione, rozpulchnione, miękkie, łatwo krwawią. Przerostowi ulegają przede wszystkim brodawki dziąsłowe, dziąsło brzeżne (dotyczy to strony przedsionkowej, od strony podniebiennej dziąsła nie wykazują zmian). Krwawienie podczas szczotkowania pogłębia zaniedbania higieniczne, odkładanie się płytki nazębnej, kamienia. Często powstają tzw. rzekome kieszonki dziąsłowe. Skuteczne jest wówczas jedynie profesjonalne usunięcie złogów, instruktaż higieny, wprowadzenie przez dwa tygodnie preparatów przeciwzapalnych (np. pasty do zębów i płynu do płukania z chlorheksydyną), a w kolejności konsultacja laryngologiczna i ortodontyczna (jeśli stan miejscowy tego wymaga). 

Miesiączki

Cykliczne zmiany zachodzące w układzie rozrodczym kobiety, z punktu widzenia fizjologicznego traktowane jako okresowe przygotowanie do zapłodnienia i ciąży, nazywane są cyklem miesięcznym. Najbardziej znamienną ich cechą jest okresowe krwawienie z macicy wraz ze złuszczaniem się błony śluzowej tego narządu. Długość cyklu jest indywidualnie różna, ale średnio wynosi 28 dni. 
Faza krwawienia trwa od trzech do pięciu dni. Tuż przed nią u kobiety dochodzi do zatrzymania soli i wody w organizmie oraz zwiększenia masy ciała. W konsekwencji bardzo niskiego stężenia hormonów kobiecych w tym okresie może dojść do obniżenia nastroju i zmniejszenia odporności organizmu. Konsekwencją tego w obrębie jamy ustnej jest obrzęk i podkrwawianie dziąseł, obrzęk ślinianek, także nieznaczna ruchomość zębów. Objawy te mijają wraz z pojawieniem się krwawienia. Niektóre kobiety cierpią wtedy na reaktywującą się opryszczkę wargową, nawracające afty. Zmiany pojawiają się w końcowym okresie fazy lutealnej cyklu, a goją (często samoistnie) po zakończeniu miesiączki. 
W trakcie miesiączki warto unikać u pacjentek planowych zabiegów chirurgicznych, może się bowiem pojawić po nich przedłużające się krwawienie.
Z cykliczną grą hormonalną związana jest również kobieca odporność na ból. Jest ona ściśle powiązana z poziomem estrogenów. Kiedy ich poziom jest wysoki, równolegle uwalniane są do krwi endorfiny. Te zagłuszają sygnały bólowe. Kiedy estrogenów jest mało, odczucia bólowe są znacznie mocniejsze. Ponieważ najmniej estrogenów jest kilka dni przed miesiączką i w jej trakcie, jest to kolejny argument, by unikać zabiegów stomatologicznych w tym okresie. Korzystna dla nich jest faza okołoowulacyjna (estrogeny osiągają najwyższy poziom w połowie cyklu).

Doustne środki antykoncepcyjne

Najpowszechniej chyba stosowana metoda zapobiegania ciąży opiera się na zahamowaniu owulacji przez doustne podanie hormonów, które pojawiając się we krwi, imitują stan pierwszych miesięcy ciąży. Odpowiedzią na to ze strony tkanek miękkich jamy ustnej jest stan zapalny dziąseł (porównywalny z tym, który ma miejsce w początkowym okresie ciąży). Dziąsła łatwo krwawią podrażnione np. podczas szczotkowania, są zaognione, często obrzęknięte. Zmiany takie mają miejsce przez pierwsze kilka miesięcy stosowania antykoncepcji. W późniejszym okresie objaw ten mija. W związku z antykoncepcją hormonalną obserwowane są także zmiany w składzie śliny: mniejsza ilość protein, elektrolitów. Może się pojawić kserostomia. 
U kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne częściej pojawia się po przeprowadzonej ekstrakcji komplikacja w postaci suchego zębodołu lub utrudnionego gojenia rany poekstrakcyjnej. Prawdopodobnie jest to efekt dodatkowej ilości estrogenów, które mają wpływ na układ krzepnięcia. Wskazane jest więc, by u kobiet poddanych tego typu antykoncepcji planować ekstrakcje w 23.–28. dniu cyklu, w okresie bezestrogenowym tabletek. Szczególnie dotyczy to ekstrakcji trzecich trzonowców. 
Warto uczulić kobiety stosujące doustną antykoncepcję na potrzebę wzmożonej higieny jamy ustnej z profilaktycznym stosowaniem środków przeciwzapalnych oraz zlecić im zażywanie witaminy E i kwasu foliowego (jeżeli nie zrobił tego ginekolog).

Ciąża

Podczas trwania ciąży dodatkowym organem produkującym hormony jest łożysko. W związku z tym w znacznym stopniu zwiększa się ilość estrogenów i progesteronu we krwi krążącej u matki. Ma to wpływ na jej tkanki jamy ustnej. 
Powszechną dolegliwością jest pojawienie się w pierwszych tygodniach ciąży tzw. objawu różowej szczoteczki, który sygnalizuje stan zapalny dziąseł. W zależności od badanej populacji może on dotyczyć od 30 do 100% badanych. Zapalenie dziąseł częściej dotyczy kobiet z zaniedbaniami higienicznymi, u których już przed ciążą pojawił się stan zapalny dziąseł, kiedy obecne są miejscowe czynniki predysponujące, drażniące. U tych kobiet przebiega ono także w bardziej zaawansowanej postaci. Klinicznie manifestuje się obrzękiem brodawek dziąsłowych, zaczerwienieniem, krwawieniem, ich rozrostem. Rozrost ten często przybiera formę tzw. guza ciążowego (nadziąślaka). Częściej zmiana ta dotyczy przedniego odcinka szczęki, w drugim trymestrze. Guz ciążowy ma tendencję do niełatwego do opanowania krwawienia. W takich przypadkach często usuwa się zmianę chirurgicznie. W przypadkach mniej zagrażających nadziąślaki często znikają samoistnie po porodzie. 
W świetle ostatnich badań stan zapalny obecny podczas ciąży przyczynia się prawdopodobnie do siedmiokrotnego zwiększenia ryzyka urodzenia dziecka przedwcześnie, z niską masą urodzeniową. Dziąsła w stanie zapalnym, czyli ognisko zakażenia, to źródło cytokin (Il-1, Il-6, TNF, prostaglandyn), które są odpowiedzialne za inicjację porodu. Wpływając na łożysko, mięśniówkę macicy, dziecko, skutkują wcześniejszym porodem dziecka z niską wagą urodzeniową. Przeprowadzone standardowe leczenie (usunięcie złogów, korekta higieny, preparaty chlorheksydyny) eliminują to ryzyko.
Towarzyszące ciąży zmiany h...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy