Podczas wykonywania próbnej odbudowy z wosku (wax-up), nazywanej także diagnostycznym modelem z wosku, wykorzystuje się wosk laboratoryjny w celu stworzenia estetycznego modelu leczenia w oparciu o gipsowy model pacjenta. Estetyka i wykorzystanie czynnościowe takiej odbudowy są jednak ograniczone. Z estetycznego punktu widzenia, nawet jeśli wosk nie oddaje idealnie odcienia zębów, ułatwia wizualizację kształtu i położenia zębów zgodnie z wizją leczenia. Jeśli chodzi o funkcjonalność, to nawet w przypadku zastosowania zaawansowanego artykulatora trudno jest odtworzyć pełen zakres ruchów podczas żucia.
POLECAMY
Mock-up, a więc technika wykonania „podglądu” zębów przy użyciu kompozytu, to metoda, która jest zdecydowanie zbyt rzadko wykorzystywana przez lekarzy dentystów, a zarazem sprawdza się wyjątkowo dobrze w bardzo różnorodnych sytuacjach klinicznych, stanowiących element rutynowej praktyki klinicznej. Technika ta pozwala podejrzeć planowany efekt estetyczny, dzięki czemu odgrywa decydującą rolę podczas planowania leczenia [1–3]. Odbudowę próbną typu mock-up wykonuje się po zatwierdzeniu odbudowypróbnej typu wax-up. Na tym etapie po zatwierdzeniu na modelu gipsowym przeprowadza się adaptację modelu planowanego leczenia bezpośrednio w jamie ustnej [4, 5]. Ułatwia to przeniesienie danych pochodzących z obudowy typu wax-up z modelu pacjenta bezpośrednio do jamy ustnej [6, 7]. Próbna przymiarka w jamie ustnej daje okazję do weryfikacji planu z perspektywy estetycznej, czynnościowej i psychologicznej. Ten ostatni aspekt ma szczególnie duże znaczenie, jeśli wziąć pod uwagę, że w znacznym stopniu przyczynia się do akceptacji przez pacjenta, który może najpierw wypróbować dane rozwiązanie, a następnie podjąć świadomie ostateczną decyzję. W ten sposób pacjent bierze aktywny udział w procesie podejmowania decyzji, co znacząco poprawia komunikację [8].
Należy zaznaczyć, że dzięki temu procesowi poprawia się także komunikację z technikiem dentystycznym, co sprzyja dobrej współpracy pomiędzy gabinetem a pracownią protetyczną. Próbna odbudowa z wosku pozwala jedynie na minimalne zmiany, podczas gdy dentysta może swobodnie dokonywać estetycznych zmian w odbudowie typu mock-up, dokładając lub usuwając materiał, który jest powszechnie dostępny w gabinetach dentystycznych [9]. Próbną odbudowę typu mock-up można także wykorzystać w celu kontroli zwarcia w jamie ustnej, weryfikując dokładność odbudowy z wosku. Po przeprowadzeniu korekty przesyła się duplikat próbnej odbudowy typu mock-up do pracowni protetycznej. Technik ma teraz do dyspozycji dodatkowe informacje, dzięki którym może uzyskać przewidywalny efekt estetyczny.
Plan leczenia
Próbne odbudowy kompozytowe nadają się do stosowania w odcinku przednim w przypadkach, w których niezbędna jest korekta kształtu zębów poprzez dołożenie materiału, a w mniejszym zakresie także w przypadkach zmiany pozycji zębów. Głównym wskazaniem jest więc utrata tkanek żywych zębów, braki pojedynczych zębów, diastema i inne wrodzone zaburzenia estetyczne, które pozwalają zastosować podejście bioestetyczne [10].
Po ustaleniu rozpoznania i wyborze metody leczenia lekarz dentysta zamawia wax-up, wykonany w oparciu o model zębów pacjenta. Oczywiście musi on także poinformować technika z pracowni, czego oczekuje w odniesieniu do kształtu i położenia. Na tym etapie nie zajmuje się jeszcze kolorem zębów. Pierwszą rzeczą, jaką musi zrobić dentysta, jest sprawdzenie odbudowy z wosku na modelu. Pozwoli mu to na dokonanie wszelkich niezbędnych korekt bezpośrednio w gabinecie przy użyciu odpowiednich materiałów. W takich przypadkach zawsze warto poprosić technika dentystycznego o przesłanie dodatkowo wosku, przy użyciu którego można przeprowadzić wszelkie korekty wymagające dołożenia materiału. Następnie pokazuje się wax-up pacjentowi, opisując mu zwięźle jego przeznaczenie (jest to trójwymiarowa symulacja planowanego efektu leczenia). Należy pamiętać o zastrzeżeniach (odbudowa z wosku nie pozwala na zaprezentowanie koloru zębów) oraz porównać wax-up z modelem gipsowym bez odbudowy, aby wskazać obiektywną poprawę. Kiedy pacjent zaakceptuje wax-up i zostaną wprowadzone ewentualne niezbędne poprawki, model woskowy przenosi się z modelu gipsowego do jamy ustnej pacjenta w celu wewnątrzustnej symulacji leczenia. Ten etap opisano niżej.
Mock-up prezentuje się pacjentowi w celu określenia optymalnej długości zębów i ogólnych proporcji nowego uśmiechu. Na tym etapie nadal możliwe są korekty. Po ewentualnych korektach lekarz i pacjent zatwierdzają mock-up, po czym pobierany jest wycisk, który następnie przesyłany jest do pracowni protetycznej, gdzie służy jako punkt odniesienia podczas finalizacji leczenia.
Materiały
Próbną odbudowę typu mock-up można łatwo wykonać w standardowym gabinecie dentystycznym, o ile ma się do dyspozycji odpowiednią ilość materiałów, a użytkownik opanuje wcześniej niezbędne umiejętności. W niniejszym artykule została opisana technika wykorzystania samopolimeryzującego kompozytu (Struktur 3, VOCO, zdj. 1), który zwykle stosuje się do wykonywania tymczasowych koron, mostów i wkładów/nakładów koronowych, będzie to więc zastosowanie wykraczające poza zalecenia producenta. W przeciwieństwie do wosku laboratoryjnego, stosowanego do próbnej odbudowy z wosku, właściwości wizualne tego materiału pozwalają na odtworzenie naturalnego koloru zębów (w dostatecznie szerokim zakresie, od A1 do A3.5, zawierającym także odcienie B, C i Bleach Light do zębów wybielanych). Odporność mechaniczna materiału pozwala na symulację okluzji z odbudową obecną w jamie ustnej. Kompozyty samopolimeryzujące są podobne do konwencjonalnych materiałów kompozytowych utwardzanych światłem. Dzięki temu można uzyskać adhezję pomiędzy kompozytem a próbną odbudową w celu wyrównania ubytków lub zmiany kształtu (wydłużenia zęba, zmiany krzywizny powierzchni przedsionkowej zęba, podcięcia brzegu siecznego itp.). Retencja ma charakter mechaniczny, co oznacza, że nie wymaga stosowania cementu. W przeciwieństwie do korony tymczasowej, mock-up ulega zniszczeniu podczas jego usuwania.
Krok po kroku
Przedstawiony tu przykład kliniczny, ilustrujący przebieg pracy, to przypadek pacjenta konsultowanego ze względów estetycznych. Pacjent ten chciał poprawić znacząco swój uśmiech bez uciekania się do inwazyjnych technik (lekarz ograniczył się tu do wykonania próbnej odbudowy w szczęce). Pierwszy etap stanowi wykonanie szeregu zdjęć mających na celu przeanalizowanie wraz z pacjentem początkowej sytuacji klinicznej (zdj. 2–5) [11]. Model gipsowy służy jako podstawa wykonania próbnej odbudowy typu wax-up (zdj. 6). Pobiera się wycisk odbudowy z wosku (zdj. 7 i 8), który wykorzystuje się w jamie ustnej jako szablon podczas wykonywania odbudowy typu mock-up.
Szablon przymierza się w jamie ustnej i dokonuje wszelkich niezbędnych korekt za pomocą skalpela. Następnie wybiera się kolor kompozytu samopolimeryzującego (kolor A1, Structur 3, VOCO), zgodnie z oczekiwaniami pacjenta i kolorem naturalnych zębów.
Wycisk wypełnia się materiałem kompozytowym (zdj. 9) i wprowadza go do jamy ustnej (zdj. 10). Wycisk wyjmuje się nie wcześniej niż po 1,5 minuty od rozpoczęcia mieszania (zdj. 11). Ostateczną obróbkę można jednak przeprowadzić dopiero po 4 minutach. Kształt można dostosować albo poprzez konturowanie z chłodzeniem wodnym, jak w przypadku konwencjonalnych kompozytów, albo wypełniając niedobory płynnym kompozytem (Grandio Flow, VOCO; zdj. 12–14). Na zakończenie weryfikuje się charakter i dynamikę okluzji.
Po dokonaniu wszelkich zmian mock-up prezentuje się pacjentowi w celu uzyskania akceptacji estetyki – kształtu, pozycji i koloru zębów. W razie potrzeby można przeprowadzić dalsze modyfikacje w ten sam sposób – poprzez konturowanie albo dokładanie kompozytu. Dane są przesyłane do pracowni w postaci zdjęć (zdjęć portretowych, zdjęć uśmiechu i zdjęć wewnątrzustnych, zdj. 15 i 16) oraz wycisku pobranego z odbudową próbną typu mock-up i analizy uśmiechu. Następnie w pracowni technik dentystyczny ma do swojej dyspozycji niezbędne i wystarczające zasoby, aby wykonać ostateczne uzupełnienia protetyczne zgodnie z życzeniami pacjenta i lekarza dentysty [12].
Na zakończenie wizyty lekarskiej pozostaje pytanie, co zrobić z próbną odbudową. Dentysta ma do wyboru dwie możliwości. Jedna z nich obejmuje usunięcie próbnej odbudowy, pacjent zaś opuszcza gabinet w takim stanie, w jakim do niego przyszedł. Nie przeprowadzono żadnych inwazyjnych ani nieodwracalnych interwencji. Pacjent jest zadowolony z „przymiarki” przyszłego uśmiechu bez utraty tkanek i bez potrzeby znieczulenia. Pacjent może także opuścić gabinet z odbudową próbną pozostawioną na zębach. Pozwoli mu to zaprezentować swój nowy uśmiech najbliższym oraz zweryfikować jego akceptację w różnych sytuacjach społecznych. Ponadto pozwala to pacjentowi na weryfikację artykulacji i działania codziennych obciążeń zwarciowych. W tym momencie należy raz jeszcze powtórzyć, że materiał ten nadaje się do stosowania w tego typu sytuacjach, ponieważ jest on przeznaczony do wykonywania koron tymczasowych [4]. To lekarz dentysta decyduje, jak długo odbudowa próbna może pozostać w ustach pacjenta, jest bowiem oczywiste, że należy zwrócić szczególną uwagę na doskonałą higienę jamy ustnej. Wydaje się, że z perspektywy psychologicznej dla aklimatyzacji wizualnej i kwestii czynnościowych odpowiednim okresem jest jeden tydzień [4, 5].
Omówienie
Technika próbnej odbudowy typu mock-up ma wiele zalet. Ta szybka i ekonomiczna metoda pozwala pacjentowi dokonać oceny pożądanego efektu we własnej jamie ustnej [13]. Do niedawna pacjenci byli zdani na decyzje lekarza dentysty, nie biorąc aktywnego udziału w planowaniu leczenia, co czasami prowadziło do nieprzewidzianych efektów i potencjalnych konfliktów. Okres oczekiwania z tymczasowymi uzupełnieniami pozwala na ocenę pożądanego efektu, jednak nie jest to wskazane w przypadkach leczenia nieinwazyjnego i ukierunkowanego na zachowanie tkanek. W przyszłości pacjent będzie mógł „przymierzyć” swój nowy uśmiech, aby szybko się do niego przyzwyczaić, a nawet pójść z nim do domu, aby dogłębnie go przetestować z perspektywy estetycznej, czynnościowej i psychologicznej. Poprawia się współpraca ze strony pacjenta, ponieważ może z większym spokojem przechodzić przez proces leczenia, jest też lepiej poinformowany.
Poza poprawą komunikacji z pacjentem, łatwiejsza jest także komunikacja z technikiem dentystycznym. Dzięki wyciskom i zdjęciom z próbną odbudową w jamie ustnej personel pracowni ma do swojej dyspozycji wiele bezcennych informacji, których w przeszłości zwykle nie otrzymywał [12]. Technik dentystyczny może więc nie tylko sprawdzić swoją próbną odbudowę z wosku z czynnościowego punktu widzenia (charakteru i dynamiki okluzji, położenia wolnego brzegu podczas artykulacji, podparcia warg), ale także z perspektywy estetycznej (kolor, kształt i objętość zębów, symetria uśmiechu, ustawienie uśmiechu względem estetyki twarzy). Wygoda pracy z tym materiałem oznacza, że można stosować przedstawianą technikę w rutynowej pracy klinicznej.
Dla lekarza dentysty technika ta jest równie łatwa, co wykonywanie koron tymczasowych. Nie ma także potrzeby zakładania koferdamu, ponieważ mock-up wykonuje się w takich samych warunkach jak korony tymczasowe. Ponadto ta nieinwazyjna technika nie wymaga preparacji ani retencji, ani osadzania adhezyjnego, ani znieczulenia.
Pacjent z pewnością doceni podejście oszczędzające tkanki. Takie leczenie pacjent potraktuje bardziej jako przygodę [6].
Oczywiście jednak próbna odbudowa z kompozytu ma również swoje ograniczenia. Zastosowania tej metody zawężają się do uzupełnień protetycznych w odcinku przednim. Przeciwwskazanie stanowią ciężkie deformacje, ponieważ zęby mogą znajdować się poza zakresem próbnej odbudowy z wosku. Technika ta nie jest także wskazana w przypadkach, w których konieczna jest plastyka szkliwa (kiedy zęby są zbyt długie lub zbyt mocno zakrzywione).
Wykonanie próbnej odbudowy z kompozytu wymaga pewnej sprawności manualnej, dlatego należy najpierw poćwiczyć tę procedurę na modelu gipsowym, zanim zacznie się wykonywać ją bezpośrednio w ustach pacjenta. Leczenie pacjenta może wymagać więcej czasu.
Wprawdzie faza próbnej odbudowy typu mock-up może przynieść wiele informacji i być bardzo przydatna w komunikacji z pacjentem, jest to jednak nadal dodatkowy i dobrowolny etap. Dla dentystów, którzy nie używają kompozytów samopolimeryzujących do wykonywania uzupełnień tymczasowych, konieczność zakupu tych materiałów może stanowić dodatkowy koszt. Warto jednak wziąć pod uwagę fakt, że odbudowa typu mock-up może znacząco poprawić współpracę pacjenta w przypadkach rozległego leczenia, tak więc ta inwestycja może się opłacać. Nie ma dla dentysty nic bardziej frustrującego niż zainwestowanie czasu i wysiłku w opracowanie długiego, złożonego planu leczenia, który zostaje odrzucony przez pacjenta tylko dlatego, że nie spełnia jego oczekiwań.
Uwagi końcowe
Próbna odbudowa typu mock-up to prosta, odwracalna technika, którą można łatwo zastosować w codziennej praktyce klinicznej. Ta próbna odbudowa, wykonana z kompozytu, pozwala zweryfikować planowane uzupełnienia protetyczne w jamie ustnej z perspektywy estetycznej, czynnościowej i psychologicznej. Otwiera to przed pacjentem całkowicie nowy wymiar, ponieważ może on „wypróbować” swój przyszły uśmiech, a dzięki temu łatwiej może sobie wyobrazić, jak będzie wyglądał ostateczny efekt. Poprawia się współpraca ze strony pacjenta oraz relacja między lekarzem a pacjentem.
Z punktu widzenia pracowni protetycznej metoda ta dostarcza technikowi dentystycznemu dodatkowych informacji, co pozwala mu na precyzyjne ukierunkowanie pracy na oczekiwania pacjenta i lekarza. Lepsza komunikacja wzmacnia współpracę pomiędzy lekarzem dentystą, pacjentem a technikiem dentystycznym.
